發(fā)布時間：2024-03-21 10:25:30
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療的意義樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關鍵詞：醫(yī)療檔案管理；意義；問題；實現(xiàn)途徑
一、當前醫(yī)院醫(yī)療檔案管理仍存在的主要問題
1、 檔案管理意識淡薄，檔案利用率不高，對于一些單位來說仍然是擺設，是用來應付檢查的一項資料。其實檔案工作對全社會的各項工作的開展都具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得巨大的社會效益和經(jīng)濟效益?，F(xiàn)在來看，社會公眾對檔案利用效益還是知之甚少原因還在于檔案界對檔案利用產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟效益宣傳的不到位。醫(yī)院以醫(yī)療服務為根本任務，輕視檔案管理工作的現(xiàn)狀較為普遍，同時由于經(jīng)營者忽視檔案工作的重要性，所以導致檔案工作的建設程度不夠，檔案信息資源開發(fā)不足。
2、檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高。在醫(yī)院管理工作中，醫(yī)院制定了適用于本院較為健全的醫(yī)院管理制度和各級各類人員工作職責，但由于歷史的原因和醫(yī)院行業(yè)管理的要求，在一個單位內(nèi)形成了多部門管理檔案的格局。沒有設置專職的檔案管理員，因此涉及檔案管理的制度、職責就較少，也沒有相關的考核目標和檢查制度。由于檔案管理制度不健全，檔案職能管理不完善，形成各科室相關檔案工作人員工作松散，出現(xiàn)不及時移交各自保管的檔案材料，造成檔案資料收集效率不高，檔案資料收集不齊全，給檔案管理的基礎工作帶來不便。
3、檔案專業(yè)人員素質(zhì)差距較大。一些較規(guī)范的的醫(yī)院配備了檔案管理員，但是沒有完全分層次設置專職的檔案管理員，各基層檔案管理員多是由文秘兼于一身。因此，在人員的配備上較重視主要職能工作的能力，而忽視檔案專業(yè)管理能力。又由于我國檔案專業(yè)人員匱乏，導致從事醫(yī)療檔案管理人員隊伍素質(zhì)參差不齊，形成檔案管理工作的混亂與滯后。同時由于現(xiàn)有檔案管理人員缺乏挑戰(zhàn)精神，不及時學習新文化、新知識，更新舊觀念、舊方法，使得檔案管理工作不能有效地改進與提高，更別談創(chuàng)新與發(fā)展。
4、 檔案硬件設施投入不足，現(xiàn)代化管理水平不高。醫(yī)院的重點工作是醫(yī)療業(yè)務建設，對檔案管理工作的硬件設施投入相對較少。一些單位由于醫(yī)療用房緊張致使檔案用房狹小，檔案所用的庫房、閱覽室、辦公室做不到三分開，不符合檔案保管的標準。另外，檔案管理設備陳舊，管理技術落后，也制約了檔案管理工作的開展。近年來，隨著科學技術的進步，計算機及網(wǎng)絡技術在醫(yī)院管理中得到廣泛運用，醫(yī)院在各層面的醫(yī)療管理手段不斷進步。
二、醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化的意義
醫(yī)療檔案數(shù)字化，將以前分散、滯用的檔案統(tǒng)一整合，賦予其更活躍的利用，形成信息豐富的數(shù)據(jù)庫。并通過特殊的網(wǎng)絡平臺進行保管和查閱，能夠對居民身體健康情況進行適時的監(jiān)測，并可以通過數(shù)據(jù)分析了解整體的醫(yī)療衛(wèi)生和全民身體素質(zhì)情況，為國家的衛(wèi)生事業(yè)提供數(shù)據(jù)支持，為居民個人醫(yī)療救治提供具體完整的資料記錄。
1、醫(yī)療檔案數(shù)字化，形成個人醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫可以極大地促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，并為高等級醫(yī)療救治提供基礎在基層社區(qū)醫(yī)療中，詳細記錄居民的身體狀況和醫(yī)療信息，包括用藥和病史等信息，能夠綜合全面的考察居民健康情況，使患者得到及時的救治，防患于未然。如此增強基層醫(yī)療的作用，不僅可以促進醫(yī)療資源的合理分配，緩解高等級醫(yī)院的壓力，還能夠有針對性的及時為居民實施健康幫助，提高居民身體素質(zhì)。如若基層醫(yī)療機構無法實施醫(yī)治需轉移高等級醫(yī)院，豐富的醫(yī)療信息能夠使患者的醫(yī)治得到無縫銜接，免除不必要的檢查等環(huán)節(jié)，提高效率。同時，豐富的醫(yī)療信息也能夠幫助醫(yī)生全面分析患者的病情，并根據(jù)其身體狀況采取最合適的醫(yī)療方式進行醫(yī)治，實現(xiàn)醫(yī)療救治的經(jīng)濟效益。
2、豐富的醫(yī)療資料信息可以為醫(yī)學研究提供完善的資料，幫助醫(yī)生經(jīng)驗的積累醫(yī)院的臨床醫(yī)療信息與個人醫(yī)療檔案信息組成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，將形成及其豐富的醫(yī)療信息資源，這將為醫(yī)療事業(yè)的研究、教學提供充足全面的第一手資料。在完備的數(shù)據(jù)支持下必然會促進醫(yī)學事業(yè)的迅速發(fā)展。同時，也能夠幫助醫(yī)生進行知識的積累，認識到不同的救治方式和相關療效，從而提供豐富的智力支持。
3、為國家的醫(yī)療保障事業(yè)提供支持和監(jiān)督國家醫(yī)療保險政策的出臺，低水平、廣覆蓋、大病統(tǒng)籌原則的實施，使住院病歷檔案利用率大幅提高。真實詳盡的檔案信息能夠為居民的醫(yī)保提供證明，也能為國家的醫(yī)療投入提供數(shù)據(jù)支持。通過對數(shù)據(jù)庫中各種數(shù)據(jù)進行整合，分各類醫(yī)療項目的花費，投入產(chǎn)出的計劃，促進醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。
4、醫(yī)療檔案信息又是緩解醫(yī)患關系，解決醫(yī)療糾紛的一個重要證明《醫(yī)師法》的頒布實施，醫(yī)療病例檔案又成為維護患者合法權益、處理醫(yī)療糾紛的法律憑證和依據(jù)。真實的醫(yī)療全程記錄能夠反映對患者救治的全部信息時調(diào)出審核、復查醫(yī)療方式是否有誤，利用檔案的憑證作用，為醫(yī)療糾紛提供第一手的證據(jù)。另外，數(shù)字化網(wǎng)絡化的醫(yī)療檔案信息能便利流動人員外地就醫(yī)，自由的病案查閱能為轉診、異地救治提供方便。
三、實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化管理的途徑
1、 培訓人員，建立技術平臺全面提高醫(yī)療檔案管理人員的信息技術水平和職業(yè)道德素質(zhì)，建立一支專業(yè)化的適應信息時代要求的醫(yī)療檔案管理人才隊伍。引進計算機檔案管理技術，數(shù)字化技術，網(wǎng)絡通訊技術等現(xiàn)代先進技術，建立醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)庫，使用高效的醫(yī)療檔案管理軟件，保證檔案信息的真實和完整，實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源共享。引進先進的保管設備，實現(xiàn)庫房溫濕度控制自動化，營造一個科學，安全地保管醫(yī)療檔案的物理環(huán)境。
2、 建立醫(yī)院共享的醫(yī)療檔案把個人疾病史和治療史實行信息
化管理的系統(tǒng)，并爭取把住院病歷也與醫(yī)療費用每日清單制一樣，通過備份與患者見面，給患者醫(yī)療消費的知情權。住院病歷可以體現(xiàn)患者在醫(yī)院接受治療的情況，可以方便患者對醫(yī)院的治療質(zhì)量進行直接的監(jiān)督，可以促進治療醫(yī)生認真診治并認真填寫病歷?；颊咭姷街委煵v記錄后，可以隨時提出質(zhì)疑，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，或者將來出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，都可以作為雙方的證據(jù)。
最后，醫(yī)療檔案是具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，是醫(yī)院各項管理工作中取之不盡的信息資源。在信息時代，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化，對于加強醫(yī)療檔案的管理、開發(fā)和利用，及充分發(fā)揮醫(yī)療檔案信息的價值，對加快醫(yī)院的建設與發(fā)展具有十分重要的意義。
參考文獻：
