發(fā)布時(shí)間：2023-10-08 15:43:58
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的合同管理相關(guān)知識(shí)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來(lái)越多的中國(guó)公司跨出國(guó)門(mén)，走向國(guó)際市場(chǎng)。為了公司在國(guó)際業(yè)務(wù)中的發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)合同的管理越來(lái)越重要，加強(qiáng)對(duì)海外合同的有效管理，對(duì)海外項(xiàng)目合同進(jìn)行有效的控制，提升公司的海外競(jìng)爭(zhēng)能力，促進(jìn)公司的快速發(fā)展。
關(guān)鍵詞：
海外項(xiàng)目；合同管理；控制措施
隨著市場(chǎng)的不斷發(fā)展，海外市場(chǎng)越來(lái)越重要，在拓展海外市場(chǎng)過(guò)程中，海外合同管理的重要性越來(lái)越突出，配備合同管理人員，負(fù)責(zé)海外項(xiàng)目的合同的招投標(biāo)、合同的簽訂、合同的履行、變更、結(jié)算、追索賠償?shù)仁乱?，加?qiáng)對(duì)海外項(xiàng)目合同的管理。
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)海外項(xiàng)目合同管理的重視程度
公司領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)海外項(xiàng)目的重視，成立海外項(xiàng)目合同管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有公司技術(shù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備、物流、經(jīng)營(yíng)等部門(mén)組成，對(duì)海外項(xiàng)目要簽訂的合同進(jìn)行合同審查，合同條款進(jìn)行推敲，對(duì)合同中不合理的、需要注意的地方進(jìn)行修改，提出建議，保證合同的可行性。
二、培養(yǎng)海外項(xiàng)目合同管理人才
合同管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，對(duì)合同的管理非常重要，要選拔合格的合同管理人員，對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)能力。
1.進(jìn)行英語(yǔ)培訓(xùn)，英語(yǔ)是國(guó)際通用語(yǔ)言，公司開(kāi)辦英語(yǔ)培訓(xùn)班、聘請(qǐng)外教對(duì)出國(guó)人員進(jìn)行培訓(xùn)，海外項(xiàng)目在海外招投標(biāo)需要用外語(yǔ)與對(duì)方進(jìn)行交流和溝通、這就需要海外工作人員有較強(qiáng)的外語(yǔ)水平、對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、提高工作人員的外語(yǔ)水平。
2.進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理培訓(xùn)，合同管理人員需要多方面的業(yè)務(wù)知識(shí)、包含技術(shù)方面和商務(wù)方面等知識(shí)。對(duì)人員進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)知識(shí)、合同管理知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高人員的業(yè)務(wù)能力，能適應(yīng)海外市場(chǎng)中的各種變化。
3.合同管理人員要年輕化，年輕人精力旺盛、思維敏捷、對(duì)所干的事情有干勁、有沖勁、有激情、讓年輕人闖市場(chǎng)、給他們發(fā)展的機(jī)會(huì)、給他們成長(zhǎng)的平臺(tái)，有利于公司的業(yè)務(wù)開(kāi)拓和發(fā)展。
4.制定激勵(lì)措施，加大對(duì)海外人員的獎(jiǎng)勵(lì)力度，根據(jù)業(yè)績(jī)對(duì)他們進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，提高海外工作人員的積極性，激發(fā)海外工作人員的工作熱情，爭(zhēng)取到更多的海外工程項(xiàng)目的合同。
三、加強(qiáng)對(duì)合同的管理
1.選取當(dāng)?shù)睾献鞴?/p>
由于當(dāng)?shù)毓居凶约旱慕?jīng)驗(yàn)和人脈、和當(dāng)?shù)毓竞献?、能更好、更快的拿到合同、達(dá)到雙贏的效果。既節(jié)約時(shí)間、又取得時(shí)效。所以找到好的合作公司很重要，要在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行調(diào)查研究，選取合適的合作公司。
2.聘請(qǐng)當(dāng)?shù)氐穆蓭煘榉深檰?wèn)
由于每個(gè)國(guó)家的法律不一樣，法律文件種類(lèi)、條款眾多。公司不可能對(duì)這個(gè)國(guó)家的法律知識(shí)和稅務(wù)知識(shí)都知曉和熟悉、并靈活運(yùn)用，所以需要聘請(qǐng)當(dāng)?shù)氐穆蓭煘楣咎峁┓芍С郑炗喌暮贤瑮l款時(shí)提供法律建議，對(duì)遇到的法律問(wèn)題，特別是稅收和工程款問(wèn)題，能夠及時(shí)解決。
3.加強(qiáng)對(duì)海外項(xiàng)目的質(zhì)量管理
在制定好質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要制定詳細(xì)的、可操作性的標(biāo)準(zhǔn)。在驗(yàn)收工程時(shí)，以質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行驗(yàn)收，不要因?yàn)橘|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不同，引起爭(zhēng)議，影響工程的驗(yàn)收。制定合同條款時(shí)，對(duì)有歧義的條款進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，不能模棱兩可，為以后爭(zhēng)議埋下隱患，影響合同的順利完成。
4.加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目工期的管理
簽訂合同時(shí)，合同內(nèi)都有完成工程的期限，承包方應(yīng)該在合同工期內(nèi)按時(shí)完成工程項(xiàng)目，按照施工進(jìn)度，科學(xué)組織生產(chǎn)，充分考慮到當(dāng)?shù)卣我蛩?、社?huì)風(fēng)俗習(xí)慣、人為因素和天氣情況等各種因素，遇到問(wèn)題想辦法采取相對(duì)應(yīng)的措施及時(shí)解決，按時(shí)完成工程，不要因?yàn)楣て诘难诱`而造成合同違約，給公司造成損失。
5.加強(qiáng)對(duì)工程款的回收
在工程款結(jié)算時(shí)，要注意稅收的交納問(wèn)題，如果需要有承包方交納，那么在招投標(biāo)時(shí)就要加上這部分稅款，明確合同額中是否包含稅收這一部分，否則將給承包方造成不小的損失。在訂立合同時(shí)，就把稅種、稅率等條款寫(xiě)到合同里，稅收條款要符合當(dāng)?shù)氐亩愂照摺８鶕?jù)盈利原則，投標(biāo)價(jià)格不能過(guò)低，低于成本費(fèi)用，這樣就會(huì)虧損。合同報(bào)價(jià)時(shí)就加上這部分稅收。保證公司的利潤(rùn)。工程款按工程進(jìn)度及時(shí)結(jié)算，才能保證項(xiàng)目有充裕的資金進(jìn)行周轉(zhuǎn)，保證資金鏈不斷，項(xiàng)目才能順利進(jìn)行施工，否則沒(méi)有資金支持，不能及時(shí)支付勞務(wù)工的勞務(wù)費(fèi)、供應(yīng)商的貨款、租賃費(fèi)、水電費(fèi)等，影響項(xiàng)目的施工進(jìn)度。甚至停工，造成嚴(yán)重的后果。
6.解決合同爭(zhēng)議
合同雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同履行合同條款、如果違反合同，就要承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。平時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保留合同、往來(lái)的郵件、文件、資料等，以便發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，做為證據(jù)。發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，通過(guò)協(xié)商或訴訟的方式，維護(hù)公司的合法權(quán)益不受侵害，根據(jù)合同條款和法律條文向?qū)Ψ竭M(jìn)行索賠。
四、結(jié)語(yǔ)
合同管理在海外公司的發(fā)展過(guò)程中占有重要的地位，公司領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合同的管理，培養(yǎng)綜合素質(zhì)高的海外合同管理人員，提升合同管理的能力，提高公司海外盈利能力，及時(shí)回收工程款，促進(jìn)公司海外市場(chǎng)的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]付君,主編.內(nèi)部控制學(xué)[M].上海:立信會(huì)計(jì)出版社,2015,3.
