發(fā)布時間：2023-08-01 17:07:32
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保險服務(wù)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)
我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析
1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔(dān)的風(fēng)險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔(dān)，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議
1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
作者:邵東 單位:煙臺市社會保險服務(wù)中心
參考文獻
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一、明確目標(biāo)、狠抓落實
鄉(xiāng)黨委、政府高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，統(tǒng)一了思想認識，明確了今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的目標(biāo)任務(wù)，在年初就將此項工作納入了重要的議事日程。通過精心組織，切實狠抓完成了年參保9300人。建立健全了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的各項制度，重點解決了農(nóng)民因患重大疾病住院醫(yī)療費用問題，減輕了農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，提高了農(nóng)民整體健康水平，保護了勞動生產(chǎn)力。
二、加強領(lǐng)導(dǎo)，強化宣傳
2014年度，鄉(xiāng)黨委、政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作加強領(lǐng)導(dǎo)狠抓宣傳發(fā)動，一是成立了由鄉(xiāng)長任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)站工作人員，各駐村干部為成員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是依靠鄉(xiāng)干部和村社干部、醫(yī)療衛(wèi)生人員采取分村包戶的辦法，深入農(nóng)村院戶，召開黨員大會、村民大會和發(fā)送宣傳資料，大力宣傳農(nóng)村醫(yī)療保險的，使廣大農(nóng)民朋友明白參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的好處。
三、嚴格政策把關(guān)，規(guī)范運作
一是明確了參保對象的權(quán)利和義務(wù)，凡屬本鄉(xiāng)戶籍的人員均可在本鄉(xiāng)參加醫(yī)療保險；二是協(xié)助鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)對參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險療患者的身份審查、監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)對患者的藥品、手術(shù)治療、檢查費用登記、傳送，負責(zé)對全鄉(xiāng)9300位參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的《醫(yī)療證》進行審核發(fā)放復(fù)核工作；三是規(guī)范了醫(yī)療保險財務(wù)制度，基金財務(wù)管理納入鄉(xiāng)財政所統(tǒng)一管理，會計、出納分設(shè)，帳目符合財務(wù)管理要求；無弄虛作假虛報門診、住院費用的行為；門診、住院資金管理、使用、監(jiān)管按程序操作，無挪用、騙報、貪污等行為。四是隨時隨地為參保者提供政策咨詢服務(wù)。
四、強化服務(wù)，切實惠民
今年醫(yī)療保險服務(wù)站為在縣外住院患者報賬210人次，為患者節(jié)省費用30000余元，特殊疾病申報56人，已審核通過22人。據(jù)統(tǒng)計：截止12月上旬，我鄉(xiāng)門診報賬補償金額152074.6元，全鄉(xiāng)外傷調(diào)查達56人次。患者滿意率達100%。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；衛(wèi)生資源消耗；醫(yī)療服務(wù)過度
為了保障我國廣大人民群眾的健康醫(yī)療問題，國務(wù)院于1998年12月頻發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）。醫(yī)療保險的范圍很廣，醫(yī)療費用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失。隨著醫(yī)療保險制度的制定和實施，相應(yīng)出現(xiàn)了醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療需求過度而造成的衛(wèi)生資源的消耗和醫(yī)療保險中的醫(yī)療服務(wù)“過度”現(xiàn)象，現(xiàn)分析報告如下：
1醫(yī)?；颊哚t(yī)療需求過度
基本醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用大部分是由醫(yī)療保險基金支付，患者在接受診療過程中除關(guān)心自己病情外，還非常關(guān)心醫(yī)保報銷哪些費用，以及怎樣減少個人承擔(dān)的部分費用。醫(yī)?；颊咴谠\療過程中，大多數(shù)患者希望做全面的輔助檢查，愿意接受大型醫(yī)療設(shè)備診療和檢測，主動要求使用醫(yī)保范圍內(nèi)貴重藥品，這些因素極易導(dǎo)致醫(yī)療需求過度，造成衛(wèi)生資源消耗。
1.1小病要求“大醫(yī)”介于門診、住院都能治療的疾病，很多患者要求住院治療，以享受醫(yī)保住院費用報銷的待遇，減少個人醫(yī)療費用支出，造成了衛(wèi)生資源的過度消耗。
1.2一些慢性病、常見病、多發(fā)病，患者一旦病情復(fù)發(fā)就想辦法住進醫(yī)院，住院后就要求做全面檢查、并要求得到系統(tǒng)、徹底的治療。
