發(fā)布時間：2022-08-12 15:44:18
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保險管理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
護士對入院的參保患者在進行疾病知識宣教的同時進行身份的識別，確保人、證、卡相符。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險三個目錄》、《四個合理》的原則。自覺遵守醫(yī)療保險法，認真審核醫(yī)療保險的支付范圍。對所使用的自付診療項目必須履行告知義務(wù)，住院費用應(yīng)嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行并正確計費，對相關(guān)的治療及護理內(nèi)容要有文字記錄；值班護士應(yīng)掌握患者在位情況及外出檢查的地點，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生。護士應(yīng)嚴格執(zhí)行交接班制度，對所保存的醫(yī)療保險手冊按日檢查，做到患者與醫(yī)保手冊一致，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。護士除掌握患者治療與護理情況，更應(yīng)了解參?；颊弋斎赵\療費用錄入情況，堅決執(zhí)行一日清單制度，對患者提出的疑問及時解答，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正[1]。
2護士在醫(yī)保的審核監(jiān)督中的作用
在實施醫(yī)療保險的過程中，一些個人和單位從自身利益出發(fā)，往往采用不正確的態(tài)度和行為。護士在實施護理過程中將首先發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該及時指出。護士應(yīng)嚴格執(zhí)行病案管理要求按順序?qū)⒊鲈翰v完整裝訂，根據(jù)醫(yī)療保險管理要求要對檢驗、放射、病理、超聲等費用進行核對，各項報告不得缺失，保證病歷的完整性；嚴格執(zhí)行出院帶藥管理要求，避免超劑量計費；對有特殊要求的項目審核應(yīng)有審批報告，避免過度醫(yī)療消費及超前醫(yī)療消費行為。參?；颊咴诰歪t(yī)過程中，隨時可通過意見箱、投訴電話等方式來維護自己權(quán)益，定期通過問卷調(diào)查方式向參?；颊吡私鈱︶t(yī)護工作的滿意度，并隨時制定改進措施，實施醫(yī)患之間雙向監(jiān)督，不僅起到了相互監(jiān)督的作用，也達到了更好的溝通與交流；不斷提高服務(wù)滿意度。
3護士在醫(yī)保信息反饋中的作用
護士的形象代表著一個醫(yī)院的文明服務(wù)。是與病人接觸最早的群體。護士在整體護理過程中，通過有效的溝通交流，為患者排憂釋疑。及時了解參保人員對醫(yī)保需求，醫(yī)療保險執(zhí)行過程中存在的不足，醫(yī)療保險今后的發(fā)展方向。將取得的一手資料通過滿意度調(diào)查、問卷調(diào)查等多種形式及時反饋給醫(yī)保部門，為醫(yī)保政策的制定和完善提供可靠依據(jù)。
1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化
負債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社?；鸸芾淼南嚓P(guān)規(guī)定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務(wù)制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A(yù)留相當于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。
2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高
2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。
3、醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有待進一步實施
至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。
4、醫(yī)療保險基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善
醫(yī)療保險基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關(guān)方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務(wù)，導(dǎo)致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。
二、加強醫(yī)療保險基金管理的思考
1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策
醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風(fēng)險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當在解讀國家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風(fēng)險低收益（國債、銀行存款等）以及高風(fēng)險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。