關(guān)鍵詞：心靈溝通；制度管理；班級(jí)管理
葉圣陶先生有句名言：“教是為了不教?！北局刚Z(yǔ)文教學(xué)的終極目的是培養(yǎng)學(xué)生的能力，使學(xué)生離開(kāi)學(xué)校，離開(kāi)老師，自能讀書(shū)，自能作文。我想此話(huà)可推而廣之到班主任工作中。我們今天對(duì)學(xué)生的教育，就是要培養(yǎng)學(xué)生良好的道德品質(zhì)和良好的行為習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生的自律自控能力，從而使學(xué)生離開(kāi)老師能自己教育自己，也可以說(shuō)今天的教育是為了日后不教育。如果說(shuō)語(yǔ)文教學(xué)的最高境界是不教——即學(xué)生自學(xué)，那么，我個(gè)人認(rèn)為，德育，特別是班級(jí)管理的最高境界就是學(xué)生自我管理、自我教育。
一、堅(jiān)持以心靈溝通為基礎(chǔ)
班主任與每位學(xué)生，學(xué)生與學(xué)生之間都應(yīng)相互理解、信任，達(dá)成共識(shí)，才能形成心靈上的溝通，建立良好的師生關(guān)系。小強(qiáng)是一年級(jí)的小學(xué)生，他比較聰明，但由于上課好動(dòng)，自以為自己什么都會(huì)不專(zhuān)心聽(tīng)講，課上還經(jīng)常騷擾周?chē)耐瑢W(xué)，使他的成績(jī)并不理想，還經(jīng)常推打同學(xué)。面對(duì)小強(qiáng)的不良行為，我與他進(jìn)行了多次談話(huà)。通過(guò)談話(huà)我了解到他經(jīng)常推打同學(xué)，是為了在同學(xué)面前顯示他的威風(fēng)，但是他的這種行為引起了同學(xué)們的反感，使同學(xué)們對(duì)他群起而攻之。每到這時(shí)他就到老師這里來(lái)訴委屈，我告訴他同學(xué)之間要互相尊重，你尊重別人，別人才會(huì)尊重你。經(jīng)多次教育，小強(qiáng)的不良行為已經(jīng)減少了許多，現(xiàn)在，他已經(jīng)能心悅誠(chéng)服地接受老師的教育了。
二、堅(jiān)持以制度規(guī)范為核心，進(jìn)行教育改革
首先我們班進(jìn)行了小組建設(shè)的改革，首先把座位進(jìn)行了調(diào)整，6人一組的小組是最高效的小組，我于是從中選擇了6個(gè)得力的小組長(zhǎng)對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，要求他們?cè)诩o(jì)律、衛(wèi)生、學(xué)習(xí)等方面進(jìn)行比賽，得分較高的小組和扣分最少的小組都要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，其次，我們班進(jìn)行了軍銜制的競(jìng)爭(zhēng)模式，從士兵開(kāi)始到大校進(jìn)行有等級(jí)的升級(jí)?，F(xiàn)在的學(xué)生為什么對(duì)網(wǎng)絡(luò)游戲比較癡迷，關(guān)鍵是有些網(wǎng)游對(duì)用戶(hù)逐漸升級(jí)而提高他們的興趣，我把每組學(xué)生的照片開(kāi)始時(shí)都放在最低一級(jí)的，之后根據(jù)一定的積分對(duì)他們每個(gè)人和每個(gè)小組進(jìn)行升級(jí)，現(xiàn)在不但紀(jì)律良好，而且學(xué)習(xí)主動(dòng)性也得到了極大提高。
三、改變學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)
關(guān)鍵詞：合同護(hù)士；工作壓力；主觀(guān)幸福感
隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求越來(lái)越高，導(dǎo)致護(hù)士所承受的工作壓力愈來(lái)愈明顯。持續(xù)高水平壓力使機(jī)體內(nèi)用以適應(yīng)和調(diào)節(jié)壓力的能量和精力耗盡，造成機(jī)體平衡失調(diào)，導(dǎo)致心身疾病，影響其主觀(guān)幸福感[1]。護(hù)士的主觀(guān)幸福感是影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性的重要因素，關(guān)注護(hù)士的主觀(guān)幸福感，有利于提高其工作滿(mǎn)意度，降低其離職傾向，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性，提高護(hù)理工作效率[2]。筆者通過(guò)本研究通過(guò)分析合同護(hù)士職業(yè)壓力和主觀(guān)幸福感的現(xiàn)狀及其影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 南充市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院臨床科室合同制護(hù)士500例作為研究對(duì)象。其調(diào)查對(duì)象全是女性，平均年齡（27.33±3.97）歲。已婚200例，其平均年齡（30.68±3.29）歲，未婚300例，其平均年齡（22.33±3.97）歲。
1.2研究方法
1.2.1調(diào)查工具 ①是采用中國(guó)城市居民主觀(guān)幸福感量表（subjective well being scale for Chinese cit izen，SWBS CC）中國(guó)城市居民主觀(guān)幸福感量表。該量表內(nèi)在一致性系數(shù)為Cronbach'sα系數(shù)為0.85，采用6級(jí)計(jì)分法，分值越高，幸福感越強(qiáng)。②采用中國(guó)護(hù)士工作壓力源量表[3]。該量表由護(hù)理專(zhuān)業(yè)及工作方面、時(shí)間分配及工作量問(wèn)題、工作環(huán)境及儀器設(shè)備題、病人護(hù)理方面、管理及人際關(guān)系方面等5個(gè)維度共35個(gè)測(cè)評(píng)條目。③采用特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（TCSQ），該問(wèn)卷采用Likert5級(jí)評(píng)分法，按肯定不是、不是、不確定、是、肯定是，分別賦值1分、2分、3分、4分、5分。
1.2.2調(diào)查方法 采用便利采樣法，于2011年5月對(duì)南充市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的在班合同護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，所有調(diào)查對(duì)象皆在征得同意后發(fā)放中國(guó)城市居民主觀(guān)幸福感量表，中國(guó)護(hù)士壓力源量表和特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷，以不記名的方式填寫(xiě)并回收量表。發(fā)出問(wèn)卷500份，回收500份，回收率100%。
2結(jié)果
2.1合同護(hù)士主觀(guān)幸福感情況，見(jiàn)表1。
2.2合同護(hù)士工作壓力源得分情況，見(jiàn)表2。
2.3合同護(hù)士應(yīng)對(duì)方式、工作壓力等與主觀(guān)幸福感的相關(guān)性分析見(jiàn)表3。
3討論
3.1合同護(hù)士主觀(guān)幸福感情況 主觀(guān)幸福感（Subjective Well-being，SWB）它包含了人們的主觀(guān)生活質(zhì)量的核心要素，根據(jù)內(nèi)化了的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)而對(duì)自己生活質(zhì)量的肯定性的評(píng)估，也是衡量個(gè)人生活質(zhì)量的重要綜合性心理指標(biāo)。是積極性情感占優(yōu)勢(shì)的心理狀態(tài)，在這種狀態(tài)中，人體驗(yàn)到較多的愉快和極少的不愉快，從而提高工作、學(xué)習(xí)、生活效率，據(jù)表1得知：合同護(hù)士的總體幸福感低于中等城市居民水平，這可能與合同護(hù)士工資福利待遇（工資、績(jī)效、社會(huì)公積金等明顯低于在編護(hù)士）社會(huì)地位、工作壓力、工作前途（職稱(chēng)職務(wù)晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)少）等多方面與在編護(hù)士不同有關(guān)。
3.2合同護(hù)士工作壓力過(guò)大 據(jù)表2得知，主要壓力源及壓力程度高低依次為：專(zhuān)業(yè)及社會(huì)地位、工作量及時(shí)間、工作環(huán)境、病人護(hù)理、管理及人際關(guān)系。其中專(zhuān)業(yè)及社會(huì)地位時(shí)合同護(hù)士工作壓力的首要原因?？赡苁桥c護(hù)理人員因工作對(duì)象、工作環(huán)境的特殊性，無(wú)論是生理上還是心理上都承受著較大的壓力有關(guān)。
4結(jié)論
護(hù)士是醫(yī)院人力資源中重要的組成部分，護(hù)士的精神差、工作狀態(tài)差，直接影響到護(hù)理質(zhì)量、護(hù)患關(guān)系及醫(yī)療安全。為此，各級(jí)護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)合同護(hù)士的人文關(guān)懷，盡量滿(mǎn)足她們的職業(yè)期待，減輕其工作壓力源，指導(dǎo)合同護(hù)士采取積極地應(yīng)對(duì)方式，從而提高合同護(hù)士主觀(guān)幸福感，使她們能以積極的態(tài)度投入工作中，提高護(hù)理工作效率和服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1]李玲，沈勤.不同類(lèi)型醫(yī)院護(hù)士工作壓力與主觀(guān)幸福感的調(diào)查研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2008，16（11）：1285-1287.
