發(fā)布時間：2023-09-15 17:14:15
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療風(fēng)險 管理醫(yī)療風(fēng)險 現(xiàn)狀 對策
一、醫(yī)療器械風(fēng)險管理現(xiàn)狀
（一）醫(yī)療風(fēng)險管理國外現(xiàn)狀
醫(yī)療風(fēng)險管理是近幾年出現(xiàn)的新鮮詞匯，人們對此并沒有很多認識和相關(guān)經(jīng)驗，所以問題出現(xiàn)后實施對策相對比較困難。但是隨著近幾年國內(nèi)外對于醫(yī)療風(fēng)險管理的研究，醫(yī)療風(fēng)險管理基本的制度已經(jīng)逐步建立起來，并且百花齊放，各有特色。在國外醫(yī)療風(fēng)險管理較為顯著的主要表現(xiàn)有三個方面：一是政府積極參與，政府組織專門的機構(gòu)規(guī)范管理，在一定程度上使醫(yī)療風(fēng)險管理制度的實施得到保障。二是相對完善的法律法規(guī)，國外不斷的完善這醫(yī)療風(fēng)險管理的法律法規(guī)上，主要在管理上有了硬性明確的規(guī)定，對醫(yī)療上出現(xiàn)問題的解決具有一定的權(quán)威性。三是信息化管理的推廣，現(xiàn)如今，國外通過信息網(wǎng)不斷的將醫(yī)療風(fēng)險管理制度普及、全球化、規(guī)范化，從而使得醫(yī)療風(fēng)險管理制度的實施得到了強有力的保障。
（二）醫(yī)療風(fēng)險管理國內(nèi)現(xiàn)狀
相對于國外而言，中國在醫(yī)療風(fēng)險管理方面起步晚，制度不夠完善，管理方法普及力度不夠等存在著很多的問題。并且人們對醫(yī)療行業(yè)的管理意識并沒有提高，很多地區(qū)根本并不重視醫(yī)療風(fēng)險管理，也沒有專門的機構(gòu)去引導(dǎo)和培訓(xùn)。所以，醫(yī)療風(fēng)險管理制度在國內(nèi)的規(guī)范化仍然需要相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員付諸更多的努力。從圖1表明，在醫(yī)療活動交易過程中，“治療/康復(fù)生物/制藥”不管是從交易數(shù)量還是交易額方面都是占據(jù)最大比例的，由此可見，醫(yī)療風(fēng)險管理仍需要進一步加大力度。根據(jù)相關(guān)現(xiàn)狀分析總結(jié)，有如下幾點：
1.意識層面低
一個行業(yè)制度的推廣是需要人們在形成一種意識后，不斷的將其科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，這個行業(yè)的制度管理才能鞏固。通過國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管理現(xiàn)狀分析，中國并未形成獨立專門的機構(gòu)去管理在醫(yī)療運行過程中所出現(xiàn)的問題，只是單一停留在解決糾紛和醫(yī)療事故的層面上，所以人們在對醫(yī)療風(fēng)險管理的認識層面上仍有待提高。
2.信息化缺陷
很多行業(yè)都有著全面規(guī)范的安全系統(tǒng)去維護，然而在醫(yī)療風(fēng)險管理這個行業(yè)，醫(yī)療風(fēng)險管理信息化存在著很多的缺陷。國家并沒有對這個行業(yè)設(shè)定完善的病人安全報告系統(tǒng)，衛(wèi)生部門就不能在第一時間內(nèi)掌握病患的全面的信息，這樣的信息缺陷就會導(dǎo)致在風(fēng)險評估時出現(xiàn)很多問題，從而在醫(yī)療活動中給醫(yī)務(wù)人員造成了很多的困擾。
3.管理力度匱乏
醫(yī)療風(fēng)險管理不僅需要宏觀知識也需要細節(jié)操作，只有將宏觀知識和細節(jié)操作二者相結(jié)合，才能使管理制度規(guī)范化。然而通過醫(yī)療行業(yè)所面臨的問題表明，在醫(yī)療具體操作方法和實施流程的過程中，人們只注重宏觀知識而缺乏對醫(yī)療管理的細節(jié)操作，并且相關(guān)部門在管理方面的預(yù)控措施十分有限，總是停留在事后總結(jié)的階段，這導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險管理執(zhí)行更為困難。
4.風(fēng)險意識弱
隨著社會人口的增多，醫(yī)療問題也逐漸增多，這對醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識就有了很大的考驗。由于相關(guān)機構(gòu)培訓(xùn)的不到位，低級醫(yī)療事故在年輕的醫(yī)務(wù)人員中屢見不鮮。因此，有關(guān)部門仍需要加強對醫(yī)療風(fēng)險意識的培訓(xùn)。
二、解決醫(yī)療風(fēng)險管理現(xiàn)有問題可行對策
（一）政府深化醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險意識
為了從根本上推動醫(yī)療風(fēng)險管理，以保障病人的安全問題為首要任務(wù)，政府就需要加大力度在政策上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險管理意識。醫(yī)療機構(gòu)需要定期的組織專家小組對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，樹立其風(fēng)險意識、強化其風(fēng)險處理能力從而保障風(fēng)險管理的質(zhì)量和實施效果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該明確自身責(zé)任，制定風(fēng)險管理預(yù)期值、逐步落實醫(yī)療措施、不斷深化風(fēng)險評估能力和風(fēng)險處理能力，為之后風(fēng)險管理進一步提升提供參照支持。如此下來風(fēng)險管理就可以不斷的達到預(yù)期的效果，形成一個完備的系統(tǒng)。