1.3有些患者把醫(yī)保住院當(dāng)做健康體檢的過程，住進醫(yī)院后要求診療與本次住院無關(guān)的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關(guān)檢查并要求得到醫(yī)治。
1.4患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目；個別患者要求出院帶和本次住院治病無關(guān)的藥品和診療項目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。
醫(yī)保患者醫(yī)療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫(yī)保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫(yī)療消費。
2醫(yī)療保險中的醫(yī)療服務(wù)“過度”
醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤?、均次住院醫(yī)療費用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴重，醫(yī)院的經(jīng)濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。
2.1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫(yī)院的“虧損”。
2.2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)?；颊叩墓谛牟≈委?，人均統(tǒng)籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發(fā)生醫(yī)療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發(fā)生醫(yī)療費用的人均達到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)?；颊邏|付的大額醫(yī)療費用，而不能資金回籠。
2.3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費用就要超支一個，醫(yī)生無法按照醫(yī)保費用診病治病。
2.4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛(wèi)生資源的過度消耗。
3對策探討
3.1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶狻⒙杂泄?jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開展新技術(shù)、新療法、新項目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢等原因造成的醫(yī)療消費不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。
3.2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門間要經(jīng)常溝通，建立良性互動，醫(yī)院可以提出合理的建設(shè)性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據(jù)和事實依據(jù)，爭取政策調(diào)整和政策性補償，要合理控制醫(yī)療費用。
【關(guān)鍵詞】道德風(fēng)險 醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù)
一、醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險
1．違法違規(guī)的道德風(fēng)險行為
（1）出借與冒用醫(yī)?？?/p>
非醫(yī)療保險對象冒用他人醫(yī)療保險卡，獲得醫(yī)療保險償付：或醫(yī)療保險對象向非醫(yī)療保險對象出借醫(yī)療保險卡，以幫助非醫(yī)療保險對象獲得醫(yī)療保險償付。這種行為多發(fā)生在親屬之間。
典型案例1：2004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫(yī)療保險手冊》轉(zhuǎn)借給衛(wèi)XX(非參保人員)某醫(yī)院住院治療使用，衛(wèi)XX發(fā)生醫(yī)療費用共計5338.80元，申請醫(yī)療保險基金3372. 01元。該醫(yī)院在未確認該《醫(yī)療保險手冊》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛(wèi)XX辦理了住院手續(xù)，使醫(yī)療保險基金造成損失3372. 01元。此案經(jīng)查屬實。
案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007
（2）超量配藥與販賣
指使用醫(yī)療保險卡超常規(guī)配藥販賣以牟利。販賣藥品者多使用離休病人或門診大病病人的醫(yī)療保險卡來超量配藥販賣，這也暴露了醫(yī)療機構(gòu)在處方量上控制不嚴。
典型案例2：參保人員謝某，審核時被發(fā)現(xiàn)門診費用較高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共發(fā)生門診醫(yī)療費47817. 80元，經(jīng)查，其采取多頭、重復(fù)配藥，某些藥品遠遠超過其常規(guī)用量，經(jīng)查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣給藥販子，違規(guī)費用達12009. 71元。
案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007。
（3）醫(yī)療保險報銷范圍外的費用造假騙取報銷
指參保者發(fā)生的醫(yī)療費用未在醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)(如意外傷害、自殺等)時，參保者偽造病史文書以騙取醫(yī)療保險補償。