急性根尖周炎是兒童常見(jiàn)的口腔疾病，常表現(xiàn)為較為劇烈的自發(fā)性疼痛、咀嚼痛和咬合痛，可出現(xiàn)患牙松動(dòng)、根尖部或根分叉部的牙齦紅腫，有的出現(xiàn)頜面部腫脹，所屬淋巴結(jié)腫大，并有全身癥狀[1]。根管治療術(shù)是治療根尖周病的主要方法。多數(shù)兒童有牙科畏懼癥[2]，以哭鬧、逃跑、打罵等方式來(lái)反抗治療，在根管治療過(guò)程中表現(xiàn)尤為明顯，治療過(guò)程中的疼痛體驗(yàn)成為妨礙牙科治療的重要障礙之一。由于兒童患者很容易對(duì)診療過(guò)程產(chǎn)生一種焦慮和害怕情緒，影響治療的順利進(jìn)行和連續(xù)性，從而增加治療的難度，充分發(fā)揮護(hù)理干預(yù)的作用非常必要。如何高效率配合好醫(yī)生順利完成根管治療，緩解兒童患者的恐懼心理和情緒至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)我科180例急性根尖周炎患兒的根管治療實(shí)施主動(dòng)、安全、有效的護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)將對(duì)實(shí)施干預(yù)前后的對(duì)比記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選取2011年9月～2013年5月進(jìn)行根管治療患兒，年齡4.3～6.1歲，采用隨機(jī)分組方法分為實(shí)驗(yàn)組90例，對(duì)照組的90例。所有患者均為初次行根管治療患者，排除有精神與心理疾病、先天性耳聾及大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良者，要求能正確表達(dá)自己的實(shí)際感受。兩組患兒性別、年齡、認(rèn)知能力等方面比較.差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均由同一醫(yī)師和護(hù)士配合，使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方法和程序（開(kāi)髓封藥換藥1～2次根管充填）。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組操作的基礎(chǔ)上配合護(hù)理干預(yù)。
1.3護(hù)理干預(yù) ①基礎(chǔ)干預(yù)。幫助幼兒適應(yīng)診室的環(huán)境，治療前護(hù)士主動(dòng)和患兒交流，耐心傾聽(tīng)患兒的擔(dān)心和要求，可以輕柔的注視患兒、輕摸患兒的頭或手，使患兒產(chǎn)生良好的印象和信任感，消除其對(duì)未知事物的恐懼，使其對(duì)周?chē)挛锖腿擞姓_的評(píng)估和認(rèn)識(shí)。小兒患病時(shí)家長(zhǎng)常有緊張、內(nèi)疚、焦慮的心理，這些情緒同樣可引起患兒的不安。與患兒家長(zhǎng)的溝通，一方面可借助家長(zhǎng)促進(jìn)與患兒的交流，另一方面消除家長(zhǎng)的顧慮及不良情緒，爭(zhēng)取家長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)合作，使患兒能夠保持情緒穩(wěn)定，安心接受治療。②認(rèn)知干預(yù)。護(hù)士在治療前向患兒展示需要使用的用物，用兒童熟悉的語(yǔ)言對(duì)器械進(jìn)行解釋?zhuān)鐚u輪手機(jī)噴水解釋為給牙洗澡，把三用氣槍叫“吹風(fēng)機(jī)”，把吸唾管叫吸水機(jī)，把沖洗液比喻成沐浴露等等。③心理干預(yù)。消除患兒的恐懼與焦慮是心理護(hù)理的關(guān)鍵?？謶值脑蚴嵌鄻拥?，但是疼痛始終是主要因素。疼痛與心理因素關(guān)系密切，多數(shù)人對(duì)以往感受的疼痛總是記憶深刻，當(dāng)再次接受到疼痛刺激后，會(huì)立即聯(lián)想往日的疼痛而加重對(duì)疼痛的感覺(jué)，心理上對(duì)疼痛產(chǎn)生壓力[3]?；純涸谥委熐捌毡榇嬖诰o張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)，通過(guò)心理護(hù)理，有效地降低患兒緊張、恐懼和焦慮心理，使患兒感到被尊重和關(guān)心，有心理上獲得滿(mǎn)足感與安全感，這樣患兒就會(huì)情緒穩(wěn)定、精神輕松，從身心兩方面為治療和恢復(fù)做好準(zhǔn)備。④行為干預(yù)。在根管治療過(guò)程中，提前告知將會(huì)產(chǎn)生疼痛的操作，鼓勵(lì)兒童、有意識(shí)地轉(zhuǎn)移兒童的注意力，以利于緩解疼痛感覺(jué)，不可以欺騙患兒，避免產(chǎn)生不信任感。因此要求護(hù)士熟悉各項(xiàng)操作流程，與醫(yī)生配合默契，盡可能縮短治療時(shí)間，必要時(shí)適當(dāng)使用物于患牙處，從而降低痛覺(jué)神經(jīng)的敏感性，減輕患者的疼痛癥狀，避免疼痛加劇使患兒產(chǎn)生恐懼。同時(shí)可邊治療邊夸贊患兒，表?yè)P(yáng)其在治療時(shí)的勇敢和密切配合，以滿(mǎn)足兒童的自尊心，增加其榮譽(yù)感[4]。⑤情緒干預(yù)。就診的患兒大多有程度不等的恐懼感，易受環(huán)境影響，尤其是缺乏自制力、拒絕根管治療的兒童，其哭鬧不安、夸張的尖叫容易給其它兒童造成惡性刺激，加重恐懼感。對(duì)主動(dòng)合作型的患兒優(yōu)先安排就診，及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，為其他患兒樹(shù)立榜樣，減少相互影響[5]。對(duì)極其害怕治療的患兒，可采取先觀(guān)摩后治療的措施，待兒童情緒有轉(zhuǎn)變時(shí)再予以治療。治療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員不可態(tài)度粗暴，忽視患兒的人格要求，不關(guān)心患兒的心理反應(yīng)，使得患兒反感，加重了患兒不合作[6]。
2 評(píng)價(jià)指標(biāo)
干預(yù)后，應(yīng)用Houpt治療全過(guò)程依從性量表――評(píng)估兒童治療過(guò)程中配合程度情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：① 1分，失敗，治療過(guò)程無(wú)法進(jìn)行治療；② 2分，較差，治療過(guò)程間斷，部分治療完成；③ 3分，尚可，治療過(guò)程間斷，最終治療完成；④ 4分，好，治療過(guò)程困難但得以不間斷完成治療；⑤5分，很好，治療過(guò)程有輕微哭鬧和抵抗；⑥6分，極好，治療過(guò)程順利無(wú)哭鬧和抵抗，完成治療。通過(guò)患兒的不同行為來(lái)評(píng)分，分值越高配合程度越高；分值小于或等于3分屬于不配合或是配合程度很低。
2.1結(jié)果
3 討論
臨床實(shí)踐表明：不同年齡的患兒在治療中若遇到疼痛，即表現(xiàn)出哭鬧、拒絕張口、回避問(wèn)題、反抗等不利治療的行為，家長(zhǎng)往往在患兒急性癥狀減輕之后定時(shí)復(fù)診，使得藥物封存過(guò)久致藥力喪失、炎癥反復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致治療失敗。治療前對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以提高患兒的自制力，要確?；純涸趶?fù)診時(shí)護(hù)理上的完整性和連續(xù)性，必要時(shí)重復(fù)展示使用器械。護(hù)士還要做好患兒家長(zhǎng)的健康指導(dǎo)工作，有的家長(zhǎng)對(duì)患兒過(guò)分溺愛(ài)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求過(guò)高，當(dāng)患兒哭鬧時(shí)，表現(xiàn)局促不安，擔(dān)心患兒承受不了痛苦，急于求成，患兒不合作時(shí)又缺乏耐心，訓(xùn)斥或打罵，使患兒增加恐懼心理。
治療過(guò)程中，護(hù)士也要做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)、安慰患兒，主動(dòng)與患兒進(jìn)行目光接觸，表達(dá)你對(duì)他的喜歡和關(guān)心，讓患兒有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，松馳緊張情緒，醫(yī)護(hù)人員輕柔、準(zhǔn)確、迅速的操作可使患兒的恐懼心理慢慢消除，逐漸變被動(dòng)治療為主動(dòng)配合。從而保證治療的順利進(jìn)行，確?；純旱陌踩?/p>