[1]陳文天.淺談醫(yī)療檔案信息的網(wǎng)絡化共享. 現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009（3）
關鍵詞 全科醫(yī)療 社區(qū) 院前急救
院前急救是指危急患者在進入醫(yī)院之前的前的一些醫(yī)療救治，社區(qū)院前急救是發(fā)生在社區(qū)中的，由全科醫(yī)生進行的一種現(xiàn)場緊急救護。
社區(qū)院前急救的重要作用
社區(qū)院前急救同主要的“120”的院前急救之間存在共同點，但也有一定的差異。在現(xiàn)場判斷和在救護手段上有著極其相似之處；其根本不同在于社區(qū)院前急救的執(zhí)行者主要是非急救專業(yè)的全科醫(yī)生，而“120”的院前急救是經(jīng)過正規(guī)培訓或學習過的專職急救人員，這兩中急救無論在急救裝備上還是在急救技能都是有很多差別的，不過社區(qū)院前急救是最貼近社區(qū)，它也較容易為居民所找到，這樣就可以較快請到救護人員，因此非急救專業(yè)全科醫(yī)生一般是先到現(xiàn)場的，全科醫(yī)生是否可以正確地急性施救，對于患者的生死存亡關系重大，所以社區(qū)院前急救技術的好壞，會對救治的結果造成直接影響，但是全科醫(yī)生職業(yè)所限，他們也較難勝任困難的救治工作。全科醫(yī)生的優(yōu)勢是他們對患者的健康狀況比較了解，因此，在處理起來有一定的針對性，這也可以爭取一定的時間和搶救機會。從患者發(fā)病到“120”到來之前，這個時間段往往是生命能付獲救的最關鍵的時期，倘若處理得當，就可以給“120”的院前搶救和院內(nèi)搶救贏取更多的寶貴時間，增加患者的生存幾率。另外，還需要全科醫(yī)生有良好的心理素質(zhì)，這樣在于急救現(xiàn)場時才可以有鎮(zhèn)定自若的自信姿態(tài)或言語，而避免慌亂情緒所造成的負面影響，也可以讓患者及其家屬的情緒得到安慰。
社區(qū)院前急救的全科醫(yī)療特點
社區(qū)院前急救和“120”院前急救相似的地方較多，不過它仍是全科醫(yī)療的范疇，全科醫(yī)師所面對的問題是危急重癥，處理手段可以在進行緊急救護時遵循全科醫(yī)療的一些理念，以維護患者生命體征的最佳利益為準則，盡量滿足患者的需要，讓患者和其家屬感受到溫馨、親切的醫(yī)療服務。與此同時，綜合性、協(xié)調(diào)性及連續(xù)性的救助是要被體現(xiàn)出來的，除了一些親切的語言和安慰外，應當讓在場人員的積極性獲得最大限度地調(diào)動，指導他們與醫(yī)護人員密切配合，使社區(qū)院前急救有序而不慌亂的進行。全科醫(yī)生除了對病人進行積極救治外，還需要預見在場的家屬及其他人員因情緒，防止過于激動或緊張而發(fā)生意外的可能性，尤其是年事已高或有異常癥狀的，立即協(xié)助將其勸離，同時給予一定的的心理疏導和支持療法等，預防其他一些意外的發(fā)生；在“120”急救醫(yī)護人員到來時，對他們清晰、簡明扼要介紹病史以及搶救過程，配合“120”急救醫(yī)護人員做好院前急救工作，事后適時地對病人住院期間的治療情況、出院后情況進行了解，使全科醫(yī)療的雙向轉診工作合理的融入社區(qū)院前急救工作。
社區(qū)院前急救中存在的問題
協(xié)作問題：主要體現(xiàn)在相鄰的全科醫(yī)療站間、全科醫(yī)生和途中 “120”急救醫(yī)護人員間，這之間需要一種團隊精神。當急危癥狀出現(xiàn)時，社區(qū)里的全科醫(yī)生若覺得情況復雜，自己并不能獨立應對時，需要其他的幫助，就要主動的同尚途中的急救人員進行及時的聯(lián)系，若雙方在這段時間內(nèi)能通過電話保持良好溝通交流，隨時接受專業(yè)人員的臨時指導，這樣就會使社區(qū)院前急救的成功率得到很大的提高。
思想問題：一些全科醫(yī)生思想仍然保守，把危重病搶救工作看做是“120”和急診科的事情，一遇危急重癥只想讓患者“轉”走，延誤搶救時機。另外，思想上不能“以人為本”，把利益看得較重，明知自身搶救力度不足，卻不轉院。因此，強化職業(yè)道德教育是一項重要任務。
設備及藥物問題：目前社區(qū)的醫(yī)療設備都不完善，設備單一、陳舊，一些全科醫(yī)療站連三大常規(guī)、血糖都無法進行檢測，有的只有心電圖機，但仍是較落后的設備，因此相應的臨床應急能力較差。另外，適當?shù)膿尵人幬锸潜夭豢缮俚?，如果沒有藥物或不是一線搶救的藥物也難達到預期的效果。
技能問題：在社區(qū)急救中，普遍阻礙社區(qū)院前急救工作開展的是全科醫(yī)生的現(xiàn)場急救技術的好壞。目前為止，社區(qū)門診中的全科醫(yī)生大多學歷較低，他們有些都沒有經(jīng)過一定的全科培訓，因此他們的業(yè)務技能水平低，甚至有的連基本的急救措施像心肺復蘇都無法及時準確完成，這樣的話勝任院前急救的重任就很難承擔。這就對社區(qū)的全科醫(yī)生提出了要求，全科醫(yī)生需要在全科理論培訓的基礎上，使自身各專業(yè)急救知識和技能的訓練得到加強，不斷讓自己的社區(qū)院前急救技術水平獲得提升。
社區(qū)院前急救的發(fā)展方向
社區(qū)院前急救是全科醫(yī)療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，應該為院前急救領域的開拓和全科醫(yī)療體系的不斷完善提供可能。①“社區(qū)醫(yī)療急救站”的建立【sup】［1］【/sup】，將社區(qū)的全科醫(yī)療服務與“120”的院前急救有機地結合起來。急救站的人員調(diào)配和后勤保障將由“120”統(tǒng)一管理；區(qū)、市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃以患者為中心、以家庭為單位、社區(qū)為范圍的信息資源，實施工作是由社區(qū)門診的相關全科醫(yī)生執(zhí)行，并不斷的讓其發(fā)展構成網(wǎng)絡化【sup】［2］【/sup】?！?20”的社區(qū)急救醫(yī)護人員應和非專業(yè)的全科醫(yī)生之間進行密切的聯(lián)系合作，他們之間進行資源互補和信息的共享，能夠做到對各種急癥危險因素隨時的監(jiān)測，能做到在針對可能發(fā)生的急救問題時進行急救資源及力量合理安排。②對院前急救的醫(yī)療模式進行改善，使其適應社區(qū)衛(wèi)生服務，樹立以人為本、預防為主的“人性化”全科醫(yī)療服務理念。
參考文獻
【中圖分類號】d919．4；d916．2
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007 9297(20__)01 0017—02
為使人民法院司法技術工作更好地適應審判需要，適應司
法鑒定體制的變化，作者結合3個具體案例的審理情況，從理論
探討與實際操作的角度，探索人民法院司法技術工作如何調(diào)整
思路，即由“鑒定”到“審查”，司法技術人員從“鑒定人員”到“技
術型法官”角色轉變的工作模式。技術型法官參與對案件涉及
其所熟知的專門性問題的審查有利于事實的正確認定和案件正
確處理，技術型法官應具備良好的專業(yè)技術素質(zhì)和法律知識，工
作中可采取組織專家論證、聽證及外委鑒定等形式。
案例資料
【例1】某男，40歲，農(nóng)民。因工傷致右股骨中段粉碎性骨
折。某醫(yī)院為其進行了開放復位、鋼板螺釘內(nèi)固定治療。手術
后5月，因右膝關節(jié)僵直再入該院做了關節(jié)“手法松解術”，術后
即出現(xiàn)關節(jié)腫痛。12日后再入該院攝片檢查，醫(yī)方未告知其檢
查結果，將其收住院行“小夾板固定皮牽引術”，治療12天。此
后因右膝關節(jié)功能障礙，攜“手法松解術”后12天所攝x線片入
某省級醫(yī)院診治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示與施行
“手法松解術”操作欠當有關。其后，患者在某大學法醫(yī)鑒定中
心進行了鑒定，結論進一步提示其右膝關節(jié)功能障礙與施行“手
法松解術”存在因果關系，并評定為七級傷殘。患方遂以醫(yī)方因
手術失當造成新的骨折致殘，向法院訴請賠償。原審法院審查
認為，不能確認“手法松解術”與髁上骨折的因果關系，駁回起
訴。再審法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官擔任主審，
經(jīng)審查認為，其右股骨髁上骨折形態(tài)特征，符合施行手法松解術
之作用力方向等力學原理致成，且無其他形式的致傷機制特征。
照片檢查后，醫(yī)方未將該骨折情況告知患方，亦未采取有效措施
治療，致其右膝關節(jié)功能障礙，原鑒定結論正確，應予采信，患方
理由成立。經(jīng)向醫(yī)方指出，后者未能提出辯解理由。一起
長達8年的艱難訴訟于兩小時內(nèi)調(diào)解結案。
【例2】某女，15歲?；枷到y(tǒng)性紅斑狼瘡，多臟器受損。某日
因感身體不適獨自入某個體診所求醫(yī)，醫(yī)生未詳詢病史和做必
要的檢查，未發(fā)現(xiàn)原患疾病，誤診為“胃腸型感冒、心動過速、神