2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管
首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。
3、規(guī)范化、精細化的開展醫(yī)療保險基金預(yù)算管理工作
健全的醫(yī)療保險基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理應(yīng)當涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵機制，并進行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細化工作開展的前提是要有科學(xué)、準確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細化指標數(shù)據(jù)，進行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預(yù)算管理后期精細化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。
4、加強基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障
醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。
三、結(jié)論
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險信息化管理問題分析
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義
醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經(jīng)濟效益?促進宏觀調(diào)控?增強競爭力
由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。
2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題
2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀
雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。
2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸
首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施
加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統(tǒng)一和共享。
盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴格把關(guān)后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學(xué)的信息化管理理念?加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。
注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。
我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。
一、醫(yī)療市場失靈和政府干預(yù)
醫(yī)療服務(wù)和保險首先是種商品，具有一般商品的共同特點，有其供給和需求。維持生命和健康是人們的基本需求，提供有關(guān)的服務(wù)必定能得到相應(yīng)的回報，醫(yī)療服務(wù)和保險可以視為私有產(chǎn)品市場；與此同時，醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療保險計劃成為政府關(guān)注的問題，醫(yī)療服務(wù)和保險又有可能成為一種公共商品，或部分公共品性質(zhì)的商品；加上健康商品需求不同于純粹疾病治療服務(wù)需求，健康往往與人們的年齡、收入、教育程度和地位密切相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)又是對健康需求的衍生。對健康和醫(yī)療服務(wù)需求是涉及全部人群、所有年齡、所有階層的涵蓋一切人的需求，其市場容量極大。所以，醫(yī)療和健康領(lǐng)域的科技發(fā)展受需求（個人和公共）的刺激突飛猛進，不同程度上引發(fā)醫(yī)療費用的上漲。
但是醫(yī)療服務(wù)和保險是種特殊的商品，具有許多與一般服務(wù)不同的特點：
首先是普溫存在的不確定性，包括個人疾病發(fā)生的隨機性，醫(yī)療服務(wù)干預(yù)后的隨機結(jié)果，不同醫(yī)生治療疾病后有效性的不確定。不確定事件引導(dǎo)著醫(yī)療服務(wù)中的個體行為，同時導(dǎo)致醫(yī)療保險的發(fā)展，后者反過來控制和引導(dǎo)著整個經(jīng)濟的資源利用；不確定性還能解釋政府在醫(yī)療市場的廣泛干預(yù)。