圖1 醫(yī)療器械安全分析
（二）組建完備的信息系統(tǒng)
通過完善各種風(fēng)險防控操作流程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療行業(yè)相關(guān)制度，明確責(zé)任和擬定風(fēng)險管理目標(biāo)的此類信息系統(tǒng)，并將信息規(guī)范化、全球化、透明化是目前在醫(yī)療風(fēng)險管理方面首當(dāng)其沖的要務(wù)。醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生部門可以通過信息網(wǎng)第一時間了解病患的信息，這在一定程度上就大大降低了醫(yī)療風(fēng)險。
（三）普及醫(yī)療責(zé)任保險
通過各種醫(yī)療事故表明，很多糾紛的產(chǎn)生最大因素是在治療經(jīng)費上。因此為了降低此類糾紛的產(chǎn)生，建立完善的醫(yī)療保險體系迫在眉睫。相關(guān)部門可以成立第三方保障，這就是經(jīng)常所說的保險，倡導(dǎo)人們平時注重此類問題，醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)和病患雙方所承擔(dān)的風(fēng)險就大大降低了，這在很大程度上保障了患者的利益也降低了醫(yī)療風(fēng)險的沖擊。隨著近幾年的醫(yī)療風(fēng)險管理政策的普及，城市的醫(yī)療保險投資逐漸上增，人們的第三方保障意識正在逐漸的增強。
（四）深化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育
現(xiàn)如今，很多醫(yī)療機構(gòu)存在盈利性的目的，其首要任務(wù)往往不是解決病患的困擾，而是以自身的盈利為目的，將醫(yī)者父母心的職業(yè)道德拋擲腦后，一味的最求利益，這在一定程度上對醫(yī)療問題的解決制造了很多麻煩。因此，加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn)是必不可少的。醫(yī)療機構(gòu)可定期的進行抽查，提升醫(yī)患間的溝通，最大限度的降低醫(yī)療風(fēng)險。
（五）提升預(yù)控風(fēng)險管理能力
在經(jīng)過制度的完善、醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化、醫(yī)務(wù)人員的意識強化等各方面努力后，提升風(fēng)險預(yù)控管理也是十分重要的。相關(guān)部門應(yīng)該組織專家小組對風(fēng)險分析和評價后作出安全全面的判斷。例如，可以通過了解事故發(fā)生頻率和地點乃至影響范圍，在事故發(fā)生前進行預(yù)防，就可以大大降低風(fēng)險的沖擊率。并且，在醫(yī)療器械上的使用也是需要進一步控制，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該定期對醫(yī)療器械進行定期檢測以保證在救治過程中的醫(yī)療器械可以正常使用。做到預(yù)防為主、治療為輔是遏制風(fēng)險發(fā)生最好的方式。
圖2 醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險控制體系
三、結(jié)語
逐步建立完善的系統(tǒng)、政府深化醫(yī)療機構(gòu)意識、組建完備的信息系統(tǒng)、普及醫(yī)療責(zé)任保險、深化醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)職業(yè)道德、教育提升預(yù)控風(fēng)險管理能力等是針對目前醫(yī)療風(fēng)險管理所存在的問題相對合理的解決方法。與此同時，我們也應(yīng)該不斷的學(xué)習(xí)國外醫(yī)療風(fēng)險管理的方法，強化政府積極參與意識，只有政府意識到此類問題的嚴重性才能更好的倡導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)去實施操作。日常生活中我們通過從發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險管理上的問題，分析問題最后解決問題的過程中，不斷的進步，使醫(yī)療風(fēng)險管理制度真正意義上實現(xiàn)全球化。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；風(fēng)險防范
一直以來，醫(yī)療保險市場一直受到高度關(guān)注。其一，由于醫(yī)療費用的無限制上浮和疾病風(fēng)險層次增多，人們對醫(yī)療保險的需求愈加嚴重。其二，伴隨著醫(yī)療保障制度的深層次改革，逐漸沖破了之前公費醫(yī)療局面，不會再出現(xiàn)由政府負責(zé)各項醫(yī)療費用的情況，從而降低了國家財政壓力，同時促進了商業(yè)醫(yī)療保險的進步。醫(yī)療保險風(fēng)險防控尤其是對醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險防控，對于保險公司涉足醫(yī)療保險行業(yè)非常重要。