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40°、45°、50°、55°、60°、65°、70°），計(jì)算并分析相關(guān)口頜肌肉和韌帶的約束反力。結(jié)果 咬肌深層前份、咬肌深層后份、顳肌前份、顳肌后份、莖突下頜韌帶及蝶下頜韌帶的受力隨著Twin-Block矯治器咬合導(dǎo)板斜面角度的增大而增大。約束反力最大值為82.57 N，最小值為0.07 N。結(jié)論 1）顳肌前份、咬肌深層前份、咬肌深層后份、顳肌后份、莖突下頜韌帶及蝶下頜韌帶在Twin-Block矯治器引導(dǎo)下頜向前的過(guò)程中均受到被動(dòng)牽張力，這對(duì)下頜骨的適應(yīng)性改建有重要作用。2）本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的7個(gè)實(shí)驗(yàn)組中的咬合傾斜角度均在患者生理承受范圍之內(nèi)，均在臨床可選擇之列。
[關(guān)鍵詞] Twin-Block矯治器； 三維有限元； 口頜肌肉； 韌帶； 約束反力
[中圖分類(lèi)號(hào)] R 739.86 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.015
Twin-Block（TB）矯治器是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的功能矯治器。使用TB矯治器治療下頜發(fā)育不足引起的安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)畸形時(shí)，可以通過(guò)上下頜墊間的接觸斜面，巧妙地將咀嚼力分解并轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣谙骂M向前生長(zhǎng)的力，從而快速糾正上下頜骨矢狀向的不調(diào)，使患者的側(cè)貌得以改善[1]。目前對(duì)TB矯治器的臨床應(yīng)用及生物學(xué)作用進(jìn)行了大量的研究，但對(duì)咬合傾斜平面應(yīng)用過(guò)程中的角度等問(wèn)題仍然存在許多爭(zhēng)議[2]。此外，模擬TB矯治器引導(dǎo)下頜前伸后對(duì)肌肉、韌帶約束反力影響的研究也較少。為了更好地了解TB矯治器的生物力學(xué)作用原理，本文在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)并建立了包括TB矯治器及完整天然牙列、顳下頜關(guān)節(jié)的下頜骨三維有限元模型，模擬TB矯治器引導(dǎo)下頜前伸，研究TB矯治器戴入后，咬合斜面導(dǎo)板角度不同時(shí)相關(guān)口頜肌肉和韌帶的約束反力的變化規(guī)律，從而確定適宜臨床應(yīng)用的TB矯治器的咬合斜面導(dǎo)板角度。
1 材料和方法
1.1 矯治系統(tǒng)三維有限元模型的建立
選取1例處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的正畸患者作為建模素材。要求患者全身發(fā)育正常，下頜后縮，牙列完整，牙弓形態(tài)基本對(duì)稱(chēng)，處于恒牙早期階段，雙側(cè)第一磨牙為中性偏遠(yuǎn)中關(guān)系，改良頸椎分析法分期為Ⅱ～Ⅲ期，Wits值為5 mm。采用荷蘭Philips公司Brilliance 16排多層螺旋CT掃描機(jī)對(duì)患者進(jìn)行掃描。采用與眶耳平面平行且與水平面垂直的平面進(jìn)行橫斷面掃描，掃描厚度為0.5 mm，共得到181張二維斷層DICOM圖像。將這些圖像導(dǎo)入Mimics 10.1軟件中，通過(guò)選取不同的灰度閾值提取下頜骨及下牙列的象素，建立高質(zhì)量的三維下頜骨和下牙列模型。根據(jù)對(duì)稱(chēng)性原則，選取右側(cè)模型作為研究對(duì)象。將所得到的幾何模型以IGES格式導(dǎo)入Hypermesh 9.0中，再進(jìn)一步優(yōu)化，劃分離散網(wǎng)格。按簡(jiǎn)化的關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)盤(pán)的幾何形狀建立顳下頜關(guān)節(jié)，在右下第一和第二前磨牙上按臨床TB矯治器下頜墊的基本形狀添加厚約5 mm的梯形塑料結(jié)構(gòu)單元，附加TB矯治器。
參照參考文獻(xiàn)[3-4]描述的方法模擬咀嚼肌，下頜骨通過(guò)4組咀嚼?。ˋnsys中l(wèi)ink 10桿單元）與面顱諸骨相聯(lián)結(jié)，面顱骨上的聯(lián)結(jié)點(diǎn)均簡(jiǎn)化為固定絞結(jié)點(diǎn)，通過(guò)肌束的起止點(diǎn)來(lái)決定桿單元的三維空間方向，韌帶的附著點(diǎn)參見(jiàn)參考文獻(xiàn)[5]。由此建立完整的矯治系統(tǒng)三維有限元模型，見(jiàn)圖1。
1.2 工況及載荷條件
根據(jù)臨床和相關(guān)文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容，共設(shè)計(jì)7組不同角度的TB矯治器咬合斜面導(dǎo)板，分別為40°、45°、50°、55°、60°、65°、70°。模擬TB矯治器咬合斜面導(dǎo)板的作用，下頜受到垂直于斜面導(dǎo)板的載荷，載荷點(diǎn)位于導(dǎo)板斜面。研究[6]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)下頜垂直向移位
4～6 mm，水平向移位3～5 mm時(shí)，下頜骨在平均矢狀向上的受力為3.087～3.871 N。據(jù)此本實(shí)驗(yàn)確定力值大小為3.8 N。各材料的常數(shù)及節(jié)點(diǎn)數(shù)見(jiàn)表1。
2 結(jié)果
咬合斜面導(dǎo)板在不同角度時(shí)，相關(guān)肌肉與韌帶的約束反力情況見(jiàn)表2。從表2中可見(jiàn)，咬肌深層前份、咬肌深層后份、顳肌前份、顳肌后份、蝶下頜韌帶及莖突下頜韌帶的受力隨著咬合導(dǎo)板斜面角度
的增大而增大。咬合導(dǎo)板斜面角度在40°及70°時(shí)相關(guān)口頜肌肉及韌帶約束反力相差力值最大的為顳肌前份（45.41 N），其次為咬肌深層前份（39.01 N），再次為咬肌深層后份（17.15 N）和顳肌后份（13.39 N），莖突下頜韌帶（0.14 N）及蝶下頜韌帶（0.07 N）的受力相差不大。此外，約束反力最大值為82.57 N，最小值為0.07 N。
典型病例 患者金某，男，年齡為11歲7個(gè)月。主訴：下唇凹陷，上牙列不齊。相關(guān)病史：父親下頜側(cè)切牙先天缺失，母親牙列不齊。臨床檢查：1）上前牙擁擠，32、42先天缺失，下前牙有散在間隙，Bolton指數(shù)不調(diào)；2）Ⅱ類(lèi)骨面型，下頜骨相對(duì)于顱底平面后縮，軟組織下唇后縮；3）下頜角為均角，有深覆生長(zhǎng)趨勢(shì)，Spee氏曲線(xiàn)較深；4）左側(cè)磨牙為近中尖對(duì)尖關(guān)系，右側(cè)磨牙為中性偏近中關(guān)系，下中線(xiàn)右偏；5）處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，骨齡預(yù)測(cè)為11.39歲。模型分析：上頜擁擠度為5.4 mm，下頜擁擠度為-2.2 mm。診斷：安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)，骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)，均角，深覆，深覆蓋。治療目標(biāo)：1）適當(dāng)引導(dǎo)下頜骨向前生長(zhǎng)，達(dá)到牙弓、頜骨、顱面關(guān)系的協(xié)調(diào)；2）改善軟組織側(cè)貌及上下唇關(guān)系；3）排齊牙列，關(guān)閉間隙，調(diào)整咬合關(guān)系；4）以33、43替代2顆缺失的側(cè)切牙并略改形，余牙順序替代，最終使磨牙、尖牙關(guān)系達(dá)到完全近中，并完全關(guān)閉下頜散在間隙；5）協(xié)調(diào)上下頜牙軸的唇傾度，調(diào)整Spee氏曲線(xiàn)；6）上下牙弓中線(xiàn)與面中線(xiàn)對(duì)正。治療計(jì)劃：1）口腔衛(wèi)生宣教；2）一期治療，包括用TB功能矯治器引導(dǎo)下頜向前（前傾角度為70°）；二期治療采用Roth直絲弓矯治器排齊、整平牙弓，調(diào)整咬合關(guān)系；雙期連續(xù)矯治；3）采用帶斜面導(dǎo)板的Hawley保持器保持；4）定期隨訪(fǎng)。患者治療前、TB矯治器戴入后、一期治療結(jié)束后、二期治療后期的口內(nèi)像見(jiàn)圖2。
TB功能矯治器的制作及臨床應(yīng)用方法如下。1）取咬合記錄：使用牙科模型蠟制取患者的咬合記錄，要求下頜前伸至對(duì)刃，上下中線(xiàn)對(duì)齊，前牙打開(kāi)咬合2 mm。2）制作導(dǎo)斜面：以功能性平面為基準(zhǔn)制作角度為70°的導(dǎo)斜面。3）早期調(diào)：對(duì)于高角患者，基本上不調(diào)；而對(duì)低角和均角患者，應(yīng)盡可能早期調(diào)。4）調(diào)磨墊：每次調(diào)磨墊高度約1.5 mm，以探針能通過(guò)為準(zhǔn)。