其次是嚴重的信息不對稱現(xiàn)象，既包括承保人（保險公司）與受保人之間的信息不對稱，由此產(chǎn)生受保人因醫(yī)療保險而過度使用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險，以及高風(fēng)險人群傾向于選擇保險和多保險，而低風(fēng)險人群可能因此而不保險的逆選擇問題；又包括醫(yī)生和病人之間的信息不對稱，醫(yī)生對治療過程更多的信息和對疾病更多的了解，容易導(dǎo)致不是出于病人利益，而是從醫(yī)生本身利益出發(fā)的誘導(dǎo)需求。
再者，醫(yī)療服務(wù)還存在外部性，包括傳染性疾病，行為方式的影響，醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播。所有這些都是政府在醫(yī)療服務(wù)和保險市場干預(yù)的原因。
再者，醫(yī)療服務(wù)往往與社會追求收入平等、社會公平目標相聯(lián)系。由于一個人的健康狀況（或疾?。┲苯佑绊懫涫杖肽芰蜕钯|(zhì)量，如果完全由市場來決定醫(yī)療資源的配置，低收人人群在疾病的打擊下極易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是公民的基本權(quán)利，因此政府有必要進行干預(yù)使人人能享受基本醫(yī)療，這就是許多西方福利國家設(shè)計各種福利性醫(yī)療服務(wù)和保險制度的原因，其極端觀點是根據(jù)人們要求分配醫(yī)療服務(wù)資源以實現(xiàn)社會福利最大化。
但是根據(jù)要求分配醫(yī)療服務(wù)資源的概念與主流經(jīng)濟學(xué)的觀點相背離，因此遭到批評，主要有下列幾種批評。第一，無底洞觀點。健康無疑遵循生產(chǎn)中邊際效率遞減的規(guī)律，因此，如果選擇技術(shù)層面的健康最大值，醫(yī)療服務(wù)的邊際量將對健康水平?jīng)]有影響。由于社會目標不可能都得到最大化的實現(xiàn)，如果社會能適當減少醫(yī)療服務(wù)，將資源用于其他目標，社會福利函數(shù)將有所改善。由此看來，技術(shù)層面的健康最大值猶如無底洞，可能會耗盡社會所有資源。第二，需要不能不顧成本來選擇。社會健康水平目標部分要根據(jù)健康的成本以及健康服務(wù)的價格來決定，沒有一個社會會富裕到能實現(xiàn)所有目標的最大化，健康是有機會成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學(xué)的醫(yī)療知識來決定，醫(yī)療專家是分析需要的關(guān)鍵因素，尤其是決定達到既定健康目標時醫(yī)療投入量需要方面是關(guān)鍵。但是，適當?shù)慕】邓侥繕吮仨氃诮?jīng)濟制約及其價值基礎(chǔ)上選擇，有時候，要有政治程序來決定社會在各種目標之間的權(quán)衡選擇。第四，單一需要問題。在分析需要時以人均健康資源需要為指標，通常是錯誤假定只有一種技術(shù)方法能實現(xiàn)既定健康目標，而實際上會有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫(yī)療服務(wù)不同投入之間，而且存在于醫(yī)療服務(wù)投入和健康函數(shù)的其他投入之間。
二、政府失靈和公共機制缺陷
醫(yī)療服務(wù)和保險市場的特殊性成為政府運用公共機制進行各種干預(yù)的主要理由。但是，與此同時，不少學(xué)者對公共機制提出了異議，甚至認為會出現(xiàn)政府失靈。
過去30年許多國家的政府對醫(yī)療服務(wù)和保險制度的許多干預(yù)的實踐顯示，其干預(yù)效果并不佳。
首先，因為政府的決策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協(xié)商和討價還價，因此勢力相對強大的利益集團能影響和決定資源的配置和公共計劃中費用的主要承擔(dān)者和利益的主要享受者。
其次，通常情況是公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時，治療性醫(yī)療服務(wù)總是受到偏愛，而有效的初級醫(yī)療以及預(yù)防總是遭到忽視。
再者，大多數(shù)政府以命令控制式的官僚規(guī)則管理制度運行，由于公共設(shè)施通常是以壟斷形式運作，即使是用心最良苦的官僚機構(gòu)也會由于信息的缺乏和對病人實際需求的隔膜而日益退化，因此，公共醫(yī)療服務(wù)往往會漠視病人的要求和需求。沒有競爭，公共醫(yī)療服務(wù)運行效率就會退化。而且，政治團體會操縱公共醫(yī)療服務(wù)的運作，將其變?yōu)槟承﹫F體就業(yè)和其他利益的庇護場所，以此來博取自己的政治資本和培植自己的擁護者。
最后，醫(yī)療服務(wù)市場中的醫(yī)生和醫(yī)院具有一定程度的壟斷權(quán)，與此同時，消費者對于價格和治療沒有完善的信息，信息不對稱對醫(yī)生有利。當缺乏必要的制約和平衡機制時，公共機構(gòu)中的醫(yī)護人員的利益會威脅到病人的利益，許多發(fā)展中國家普遍存在醫(yī)護人員的腐敗，欺詐，收取回扣和紅包等現(xiàn)象就是明證。如果政策消除了因行醫(yī)執(zhí)照造成的偏離，而卻沒法消除信息問題造成的偏離，病人的福利還是會受到損害。福利經(jīng)濟學(xué)中的次佳原理認為不能相信政策能促進福利。
三、各國實踐：公共機制和市場機制的結(jié)合
發(fā)達國家在謀求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)保險制度的上述目標時所遇到的嚴重的市場失靈和政府失靈導(dǎo)致它們以不同方式構(gòu)筑其醫(yī)療制度的努力，許多國家試圖結(jié)合政府作用和市場機制作用。任何國家影響醫(yī)療制度主要有四種機制：籌資機制，組織機制，激勵機制和調(diào)控機制。所有機制有時圍繞四個因素進行：效率，公平，醫(yī)療費用和服務(wù)質(zhì)量。