經(jīng)衰弱”，不恰當?shù)厥褂昧怂幬镄牡冒?，致病情惡化，?jīng)某醫(yī)院搶
救無效于27 min內(nèi)死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡已波及
胸膜腔、心包腔(心包積液1 800 m1)、心內(nèi)膜、心肌及中小血管、
肺、雙腎、肝及皮膚等多臟器系統(tǒng)，此外還存在慢性心瓣膜病、心
臟肥大、上呼吸道感染。綜合醫(yī)療事故與法醫(yī)學鑒定結論及查
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明的事實表明：(1)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)多臟器損害，尤心
包臟大量積液及心臟損害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染對
病情有負面影響；(3)監(jiān)護人明知其患嚴重疾病，有高度危險性，
在出現(xiàn)病情變化時不送醫(yī)院診治，由其單獨去個體診所求醫(yī)。未
盡監(jiān)護職責，致使醫(yī)生難于正確、全面了解病情；(4)個體醫(yī)生工
作草率，誤診誤治，誘發(fā)、加速了死亡(法醫(yī)學鑒定認定其在死亡
事件中的參與度即責任程度為40％)。一審法院判令個體醫(yī)生
承擔責任70％ 、實施搶救的醫(yī)院承擔責任10％(理由為其在搶救
過程中未能明確診斷)，二審法院判令個體醫(yī)生承擔責任80％ ，
再審中有具有副主任法醫(yī)師職稱的法官參加合議庭審理本案，
采信了法醫(yī)學鑒定認定個體醫(yī)生40％責任程度的結論，判令個
體醫(yī)生按40％責任程度承擔責任(二審與再審均認為實施搶救
的醫(yī)院雖未明確診斷，但搶救措施符合醫(yī)療原則，不應承擔責
任)。
【例3】某男，55歲，退休教師。因車禍致左尺骨上1／3段骨
折并橈骨頭脫位。某醫(yī)院為其進行了骨折開放復位、鋼板螺釘
內(nèi)固定及橈骨頭脫位手法復位等治療。傷后兩月，某鑒定機構
鑒定認定其“左肘關節(jié)功能喪失約26．67％”，按《道路交通事故
受傷人員傷殘評定》標準評定為x級殘。其后，由于原就診醫(yī)院
對其橈骨頭脫位的糾正重視不夠和內(nèi)固定處理欠細致等原因，
使其多次手術植骨并再行內(nèi)固定及橈骨頭切除。患方認為醫(yī)方
工作草率，不僅增加了其病痛且加重了傷殘程度，向法院訴請賠
償。法院委托某鑒定機構再鑒定，按“左肘關節(jié)功能不全”，參照
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準評定為七級殘。一審法
院認為患方傷殘程度由十級上升到了七級，并認為其增加的傷
殘系醫(yī)方過錯致成，判令醫(yī)方賠償傷殘補償金四萬余元。二審
法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官進行技術證據(jù)審查，
發(fā)現(xiàn)兩次鑒定由于所依照的標準不同，故出現(xiàn)了兩個級別傷殘
差異，而不同標準劃分傷殘的角度有差異，相互間無直接可比
性；仍按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準做出了傷殘評
定，結論還是x級殘 ，表明醫(yī)方并未造成傷殘增加。
討 論
現(xiàn)行司法鑒定格局是在我國司法界二十多年的實踐中逐步
形成的，隨著法學理論和司法體制建設的發(fā)展與完善，這種公、
檢、法分別自成體系的鑒定模式顯示出某種不合理性，主要是不
能體現(xiàn)鑒定中立性原則。而鑒定中立是否意味著公、檢、法機關
應取消司法技術工作呢? 當然不是，但其工作形式則應當有所
改變。就人民法院而言，作為審判機關，審查、判斷訴訟證據(jù)是
其工作的重要環(huán)節(jié)，其中對于專門性技術問題的審查有賴于具
有各該項相應技術知識的法官進行，這就是人民法院司法技術
法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此時的司法技術工作已不再是“鑒定”．即
提供證據(jù)的活動，而是“審查證據(jù)”的活動；司法技術人員也不再
是鑒定人員，而是技術型法官(即具有某方面專門技術知識的法
官)。以往在審判實踐中涉及專門技術問題時，法官一般依賴技
術鑒定，并以其對鑒定結論等證據(jù)的理解，予以審查認定： 而由
于技術問題的專門性，對于不具備各該項技術知識的法官來說．
其理解往往難以達到切實準確，甚至出現(xiàn)錯誤。本組3個案例
可資印證。案例1從骨折形成的力學原理鎖定了其與施行手法
松解術操作欠當?shù)囊蚬P系，是一般法官無法弄清的；案件2涉
及醫(yī)療過失在致人死亡中的參與度問題，也是一般法官難于把
握的；案件3涉及不同傷殘標準的理解與適用問題，其微妙之處
也是一般法官容易忽略的。而這些專門技術問題正確認定與
否，往往是案件處理正確與否的關鍵所在，其道理不言自明。
近年來，關于司法鑒定體制問題爭論不休，至今尚無定論
從審判工作的角度看，人民法院司法技術工作與其繼續(xù)著眼于
自身開展技術鑒定的努力，不如從技術型法官的角度抓緊培養(yǎng)
人才，并強化其功能定位，使技術工作與審判實踐聯(lián)系更加緊
密。上述案例l和案例2是技術型法官審理案件的例子，案件3
是法醫(yī)(同時也具備審判職稱)作為技術型法官參與案件中技術
性證據(jù)審查的例子。技術型法官的優(yōu)勢在于其對案件涉及其所
熟知的專門性問題方面是內(nèi)行，能夠準確理解鑒定結論或通過
質(zhì)證有的放矢地就缺陷鑒定提起重新鑒定，可以有理有據(jù)地在
裁判文書中表明判決的依據(jù)和觀點，能對專門性問題做出正確
認定，從而有助于案件的正確處理。應當明確的是，技術型法官
不再是鑒定人．他們的職責是對本院受理的案件中技術性證據(jù)
進行審查及作為法官參加對涉及其所熟知的專門性問題的案件
審判。由于鑒定是“提供證據(jù)”的活動，筆者贊同由中立的社會
鑒定機構進行該項工作，所以在司法鑒定人員向技術型法官的
轉變過程中，他們應逐漸淡出“鑒定”，以此提供鑒定中立性的基
礎。他們作為合議庭成員或以技術型法官身份參加對案件中的
專門性問題進行審查認定，是審判活動的組成部分，不是“鑒定”
及“提供證據(jù)”的活動，因而不受“自審自鑒”的指責。當事人對
審查結果有異議可按訴訟程序做出反應，而不能對此要求“再鑒
定”，這就減少了重復鑒定和當事人的訟累 當然，為了確保技
術型法官的工作質(zhì)量和效果，他們應當在專業(yè)技術和法律知識
方面有較深的造詣并取得相應職稱。在審查疑難技術問題時，
他們可組織專家進行論證，也可在雙方當事人聘請的專家證人
1. 非法行醫(yī)
1994年9月1日國務院頒布實施《醫(yī)療機構管理條例》，正式提出非法行醫(yī)這一概念。
在此之前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，在一定程度上甚至對無證行醫(yī)還實行鼓勵政策。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，無證行醫(yī)對公民生命健康的危害日顯突出，嚴重損害了公共衛(wèi)生管理秩序。為加強對醫(yī)療衛(wèi)生秩序的管理，國務院制定頒布了《醫(yī)療機構管理條例》，醫(yī)療衛(wèi)生秩序的管理逐步走上法制化的軌道?！夺t(yī)療機構管理條例》第十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，必須進行登記，領取《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》?！痹摋l例第二十四條規(guī)定：“任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動?！睘檫M一步打擊非法行醫(yī)，1997年我國刑法增設了非法行醫(yī)罪。刑法第三百三十六條第1款規(guī)定，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，構成非法行醫(yī)罪。
對非法行醫(yī)的打擊力度不斷加大，在很大程度上也說明了非法行醫(yī)社會危害性的不斷擴大。但是，非法行醫(yī)致人損害的，不屬于醫(yī)療事故。［1］主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
首先，從主體資格來看，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條和《中華人民共和國刑法》第三百三十七條的規(guī)定，非法行醫(yī)的行為主體是指未經(jīng)批準擅自開辦醫(yī)療機構行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的人。需要說明的是，因為醫(yī)學科學是一門實踐性極強的科學，具有其特殊性，醫(yī)學院校在大學最后一年的臨床實習階段的學生、醫(yī)學院校的在讀研究生及剛分配到醫(yī)院的醫(yī)學院校的應屆畢業(yè)生，他們都尚未取得醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)證書，他們在上級醫(yī)師的指導下從事適當?shù)尼t(yī)療活動是醫(yī)學科學的特點，此種情況不應認定為非法行醫(yī)。