典型病例治療前后的頭影測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表3。對(duì)頭影測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析，可以看出患者治療前后矢狀向、垂直向以及軟組織側(cè)貌的變化。1）矢狀向的變化：SNB、下頜骨長(zhǎng)度Co-Gn、矢狀向不調(diào)指數(shù)APDI明顯增加，而ANB明顯減小，說(shuō)明使用TB矯治器矯治后，患者的下頜骨前移、覆覆蓋減??；上中切牙-上齒槽座點(diǎn)角U1/NA、下中切牙-下齒槽座點(diǎn)角L1/NB增加，說(shuō)明上切牙有輕度舌傾，下切牙有輕度唇傾，這可能是前導(dǎo)下頜反作用力的影響，還有唇弓少量?jī)?nèi)收的作用；下頜基骨位置前移了8.0 mm，達(dá)到了咬合關(guān)系良好且穩(wěn)定，前牙覆覆蓋正常的結(jié)果；雖然治療后下頜骨長(zhǎng)度Co-Gn增加了4.0 mm，但是上下頜骨長(zhǎng)度之差為33.0 mm，說(shuō)明上下頜骨的長(zhǎng)度在正常范圍之內(nèi)，上下頜骨仍是匹配、協(xié)調(diào)的。2）垂直向的變化：治療之后垂直向不調(diào)指數(shù)ODI為
73.5，位于正常范圍之內(nèi)，比治療之前減小了7.3，說(shuō)明經(jīng)過(guò)雙期連續(xù)矯治后前牙的深覆問(wèn)題得到解決；治療前全面高N-Me、下面高ANS-Me、下面高與全面高之比ANS-Me/N-Me都在正常范圍之內(nèi)，一期治療結(jié)束后全面高增加3.5 mm，下面高增加2.0 mm，但二者的比值沒(méi)有變化；二期治療結(jié)束后只有全面高減小了0.5 mm，而二者的比值增加了0.2，說(shuō)明TB功能矯治器的正確使用很關(guān)鍵，整個(gè)治療過(guò)程基本保持了面高比例的協(xié)調(diào)關(guān)系。3）治療后下唇突度LLP增加2.0 mm，上唇突度ULP保持不變，頦溝傾角Pg-B-FH增加了10.0°，更接近正常值；治療后面角FH-Ns-Pg為95.5°，增加了8.5°，達(dá)到了正常值規(guī)定的范圍，表明治療后上下唇及頦部的曲線(xiàn)相對(duì)協(xié)調(diào)，較治療前更加美觀(guān)。
3 討論
3.1 結(jié)果分析
研究[7]發(fā)現(xiàn)：在下頜處于前伸的前提下進(jìn)行不同的重建時(shí)，咬肌淺層、翼內(nèi)肌、翼外肌、顳下頜韌帶的約束反力始終為0，而咬肌深層、顳肌、蝶下頜韌帶、莖突下頜韌帶則發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用，故本實(shí)驗(yàn)設(shè)定了與下頜骨功能性前伸相關(guān)的口頜肌肉及韌帶。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，咬肌深層、顳肌及蝶下頜韌帶、莖突下頜韌帶的受力隨著咬合導(dǎo)板斜面角度的增大而增大。顳肌和咬肌均有上提下頜的作用，在TB矯治器導(dǎo)下頜向前向下的過(guò)程中，咬合導(dǎo)板斜面角度在40°及70°時(shí)顳肌前份和咬肌深層前份所受約束反力的數(shù)值相差最大，發(fā)揮的作用最為明顯。當(dāng)下頜前伸時(shí)蝶下頜韌帶明顯緊張，而莖突下頜韌帶能防止下頜過(guò)度向前移位。本實(shí)驗(yàn)中蝶下頜韌帶和莖
突下頜韌帶的受力隨著咬合導(dǎo)板斜面角度的增大而增大，也證實(shí)了蝶下頜韌帶和莖突下頜韌帶在TB矯治器引起的下頜骨功能改建中受到了被動(dòng)牽張力。另外，約束反力最大值為82.57 N，最小值為0.07 N，均在患者的生理承受范圍[8]之內(nèi)。
由功能矯形引起的壓應(yīng)力和拉應(yīng)力是頜骨改建的決定性因素。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：咬合斜面導(dǎo)板角度為40°～70°，相關(guān)口頜肌肉及韌帶在下頜骨的附著處相對(duì)下頜骨其他部分均有明顯的力值改變，說(shuō)明TB矯治器引導(dǎo)下頜骨向下向前運(yùn)動(dòng)時(shí)顳肌、咬肌深層以及蝶下頜韌帶和莖突下頜韌帶有約束和限制下頜運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)，均受到被動(dòng)牽張力。這種被動(dòng)牽張力使以上肌肉及韌帶在下頜骨附著點(diǎn)的骨膜受到張應(yīng)力，促進(jìn)骨膜下的骨表面基質(zhì)的沉積，進(jìn)而引起下頜骨的適應(yīng)性改建。
3.2 不同角度咬合斜面的臨床意義
TB矯治器是一種治療骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)畸形的功能矯治器。它通過(guò)咬合導(dǎo)板的引導(dǎo)作用使下頜向前下移位，從而糾正頜骨間的不調(diào)，因此咬合斜面導(dǎo)板的位置和角度對(duì)于有效地矯治牙弓間關(guān)系至關(guān)重要。最早TB矯治器的上下咬合斜面導(dǎo)板與平面成90°，在此角度下患者需有意識(shí)地迫使自己咬合在前伸的位置上，若要保證良好的矯治效果，需要患者積極的配合；但是，多數(shù)患者并不能持續(xù)保持這樣的前伸姿勢(shì)，導(dǎo)致下頜后退到原來(lái)遠(yuǎn)中的位置上。針對(duì)這一情況，學(xué)者們對(duì)TB矯治器進(jìn)行了改良。早期的改良是將咬合斜面導(dǎo)板做成與平面成45°角以引導(dǎo)下頜骨向前；隨后，經(jīng)過(guò)大量的臨床試驗(yàn)得出咬合斜面導(dǎo)板與平面形成約70°角時(shí)非常有效。多數(shù)情況下，70°的角度可以成功地誘導(dǎo)下頜到前伸咬合關(guān)系位置上[9]。本實(shí)驗(yàn)從生物力學(xué)的角度探討TB矯治
器的上下咬合斜面導(dǎo)板與平面的角度，結(jié)果顯示：顳肌前份、咬肌深層前份、顳肌后份以及咬肌深層后份在TB矯治器所引起的下頜骨功能改建中起了相當(dāng)大的作用。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的7組重建類(lèi)型中，斜面角度越大，相關(guān)口頜肌肉及韌帶所受的約束反力越大。這種變化趨勢(shì)在患者生理承受能力允許的前提下有利于口頜肌肉及韌帶在生物改建過(guò)程中發(fā)揮最佳作用，在更大程度上提高矯治器的治療效果。
在臨床上，45°及70°是多數(shù)正畸醫(yī)師所采用的TB矯治器咬合斜面導(dǎo)板的角度。在45°的角度下，在下牙列上會(huì)產(chǎn)生等量的向前和向下的分力，從而刺激下頜產(chǎn)生等量的向前和向下的生長(zhǎng)量；而在70°的角度下，下頜骨水平向的生長(zhǎng)量大于其垂直向的生長(zhǎng)量，更有利于快速糾正上下頜骨矢狀向的不調(diào)，改善后牙咬合關(guān)系及側(cè)貌。若在70°時(shí)患者自覺(jué)下頜前伸有困難，可適當(dāng)降低角度，力求使患者能夠持續(xù)保持一個(gè)前伸的姿勢(shì)位，積極配合治療。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的7組重建類(lèi)型均在臨床選擇之列，但最終選擇方案還需要根據(jù)患者錯(cuò)畸形的嚴(yán)重程度、生長(zhǎng)潛力，以及患者的適應(yīng)能力和配合度等確定。
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各省、自治區(qū)、直轄市教育廳（教委），各計(jì)劃單列市教育局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)教育局：
經(jīng)全國(guó)教學(xué)儀器標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)審查通過(guò)，現(xiàn)以下69項(xiàng)教育行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：
1.JY/T 0423-2011教學(xué)用玻璃儀器一般質(zhì)量要求和試驗(yàn)方法
2.JY/T 0424-2011教學(xué)用玻璃儀器酒精燈
3.JY/T 0425-2011教學(xué)用玻璃儀器玻璃鐘罩
4.JY/T 0426-2011教學(xué)用玻璃儀器氣體發(fā)生器
5.JY/T 0427-2011教學(xué)用玻璃儀器三通連接管（T
形管、Y形管、U形管）
6.JY/T 0428-2011教學(xué)用玻璃儀器氣體洗瓶
7.JY/T 0429-2011教學(xué)用玻璃儀器長(zhǎng)頸安全漏斗
8.JY/T 0430-2011教學(xué)用玻璃儀器表面皿
9.JY/T 0431-2011玻璃管和玻璃棒
10.JY/T 0432-2011教學(xué)用玻璃儀器抽氣管
11.JY/T 0433-2011教學(xué)用玻璃儀器滴管
12.JY/T 0434-2011教學(xué)用玻璃儀器滴瓶
13.JY/T 0435-2011二氧化氮球
14.JY/T 0436-2011教學(xué)用玻璃儀器干燥管球形和U
形干燥管
15.JY/T 0437-2011教學(xué)用玻璃儀器玻璃活塞
16.JY/T 0438-2011教學(xué)用玻璃儀器集氣瓶
17.JY/T 0439-2011教學(xué)用玻璃儀器應(yīng)接管（尾接管）