1 道德風(fēng)險成因
所謂道德風(fēng)險是指交易雙方在協(xié)議達成后，在雙方信息不對等的情況下，有利方利用自身優(yōu)勢提高有利于自身結(jié)果出現(xiàn)的概率。醫(yī)療保險市場內(nèi)，又將其分為由被保險人造成的道德風(fēng)險和由醫(yī)療機構(gòu)引起的道德風(fēng)險。就前者而言，道德風(fēng)險大體發(fā)生在事故出現(xiàn)后，被保險人需求過度。而就后者而言，主要表現(xiàn)在第三方付款情況下，其想要最大限度為患者提供服務(wù)，耗費較大的治療金額。到底醫(yī)療保險市場原因何在呢？是本文開展的主要目的。
1.1雙方目標(biāo)差異和信息不對等
保險公司的收益是與保險期限內(nèi)發(fā)生風(fēng)險事故頻數(shù)成反比，所以站在利益角度必然希望被保險人采取良好的防范方法；但如果采用防范方法，必然需要耗費成本，因此被保險人會盡量降低次成本。導(dǎo)致事故發(fā)生頻率增加。被保險人花費成本在保險上，就會將其效益最大化。使醫(yī)療保險市場效率降低。醫(yī)院會盡可能多的為患者提供服務(wù)，與保險公司觀點對立。同時由醫(yī)療行業(yè)特性決定，醫(yī)生能夠通過不斷診斷治療，為患者制造更多消費機會。
1.2風(fēng)險防范意識差，行業(yè)發(fā)展不先進
無論是被保險方還是保險公司，都不具備良好的防范意識，只在乎短期收益。并且國內(nèi)醫(yī)療保險公司為了快速擴張經(jīng)營范圍，風(fēng)險管理保證過多，對被保險人的風(fēng)險管理不夠重視，有時還會默認某些不當(dāng)行為的發(fā)生。沒有科學(xué)合理的理賠制度，理賠人員素質(zhì)水平不過關(guān)。而最重要的一點，我國沒有專門化的法律法規(guī)對被保險人的風(fēng)險情況做出規(guī)定。
1.3醫(yī)療衛(wèi)生體制帶來的影響
醫(yī)療保險中道德風(fēng)險主要成因之一便是中國之行的三級醫(yī)療框架體系。這種體系各層次之間不具備科學(xué)的占比，提供的服務(wù)比較相似，沒有實際差異，所以，患者更愿意去高級病院治療，為基層醫(yī)院的開展帶來困難。另外，醫(yī)療、藥物二者的共生性也是醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)道德風(fēng)險的誘因。
2 對醫(yī)療保險的影響
2.1致使醫(yī)療保險費用高漲
造成醫(yī)療費用過高的原因主要包括兩個：分別是從被保險人和醫(yī)療機構(gòu)出發(fā)對醫(yī)療服務(wù)的過度使用。對于疾病的治療通常有多種方案，但如果存在保險，就會希望獲得更好的服務(wù)，所以常常會使用較高費用的方案。另外，醫(yī)院的最終目的是盈利，如果能給患者帶來高質(zhì)量的同時獲得高收益，必然為患者提供高價的服務(wù)。二者共同作用，醫(yī)療費用高漲是必然趨勢。
2.2降低了醫(yī)療資源配置效率
如果有保險做保障，被保人一旦出現(xiàn)一點小病就會去醫(yī)院治療，從而使醫(yī)療服務(wù)的使用頻率增加，這種行為不僅會增加保險賠付率，也會對醫(yī)療資源造成浪費。如果醫(yī)療保險費用和看病次數(shù)成正比，被保險人必然會降低對醫(yī)療服務(wù)的使用。但實際上二者完全無關(guān)，因此在同等付出的情況下，天性使然會去尋找對自身最有利的方式。這種情況是違背資源配置效率要求的。
2.3破壞了醫(yī)患關(guān)系
道德風(fēng)險使醫(yī)患雙方都將自身利益放在最首位，利用對方為自己謀求利益最大化，忽略了治病救人的首要地位。這種情況使醫(yī)生和患者關(guān)系扭曲，變得緊張不和諧。雙方對彼此都沒有信任，造成信任危機。
3 醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險防范
3.1被保險人道德風(fēng)險防范
被保險人道德風(fēng)險防范是指對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，提高保險賠付率的同時也浪費了醫(yī)療資源。通過不斷的實踐發(fā)現(xiàn)，被保險人與保險人科學(xué)分配醫(yī)療費用風(fēng)險，能夠?qū)Ρ槐ｋU人道德風(fēng)險起到明顯降低作用。如何實施合理分配，從以下幾點入手：①免賠條款的設(shè)置；②雙方共保條款的設(shè)置，投保人與保險人對于賠付金額各承擔(dān)一部分，合理分配所占比例，此項條款的設(shè)置能夠降低投保人對醫(yī)療服務(wù)的額外需求；③保單額度限制，也就是對賠付金額制定封頂，如果醫(yī)療費用超過限度，則由投保人自行承擔(dān)。
3.2醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險防范
根據(jù)上述醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)道德風(fēng)險的成因，實行醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險防范主要是對以下幾個方面的防范：①對目前醫(yī)院付費模式進行改革，可以設(shè)置按人頭付費，以及總額預(yù)算制度等；②增強保險公司風(fēng)險賠付選擇能力，包括保險公司的核保能力，以保險公司盈利視角降低反向選擇對保險的不利影響；③立足于國內(nèi)醫(yī)療體制特征，緊握醫(yī)療改革機會，實行更加全面的醫(yī)保合作。保險行業(yè)應(yīng)該抓住機會，建立更加系統(tǒng)化的合作體制。