其次，從違法行為人的主觀方面來看，非法行醫(yī)人在主觀方面是故意。這種故意包含兩層意義：其一，對自己所實施行為的違法性的認識。他們在進行非法行醫(yī)時，已經(jīng)認識到自己未經(jīng)批準擅自開辦醫(yī)療機構行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的行為是一種違反《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定的違法行為。其二，對自己的違法行為將要造成的后果的認識。他們已經(jīng)認識到自己的這一違法行為有可能造成患者人身損害后果，并且放任這種損害后果的發(fā)生。
最后，從違法行為的客觀方面來看，非法行醫(yī)的客觀方面主要有：第一，未依法經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準擅自開辦醫(yī)療機構行醫(yī)或者未取得醫(yī)師執(zhí)照而行醫(yī)；或者雖然獲準開辦醫(yī)療機構或者有醫(yī)師執(zhí)照，但是超出批準范圍行醫(yī)。第二，造成患者人身損害后果。 第三，行為人通過診療活動收取了費用，也就是從事了營利性的醫(yī)療活動。在通常情況下，非法行醫(yī)的行為人都是收取費用、謀得利潤，并以之作為其主要經(jīng)濟收入和生活來源。第一點是必要要件，后兩點是選擇性要件。也就是說，非法行醫(yī)不以是否造成患者人身損害或者是否營利為必要要件。
2. 醫(yī)療故意
所謂醫(yī)療故意是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反其法定或約定的義務，給患者及其家屬造成損害后果的醫(yī)療事件。醫(yī)療故意給患者造成的損害主要表現(xiàn)為侵害患者的生命健康權、知情同意權、就醫(yī)權、尸體或者器官處分權等。醫(yī)療故意包括醫(yī)療機構的故意和醫(yī)務人員的故意［2］。
醫(yī)療機構的故意是指醫(yī)療機構違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，給患者及其家屬造成損害后果的行為。這種行為包括：私自生產(chǎn)、配置未經(jīng)國家專門檢驗批準的藥物，給患者造成藥源性損害；購買使用不合格或廢舊的醫(yī)療器械，使患者造成誤診及醫(yī)源性疾病；擅自采集或使用未經(jīng)檢驗的血液及血制品；使用過期藥品或明令禁止使用的廢止藥物等。
醫(yī)務人員的故意是指醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，給患者及其家屬造成損害后果的行為。包括：故意出具虛假醫(yī)學證明造成他人的人身自由受到傷害或名譽權受到損害；未經(jīng)患者同意實施個人醫(yī)學實驗造成患者的身體損害；故意實施其他構成刑事犯罪的醫(yī)療損害行為等。
醫(yī)療機構、醫(yī)務人員對相關規(guī)章制度、操作常規(guī)的違反所持的心理態(tài)度是直接故意。對損害后果所持的心理態(tài)度主要是過失。此外，還有如下兩種情況：其一，醫(yī)療故意行為人對損害后果的發(fā)生持一種放任的主觀態(tài)度，即間接故意；其二，醫(yī)療故意行為人基于故意殺人或故意傷害的主觀動機，利用醫(yī)療技術，實施醫(yī)療故意的目的的行為，即行為人的主觀態(tài)度為直接故意。對于醫(yī)療故意行為，依據(jù)刑法追究刑事責任的同時，實施醫(yī)療故意行為的醫(yī)務人員和醫(yī)療機構按其責任大小應當分別承擔民事責任。
醫(yī)療故意損害在民事責任上，應依民法侵權賠償?shù)囊?guī)定，不受醫(yī)療事故賠償項目、標準與上限的限制，但它屬于醫(yī)療侵權行為，應適用舉證責任倒置原則。醫(yī)務人員造成的，因其在職務活動中，仍應由醫(yī)療機構對外承擔責任，但醫(yī)療機構對行為人享有追償權。
3. 醫(yī)療事故的構成要件
醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療護理過程中，因違反醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者身體健康損害的事故。［3］醫(yī)療事故包括以下構成要件：
首先，從主體資格來看，在醫(yī)療事故中，責任主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，即合法的醫(yī)療機構和在醫(yī)療機構中取得執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)過注冊的各類衛(wèi)生技術人員。應當注意，在醫(yī)療事故中，主要的責任主體是為患者提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，行為人只承擔與其職責行為相關的責任，而不是事故的全部責任。
其次，從主觀方面來看，責任主體主觀上存在過失而不是故意。所謂違法行為人的主觀方面是指違法行為人在實施違法行為時對自己所實施行為的性質(zhì)和對該行為將造成的后果的認識程度。其中故意和過失是主要的組成部分。故意是指行為人明知自己的行為違法并且會發(fā)生一定的損害后果，希望或者放任這種損害后果的發(fā)生的一種心理態(tài)度。一般說來，違法行為中的故意只要求行為人對自己行為的損害后果有所認識，并不一定要求行為人對其違法性有明確的認識。過失是指行為人應當預見自己的行為可能會發(fā)生一定的損害后果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經(jīng)預見而輕信能夠避免的心理態(tài)度。
醫(yī)療事故中的過失，有作為和不作為兩種表現(xiàn)。作為是指法律法規(guī)、規(guī)章、制度明確規(guī)定，或慣例公認必須禁止的行為，而行為人無視這些規(guī)定以積極作為的表現(xiàn)去實施自己的錯誤行為。不作為是指崗位責任制規(guī)定或公認慣例應該以積極作為的形式去履行職責義務，而行為人不履行或不認真履行，如對危重病人推諉拒治、擅離職守等，致使病員發(fā)生不良后果。
最后，從客觀方面來看，包括三個要點。其一，醫(yī)療行為具有違法性，［4］這是構成醫(yī)療事故的直接原因。其二，必須產(chǎn)生損害結果。對患者造成的危害程度，是指必須符合法律規(guī)定的給病人造成死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙。經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定，是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員過失，認定為醫(yī)療事故。無明顯不良后果，不認定為醫(yī)療事故。其三，危害行為與結果之間必須有直接的因果關系。因果關系是確定是否構成醫(yī)療事故的基本條件，否則，不能認定為醫(yī)療事故。在多因一果時，要具體分析各個原因的不同地位和作用，避免以偏概全。
必須強調(diào)的是，醫(yī)療事故客觀方面的這三個要點和上述的合法主體資格、主觀方面的過失必須同時具備，才能認定為醫(yī)療事故。否則，均不能以醫(yī)療事故論處。
4. 結語
綜上所述，從醫(yī)療主體來看，非法行醫(yī)的主體是未經(jīng)批準擅自開辦醫(yī)療機構行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)者，而醫(yī)療故意、醫(yī)療事故的主體均為合法的醫(yī)療機構和在醫(yī)療機構中取得執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)過注冊的各類衛(wèi)生技術人員。從主觀方面看，非法行醫(yī)是故意；醫(yī)療故意就違法性而言是故意，就行為的后果而言既包括故意也包括過失；而醫(yī)療事故則僅僅是過失。從客觀方面看，損害事實是非法行醫(yī)和醫(yī)療故意的選擇性要件，是醫(yī)療事故的必要要件。發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)患雙方可以通過協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。［5］對造成醫(yī)療事故情節(jié)十分嚴重的，應依法追究其刑事責任。
參考文獻：
［1］趙同剛主編.衛(wèi)生法(第二版)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：231.