18.JY/T 0440-2011教學(xué)用玻璃儀器結(jié)晶皿
19.JY/T 0441-2011教學(xué)用玻璃儀器具支試管
20.JY/T 0442-2011教學(xué)用玻璃儀器曲頸甑
21.JY/T 0443-2011教學(xué)用玻璃儀器玻璃圓水槽
22.JY/T 0444-2011教學(xué)用玻璃儀器下口瓶
23.JY/T 0445-2011教學(xué)用玻璃儀器玻璃研缽
24.JY/T 0446-2011教學(xué)用玻璃儀器硬質(zhì)玻璃管
25.JY/T 0447-2011教學(xué)用玻璃儀器標(biāo)本瓶
26. JY/T 0448-2011碘升華凝華管
27. JY/T 0449-2011教學(xué)用玻璃儀器抽濾瓶
28. JY/T 0450-2011教學(xué)用玻璃儀器毛細(xì)管
29. JY/T 0451-2011教學(xué)用玻璃儀器玻璃蒸發(fā)皿
30. JY/T 0452-2011教學(xué)用玻璃儀器試劑瓶
31. JY/T 0453-2011教學(xué)用玻璃儀器稱(chēng)量瓶
32. JY/T 0454-2011教學(xué)用玻璃儀器圓底短頸厚口燒瓶
33. JY/T 0421-2011熱陰極射線(xiàn)管演示器
34. JY/T 0006-2011晶體管特性圖示儀
35. JY/T 0021-2011手搖交直流發(fā)電機(jī)
36. JY/T 0022-2011小型電動(dòng)機(jī)實(shí)驗(yàn)器
37. JY/T 0116-2011教學(xué)用E10螺口燈座
38. JY/T 0183-2011驗(yàn)電球
39. JY/T 0185-2011金屬網(wǎng)罩
40. JY/T 0067-2011生物玻片標(biāo)本通用要求
41. JY/T 0068-2011植物根尖縱切
42. JY/T 0070-2011頂芽縱切
43. JY/T 0071-2011難掛莖縱（橫）切
44. JY/T 0072-2011單子葉植物莖橫切
45. JY/T 0073-2011木本雙子葉植物莖橫切
46. JY/T 0074-2011雙子葉植物葉橫切
47. JY/T 0075-2011蠶豆葉下表皮裝片
48. JY/T 0076-2011青霉裝（切）片
49. JY/T 0083-2011植物細(xì)胞有絲分裂切片
50. JY/T 0084-2011動(dòng)物細(xì)胞有絲分裂切片
51. JY/T 0158-2011850mm人體頭、頸、軀干模型
52. JY/T 0159-2011人體骨骼模型
53. JY/T 0160-2011心解剖模型
54. JY/T 0161-2011喉解剖模型
55. JY/T 0162-2011肺泡結(jié)構(gòu)模型
56. JY/T 0163-2011腦解剖模型
57. JY/T 0164-2011眼球解剖模型
58. JY/T 0165-2011耳解剖模型
59. JY/T 0190-2011植物細(xì)胞模型
60. JY/T 0191-2011根縱剖模型
61. JY/T 0192-2011單子葉植物莖模型
62. JY/T 0193-2011雙子葉草本植物莖模型
63. JY/T 0194-2011葉構(gòu)造模型
64. JY/T 0195-2011桃花模型
65. JY/T 0196-2011小麥花模型
66. JY/T 0198-2011蝗蟲(chóng)解剖模型
67. JY/T 0199-2011蛙胚胎發(fā)育模型
68. JY/T 0382-2013學(xué)生計(jì)算器
69. JY/T 0456-2013交互式電子白板
以上標(biāo)準(zhǔn)自之日起實(shí)施。
[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（b）-0145-003
延續(xù)護(hù)理是指患者在不同的地點(diǎn)之間或者在同一地點(diǎn)不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行動(dòng)[1]。延續(xù)護(hù)理至上個(gè)世紀(jì)50年代被提出，發(fā)展至今已經(jīng)有了一套較為完善的護(hù)理模式，但發(fā)展領(lǐng)域較為局限。該研究選取該院2012年9月―2013年8月收治的哮喘患兒60例通過(guò)對(duì)川東北地區(qū)部分哮喘患兒實(shí)施延續(xù)護(hù)理方案，旨在探討其對(duì)患者依從性和生活質(zhì)量的影響，為國(guó)內(nèi)哮喘患兒的延續(xù)護(hù)理研究提供部分依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取該院兒內(nèi)科門(mén)診及住院使用丙酸氟替卡松聯(lián)合孟魯司特鈉治療的患兒60例，采取隨機(jī)抽樣的方法分為A、B兩組各30例，A組為常規(guī)護(hù)理組，其中男23例，女7例，年齡9-10歲，平均年齡（9.2±0.4）歲，中度哮喘19例，重度哮喘11例。 B組為延續(xù)護(hù)理組，其中男21例，女9例，年齡8～11歲，平均年齡（9.3±0.5）歲，中度哮喘18例，中度哮喘12例。
入選標(biāo)準(zhǔn)：a、年齡8～11歲；b、符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘病學(xué)組制定的支氣管哮喘防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn) ；c、聯(lián)合使用丙酸氟替卡松及孟魯司特鈉治療的患兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：a、先天性遺傳代謝性疾病；b、經(jīng)血尿常規(guī)、心臟及肝腎功能檢查，心、肝、腎或肺等重要器官有疾病的。
1.2 方法
B組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，對(duì)B組患兒在醫(yī)院期間采取健康教育和出院指導(dǎo)，內(nèi)容為出院后飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查等，出院后半年、一年各收集1次數(shù)據(jù)。
A組，患兒采用延續(xù)護(hù)理方案，包括2部分：
第一部分：成立延續(xù)護(hù)理組，對(duì)患兒目前的狀況做全面評(píng)估，為制定個(gè)性化護(hù)理方案提供依據(jù)；制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案，包括制定和發(fā)放患者“隨訪(fǎng)日記”、患者綜合護(hù)理評(píng)估量表、出院哮喘知識(shí)和藥物用法指導(dǎo)、建立QQ群及哮喘患兒健康指導(dǎo)俱樂(lè)部。
第二部分：分別于患兒出院的第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪(fǎng)，發(fā)放和收集患者生存質(zhì)量量表，收集患者依從性、醫(yī)療衛(wèi)生利用及肺功能檢查等數(shù)據(jù)。同時(shí)根據(jù)患兒個(gè)體情況隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，以達(dá)到效果最優(yōu)化。
1.3 工具
①隨訪(fǎng)日記：參照錢(qián)春榮[2]等制定的腦卒中延續(xù)護(hù)理方案中的腦卒中患者日記加以修改，包括均衡飲食、生活方式、正規(guī)服藥及定期復(fù)診四項(xiàng)，每項(xiàng)有4個(gè)小選項(xiàng)（完全遵從、大部分遵從、少部分遵從、沒(méi)有遵從），其中“完全遵從”記3分“大部分遵從”記2分，以此類(lèi)推，滿(mǎn)分為12分，12-9分為依從性高，9-6分依從性一般，6-0分依從性低?；颊吒鶕?jù)自己的情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。
②患者綜合護(hù)理評(píng)估量表：參考王少玲[3]“慢性阻塞性肺氣腫患者的延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目”的護(hù)理評(píng)估表建立，該表含環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域的42個(gè)問(wèn)題供護(hù)士勾選評(píng)估出的健康問(wèn)題，同時(shí)每個(gè)問(wèn)題后都有一欄空白項(xiàng)供護(hù)士根據(jù)患者的特殊性和個(gè)性化的健康進(jìn)行補(bǔ)充填寫(xiě)。
③生存質(zhì)量量表：采用目前運(yùn)用較為廣泛的Barthel（BI）指數(shù)評(píng)價(jià)[4]。該表有大便控制、小便控制、梳洗修飾、進(jìn)食、進(jìn)出廁所、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、平地行走、上下樓梯、洗澡10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0-5-10-15四個(gè)等級(jí)，總分0～100分，得分越高代表獨(dú)立生活能力越好、依賴(lài)性越小。其中100～60分為良，60～41分為中，40～0分為差。