4 結(jié)束語
道德風(fēng)險是確實存在于醫(yī)療保險市場的所有環(huán)節(jié)，并且難以預(yù)測。上文中提到的建議方法即使能在一定范圍內(nèi)起到道德風(fēng)險防控作用，但由于此風(fēng)險的特性，是不可能徹底避免的，所以只要不是個人完全自負，是難以真正消除的，從而造成一定的損失也是不可避免。醫(yī)療保險是社會發(fā)展的必然趨勢，道德風(fēng)險的防控工作也必不可少。我們應(yīng)該相信，在不斷的努力中，國內(nèi)醫(yī)療保險市場一定能夠有所改觀，逐漸推動其發(fā)展。
參考文獻：
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商業(yè)醫(yī)療保險與社會基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保障系統(tǒng)的兩個重要構(gòu)成，都提供了對被保險人因疾病導(dǎo)致費用損失的賠付和補償。但僅僅靠社會基本醫(yī)療保險是不能迎合旺盛的醫(yī)療需求以及減輕巨額的醫(yī)療費用負擔(dān)的。商業(yè)醫(yī)療保險市場在發(fā)達國家發(fā)展迅速，但相比之下我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展相對緩慢。
二、商業(yè)醫(yī)療保險運行存在的問題
（一）專業(yè)化水平不高
1、產(chǎn)品開發(fā)過程的局限
保險產(chǎn)品的研發(fā)主要依賴保險精算技術(shù)。然而我國對醫(yī)療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)積累的還太少，并且這些數(shù)據(jù)并不會在各家保險公司之間進行披露。由于技術(shù)上的局限，保險產(chǎn)品的開發(fā)也受到了限制，表現(xiàn)為產(chǎn)品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費者多樣化的需求。
2、風(fēng)險控制能力不足
醫(yī)療保險不同于壽險，它在風(fēng)險預(yù)測、評估以及管理上的專業(yè)性較強，并且要求其從業(yè)人員具備對醫(yī)療知識、數(shù)據(jù)分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業(yè)技能。在核保過程中，核保人需要嚴格控制醫(yī)療保險中有可能涉及到的道德風(fēng)險，因為這類保險一般不會涉及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫(yī)療費用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為防止被保險人的逆選擇行為，會事先對其進行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫(yī)療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。
3、從業(yè)人員專業(yè)性有待增強
商業(yè)醫(yī)療保險從業(yè)人員的專業(yè)性對其經(jīng)營的優(yōu)劣起到關(guān)鍵性作用，尤其在保險展業(yè)階段。然而保險人在展業(yè)過程中因缺乏素質(zhì)常常會出現(xiàn)不規(guī)范的行為，例如人為盡可能多的提升銷售業(yè)績，不向客戶明確說明有關(guān)保險條款的具體內(nèi)容，刻意強調(diào)被保險人所享有的利益而忽視其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以次來誘使客戶購買保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康發(fā)展，而這種現(xiàn)象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發(fā)嚴重。
（二）容易引發(fā)道德風(fēng)險
從經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域解釋，當(dāng)事人在經(jīng)濟行為中，為了實現(xiàn)自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風(fēng)險，便是道德風(fēng)險。而在保險領(lǐng)域，由于保險公司不能預(yù)知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險。