1.效率和公平的權(quán)衡
前面主要從市場效率角度來考慮公共機制和市場機制的作用，實際上其中還涉及公平和效率之爭。社會中許多人會不滿意效率至上的配置結(jié)果，就是說會存在高于效率的其他考慮，如公平性。在醫(yī)療服務(wù)中，公平性考慮最關(guān)注的是人們是否得到他們所要求的醫(yī)療服務(wù)。對于需要的定義干差萬別，這里定義醫(yī)療服務(wù)要求是從社會對人口健康的考慮出發(fā)。一般而言，一個國家的醫(yī)療服務(wù)有四個目標：（1）引入具有社會效率性的醫(yī)療服務(wù)利用體系；（2）在不同人口中分布風(fēng)險；（3）在人的一生中分布風(fēng)險；（4）根據(jù)需求（反映收入和健康狀況的需求）分配資源。第一和第三個目標注重效率，因此傾向于發(fā)揮市場的作用，第二和第四個目標則更注重平等性。任何國家干預(yù)的醫(yī)療保險計劃首先都是在效率和平等間的權(quán)衡。
公平包括籌資的公平和醫(yī)療服務(wù)獲取的公平。醫(yī)療服務(wù)的公平性很大程度上取決于籌資方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指對于處于相同狀況的人同等對待，在政府社會保險項目中，相同狀況可以指相同的貢獻（支出，如繳費多少），也可以指相同的受益（收益，領(lǐng)取多少）。垂直公平是指對于不同等的人區(qū)別對待。從貢獻方面看，如果繳費是根據(jù)人們的支付能力設(shè)定的，就是垂直公平；從受益方面看，如果收益隨著人們的要求水平而增加就是垂直公平。此外還有個人公平和代際公平。個人公平是個人收益的期望現(xiàn)值等于其貢獻的期望現(xiàn)值。如果不同代的人相對其貢獻獲得相同價值的收益就是代際公平。
效率除了帕累托效率，還有管理效率，GNF效率和目標效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的計劃目標；或者以最小的管理成本獲得既定的計劃目標。GNP效率是指以一定的投入（土地、勞動、資本等）取得最大的產(chǎn)出。目標效率是指計劃成功地集中支持了那些被選中的受益者。任何項目就是在各種目標間權(quán)衡選擇，政府在目標權(quán)衡中起著主要作用。
從籌資角度看涉及六種效率。（1）醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率（運營效率），即在給定的服務(wù)模式中，每服務(wù)單位以最低的單元成本進行提供，即利潤驅(qū)動下使邊際成本等于邊際效益。其影響因素包括管理能力和動機、管理機構(gòu)規(guī)模和配置、會計核算體系的充分性和服務(wù)提供者勤奮工作的動力；（2）醫(yī)療服務(wù)的利用效率（內(nèi)部配置效率），它有三個相關(guān)方面：首先，資源轉(zhuǎn)化為滿足實際需要時是否使用了最有效模型（社會性效率）；其次，給定的醫(yī)療服務(wù)模型是否以合適水平為人口中每人使用；第三，服務(wù)模型或某一特定提供制度是否傾向為疾病群體，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨礙整個經(jīng)濟發(fā)展的人口群體提供服務(wù)；（3）資金效率則是所籌資金用于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)部分，與資金籌集及資源轉(zhuǎn)移到特定地點的管理成本之間比率的函數(shù)；（4）籌資平等，包括特定制度的籌資是如何影響一國居民的經(jīng)濟狀況（相對全國經(jīng)濟平等目標而言）；（5）醫(yī)療服務(wù)分配平等，指人口中醫(yī)療服務(wù)獲取的平等水平；（6）醫(yī)療部門所籌資金從社會整體所有部門考察的配置效率（部門間配置效率）。第一、二、三的效率被認為是私營部門更能有效的實現(xiàn)。第四和第五實際上是醫(yī)療服務(wù)的分配平等和籌資平等問題。配置效率至少要實現(xiàn)兩個目標：成本效果和風(fēng)險共擔(dān)。當然，效率會受到激勵機制的影響，包括需方（病人）激勵機制和供方（醫(yī)生）激勵機制，因此病人自付的設(shè)計和對醫(yī)生付費方式的設(shè)計很重要。技術(shù)性效率受到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組織方法和供給方組織激勵機制的影響，以及政府調(diào)控機制的影響。
效率的考慮并非政府干預(yù)的惟一和主要的原因，再分配起著重要作用。對于政府干預(yù)的形式——強制計劃、直接提供服務(wù)和商品、再分配和調(diào)控在醫(yī)療服務(wù)市場中都存在。且不說一些歐洲福利國家，如英國具有全民保健計劃，由政府為全體人民提供強制性的醫(yī)療服務(wù)和保險，或者如德國那樣強制性建立社會保險計劃，就是美國這樣典型的市場經(jīng)濟主導(dǎo)國家，也有部分的強制的醫(yī)療保險計劃和直接提供醫(yī)療服務(wù)計劃，老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險是美國對部分人口實行的強制性社會醫(yī)療保險計劃；通過公立醫(yī)院、退伍軍人管委會和其他計劃，政府直接提供了大量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的提供成為收入再分配的主要手段。政府還直接對醫(yī)院進行資助，對食物和藥品進行管理，推行強制性醫(yī)療保險（主要由州一級進行），稅收政策（州和聯(lián)邦政府提供大量稅收補貼，對雇主購買的保險進行免稅），政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)以及資助教育和醫(yī)學(xué)院。此外，政府充當了重要的調(diào)控者角色。