④醫(yī)療衛(wèi)生需要：包括急性發(fā)作次數(shù)、入院次數(shù)和訪(fǎng)問(wèn)門(mén)診3項(xiàng)，用卡方檢驗(yàn)對(duì)比兩組患者的醫(yī)療衛(wèi)生利用率。
⑤肺功能檢查：選取FEV1/FVC和FEV1%作為評(píng)價(jià)肺功能的指標(biāo)收集數(shù)據(jù)并兩兩比較。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者出院指導(dǎo)依從性的影響
A組依從性總分、均衡飲食、正規(guī)服藥及定期復(fù)診3項(xiàng)依從性高于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組患者依從性對(duì)比（x±s）
2.2 兩組患者BI指數(shù)的結(jié)果比較
A組BI指數(shù)提高幅度及出院后1年兩項(xiàng)高于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組患者BI指數(shù)對(duì)比（x±s）
2.3 兩組患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需要的比較
使用χ2檢驗(yàn)，得出急性發(fā)作組χ2=0.278，P>0.05，入院次數(shù)組χ2=0.296，P>0.05，急性發(fā)作次數(shù)及入院次數(shù)兩項(xiàng)無(wú)顯著差異（P>0.05）。訪(fǎng)問(wèn)門(mén)診組χ2=6.053，P
表3 兩組患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需要對(duì)比（n）
2.4 兩組患者肺功能檢查比較
A組的FEV1/FVC和FEV1%大于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表4 兩組患者肺功能檢查對(duì)比（x±s）
3 討論
1947年，賓夕法尼亞大學(xué)Naylor教授[5]的一項(xiàng)研究提出將患者轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護(hù)理也應(yīng)該從醫(yī)院無(wú)間斷地投射到家庭和社區(qū)，逐漸形成“延續(xù)護(hù)理”概念， 2001年Freeman等[6]最早構(gòu)建了包括6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理概念模型，提出延續(xù)性護(hù)理是指從患者的角度所體驗(yàn)到的協(xié)調(diào)、順利的護(hù)理過(guò)程（體驗(yàn)到的延續(xù)性）。2003 年，Haggerty 等[7]進(jìn)一步發(fā)展了延續(xù)性護(hù)理的概念模型，提出延續(xù)性是指患者所接受的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)事件的連貫和連接程度，以及與患者的醫(yī)療需求和個(gè)人背景的一致程度。
我國(guó)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展起步較晚，從2007年起我國(guó)護(hù)理學(xué)者才開(kāi)始將延續(xù)護(hù)理模式運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，主要針對(duì)產(chǎn)后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、結(jié)腸造口以及乳腺癌根治術(shù)后等患者人群開(kāi)展延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目。而這些領(lǐng)域的研究中又存在下列問(wèn)題：干預(yù)方案缺乏延續(xù)護(hù)理模式的指導(dǎo)和借鑒；臨床研究缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；延續(xù)護(hù)理方案的效果評(píng)價(jià)還不全面；延續(xù)護(hù)理的實(shí)施狀況仍需要拓展[8]。
該研究旨在探討出一套適合支氣管哮喘患兒的延續(xù)護(hù)理方案。通過(guò)建立延續(xù)護(hù)理小組確立了該次研究的權(quán)威性及延續(xù)性，通過(guò)出院前評(píng)估針對(duì)每個(gè)患兒制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案，保障患者在出院后能進(jìn)一步得到護(hù)理干預(yù)?；颊叱鲈汉蟮难永m(xù)護(hù)理干預(yù)包括：生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)、定期隨訪(fǎng)監(jiān)督、患者尋求醫(yī)療求助監(jiān)測(cè)和患者呼吸功能改善情況監(jiān)測(cè)[9-11]。
在付紅燕等人的研究中發(fā)現(xiàn)[12]，延續(xù)護(hù)理的個(gè)性化服務(wù)更強(qiáng)，針對(duì)不同患兒使用不同護(hù)理方法，使患兒的生存質(zhì)量及依從性方面更為有效。該研究表1中發(fā)現(xiàn)在患兒生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)方面，延續(xù)護(hù)理組出院后一年BI指數(shù)（96.65±8.968），常規(guī)護(hù)理組出院后一年BI指數(shù)（86.04±12.541），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
在患兒依從性調(diào)查中，A組依從性總分、均衡飲食、正規(guī)服藥及定期復(fù)診3項(xiàng)得分均高于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
關(guān)鍵詞:企業(yè)經(jīng)濟(jì);合同管理;措施
1合同管理的含義
合同管理表示結(jié)合企業(yè)實(shí)際狀況，從合同修改、審批等多方面實(shí)現(xiàn)管理控制的操作，一般采用審核與監(jiān)管方法操作。合同管理是一個(gè)系統(tǒng)、全面且實(shí)時(shí)的管理過(guò)程，只有企業(yè)建立完善的合同管理制度，并確保合同各流程的順利執(zhí)行，進(jìn)而減少企業(yè)運(yùn)行成本，提高企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，并幫助企業(yè)獲得最大效益。
2合同管理在企業(yè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的影響
首先，合同的執(zhí)行過(guò)程實(shí)際上就是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，可以從合同洽談、擬定、履行等過(guò)程中實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)合同的落實(shí)也體現(xiàn)了一個(gè)企業(yè)的能力，可以幫助企業(yè)在長(zhǎng)期發(fā)展中樹(shù)立良好的企業(yè)形象;其次，隨著市場(chǎng)環(huán)境的發(fā)展，如何誠(chéng)實(shí)守信的履行合同條款，維護(hù)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益，并促進(jìn)雙方合作已經(jīng)成為企業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，也是控制企業(yè)成本的保障措施;最后，深入落實(shí)合同條款，幫助企業(yè)規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，減少違約行為造成的賠償損失，維持企業(yè)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。
3企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理中存在的問(wèn)題
3．1缺乏完善的企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理制度
完善的經(jīng)濟(jì)合同管理制度能夠使企業(yè)內(nèi)部的管理工作更加規(guī)范化，是經(jīng)濟(jì)合同管理工作順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。目前我國(guó)很多企業(yè)都不具備完善的企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理制度，合同管理工作比較松散，不規(guī)范，有些企業(yè)雖然制定了相關(guān)的合同管理制度，但在實(shí)際的管理工作中并沒(méi)有嚴(yán)格按照管理制度要求標(biāo)準(zhǔn)去開(kāi)展工作，使得企業(yè)制定的經(jīng)濟(jì)合同管理制度流于形式，不能發(fā)揮其真正的作用，導(dǎo)致企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理工作無(wú)法正常開(kāi)展。