典型案例3：2004年，呂梁市醫(yī)療保險中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時，發(fā)現(xiàn)情況可疑。其家屬的解釋是因為患者不慎，自己摔倒所致。據(jù)了解，該病人摔倒處在市區(qū)大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發(fā)現(xiàn)在病人主訴入院經(jīng)過一欄中為摩托車撞倒致傷。根據(jù)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，意外傷害不屬于報銷范圍，病人應(yīng)當(dāng)從直接責(zé)任人摩托車主處尋求賠償。
案例來源：中國醫(yī)療保險研究會，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險防范研究總報告》，2007。
2.合規(guī)性道德風(fēng)險行為
行為表現(xiàn)為增加非必要的檢查和看病次數(shù)，要求醫(yī)生多開藥或者開相對貴的藥，要求延長住院觀察時間等。這些多數(shù)都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自己沒有決定權(quán)。從這種行為本身來講，它源于患者對健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社會醫(yī)療保險不是商業(yè)保險，它的目的就是提供基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足必要的醫(yī)療需求，而不能滿足個別患者的特殊或過高要求，否則沒有預(yù)算約束的需求會不斷膨脹，導(dǎo)致醫(yī)療費用過分擴張，社會醫(yī)療保險體系將無以為繼，因此醫(yī)保機構(gòu)需要對其進行控制。然而此類道德風(fēng)險的隱蔽性給對它的直接控制帶來了困難。
二、醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險控制
對醫(yī)療保險需求方道德風(fēng)險控制主要有以下三個方面的內(nèi)容：
1.現(xiàn)實中對道德風(fēng)險的制約主要是付費制度的設(shè)計，對于醫(yī)療保險需方道德風(fēng)險的控制可以通過成本分攤機制，使被保險人有動機來主動節(jié)約醫(yī)療開支。這種成本分擔(dān)機制主要包括：扣除保險(設(shè)起付線)，共付保險(設(shè)共保率)，限額保險(設(shè)止付線)。
(1)起付線的設(shè)定。起付線又叫免賠額，即被保險人就醫(yī)時先要自付一筆固定的醫(yī)療費用，當(dāng)費用超過一定的標(biāo)準(zhǔn)時，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分由保險機構(gòu)承擔(dān)。實行起付線后，可以減少由于小額賠付產(chǎn)生的交易成本過高問題，減少了審核時的管理費用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫(yī)療服務(wù)需求，控制一部分小數(shù)額醫(yī)療花費的道德風(fēng)險，從而降低醫(yī)療保險費的總支出，但是起付線過低起不到提高消費者自覺控制醫(yī)療費用的作用，過高又會使許多正常的醫(yī)療服務(wù)需求被抑制，因此，確定適宜的起付線十分重要，起付線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該定多高，一般認為適合人們的承受能力和有效增強患者的費用控制意識為宜。
(2)共保率的設(shè)定。保險人為被保險的患者償付一定比例的醫(yī)療費用，就是共付保險，患者所負擔(dān)的醫(yī)療費用比例稱為共保率(大于等于0小于1)。要確定患者合理的自付比例，要做到既能滿足人們對疾病風(fēng)險的規(guī)避要求，又能有效地制約醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險，抑制由于過度使用醫(yī)療服務(wù)造成的醫(yī)療費用的快速上漲，針對不同的服務(wù)項目設(shè)定不同的共保率，是可以有效的控制需方道德風(fēng)險的。
(3)止付線的設(shè)定。對那些費用開支過高或道德風(fēng)險規(guī)避難度高的醫(yī)療項目可以制定一個年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災(zāi)難性疾病的發(fā)病率雖然低，但其占用醫(yī)療總支出的份額較大。嚴重疾病可選擇的治療方案也多為花費較高的方案，道德風(fēng)險就會很嚴重。制定止付線后可將止付線以上部分的花費納入另外的附加保險或商業(yè)醫(yī)療保險進行承保，以保證基本醫(yī)療保險不因危重疾病花費巨大而難以支付，使得醫(yī)療保險的資源能夠得到更有效的利用。
2.基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，應(yīng)擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的“一人生病，全家吃藥”，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。
3.提高全民的衛(wèi)生保健意識、參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保，而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。
參考文獻：
[1]吳傳儉.社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險博弈與防控措施研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2006，(07).
關(guān)鍵詞：門診慢性病管理；醫(yī)保體系建設(shè)；探析
中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-0-01
近幾年，隨著淄博市醫(yī)保政策的不斷完善，市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌以及付費方式等改革措施的全面推進，醫(yī)療保險待遇不斷提高，醫(yī)療保險對保障參保人的基本醫(yī)療需求發(fā)揮了越來越重要的作用。同時，通過不斷完善慢性病服務(wù)管理模式，實現(xiàn)科學(xué)化管理，防范基金支出風(fēng)險。
一、加強慢性病管理的重要性和必要性
目前門診慢性病中，城鎮(zhèn)職工35種、城鎮(zhèn)居民9種納入醫(yī)療保險。從歷年來的門診就醫(yī)情況看，慢性病人不斷增加，門診慢性病人數(shù)年增長率平均30％。