2.醫(yī)療費用和質(zhì)量
在過去的20多年內(nèi)，發(fā)達國家找到了有效管理醫(yī)療費用上漲的方法，醫(yī)療服務(wù)組織和籌資方法是關(guān)錫，其中依賴國家預(yù)算籌資或者在總額預(yù)算下的多樣性保險計劃以及單一的付費來源是最有效的。現(xiàn)在的問題不僅是如何控制費用，而且是如何與此同時能在確保病人和公眾合理的滿意度情況下提供成本效果良好的各種醫(yī)療服務(wù)組合。
在醫(yī)療保險全覆蓋形勢下，醫(yī)療保險檔案日益增多，靠傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理很難適應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)日常管理服務(wù)的需要，這就要求各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不斷探索醫(yī)療保險檔案管理信息化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案管理紙質(zhì)檔案與電子檔案的有機結(jié)合，在傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理的基礎(chǔ)上實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案的電子化管理，通過計算機、互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)檢索查詢，提高服務(wù)效率和服務(wù)水平，減輕醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理服務(wù)負擔(dān)，減少服務(wù)對象辦事的等待時間。
二、醫(yī)療保險檔案管理信息化建設(shè)技術(shù)途徑
從發(fā)明計算機技術(shù)開始，人類經(jīng)過數(shù)十年孜孜不倦的探索和研發(fā)，到如今無論從計算機技術(shù)還是計算機硬件都有了長足的發(fā)展，從DOS操作系統(tǒng)到Windows95、98、2000、Xp到Vista7、8，操作系統(tǒng)日臻完善，計算能力得到極大的提高。計算機硬件技術(shù)發(fā)展也為日常應(yīng)用開辟了廣闊的空間，就存儲技術(shù)而言，如今辦公用計算機硬盤已經(jīng)從兆到G再到TB，存儲容量不可同日而語。多媒體技術(shù)的廣泛應(yīng)用也為醫(yī)療保險檔案管理信息化提供了堅實的技術(shù)支撐，同時也開辟了廣泛的空間。芻議醫(yī)療保險檔案管理信息化建設(shè)文/王惠娟
1.積極做好醫(yī)療保險檔案電子化管理軟件開發(fā)工作。
計算機工作是要靠應(yīng)用軟件來實現(xiàn)的，眾所周知，計算機軟件是人和計算機交流的重要渠道，讓計算機按照人們的思想，做人們想要做的事就必須開發(fā)實用軟件。實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案電子化管理就必須開發(fā)出一款簡單實用軟件，微軟Office軟件在全世界暢銷，就是因為它簡單實用功能強大，我們不要求開發(fā)出微軟Office軟件水平的醫(yī)療保險檔案電子化管理軟件，起碼也要實現(xiàn)全部檔案管理功能，這就要求有關(guān)部門加大資金投入，早打算，早安排，盡快開發(fā)出適合醫(yī)療保險檔案管理的應(yīng)用軟件。
2.建立醫(yī)療保險檔案電子化管理標準和制度。
沒有規(guī)矩不成方圓，國家設(shè)立國家標準化委員會，對農(nóng)業(yè)標準化、工業(yè)標準化、服務(wù)業(yè)標準化、行業(yè)標準化、地方標準化、國際標準化工作進行管理。醫(yī)療保險檔案電子化管理也需要建立一套切合實際的國家標準，建立并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險檔案電子化管理制度，這樣對于醫(yī)療保險全覆蓋形勢下的醫(yī)療保險檔案電子化管理工作勢在必行。
3.培養(yǎng)醫(yī)療保險檔案電子化管理人才。
醫(yī)療保險檔案電子化管理是一項嶄新的、長期且艱巨的戰(zhàn)略任務(wù)，任重道遠。做好這項工作既需要有較高的政治素質(zhì)又要有良好的職業(yè)道德和崇高的敬業(yè)精神的人才隊伍，隨著計算機技術(shù)、信息技術(shù)、Internet技術(shù)在檔案領(lǐng)域的應(yīng)用，電子文件、電子檔案的安全問題對檔案管理人員提出了更高的要求。這就要求我們必須加快人才培養(yǎng)步伐，培養(yǎng)和造就一大批懂業(yè)務(wù)，鉆研電子技術(shù)和計算機技術(shù)的人才隊伍，并對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員開展計算機技術(shù)、多媒體技術(shù)、電子檔案管理技術(shù)培訓(xùn)，適應(yīng)醫(yī)療保險檔案電子化管理需求，做好醫(yī)療保險檔案電子化管理工作。
三、結(jié)語