保單成立并生效后，被保險人若發(fā)生合同承保范圍內(nèi)的病癥，產(chǎn)生的醫(yī)療費用中大部分可由保險公司來承擔(dān)。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實情況以便支付較少的保費來取得較高的保障?；蛘邔ΡｋU人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發(fā)疾病的概率顯著上升。上述現(xiàn)象為不按常規(guī)履行保險合同而獲得醫(yī)療費用給付或賠償?shù)男袨椋凶鍪虑暗赖嘛L(fēng)險?；颊卟患s束自己的醫(yī)療資源消費行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫(yī)療服務(wù)需求過度。這屬于無端增多醫(yī)療費用的行為以及對醫(yī)療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風(fēng)險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫(yī)生來決定的。在利益的驅(qū)使下，醫(yī)生容易產(chǎn)生有悖于職業(yè)道德的行為。其可憑借在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢對醫(yī)療服務(wù)費用造成很大影響。同時又缺乏約束其行為的有效手段，導(dǎo)致醫(yī)療費用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。
醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險行為普遍存在，一般會體現(xiàn)在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導(dǎo)致健康風(fēng)險的發(fā)生幾率會增大；第二，投保人虛構(gòu)保險事故，并利用虛假單據(jù)騙保；第三，被保險人出險后，當(dāng)事人故意夸大其病情，主動要求醫(yī)院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫(yī)療護理等；第四，投保人同醫(yī)療機構(gòu)人員相勾結(jié)，過度耗費醫(yī)療衛(wèi)生資源的道德風(fēng)險行為。
三、發(fā)展我國商業(yè)醫(yī)療保險的對策
（一）提高商業(yè)醫(yī)療保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度
商業(yè)醫(yī)療保險公司的運行需要一批專業(yè)型人才支撐，為了保證其業(yè)務(wù)效益，必須要在產(chǎn)品開發(fā)、市場推廣、核保、理賠、產(chǎn)品開拓等各個領(lǐng)域培養(yǎng)并儲備一定的優(yōu)秀人才。一方面，要設(shè)立嚴格的保險從業(yè)人員的從業(yè)準入標(biāo)準，保證進入到保險行業(yè)的新人具備一定的保險學(xué)或醫(yī)學(xué)或法學(xué)的專業(yè)知識儲備同時具備良好的素質(zhì)。另一方面，要加強對已進入該行業(yè)內(nèi)人員的培訓(xùn)。只有整體提升整個行業(yè)員工的專業(yè)化水平，才能保證醫(yī)療保險公司穩(wěn)定健康地發(fā)展。
商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)特點和經(jīng)營、運作模式與財產(chǎn)險、壽險的差別較大，這是醫(yī)療保險必須堅持專業(yè)化運營道路的最根本原因。其核心是經(jīng)營理念專業(yè)化，即充分理解醫(yī)療保險區(qū)別于其他類保險業(yè)務(wù)的獨特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據(jù)醫(yī)療保險的特征開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；管理制度專業(yè)化，即建立并完善適應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)營要求的管理體系，包括建立單獨的財務(wù)核算制度、專業(yè)化的精算制度與風(fēng)險管理制度、專業(yè)化的核保理賠制度與數(shù)據(jù)管理制度、專業(yè)化的服務(wù)體系與核準評估體系，運用專門的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)等；人員隊伍專業(yè)化，即建立和完善醫(yī)療保險專業(yè)人才培育系統(tǒng)，逐步形成一批素質(zhì)高、技術(shù)精、市場敏感度強的，由復(fù)合型管理人才、技術(shù)型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫(yī)療保險專業(yè)化從業(yè)人員隊伍。
（二）加大力度控制道德風(fēng)險
加強醫(yī)療風(fēng)險管控并重視與醫(yī)療機構(gòu)合作。商業(yè)醫(yī)療保險首先要對投保的醫(yī)療風(fēng)險進行風(fēng)險識別、評估、控制以及管理效果評價等，其中風(fēng)險評估主要考慮風(fēng)險發(fā)生頻率和損失程度，不僅注重醫(yī)療風(fēng)險的事后風(fēng)險控制，防止損失的擴大并維護雙方利益，還會提供為防范潛在風(fēng)險而進行的完善的服務(wù)，主要采取問卷調(diào)查或抽樣體檢等方式。保險公司與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”為原則成為利益共同體。具體來講，雙方可以相互控股、參股或由保險公司出資設(shè)立醫(yī)院。通過投資醫(yī)療機構(gòu)，保險公司有權(quán)利干涉醫(yī)患之間溝通的事項，減少了一些無關(guān)的醫(yī)療費用支出和醫(yī)療糾紛，準確而高效地控制了醫(yī)療風(fēng)險。
【關(guān)鍵詞】ERM方法；風(fēng)險管理；公立醫(yī)院
1引言