［2］艾爾肯著.醫(yī)療損害賠償研究［M］.北京：中國法制出版社，2005：19.
［3］樊立華主編.衛(wèi)生法學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：109.
羅先生的懷疑可以理解，但事實是他多慮了，HBV DNA并不是可有可無的檢查，相反，它對乙肝患者具有重要意義。
別省事：發(fā)現(xiàn)乙肝就得查
無論大三陽（即乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體均為陽性）還是小三陽患者，從發(fā)現(xiàn)有乙肝病毒感染起，就應常規(guī)檢測HBV DNA，這樣可以給患者提供體內(nèi)的乙肝病毒一個“量”的概念，讓其明白自己體內(nèi)的乙肝病毒究竟有多少、病情是好是壞，才好對癥治療。
DNA，即脫氧核糖核酸，世界上任何生物都是依靠自身DNA復制后代，乙肝病毒也是一樣。HBV DNA侵犯人體肝細胞后，控制病毒從復制、裝備到釋放的全過程，陽性說明體內(nèi)有活性病毒復制。目前醫(yī)學界普遍認為抗病毒治療是治療乙肝的關鍵，乙肝病毒載量的高低影響著病情的發(fā)展，與后期可能發(fā)生的肝硬化、肝癌之間有密切關系。
HBV DNA在乙肝病程中起主要作用，沒它也就沒有乙肝。其檢測一般有兩種，一種是定性檢測，就是只判斷是陽性還是陰性，再就是體內(nèi)的病毒載量，病毒載量的高低決定病毒復制能力的高低，也就是病毒在體內(nèi)濃度的高低。病毒載量高可能傳染性就大，引起肝臟功能代謝波動的可能性就比較大。
一般來說，3個月左右便要檢查1次HBV DNA，但也不是一成不變。如果在病毒活動期，檢測可能需要勤一些，比如1～2個月檢測1次；如果是在病毒的耐受期，病情相對比較穩(wěn)定，可以3～6個月檢測一下。另外，在進行抗病毒治療的過程中，也需要定期檢測。
別省錢：檢測效果更重要
HBV DNA檢查的價位受醫(yī)院差別、地域性、檢測設備、定量還是定性等因素影響，費用也不同，但通常在60～100元之間。不便宜，但也不算太貴，如果患者不了解HBV DNA的作用，可能覺得這筆錢花得冤，或者為省錢而拒絕做此檢查。但看完此文，相信您已改變主意，畢竟與片面省錢相比，耽誤病情帶來的損失可能更大。
HBV DNA檢查可進行病情分析、病毒定量、病毒變異測試、病毒分型、病毒耐藥測試、藥物療效評估等，檢測準確率相當高，但對醫(yī)務人員、醫(yī)療技術、環(huán)境均有很高要求，建議患者一定要去正規(guī)、具備一定資格的醫(yī)院檢查化驗。
目前，HBV DNA檢測主要用于判斷患者乙肝病毒復制程度，也就是傳染性，尤其在判斷乙肝的進展以及用藥前后的療效判斷，都有重要作用，是乙肝抗病毒治療的主要用藥指征之一?，F(xiàn)在這種基因檢測技術已經(jīng)廣泛應用。
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HBV DNA的意義
關鍵詞：醫(yī)療注意義務；醫(yī)療水準；確立原則
注意義務的性質(zhì)是法律義務，法律義務的產(chǎn)生源于法律規(guī)范，這是沒有異議的。醫(yī)療行業(yè)為特殊行業(yè)，對于其從業(yè)人員——醫(yī)務人員而言，應履行的醫(yī)療注意義務為業(yè)務上的注意義務。業(yè)務上注意義務的根據(jù)一方面來源于法律、行政法規(guī)或規(guī)章制度，可稱之為一般根據(jù)；另一方面則來自根據(jù)行業(yè)特性要求而獲得業(yè)界認可，即使無明文規(guī)定仍可期待從事該業(yè)務的人員一體遵行的專業(yè)行為規(guī)程，可稱之為特殊根據(jù)或專業(yè)根據(jù)。與法律法規(guī)所規(guī)定的法定注意義務不同，專業(yè)行為規(guī)程內(nèi)含的注意義務是對從事業(yè)務活動的人所要求的特別的注意義務，是專業(yè)注意義務的重要組成部分。醫(yī)療注意義務來源也包括一般依據(jù)與專業(yè)依據(jù)兩個方面，其中，醫(yī)療水準是最主要的醫(yī)療注意義務的專業(yè)依據(jù)。下文試對醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)依據(jù)做一淺析。
一、醫(yī)療水準的比較法考察
醫(yī)療水準的概念最早由日本的松倉豐治教授提出，并將醫(yī)療水準分為“學術上的醫(yī)療水準”與“實踐中的醫(yī)療水準”，前者為研究水準或學界水準，其核心由學術界的一致認定而形成；后者為經(jīng)驗水準或技術水準，它是醫(yī)界普遍實施的技術。在日本，有關早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜癥事件的四個最高裁判所的判決確立了醫(yī)療水準說在司法實踐中的地位。其中，最判昭和57年3月30日的判決中“注意義務的基準為診療當時的臨床醫(yī)學實踐中的醫(yī)療水準”的闡述得到了法學界的多數(shù)贊成，從而使醫(yī)療水準作為注意義務的基準，也就是醫(yī)療過失抽象的判斷基準被確立下來。
在美國，與醫(yī)療水準相似的概念被稱為“執(zhí)業(yè)標準（professional standard）”。傳統(tǒng)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)標準，是指某一臨床專業(yè)的常規(guī)（customary or usual practice）。目前在美國絕大多數(shù)的法院采用的是全國標準（national standard of care），這是因為經(jīng)過多年的發(fā)展各地醫(yī)生之間的水平差異已經(jīng)不很明顯了，病人在任何地方都可以享受到規(guī)范的醫(yī)療服務。
二、醫(yī)療水準的確立原則
對于醫(yī)療行業(yè)而言，這個標準的確立確實是一個難題，標準太高，對醫(yī)生不利；標準太低，對病人不公。但是確立醫(yī)療注意義務的標準仍有一些原則可循，這些原則也是標準自身特性的體現(xiàn)。試析如下：
其一，醫(yī)療注意義務標準應為客觀性的行為標準。這一標準從客觀上對醫(yī)療專業(yè)人士的職業(yè)技能水平做了基本程度的限定，即無論是針對新入行的醫(yī)師還是經(jīng)驗豐富、技術嫻熟的醫(yī)師，均從專業(yè)角度要求其執(zhí)業(yè)行為必須至少符合醫(yī)療專業(yè)基本的合格水平。同時這一基本水平要求還在隨著醫(yī)療科學技術的發(fā)展而不斷提升。如日本曾有判例認為，“凡因醫(yī)學的進步，而使醫(yī)師所應具備的學識及技能水準有所提高，其注意標準亦應隨之提高，并以提高后之標準，做為認定其是否有過失之依據(jù)”（日本靜崗地方裁判所昭和39年11月11日判決）。
其二，醫(yī)療注意義務標準應為一種?？频男袨闃藴?。在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部有不同?？频姆诸?，如內(nèi)科、外科等。?？漆t(yī)師由于從事專門性研究，在該科范圍內(nèi)實施的醫(yī)療行為，其醫(yī)療水準應較一般（全科）醫(yī)師高，則應具有比一般醫(yī)師行為標準更高的注意義務，采取的措施應更加專業(yè)和審慎。換句話說，對一般醫(yī)師而言，只需達到醫(yī)師的基本注意程度的要求，即屬履行了應盡的醫(yī)療注意義務，而專科醫(yī)師如只達一般醫(yī)師的基本注意程度，就有可能因違反?？瞥潭鹊尼t(yī)療注意義務而承擔過失責任。醫(yī)師?？苹酸t(yī)學發(fā)展的趨勢，因而醫(yī)療注意義務的標準也應根據(jù)醫(yī)療科別的不同而有所區(qū)分，細化醫(yī)療行為標準不僅有利于患者權益的保護，也有利于醫(yī)學學科的發(fā)展。