1.總?cè)藬?shù)在絕對增長，醫(yī)保基金管理壓力加大。雖然目前特殊疾病門診慢性病人數(shù)不足參保總?cè)藬?shù)的3％，但特殊疾病門診慢性病的特點是病情重、病程長、易復(fù)發(fā)、治愈率較低、需長期門診治療。據(jù)統(tǒng)計，每年特殊疾病門診慢性病的新增人數(shù)總比治愈和死亡人數(shù)要多，因此總?cè)藬?shù)在絕對增長。主要原因一是隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，慢性疾病發(fā)病率逐年增加；其次是現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高及人民群眾保健意識的不斷加強，導(dǎo)致特殊疾病門診慢性病人數(shù)每年快速的增長。隨著人口老齡化的到來、慢性病日趨年輕化的實際情況，今后特殊疾病門診慢性病人數(shù)還將會急劇增加，給醫(yī)?；鸬墓芾碓斐闪藟毫Α?/p>
2.醫(yī)療服務(wù)需求增加，醫(yī)療費用增長。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫(yī)藥科技的進步，治療難度降低，相應(yīng)地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會形成新的醫(yī)療服務(wù)需求指向，增加和擴大檢查治療的內(nèi)容和范圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求增加，最終導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長。
3.經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費用手工審核支付業(yè)務(wù)量大。隨著近幾年門診慢性病人數(shù)逐步增多，業(yè)務(wù)經(jīng)辦壓力越來越大，同時門診慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，程序繁瑣，支付周期長，參保人經(jīng)濟負擔(dān)重，急需在管理服務(wù)方面制定一系列措施加以解決。
二、主要思路及目的
一是創(chuàng)造條件，盡快實現(xiàn)門診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以方便參保人就醫(yī)報銷；二是在聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)慢性病與門診統(tǒng)籌的接軌，醫(yī)療費用即時結(jié)算，改變以往慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后報銷的壓力；三是實行門診慢性病簽約服務(wù)管理，切實搞好門診慢性病簽約服務(wù)工作，明確協(xié)議服務(wù)單位和慢性病參保人雙方的責(zé)任，細化協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)措施，規(guī)范就醫(yī)診療行為，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
三、具體管理措施及對策
1.嚴格特殊疾病門診慢性病的審批和報銷程序，加強基金稽核推行特殊疾病門診慢性病的“準(zhǔn)入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門診慢性病“準(zhǔn)人制”，對參保職工遞交的相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要組織定點醫(yī)療機構(gòu)3名以上德才兼?zhèn)涞膶＜覈栏癜凑赵\斷標(biāo)準(zhǔn)認真審核，將符合規(guī)定的患者納人特殊疾病門診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門診慢性病患者到省級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，檢查化驗治療發(fā)生的門診票據(jù)，要加強稽核，必須要有醫(yī)療機構(gòu)的專用處方和正規(guī)發(fā)票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時派稽核人員到實地調(diào)查，嚴防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門診慢性病患者兩年復(fù)查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復(fù)查者視為放棄。
2.簽訂醫(yī)療保險慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫(yī)療保險機構(gòu)指定協(xié)議單位進行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫(yī)選擇，參保職工可從門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診、零售藥店、醫(yī)院各選一家，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位，參保居民可從門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診、醫(yī)院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫(yī)療保險處確認的協(xié)議單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議單位為慢性病參保人建立醫(yī)療保險慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。
3.改進結(jié)算方式，為慢性病參保人提供快捷服務(wù)。協(xié)議服務(wù)單位為門診慢性病人建立個人檔案，對門診慢性病簽約人員實施即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費用的審核、結(jié)算，同時嚴格規(guī)范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)按規(guī)定上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，進一步完善慢性病服務(wù)管理模式，防范基金的支出風(fēng)險。