隨著我國醫(yī)療體系改革逐步完善，傳統(tǒng)的公立醫(yī)院的運營模式發(fā)生了巨大的變化，對內(nèi)對外都存在著顯著需要改革醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理模式的需求。公立醫(yī)院體系外，國家層面上，對公立醫(yī)院的扶持正逐步退出歷史舞臺，轉(zhuǎn)而國家將政策的主要重點放置在社區(qū)醫(yī)院和縣級以下醫(yī)療單位上面；從醫(yī)療的行業(yè)層面上，醫(yī)療成本逐步提高，醫(yī)療效率較低以及醫(yī)院的口碑下降問題都比較顯著；從醫(yī)療市場上看，國家在大力支持民營醫(yī)院的設(shè)立，鼓勵民間資本進入醫(yī)療體系，對公立醫(yī)院的發(fā)展形成了顯著的沖擊性。對公立醫(yī)院體系內(nèi)，各種國家政策制度的要求也推進了財務(wù)風(fēng)險管理體系的建立。近年來財政部下達的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》、《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件要求公立醫(yī)院也在實現(xiàn)內(nèi)部控制。因此，公立醫(yī)院必須搭建完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。
2當(dāng)前公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險成因分析
在建立財務(wù)風(fēng)險管理體系前，要先了解公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險存在的原因，公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險潛藏于醫(yī)院運營的各個環(huán)節(jié)，主要由以下幾方面原因產(chǎn)生。
2.1市場經(jīng)濟因素
市場經(jīng)濟的發(fā)展以及衛(wèi)生體制的變革，推進了公立醫(yī)院對信貸市場的依托，國家政策的倚重越來越傾向于社區(qū)和縣級以下醫(yī)療機構(gòu)，而對公立醫(yī)院的側(cè)重越來越低，而醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展要求公立醫(yī)院要不斷地做大做強提升市場的競爭力，這使得許多的公立醫(yī)院采取擴大信貸范圍的方式，采用負債經(jīng)營的模式來拓展自身的規(guī)模，同時也使得醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險進一步提升。
2.2法律法規(guī)因素
隨著居民城鎮(zhèn)化發(fā)展的提高，居民對醫(yī)療水平的要求不斷提高，國家為滿足日益增長的醫(yī)療需求，在近年來不斷出臺降低社會醫(yī)療成本的政策文件，如藥品零差價、醫(yī)藥分離等政策的出臺都對公立醫(yī)院的經(jīng)營情況造成一定影響；同時，隨著居民對醫(yī)院法律知識的普及以及患者維權(quán)意識的不斷加強，醫(yī)療糾紛的訴訟的提高以及醫(yī)療事故的追溯等都對醫(yī)院財務(wù)情況造成影響。隨著國家新醫(yī)改政策的推進，政府的基礎(chǔ)衛(wèi)生投入占比越來越重，公立醫(yī)院醫(yī)療投入占比越來越輕，變更的投入方式對公立醫(yī)院產(chǎn)生了新的財務(wù)風(fēng)險。
2.3醫(yī)療技術(shù)因素
在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)日益完善的階段中，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療方式的復(fù)雜性也顯著提高。面對復(fù)雜高風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)，一旦在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療狀況和醫(yī)療事故，會導(dǎo)致醫(yī)患風(fēng)險的增加，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，影響醫(yī)院的財務(wù)狀況。
2.4衛(wèi)生行業(yè)因素
作為國家主要公益機構(gòu)之一的公立醫(yī)院，國家針對公立醫(yī)院救死扶傷的社會公益性提出無條件對醫(yī)患進行救治的要求。但是往往存在沒有能力進行醫(yī)療救助的群體，雖然醫(yī)院在這種救助活動中存在義不容辭的作用，但是這種情況的增加往往導(dǎo)致了公立醫(yī)院醫(yī)療負擔(dān)的增加，引發(fā)公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。盡管我國的許多公立醫(yī)院都已經(jīng)建立了相應(yīng)的財務(wù)管理預(yù)警系統(tǒng),但是由于各種因素導(dǎo)致無法發(fā)揮重要作用，所以建立有效的內(nèi)部控制機制是防范財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的重要手段。文章立足于此建立了基于ERM的財務(wù)風(fēng)險管理體系。
3ERM概述