三、影響醫(yī)療水準確立的其它因素
醫(yī)療水準作為醫(yī)療注意義務的標準為醫(yī)療行為確立了一個統(tǒng)一的、抽象的客觀標準，有利于法律對醫(yī)療行為的統(tǒng)一規(guī)制。在確定醫(yī)療水準時，除了應當遵循上述的三個原則，還應考慮醫(yī)療的地域性、緊急性以及其它因素的影響。
1.地域性因素，是指醫(yī)療行為實施時的具體地域環(huán)境及其客觀條件因素。在我國由于經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)與地處偏遠、欠發(fā)達地區(qū)在醫(yī)療資源、條件、機會和水平方面存在著一定的差別，如果采用同樣的一個標準，則有可能出現(xiàn)不公正的現(xiàn)象，因而對不同地區(qū)的醫(yī)療行為應采用有差別的注意程度標準。因此筆者認為，在判斷具體的醫(yī)療行為時，應參照相同級別的同專業(yè)醫(yī)師在相同或相似的情況下其理智、謹慎的注意程度水平，對該醫(yī)師的行為做出一個客觀的評價，地域差別只能作為一個參考因素，此外還要考慮醫(yī)術的進步和醫(yī)療設備的利用情況。
2.緊急性因素，通常是指患者因患急癥需要緊急救治或者治療措施的選擇直接關系到患者的生死存亡但又需要醫(yī)生快速做出決斷的情形。在這種緊急狀態(tài)下，要求醫(yī)師必須達到一般情形下的注意程度是不現(xiàn)實的。因此，對于存在緊急性因素的醫(yī)療行為，法律對醫(yī)師在注意程度上的要求通常要低于一般的醫(yī)療情形。因時間急迫或挽救生命的緊急性因素而出現(xiàn)的一些不影響最終治療效果的疏忽行為予以諒解，不認定醫(yī)師存在過失。故而，醫(yī)療上的緊急性被認為是“最重要的緩和注意義務的要件”。
醫(yī)學不是一門精確的學科，仍處在經(jīng)驗科學階段。醫(yī)療活動是一種業(yè)務活動，這個職業(yè)本身的特性決定了在其行為標準的框架內(nèi)要應用個人的判斷。不同的醫(yī)療意見可以并存，并且都可以稱之為盡到了相應的注意義務。此外，由于醫(yī)療行為的不確定性以及醫(yī)療技術運作的探索性特征決定了醫(yī)療活動具有極高的風險。醫(yī)療設備再高級、管理再完善的醫(yī)療機構以及醫(yī)術再高明的醫(yī)師，都不能保證患者的疾病一定能夠得到治愈，同時治療過程或多或少的都會給患者帶來損害，如治療藥物的副作用或疾病自身發(fā)展、轉歸過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥等等，而這些都是合理的醫(yī)療損害，只要醫(yī)師在實施這些具有風險的醫(yī)療行為時履行了相應的醫(yī)療注意義務，即使出現(xiàn)醫(yī)療損害也不成立醫(yī)療過失。
從根本上講，注意義務是社會生活秩序所要求的，但這種社會生活秩序所要求的注意義務絕不是抽象的，它必須通過法律、法規(guī)加以明確。而規(guī)則、契約等所確定的注意義務，也正是為了貫徹、落實社會生活秩序的一般要求，兩者不是對立的，不能將其割裂開來。因此，醫(yī)療注意義務來源的范圍不能過窄，否則可能損害患者的權益，破壞醫(yī)療活動的秩序，同時也無益于醫(yī)療科學技術水平的提高；但也不能過于寬泛，而應在既能加強醫(yī)療從業(yè)人員的責任心，又不會抑制其工作積極性之間尋找到一個平衡點，將醫(yī)療注意義務限定在合理的范圍，否則將有違保護患者的初衷。（作者單位：貴州民族大學法學院）
基金：貴州民族大學2009年度科研基金資助項目
參考文獻：
［1］龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究［M］.北京：法律出版社，2001.
［2］李響.美國侵權法原理及案例研究［M］.北京：中國政法大學出版社，2004.
內(nèi)容提要: 近年來，醫(yī)患糾紛一定程度上導致了醫(yī)療方在職業(yè)活動上躑躅不前，從而影響了對患者的救助與醫(yī)療活動的展開。這種狀況下，醫(yī)療方逐漸認識到醫(yī)師說明義務的重要，積極地通過規(guī)范定型化說明文書等手段避免相關訴訟的發(fā)生，試圖重建醫(yī)患之間的信任。為此，以改善醫(yī)師的法律狀況為前提，規(guī)范醫(yī)療合同中醫(yī)師的說明義務，將有利于促成患者和醫(yī)療方之間的信賴關系。強調(diào)醫(yī)患雙方“共同決定”的意思模式，在法政策上也符合促進醫(yī)療事業(yè)進步的目的。
說明同意(Informed Consent)理論是醫(yī)事法的重要法理，其主要內(nèi)容在于醫(yī)師須對患者進行充分的信息披露，以使患者能在充分理解的基礎上對治療方案等做出自愿的決定，在法律構成上即課以醫(yī)師嚴格的說明義務。然而，醫(yī)療活動專業(yè)性極強，醫(yī)師的充分說明未必能使患者理解醫(yī)療方案的全部專業(yè)內(nèi)涵。另一方面，課以情報提供義務使過失違反義務的證明變得容易;[1]醫(yī)療方為求自保，在職業(yè)立場上可能有所退縮，反而不利于對患者的保護。[2]在“醫(yī)療暴力”泛濫[3]的今天，如何在保護患者利益的前提下對醫(yī)療方進行必要的支援，便是可能的課題。本文將通過對醫(yī)師說明義務的理論基礎及具體類型的檢討，探求建立和諧而相互尊重的醫(yī)患關系的可能。
一、
醫(yī)療合同上之醫(yī)師說明義務
通常的醫(yī)患關系，因患者與醫(yī)療方通過合同的訂立而形成。關于該合同的性質(zhì)，歷來存在著委任合同說、準委任合同說、雇傭合同說、承攬合同說、混合合同說及無名合同說等多種觀點。[4]就我國大陸學者的看法而言，有認為醫(yī)療合同屬無名合同，[5]也有認為醫(yī)療合同應是委任合同的情形之一。[6]即便如此，通常情況下的醫(yī)患關系被認為是合同關系，這一點是沒有疑問的。最高人民法院將醫(yī)療糾紛的案由歸入“合同糾紛”中的“服務合同糾紛”，便是這種立場的典型體現(xiàn)。就合同法整體而言，廣義的說明義務包括以客觀的情報為對象的狹義的說明義務、以自然的及法律的風險為對象的警告義務、包含意見提供的建議義務等。[7]以上義務，大致可以分為合同締結前的說明義務與合同締結后的說明義務。學者認為，前者的目的在于確保合同締結的意思決定的基礎;后者則是為了能夠確定所締結的合同的內(nèi)容。[8]
在醫(yī)療合同場合，醫(yī)師的說明義務首先表現(xiàn)在合同締結前的情報提供方面。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定:“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！薄夺t(yī)療事故處理條例》第十一條也規(guī)定:“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”根據(jù)以上規(guī)定，在醫(yī)療合同締結之前，醫(yī)師須向患者或其家屬提供有關治療的信息，以便其作出理性的判斷。此外，在醫(yī)療合同締結之后，醫(yī)師仍然對治療方案等事項承擔必要的說明義務?！蹲罡呷嗣穹ㄔ汗珗蟆方陙砜d的唯一涉及醫(yī)療合同的案件———“鄭雪峰、陳國青訴江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療服務合同糾紛”[9]一案中，患者與醫(yī)療方就采取“ISCI”方式進行人工生殖達成合意，但醫(yī)療方擅自變更治療方案，采取“IVF”技術實施人工生殖。法院認為，合同內(nèi)容應以醫(yī)療方已向患者進行說明之治療方案為準，醫(yī)療方采取未經(jīng)說明之方案即為違約?？梢?，醫(yī)療合同的內(nèi)容與醫(yī)師說明義務的履行有莫大的關聯(lián)。另外，還存在著以提供醫(yī)療信息為內(nèi)容的合同，例如醫(yī)學專家對疑難病患進行會診并提示病情狀況。此時醫(yī)師的說明義務便成為合同的主給付義務，具有獨立的意義。可見，說明義務貫穿于醫(yī)療合同訂立及履行的全部過程，而最有可能成為問題的是締約前的說明義務，至于締約后的說明義務則可交由完備的違約損害賠償制度加以解決。下文的討論便主要集中于醫(yī)療合同締結過程中的醫(yī)師說明義務。[10]