4.實行限額管理，有效合理利用醫(yī)療基金。對在門診和零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用年度累加計算，并設(shè)定限額，年內(nèi)超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補助。慢性病參保人如果在門診、藥店，社區(qū)服務(wù)機構(gòu)以及一級醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療費用超過了限額標(biāo)準(zhǔn)，可到簽約的二級以上醫(yī)院繼續(xù)診治。同時，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強對個人醫(yī)療行為的約束，遏制特殊病種醫(yī)療費用增長過快的趨勢。
——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心先進事跡材料
XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心為XX縣人力資源和社會保障局的二級機構(gòu)，參照公務(wù)員管理單位，2016年11月由原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并而成，現(xiàn)有在職干部職工19人，黨員12人，主要負責(zé)全縣一百多萬城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保服務(wù)等工作，是建設(shè)創(chuàng)新、富裕、宜居XX發(fā)展的開路先鋒。
近年來，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在局黨委的指導(dǎo)下，支部團結(jié)帶領(lǐng)全體干部職工以新時期黨的指導(dǎo)思想為引領(lǐng)，堅持黨要管黨、從嚴治黨，發(fā)揮以黨建促發(fā)展的帶動作用。每年確保百多萬人的參保率在95%以上，實施精準(zhǔn)扶貧，保衛(wèi)碧水藍天。2018年先后實現(xiàn)了跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，“一站式”結(jié)算，窗口面對面結(jié)算，監(jiān)管工作全覆蓋，特門人群管理，大病互助的辦理，無一不繁瑣，無一不辛勞，但單位干部職工從不因此叫苦。目前，已持續(xù)保持“扶貧攻堅優(yōu)秀單位”3年，連續(xù)獲縣政務(wù)城鄉(xiāng)醫(yī)療分中心優(yōu)秀單位4年，先后榮獲縣“衛(wèi)生單位”、縣工會“先進單位”、縣人設(shè)系統(tǒng)先進集體等榮譽稱號。
一、抓班子，帶隊伍，制度建設(shè)指引新目標(biāo)
全中心牢固樹立“不抓黨建是失職，抓不好黨建是不稱職”的理念，創(chuàng)造性地提出以“兩創(chuàng)、四化、六抓、七有”為主要內(nèi)容的工作模式：“兩創(chuàng)”就是創(chuàng)新理論方法、創(chuàng)新活動載體；“四化”就是黨建創(chuàng)新制度化、組織建設(shè)規(guī)范化、活動載體多樣化、工作實施項目化；“六抓”就是抓學(xué)習(xí)、抓領(lǐng)導(dǎo)、抓載體、抓人才、抓創(chuàng)新、抓考核；“七有”就是列入議程有部署、工作落實有措施、人人身上有責(zé)任、資金投入有保障、檢查考核有標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)提高有獎懲、做好結(jié)合有活力。該中心形成了黨員量化積分制度和談心談話制度。黨員積分量化管理以基礎(chǔ)積分、任務(wù)積分和獎勵積分的方式進行量化考核；談心談話制度以消除矛盾，解決問題，去除包袱為目的，每當(dāng)職工有思想包袱、有工作爭執(zhí)矛盾、有家庭瑣事糾紛等情況時，中心談心談話領(lǐng)導(dǎo)小組都會主動幫助疏導(dǎo)、解除思想包袱，促進工作。
二、抓學(xué)習(xí)，強素質(zhì)，精神之鈣引領(lǐng)新思想
多年來，該中心堅持把理論武裝和黨員教育作為黨建的中心任務(wù)，以政治需求、組織需求、崗位需求、個人需求為導(dǎo)向，以中心組理論學(xué)習(xí)為龍頭，支部學(xué)習(xí)為主陣地，“”“主題黨日”等活動為載體，黨員干部堅持學(xué)習(xí)在前，思考在前，實踐在前。在學(xué)習(xí)中堅持做到“統(tǒng)一安排、統(tǒng)一輔導(dǎo)、統(tǒng)一實踐、統(tǒng)一檢查”，采取領(lǐng)讀跟學(xué)、討論交流、現(xiàn)身說法等形式，不斷強化政治理論學(xué)習(xí)，加強黨性修養(yǎng)，補足精神之鈣，堅持切實把廣大黨員的思想行動統(tǒng)一到立足崗位、盡責(zé)履職、勇爭一流上來。
三、抓創(chuàng)新，增活力，思路開闊激發(fā)新動能
1.管理制度化。制發(fā)了《XX縣基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》，對社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）專職監(jiān)審員、參保人員等各方面責(zé)任和管理進行了明確。對XX家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行了兩年一周期的周期評估。開展廣泛、深入的醫(yī)保警示宣傳教育活動，懸掛橫幅629條，使廣大參保群眾知曉醫(yī)保知識、懂得捍衛(wèi)權(quán)益，促進醫(yī)療機構(gòu)熟悉醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)。
2.監(jiān)管常態(tài)化。通過網(wǎng)上審核、現(xiàn)場督查、病歷抽查等3項創(chuàng)新實踐，對我縣定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)和個別醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)定。對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)及時查處，2018年1至10月，拒付違規(guī)資金共26.4萬元。服務(wù)窗口在受理補償申請時，對每份住院資料進行了詳細審查，審查出不符合報銷范圍的他方責(zé)任意外傷害住院65起，涉及住院費用56.1萬元。處理縣監(jiān)察委移交案例一起，追回違規(guī)刷卡套現(xiàn)資金9524元；處理群眾舉報案件一起，拒付違規(guī)金額6085元。