ERM（EnterpriseRiskManagement，企業(yè)風(fēng)險管理）是20世紀90年代由美國職業(yè)會計團體潛心研究的科研成果。泛指一個實體組織制定的可識別可能影響該實體的事件并為實體目標(biāo)的實現(xiàn)提供合理的保證程序。在我國，商業(yè)銀行、證券公司等指引文件都引用了ERM的結(jié)構(gòu)框架。當(dāng)前，我國的公立醫(yī)院較多運用傳統(tǒng)模式實施財務(wù)風(fēng)險管理，而把現(xiàn)代先進技術(shù)方法ERM應(yīng)用于研究解決當(dāng)前公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險管理理論體系的理論還很罕見。
4基于ERM的公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理的探索
4.1明確目標(biāo)
一是搭建合法性目標(biāo)。搭建的ERM框架要符合國家的相關(guān)政策法規(guī)和規(guī)章制度，同時要符合服務(wù)利益相關(guān)人的要求。二是目標(biāo)的受益人。ERM框架致力于向公立醫(yī)院的管理者和頂層設(shè)計者披露醫(yī)院存在的財務(wù)風(fēng)險，為下一步設(shè)計合理財務(wù)制度提供保障。三是搭建指向性目標(biāo)。運用ERM的方式主要用于提高公立醫(yī)院醫(yī)療的效率，提高醫(yī)院的資金利用率，確保醫(yī)院整體的財務(wù)安全。四是搭建長期性目標(biāo)。通過ERM的運用不僅可以在當(dāng)期改善醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，同時可以與醫(yī)院的長期目標(biāo)相結(jié)合，為醫(yī)院的長期發(fā)展提供政策保障。
4.2ERM框架構(gòu)成要素
ERM構(gòu)成要素主要由環(huán)境、目標(biāo)、事件、評估、響應(yīng)、控制、信息溝通、監(jiān)控八個要素，要發(fā)揮ERM的功能，需要整合各個要素，充分發(fā)揮各個要素的作用，確保ERM框架良性運轉(zhuǎn)。
4.3ERM框架運行模式
ERM框架運行的主要方式是通過公立醫(yī)院的主管機構(gòu)和公立醫(yī)院的各級管理機構(gòu)以及二級分支機構(gòu)和部分進行簽訂風(fēng)險責(zé)任書，并對風(fēng)險進行細化分解，進行考核確定。實現(xiàn)對預(yù)期風(fēng)險的監(jiān)控和潛在風(fēng)險的化解。
5防范公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的策略
5.1樹立公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理理念
要從根本上建立公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理理念，按照醫(yī)院的規(guī)模和人員的素質(zhì)，分批分次進行培訓(xùn)和提升。將公立醫(yī)院財務(wù)管理理念灌輸至醫(yī)院的各個分支節(jié)點，實現(xiàn)公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理的全面化。
5.2完善公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)
ERM框架下，構(gòu)建良好的治理結(jié)構(gòu)是完善醫(yī)院財務(wù)管理制度的重要組成部分。逐步探索公立醫(yī)院的管辦分離制度，建立公立醫(yī)院的理事會、董事會制度。在公立醫(yī)院范圍內(nèi)實現(xiàn)決策和監(jiān)督的分離并能互相制衡的制度。充分利用管辦分離的制度對經(jīng)費的支出進行嚴格的審批管理，杜絕醫(yī)院的盲目擴張和融資，降低醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
5.3創(chuàng)新風(fēng)險管理措施
ERM模式下，公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理不能簡單地倚重風(fēng)險識別以及限額管理，要充分利用更加全面和復(fù)合的管理模式，采用多指標(biāo)綜合評價法、層次分析法等多樣方式設(shè)立更加全面的指標(biāo)體系，加強內(nèi)部控制，采用合理的績效目標(biāo)，加強醫(yī)院的財務(wù)管理。
5.4營造良好的風(fēng)險管理文化
企業(yè)文化在企業(yè)的運轉(zhuǎn)中起著積極規(guī)避企業(yè)財務(wù)風(fēng)險的作用，對于公立醫(yī)院來說，建立良好的醫(yī)院文化也能促使醫(yī)院不斷地改進改善，使全體公立醫(yī)院員工的目標(biāo)與醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)意識，推進ERM項目在公立醫(yī)院發(fā)揮重要作用。
【參考文獻】
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關(guān)鍵詞：民營醫(yī)院；社會醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；委托理論；監(jiān)管制度
中圖分類號：F840.613 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）08-0152-02