二、
醫(yī)師說明義務的理論根據(jù)
1.傳統(tǒng)觀點。如前所述，醫(yī)師的說明義務類型不一，能否有統(tǒng)一把握的可能?一般認為，作為課以醫(yī)師說明義務的正當化理由，患者自己決定權被認為應得到充分的尊重，這是社會進步的象征。[11]考察說明同意法理的生成與展開即可了解，所謂的“社會進步”除了對人格尊重的逐步重視，還有相當?shù)恼吣康摹卺t(yī)療這一專業(yè)化程度甚高的領域內(nèi)，保護作為非專業(yè)人士的患者。根據(jù)流行的觀點，自己決定與自己責任是民法的核心。[12]這一點在合同場合體現(xiàn)的尤為明顯———長期以來合同拘束力的正當化理由即在于當事人的意思。此時的自己責任原則意味著當事人僅在自己決定被確保的場合對自己的意思負責。當事人若在交涉能力與信息收集能力明顯不均衡的狀態(tài)下締結了合同，則其拘束力應被否認。作為醫(yī)療合同當事人的患者通常缺乏醫(yī)學專業(yè)能力，在相關的治療方案的制定與選擇、醫(yī)療風險的評估等方面無法形成理性的判斷，從而導致其交涉能力的不足。醫(yī)師被課以說明義務正是為了消弭或縮小當事人之間的信息差距，均衡彼此的交涉能力，使患者能在自律的基礎上實現(xiàn)自我決定。就此而言，醫(yī)師說明義務之趣旨在于實現(xiàn)真正之“合同自由”———“自己決定”在合同領域的體現(xiàn)。由此，醫(yī)療合同締結前的醫(yī)師說明義務是為實現(xiàn)患者的自己決定而存在。
2.“實現(xiàn)患者自己決定”的反思。將患者置于醫(yī)療合同的中心地位，則醫(yī)師完全履行說明義務成為患者自己決定的前提與基礎。一旦醫(yī)師沒有進行詳盡的說明或其說明并未讓患者理解治療的涵義，則該醫(yī)師將可能承擔締約過失的責任，抑或是侵害決定自由的責任。而說明的限度與范圍，若以患者為中心，則須滿足患者進行決定所期待的全部信息，這對事務繁重的醫(yī)師來說，似乎有些不堪重負。醫(yī)療方為求自保，在患者能進行明確意思決定的場合，可能會放棄符合醫(yī)學判斷的治療方案。即便會造成患者一定的傷害，醫(yī)療方仍然可以患者的意思為由免于責任承擔。例如，日本最高裁判所2002年2月29日關于“‘耶和華證人’患者拒絕輸血案”的判決中，認為即便關系到生命喪失，醫(yī)師的裁量權也不能夠絕對代替患者的意思決定權?；颊哂小敖^對不輸血”的明確意思，醫(yī)師在實行有輸血可能的手術前應向患者說明該可能，由患者自行選擇是否接受治療。同時，日本最高裁判所也認為醫(yī)師具有承諾與否的權利，在治療方針與患者意思沖突時，醫(yī)師說明該情形后，最終決定權在于患者。[13]既然如此，醫(yī)院在對待“耶和華證人”的患者大可采取提供通常需輸血的治療方案，導致患者拒絕的做法;或是直接拒絕患者，勸其另尋醫(yī)院，以避免可能產(chǎn)生的賠償責任。實際上，醫(yī)療方也是這么做的。[14]一旦所有的醫(yī)療機構都采取以上的策略，患者將無法得到救助。因此，課以醫(yī)師嚴格的說明義務可能導致醫(yī)師在職業(yè)立場上的退縮。
同時，強調(diào)患者的自己決定可能會導致患者自己責任領域的擴大。醫(yī)療合同的締結及內(nèi)容最終由患者意思決定，只要患者的意思決定過程沒有受到扭曲，合同履行的后果就由患者個人承擔。但患者處于對醫(yī)師“單方透明”的市場環(huán)境中，缺乏專業(yè)知識，僅僅依靠醫(yī)師提供的醫(yī)學情報能否做出適當?shù)呐袛鄬⒋嬖谝蓡?。即使按照“具體患者標準說”[15]的立場來認定醫(yī)師的說明義務，該患者仍然有可能因為自身知識背景、情緒等因素的影響而難以形成妥當?shù)呐袛?況且，讓醫(yī)師滿足每個患者的個別期待顯然是不現(xiàn)實的。如此情形，患者要對關系自身健康乃至生命的治療方案做出決斷，乃是“不能承受之重”，其責任領域超越了自身的能力范圍。
【關鍵詞】醫(yī)療并發(fā)癥；醫(yī)療意外；醫(yī)療事故；鑒定
【中圖分類號】d919．4
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0258—02
醫(yī)療并發(fā)癥和醫(yī)療意外是臨床較為常見的，歷
來也是醫(yī)療事故鑒定中爭議較大的，《醫(yī)療事故處理
條例》(下稱《條例》)施行后，對發(fā)生醫(yī)療并發(fā)癥或醫(yī)
療意外，該不該定醫(yī)療事故，仍有較明顯的不同看
法。
一
、《條例》中對醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外的規(guī)定
《條例》第33條第2項規(guī)定，在醫(yī)療過程中由于
患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外
的。不屬于醫(yī)療事故。這是《條例》對醫(yī)療意外較為明
確的規(guī)定。對于醫(yī)療并發(fā)癥，1987年的《醫(yī)療事故處
理辦法》第3條明確規(guī)定，在診療過程中發(fā)生難以避
免的并發(fā)癥的情形不屬于醫(yī)療事故，本次《條例》中
雖然沒有并發(fā)癥的直接表述，但《條例》第33條第3
項規(guī)定。在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料
或者不能防范的不良后果的不屬于醫(yī)療事故，這實
際就是并發(fā)癥的規(guī)定。由此可以看出，《條例》對醫(yī)療
并發(fā)癥及醫(yī)療意外均規(guī)定不構成醫(yī)療事故。
二、認定醫(yī)療事故應具備的條件
《條例》第2條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及
醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行
政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成
患者人身損害的事故。據(jù)此有人認為構成醫(yī)療事故
必須具備4個條件：(1)醫(yī)療行為有違法性；(2)醫(yī)療
行為存在過失；(3)患者有人身損害不良后果；(4)患
者的不良后果與醫(yī)療過失行為有因果關系。[1】筆者
贊同侵權行為構成要件的三因素說，即(1)醫(yī)療行為
是否存在過失；(2)患者有無人身損害后果；(3)患者
的損害后果與醫(yī)療過失行為有無因果關系。因為醫(yī)
療行為違法性與過失都屬于主觀方面，且醫(yī)療行為
違法性是認定醫(yī)療過失的依據(jù)，屬于同一層意思，后
兩點屬于相對獨立的兩個客觀條件。所以醫(yī)療事故
鑒定中必須緊扣上述3個要點。
三、醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外在醫(yī)療事故鑒定中
的處理
(一)醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外的相關問題及認定
關于并發(fā)癥的準確概念目前尚無明確規(guī)定。有