3.服務(wù)全方位。設(shè)置政策咨詢和舉報投訴電話，日均接聽答復(fù)來電咨詢100余個，及時解答參保群眾的疑難問題。2018年1至10月，幫助已辦理補償?shù)膮⒈＞用窦皶r查找復(fù)印補償資料檔案1000余例。制發(fā)新參保戶、人員異動戶和卡遺失的醫(yī)?？?6215張。完善并推廣“XX城鄉(xiāng)居民”微信公眾號，方便居民隨時查詢參保、受益情況和醫(yī)保政策?；鹬Ц对谠F(xiàn)金支票結(jié)算的基礎(chǔ)上，推行銀行卡、社?？ㄞD(zhuǎn)賬支付。跨省住院在全市范圍內(nèi)率先實現(xiàn)異地住院結(jié)算。
四、抓主業(yè)，促發(fā)展，務(wù)實進取成就新作為
1.確保年參保率。該中心在參保期間，采取領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)點，干部駐點，了民情，知民意，廣發(fā)動，廣宣傳。每年發(fā)短信通知50多萬條，宣傳冊100多萬冊，海報墻報宣傳若干，利用宣傳車，村村響等等宣講政策，讓醫(yī)保政策深入群眾心里，得到了全縣百多萬參保群眾的支持。2018年全縣居民醫(yī)保參保共1058778人，參保率95.8%，保持了從2010年起我縣居民醫(yī)保參保率在95%以上的優(yōu)秀成績。
2.攻堅精準(zhǔn)扶貧。扶貧是第一政治任務(wù)，該中心協(xié)同相關(guān)部門積極組織全縣68123貧困人員全部參保，并對所有建檔立卡貧困人員的身份信息進行了全面比對，確保建檔立卡貧困人員繳費參保不遺漏一人、身份標(biāo)識不弄錯一人。落實健康扶貧，積極落實貧困人員醫(yī)保待遇提高，及時啟動并追補建檔立卡貧困人員、農(nóng)村低保對象、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員在縣外醫(yī)院住院基本醫(yī)保、大病保險、民政救助、特惠保、醫(yī)院減免、財政兜底多項補助“一站式”結(jié)算報銷政策。認真做好駐村“第一書記”、干部結(jié)對幫扶，派出工作隊住村指導(dǎo)省級貧困村脫貧攻堅，每年從有限的工作經(jīng)費中擠出資金10萬元資助省級貧困村XX發(fā)展產(chǎn)業(yè)，因工作到位，該村已于2017年順利提出貧困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保險基金市級統(tǒng)籌30元每人、個人門診賬戶50元每人、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費10元每人。前三季度基本醫(yī)保補償共37.3萬人次，其中住院補償10.7萬人次，因病住院人平補助3779元，較上年同期增長202元?；踞t(yī)保住院實際補償率48%，縣內(nèi)住院實際補償率68%，較上年均有增長。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分別為84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分別為3224元、3577元、3779元，參保居民受益面和受益程度均明顯逐步提高。2017年我縣大病保險基金總額2665.12萬元，受益總金額3213.3萬元。
五、抓作風(fēng)，創(chuàng)文明，服務(wù)群眾塑造新形象
關(guān)鍵詞：兒童；醫(yī)療保健服務(wù)；兒科人才；培養(yǎng)
中圖分類號：G712 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）28-0090-02
兒童醫(yī)療服務(wù)體系承擔(dān)著兒童疾病預(yù)防、診治、治療和康復(fù)等任務(wù)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。如今，中國已全面放開二孩政策，全面二孩政策的實施，對兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力提出了挑戰(zhàn)。使得兒童醫(yī)療保健工作的開展將使原來就滿負重荷的兒童醫(yī)療保健系統(tǒng)承擔(dān)更加沉重的任務(wù)。廣東省作為我國經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)，近幾年在兒童醫(yī)療保健服務(wù)體系的建設(shè)中取得了較好的發(fā)展。但依然要面對兒科醫(yī)生數(shù)量逐年下降，出現(xiàn)“兒科醫(yī)生荒”這一嚴肅的社會問題[1]。
一、現(xiàn)狀及存在問題
1.兒童醫(yī)療保健資源總量不足，資源布局結(jié)構(gòu)不合理。以廣州市為例，廣州市是廣東省改革開放前沿的國際化大都市，經(jīng)濟發(fā)展快速。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展進步，其對于兒童醫(yī)療衛(wèi)生的投入也不斷增加，但在兒科現(xiàn)有醫(yī)生數(shù)量與兒童醫(yī)療保健服務(wù)的需求預(yù)測中，醫(yī)生數(shù)量仍存在較大差距。每千名兒童醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)、床位數(shù)相對較低，難以滿足日益增長的兒童醫(yī)療服務(wù)需求。同時，兒保人員數(shù)量嚴重不足，人力資源區(qū)域分布不均。人員主要集中在二級及以下衛(wèi)生機構(gòu)；高學(xué)歷高職稱兒保醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少；醫(yī)護比例配置不合理。
截止2011年底，在常駐人口的統(tǒng)計中，廣東省每千名兒童擁有的醫(yī)生數(shù)量為0.46人，與上海每千名兒童擁有1名兒科醫(yī)生相比較，差距超過一倍；廣東省每千名兒童擁有病床1.44張，這個數(shù)據(jù)在全省醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)中僅占6.9%，與我國占總?cè)丝?7%的兒童數(shù)量不成比例。又因為廣東省流動人口多，實際上兒科的病床擁有量低于全國平均水平[2]。而廣東省兒科醫(yī)生數(shù)量逐年下降，根據(jù)《2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中的數(shù)據(jù)顯示，全國平均每千名兒童僅有0.43個兒科醫(yī)生，缺口約20萬人。廣東省僅廣州市的兒科醫(yī)生缺口就已經(jīng)突破2000人。