3．2企業(yè)管理人員法律觀(guān)念淡薄
在實(shí)際的企業(yè)管理工作中，由于企業(yè)管理人員法律觀(guān)念比較薄弱，對(duì)于經(jīng)濟(jì)合同法律效力的認(rèn)識(shí)不夠清楚，對(duì)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)合同管理工作不夠重視，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)合同管理工作較為混亂，甚至有可能引發(fā)經(jīng)濟(jì)合同糾紛。企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所簽訂的經(jīng)濟(jì)合同不但要符合企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)要求，還應(yīng)該具備相應(yīng)的法律效力，但由于企業(yè)管理人員的法律意識(shí)較弱，在經(jīng)濟(jì)合同的制定、簽訂以及履行過(guò)程中沒(méi)有按照相關(guān)的法律法規(guī)來(lái)進(jìn)行，給企業(yè)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。
3．3企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理人員的綜合素質(zhì)有待提高
經(jīng)濟(jì)合同管理工作是一項(xiàng)綜合性較強(qiáng)的工作，要求相關(guān)的管理人員必須具備較高的專(zhuān)業(yè)技能，還要熟練掌握相關(guān)的法律法規(guī)，要有一定的職業(yè)道德和管理技能。而目前在我國(guó)很多企業(yè)中，經(jīng)濟(jì)合同管理人員對(duì)管理工作的內(nèi)容不夠明確，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)合同管理工作僅僅是單純的文件整理和保管，嚴(yán)重缺乏相關(guān)的法律法規(guī)的知識(shí)和合同管理的專(zhuān)業(yè)技能，使得企業(yè)的合同管理工作不能夠正常開(kāi)展。
4強(qiáng)化企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理的有效措施
4．1建立完善的經(jīng)濟(jì)合同管理體系
在目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)變得越來(lái)越復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)合同作為企業(yè)間經(jīng)濟(jì)往來(lái)的重要文件，在管理過(guò)程中必須做到有章可循。建立健全經(jīng)濟(jì)合同管理的組織機(jī)構(gòu)，由企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)層人員來(lái)?yè)?dān)任組織機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，其下屬要包括企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中所涉及到的其他所有部門(mén)的負(fù)責(zé)人，將經(jīng)濟(jì)合同的管理工作覆蓋到企業(yè)的各個(gè)部門(mén)的每個(gè)層級(jí)中，建立經(jīng)濟(jì)合同管理辦公室，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的合同管理人員來(lái)進(jìn)行企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同的管理工作。制定切實(shí)可行的經(jīng)濟(jì)合同管理制度，規(guī)范經(jīng)濟(jì)合同的管理流程，保證經(jīng)濟(jì)合同在簽訂、管理的過(guò)程中嚴(yán)格按照管理制度來(lái)執(zhí)行，使經(jīng)濟(jì)合同管理工作做到有章可循，將合同管理的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，保證企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理工作能夠切實(shí)有效的開(kāi)展。
4．2依靠法律來(lái)確保經(jīng)濟(jì)合同的履行
法律能夠保障企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)合同規(guī)范執(zhí)行，在合同簽訂和履行的過(guò)程中嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)能夠有效減少企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)合同糾紛，維護(hù)市場(chǎng)運(yùn)行秩序。因此，企業(yè)在簽訂經(jīng)濟(jì)合同時(shí)要具備較好的法律意識(shí)，一旦出現(xiàn)合同糾紛，要懂得依靠法律力量來(lái)保護(hù)自身的經(jīng)濟(jì)利益，可以通過(guò)相關(guān)的執(zhí)法部門(mén)來(lái)幫助企業(yè)解決合同糾紛。而執(zhí)法部門(mén)在執(zhí)法過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)的法律法規(guī)來(lái)進(jìn)行，做到有法可依、有法必依、違法必究、執(zhí)法必嚴(yán)等基本要求，對(duì)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)合同糾紛要予以高度重視，保護(hù)企業(yè)對(duì)自身利益維護(hù)的權(quán)利，通過(guò)嚴(yán)格的執(zhí)法督促企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同雙方當(dāng)事人能夠履行合同中的責(zé)任，保護(hù)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益，促進(jìn)企業(yè)發(fā)展。
4．3提高經(jīng)濟(jì)合同管理人員的綜合素質(zhì)
目前我國(guó)很多企業(yè)中經(jīng)濟(jì)合同管理工作開(kāi)展的不是很順利，除了由于缺乏完善的企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理制度外，還由于企業(yè)中經(jīng)濟(jì)合同管理人員的綜合素質(zhì)不夠高，專(zhuān)業(yè)技能水平較低。企業(yè)的經(jīng)濟(jì)合同管理是一項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，因此，企業(yè)一方面必須加強(qiáng)對(duì)企業(yè)現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)合同管理人員的培訓(xùn)教育工作，為合同管理人員普及經(jīng)濟(jì)合同相關(guān)的法律知識(shí)，增強(qiáng)他們的法律意識(shí)和法律觀(guān)念，要讓管理人員意識(shí)到經(jīng)濟(jì)合同管理工作的重要性，提高管理人員的責(zé)任，端正他們的工作態(tài)度，提高他們的經(jīng)濟(jì)合同管理水平。另一方面企業(yè)還應(yīng)該積極引進(jìn)具備專(zhuān)業(yè)法律知識(shí)和經(jīng)濟(jì)合同相關(guān)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)人才，提高企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理工作人員的整體素質(zhì)，保證企業(yè)的經(jīng)濟(jì)合同管理工作能夠順利開(kāi)展，從而為企業(yè)減少合同糾紛和不必要的經(jīng)濟(jì)損失。
5結(jié)語(yǔ)
綜上所述，我國(guó)企業(yè)經(jīng)濟(jì)合同管理中出現(xiàn)問(wèn)題的原因來(lái)自多個(gè)方面。因此強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)合同管理，首先要建立完善經(jīng)濟(jì)合同管理體系，進(jìn)而加強(qiáng)法律意識(shí)，然后提高管理人員素質(zhì)，以保障企業(yè)的健康穩(wěn)定運(yùn)行。
參考文獻(xiàn):