人認為，并發(fā)癥是指在診療護理過程中，病員發(fā)生了
現(xiàn)代醫(yī)學科學技術能夠預見但卻難以避免和防范的
不良后果。[2】發(fā)生并發(fā)癥的原因也是多種多樣，有的
是因疾病本身的病理生理過程所導致。有的是因診
斷治療方法所引起，而有的并發(fā)癥是可以通過慎重
選擇個性化的治療方法得以避免，或在發(fā)生后采取
措施治療避免了造成嚴重后果。[3j雖然醫(yī)療意外的
概念比較明確，但在醫(yī)療意外的發(fā)生及發(fā)生后處理
上也存在與并發(fā)癥同樣的問題。因此。有人甚至認為
由于醫(yī)務人員在診療養(yǎng)過程中未盡到應盡的注意，
來阻止某些不良反應的發(fā)生，而發(fā)生的臨床教科書
認為的并發(fā)癥不能認定為并發(fā)癥，對因為與濫用催
產(chǎn)素有關的羊水栓塞也不能認定為醫(yī)療意外。嗍
=-)醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外的處理
根據(jù)上面的討論不難看出，醫(yī)療并發(fā)癥或醫(yī)療
意外與醫(yī)療本身并不是完全沒有關系，醫(yī)療并發(fā)癥
具有相對可預見性、不確定性和相對可避免性，引申
出臨床發(fā)生并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故以及醫(yī)務人員
是否承擔責任的問題。阿所以我們對涉及醫(yī)療并發(fā)
癥或醫(yī)療意外的醫(yī)療事故鑒定時，不能簡單根據(jù)《條
[作者簡介]徐紅平(1969一)，男，江蘇海安人，醫(yī)學本科及法律本科，學士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床檢驗、審查。
t l：+86—513—85116351，e-mail：xuhpnt@126．com
法律與醫(yī)學雜志20__年第l4卷(第4期)
例》第33條鑒定為不構成醫(yī)療事故，而要從認定醫(yī)
療事故的3個要件出發(fā)，即醫(yī)療行為有無醫(yī)療過失，
有無人身損害后果的發(fā)生。醫(yī)療過失與損害后果之
間有無因果關系來判定。尤其在醫(yī)療行為有無過失
的認定中要從以下幾個方面來分析：(1)醫(yī)務人員是
否已經(jīng)預見可能發(fā)生的并發(fā)癥并將其告之患者；(2)
并發(fā)癥或意外的發(fā)生是否有醫(yī)療因素的參與，即本
來可以避免的并發(fā)癥或不發(fā)生的意外由于沒有采取
相應的措施或治療措施選擇不當而發(fā)生；(3)并發(fā)癥
或意外發(fā)生后有無采取切實有效的搶救措施以防止
后果的加重。如果做到了上述的[:請記住我站域名/]幾個方面。則醫(yī)療部
位沒有醫(yī)療過失，如果沒有盡到上述的義務。則存在
醫(yī)療過失。比如，某女在鄉(xiāng)衛(wèi)生院臨產(chǎn)，產(chǎn)后l2個小
時出現(xiàn)腹痛，血壓下降。醫(yī)院除了加快補液及使用升
壓藥外，沒有特別處理；(4)個小時后才轉院，最終搶
救無效而死亡，經(jīng)尸檢確診為產(chǎn)后腹部卒中致失血
性休克死亡。另一例，某男因發(fā)熱使用氨芐青霉素后
出現(xiàn)全身皮疹等過敏表現(xiàn)。醫(yī)院隨即停用氨芐青霉
素并給予甲基強的松龍等抗過敏治療，皮疹漸退，同
時出現(xiàn)皮膚剝脫，但在皮疹剛消退即停藥觀察。停藥
后不久即出現(xiàn)黃疸等肝功能損害。最后死亡。經(jīng)尸檢
及會診認為系氨芐青霉素遲發(fā)性過敏，抗過敏藥停
藥不當導致以肝損害為主的多器官損害而死亡。這兩
例中。產(chǎn)后腹部卒中及氨芐青霉素遲發(fā)性過敏本身均
是醫(yī)療意外，但是第1例在血壓持續(xù)極低的情況下，
沒有及時采取有效的措施而導致患者死亡。第2例由
于不恰當?shù)耐Ｖ箍惯^敏藥引起重型過敏反應停藥反
跳而死亡。所以這兩例最終都認定為醫(yī)療事故。
四、醫(yī)療事故鑒定中應明確的幾個認識問題
在醫(yī)療事故鑒定中。對醫(yī)療過失、人身損害結
果、因果關系的認識上要進一步明確。這對于涉及醫(yī)
療并發(fā)癥或醫(yī)療意外的醫(yī)療事故鑒定尤其重要。
(一)醫(yī)療過失的認定
由于過錯的概念上有主觀說與客觀說之分。所
以在對醫(yī)療過失認定上必然會存在差異。筆者贊同
客觀說。即應當用一個客觀行為標準來衡量行為人
的行為。進而確定行為人是否具有過錯。這個客觀行
為標準就是抽象第三人的標準。即用一個正常的、合
理的第三人標準來衡量行為人的行為。iq在醫(yī)療事
故鑒定中。就是用該級醫(yī)院應該具備的醫(yī)療水平和
醫(yī)療規(guī)范來進行評估和衡量，不能用上級醫(yī)院醫(yī)生
的水平來要求下級醫(yī)院的醫(yī)生。比如產(chǎn)后腹部卒中
1例中。出現(xiàn)問題后如果及早剖腹探查可能問題馬
上解決。但我們不能要求鄉(xiāng)醫(yī)院進行剖腹探查，該例
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醫(yī)院的過失是沒有及早轉院或請上級醫(yī)生會診。
(二)損害結果的認定
首先對結果性質(zhì)認定上．這種后果不是指治療
后果 。而是指醫(yī)療引起的損害后果，鑒定中常有人將
一般醫(yī)療后果等同于損害后果。其次對醫(yī)療事故鑒
定中人身損害范圍的認定上，損害結果應該包括死
亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會
四種外．還應包括由于醫(yī)務人員的醫(yī)療過失行為致
使病人原有疾病加重或病程延長。[71在涉及醫(yī)療并
發(fā)癥或醫(yī)療意外的鑒定中。對于死亡、殘疾屬于損害
結果的認識差異不是很大。但對于喪失生存機會、喪
失康復機會、使病人原有疾病加重或病程延長算不
算損害后果看法常有出入。所以要統(tǒng)一對損害結果
的認識。
r．)因果關系的認定
醫(yī)療事故鑒定中。臨床醫(yī)生常常認為只有行為
人的行為與損害結果之間存在內(nèi)在的、本質(zhì)的、必然
的聯(lián)系時才能定為醫(yī)療事故。這實際上是受必然因
果關系理論的影響。這種理論縮小了責任的客觀基
礎和范圍。這種觀點受到許多學者的批評。同這也是
導致一些有偶然因果關系的醫(yī)療糾紛鑒定沒有定為
醫(yī)療事故的一個很重要的原因。產(chǎn)后腹部卒中l(wèi)例
就是初次醫(yī)療事故鑒定為醫(yī)療并發(fā)癥。不屬于醫(yī)療
事故，再次鑒定認為是一級甲等醫(yī)療事故。所以我們
在分析因果關系時。既要從客觀性來分析。也要從相
對性來分析。對偶然因果關系不能排除。這也是醫(yī)療
事故責任分級的理論論據(jù)。這樣對于一些被鑒定為
醫(yī)療事故。醫(yī)方負輕微責任就可以理解了。
參考文獻
f11秦志強．判定是否構成醫(yī)療事故若干問題的思考【j]．中國
司法鑒定．20__．3：44
【2】劉革新主編．醫(yī)與法．北京： 中國人民公安大學出版社，
1997．84—85
【3】何頌躍主編．醫(yī)療糾紛與損害賠償新釋解．北京：人民法院
出版社．20__．33
f41張玲莉，李強，陳曉瑞，等．25例醫(yī)療糾紛的法醫(yī)臨床學鑒定
回顧性分析fj]．中國法醫(yī)學雜志，20__，22(2)：105
【5】陳志華．臨床并發(fā)癥的歸責與免責【j]．法律與醫(yī)學雜志，
20__，10(1)：24~26
l61江平主編．民法學【m】．北京：中國政法大學出版社，
1999．758—760
f71 朱廣友．損害后果判定的基本原則[j]．中國司法鑒定，