2.政府對婦幼保健院投入不足，缺乏合理科學(xué)的醫(yī)護人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)體系，婦幼保健機構(gòu)兒科職能未完全發(fā)揮。在三級兒童醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)中，婦幼保健院在兒童醫(yī)療保健任務(wù)起著承上啟下的作用。除了承擔(dān)了對托幼機構(gòu)的兒童保健管理，同時還開展了大量的婦幼衛(wèi)生項目工作，在促進兒童醫(yī)療保健服務(wù)的公平性及可及性上都較好[3]。但部分婦幼保健院仍存在一些問題。業(yè)務(wù)用房不足，基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，高學(xué)歷和高職稱人員少，醫(yī)護比不合理。兒童醫(yī)療服務(wù)體系中的醫(yī)護人員培訓(xùn)機會和時間偏少，兒科醫(yī)護人員能力提高受限。在全國范圍內(nèi)的婦幼保健院重“婦”輕“幼”的畸形發(fā)展格局的情況下，綜合醫(yī)院及婦幼保健機構(gòu)的兒科失守，也加重了兒童看病難的問題。
3.兒科醫(yī)師人才隊伍短缺，培養(yǎng)機制缺失，流失嚴重。首先，從1999年開始，我國為拓寬兒科醫(yī)生的專業(yè)面，借鑒美國的經(jīng)驗而停止了兒科專業(yè)的招生，只有在研究生培養(yǎng)階段才有兒科專業(yè)方向。這種改革措施失去了兒科醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)，影響了部分兒科醫(yī)生的來源[4]。第二，兒科醫(yī)生招聘難。培養(yǎng)一名合格的兒科醫(yī)生起碼需要8～10年左右的磨煉，培養(yǎng)周期長，回報卻很低。第三，在每年的醫(yī)學(xué)研究生招錄時，兒科專業(yè)上分數(shù)線的名額都未能招滿，只能等別的專業(yè)落榜者轉(zhuǎn)專業(yè)，故這部分人專業(yè)思想不穩(wěn)定。改革開放后，許多綜合性醫(yī)院甚至把兒科“拋棄”，少數(shù)綜合醫(yī)院中的兒科保留下來的，都是緣于政府的壓力或是醫(yī)院等級評審。兒科是一個需要其他部門補貼的科室，讓許多兒科醫(yī)生無法接受被“扶貧”的感覺，不少人選擇了“逃離”，而堅守者整天疲于奔命[5]。在這種情況下，導(dǎo)致兒科醫(yī)生流失率持續(xù)走高。
4.缺少完善的分級診療制度，利用流向不合理，過度利用與利用不足同時存在，民眾缺乏正確的兒童就醫(yī)觀念。民眾對兒科醫(yī)療服務(wù)需求日益增長，但是就醫(yī)觀念和行為卻存在偏差。一是民眾對三甲醫(yī)院兒科和兒童?？漆t(yī)院信任度較高，對社區(qū)醫(yī)院和相當(dāng)一部分綜合醫(yī)院兒科的信任度低；二是社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院之間的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)不健全，缺乏適用于患者家屬的正確的就醫(yī)引導(dǎo)，缺少完善的分級診療制度；三是患者家屬因缺乏正確的就醫(yī)引導(dǎo)，普遍不信任三甲醫(yī)院兒科和兒童專科醫(yī)院以外的醫(yī)療機構(gòu)，而制度上也缺乏完善的分級診療制度，加重了“兒童看病難”。
二、對策與建議
1.各級政府應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投入和支出結(jié)構(gòu)，將兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)列為重點建設(shè)項目。各級政府要積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大兒童醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，轉(zhuǎn)變投入機制，完善補償方法，落實各項政策，切實保障政策實施所需資金。各級政府在安排年度衛(wèi)生投入預(yù)算時，要切實落實“政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高”的要求，增加兒童醫(yī)療衛(wèi)生投入占總衛(wèi)生投入的比例。盡快設(shè)立兒科專項補助資金，?？顚Ｓ?，統(tǒng)籌用于全省兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。
2.破除公立醫(yī)院逐利機制，加大投入，增加婦幼保健院專項資助。中央深改組第十一次會議指出，要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，堅持探索創(chuàng)新，破除公立醫(yī)院逐利機制，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運行的新機制。對于部分保健院未有兒科床位設(shè)置，建議各級政府及早提出對婦幼保健院兒科?？平ㄔO(shè)的規(guī)劃，盡快落實規(guī)劃提出的投入政策，切實保障政策落實的資金。增加婦幼保健院專項資助，用于兒科科室建設(shè)、人才培養(yǎng)等。同時加強婦幼保健院的兒童醫(yī)療保健服務(wù)水平。加強兒童醫(yī)療保障人員繼續(xù)教育，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；積極推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，加大對兒科臨床醫(yī)生的培訓(xùn)力度，增加學(xué)習(xí)兒科的內(nèi)容及時間，提高兒科醫(yī)護人員的服務(wù)能力。
3.加強廣東省兒童醫(yī)療保健服務(wù)醫(yī)護人員隊伍建設(shè)。目前兒童醫(yī)療保健服務(wù)醫(yī)生工作量大，但年收入相對較低等因素是兒科醫(yī)護人員流失的重要原因。為留住兒科醫(yī)護人才，可通過完善廣東省兒童醫(yī)療保健醫(yī)護人員的薪酬體系，調(diào)整兒科醫(yī)護人員的薪酬制度，比如，適當(dāng)提高兒科診療費用、體現(xiàn)兒科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性的價值、增加兒科醫(yī)護人員編制數(shù)等積極措施加以解決目前難題。各級醫(yī)院內(nèi)部可以從職稱晉升、獎金分配、進修學(xué)習(xí)和科研立項等方面采取傾斜政策以此來穩(wěn)定及壯大現(xiàn)有的兒童醫(yī)療保健隊伍。重視兒科醫(yī)生需求量日趨增長的現(xiàn)狀，由省政府統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，各市根據(jù)實際需求和現(xiàn)有供給等制定區(qū)域內(nèi)的兒科人才培養(yǎng)計劃，并納入全省的衛(wèi)生人才規(guī)劃中。下大力氣引進和培養(yǎng)一批技術(shù)水平高、醫(yī)德高尚的科學(xué)領(lǐng)軍人才，具體可以通過高校的“訂單式培養(yǎng)”，委托高校定向培養(yǎng)兒科醫(yī)生，做好人才儲備以保障未來兒科醫(yī)生數(shù)量能滿足需求。
4.試點兒童醫(yī)療保健服務(wù)分級診療模式雙向轉(zhuǎn)診機制。建議全省的市、區(qū)兩級政府參照廣東省家庭醫(yī)師制試點方法，制定轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)師試點單位，通過制定各級醫(yī)院兒科出入院標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)報銷比例，加快形成基層兒科處置兒童常見病和多發(fā)病，大醫(yī)院主要解決急危重癥和疑難病癥合理分工的診療模式，推進雙向轉(zhuǎn)診的建立。同時，采取相關(guān)措施，不斷提高基層兒科服務(wù)能力。大力宣傳“小病在基層”、“就近擇醫(yī)”、“不盲目扎堆大醫(yī)院”等就醫(yī)觀念，逐漸增強對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度，逐漸形成分工明確、協(xié)調(diào)配合、運轉(zhuǎn)高效的兒童醫(yī)療服務(wù)新格局。簡化兒科醫(yī)生辦理多點執(zhí)醫(yī)的程序，鼓勵各區(qū)轄區(qū)內(nèi)兒科醫(yī)生多點執(zhí)醫(yī)，使得兒童即使在基層衛(wèi)生機構(gòu)也能享受和大醫(yī)院相同的診療水平。
5.構(gòu)建廣東省兒科?？品?wù)政府補償機制。第一，兒童醫(yī)療要堅持維護公益性原則，廣州市各大醫(yī)院應(yīng)該將兒科設(shè)為公益性臨床科室，特別對基層醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生隊伍，應(yīng)增加其績效工資和津貼，工資可效仿公共衛(wèi)生經(jīng)費撥款的模式發(fā)放，其薪酬應(yīng)納入財政預(yù)算予以解決。第二，廣東省各大綜合醫(yī)院要對兒科的經(jīng)濟核算予以扶持，保證兒科醫(yī)生的收入不低于醫(yī)院其他臨床科室的平均收入。只有這樣，兒科醫(yī)生才能更好地發(fā)揮積極性，從而避免兒科醫(yī)護人員流失，從源頭上解決兒科醫(yī)生短缺的問題。第三，廣東省政府相關(guān)部門應(yīng)該調(diào)整兒童醫(yī)療收費水平。由于兒童醫(yī)療行為的特殊性，對于兒童醫(yī)療服務(wù)定價也應(yīng)區(qū)別于其他類別的醫(yī)療服務(wù)。建議有關(guān)部門提高兒科項目的收費水平，使兒科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能體現(xiàn)其價值所在。兒科補償機制的建立可通過上述三種途徑按照適當(dāng)?shù)谋壤餐o予補償。
參考文獻：
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1.歷年醫(yī)療保險基金征收情況對比分析
近些年來,我國各個地區(qū)的稅務(wù)部門和社保經(jīng)辦機構(gòu),在國家的大力倡導(dǎo)下,都采取了積極配合的措施,建立起了擴大征收面的聯(lián)動機制。截至去年底,我國醫(yī)療保險參保人數(shù)有上億人,其中,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療參保率在80%以上。從我國歷年醫(yī)療保險基金征收情況,每年的征收金額都呈現(xiàn)大幅度增加的趨勢。
2.醫(yī)療保險基金各征收部門的征收情況對比分析
目前,我國各地的醫(yī)療保險基金各征收點都有所增加,征收基金也逐年呈上漲趨勢,但是,從各征收部門的征收效果來看,還存在不少影響征收績效的問題。其一,由于體制不順,各地方在征收醫(yī)療保險基金的過程中,經(jīng)常出現(xiàn)職責(zé)不清、政令不暢的狀況;其二,醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大,參保群體復(fù)雜程度增加,直接加大了征收難度。
3.我國醫(yī)療保險基金征收工作中面臨的突出問題
我國社會醫(yī)療保險基金征收體制,至正式投入使用是之后,發(fā)展到現(xiàn)在,已經(jīng)有很多年的歷史了。在此期間,為了與我國社會發(fā)展的實際情況相適應(yīng),我國有關(guān)部門對社會醫(yī)療保險基金制度做了多次的修改與完善。目前,我國社會醫(yī)療保險基金的征收體系,基本屬于健全狀態(tài)。但是,在此種制度下,實際的征收工作還是存在不少問題。例如,醫(yī)療保險基金征收制度與實際狀況不相適應(yīng),導(dǎo)致征收工作無法獲得很大的成效。由于醫(yī)療保險基金征收工作欠缺成效,致使我國很多地區(qū)的醫(yī)療基金都出現(xiàn)了赤字現(xiàn)象,不利于我國醫(yī)療保險制度取得良好的實施效果。
二、提高醫(yī)療保險基金征收績效水平的建議
醫(yī)療保險基金征收工作,是一項很系統(tǒng)的工作。當(dāng)前,在我國醫(yī)療保險基金征收工作中,還存在不少影響征收績效的問題,因此,為了有效地提高醫(yī)療保險基金征收績效水平,就需要相關(guān)部門和相關(guān)人員,采取措施加以解決。
1.完善醫(yī)療保險基金征收體制,提高基金征收績效
隨著醫(yī)療保險制度的完善,醫(yī)療保險基金征收體制中所存在的問題卻越來越突出。健全的體制是影響工作效率的重大因素。當(dāng)前,我國醫(yī)療保險基金征收體制不健全的狀況,直接影響了征收工作的效果。對此,相關(guān)人員,就應(yīng)該對醫(yī)療保險費征繳體制進行相應(yīng)的完善,建立健全的醫(yī)療保險基金征收體制,從而提高基金征收績效。