社會醫(yī)療保險是民營醫(yī)院的生命線。客觀和理性地認識民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點的道德風(fēng)險，合理和有效地進行控制和防范已然成為進一步推動醫(yī)療行業(yè)民間資本待遇均等化的咽喉所在。
一、民營醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險供方的特殊風(fēng)險
在醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間委托模型中，醫(yī)療機構(gòu)選擇實際醫(yī)療費用的條件為
（一）醫(yī)保違規(guī)的機會成本因素對民營醫(yī)院道德風(fēng)險的影響
（二）醫(yī)保支付的效用函數(shù)不同對民營醫(yī)院道德風(fēng)險的影響
（三）風(fēng)險偏好對民營醫(yī)院道德風(fēng)險的影響
民營醫(yī)院往往比公立醫(yī)院更偏好風(fēng)險。其一，敢于冒險和挑戰(zhàn)是民營企業(yè)家共同的特質(zhì)之一；其二，在我國的民營企業(yè)文化中，法制意識不強，機會主義盛行。所以民營醫(yī)院的Uhv偏小。其影響機制與機會成本因素相同。
（四）微觀因素對民營醫(yī)院道德風(fēng)險的影響
由于民營醫(yī)院職工的自律能力低于公立醫(yī)院，因此客觀上道德風(fēng)險更容易在民營醫(yī)院發(fā)生。另一方面，即便管理層遵紀守法，但由于民營醫(yī)院內(nèi)部控制制度的缺陷，也可能在微觀層面產(chǎn)生道德風(fēng)險。
二、社會醫(yī)療保險中民營醫(yī)院道德風(fēng)險的規(guī)避策略
（一）社會醫(yī)療保險供方道德風(fēng)險的一般性規(guī)避策略
1.采用預(yù)付制與質(zhì)量監(jiān)督相結(jié)合的激勵機制的基本理由。委托理論指出，唯有通過預(yù)付制，使委托權(quán)和風(fēng)險完全由處于信息劣勢的醫(yī)保機構(gòu)轉(zhuǎn)移到產(chǎn)出具有不確定性且難以監(jiān)督的醫(yī)療機構(gòu)一方，才可能控制誘導(dǎo)需求。相比之下，控制減少醫(yī)療服務(wù)量的道德風(fēng)險，除了采用后付制之外，質(zhì)量監(jiān)督也是有效可行的手段。綜上所述，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)采用預(yù)付制結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督的激勵模式。
2.社會醫(yī)療保險預(yù)付制的優(yōu)化設(shè)計。（1）社會醫(yī)療保險預(yù)付制的兩個基本問題。從各地醫(yī)療社會醫(yī)療保險改革的實踐來看，實行預(yù)付制還必須解決好兩個方面的問題。其一是計費單元識別的準確性和計數(shù)上的剛性。比如，以病種作為計費單元時，往往會出現(xiàn)“診斷升級”的現(xiàn)象；又比如，以服務(wù)項目作為計費單元時，會出現(xiàn)“串換藥品和服務(wù)項目的名稱”。這些都屬于計費單位識別的準確性問題。在醫(yī)保領(lǐng)域頻發(fā)的另一大類違規(guī)行為，如“掛床住院”、“虛記費用”、“分解住院”、“掛空號”等違規(guī)行為則屬于計費單元計數(shù)的剛性問題。其二是醫(yī)療機構(gòu)的自選擇問題。即醫(yī)療機構(gòu)推諉合理醫(yī)療費用高于醫(yī)保支付值的而爭搶合理醫(yī)療費用低于醫(yī)保支付值的患者。（2）社會醫(yī)療保險預(yù)付制的成本研究。預(yù)付制優(yōu)化設(shè)計的實質(zhì)就是最小化由合理醫(yī)療費用近視差額、單元計量成本、單元識別成本和自選擇成本四項構(gòu)成的預(yù)付制總成本。其中，合理醫(yī)療費用近視差額指估計的合理醫(yī)療費用總額超過實際醫(yī)療費用總額的部分；后三項均由違規(guī)行為的效率損失和監(jiān)管成本兩部分構(gòu)成。
從一般情況來看，合理醫(yī)療費用近視差額和自選擇成本隨著計費單元精細程度的提高而降低，而單元計量成本和單元識別成本則隨著計費單元精細程度的提高而增加。當(dāng)計費單元的選擇使得預(yù)付制的總成本最低時，即達到最優(yōu)的預(yù)付制設(shè)計。如圖2所示。最優(yōu)的預(yù)付制設(shè)計依地區(qū)的實際情況不同而不同。
（二）社會醫(yī)療保險中民營醫(yī)院道德風(fēng)險的特殊規(guī)避策略
1.整頓市場秩序，調(diào)整民營醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。在嚴查虛假宣傳等擾亂市場行為的同時，鼓勵民營醫(yī)院兼并重組，重點扶持一批講信譽、上規(guī)模、立足于長遠發(fā)展的優(yōu)良民營醫(yī)療機構(gòu)。
2.放寬準入條件與嚴格管理相結(jié)合。
3.增加對民營醫(yī)療機構(gòu)的扶持力度。
4.支持民營醫(yī)院建立科學(xué)的內(nèi)部控制制度。對建立科學(xué)的治理結(jié)構(gòu)并實現(xiàn)管理信息化的民營醫(yī)院給予資金和政策上的優(yōu)惠條件。
5.簽訂部分合同，鼓勵特色發(fā)展。對于?？铺厣t(yī)院，簽訂部分醫(yī)保合同，采取某一單病種固定預(yù)付的方式將其納入醫(yī)保系統(tǒng)。
參考文獻：
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參加本次大會的，還有眾多醫(yī)療行業(yè)信息化提供商。其中，專門針對醫(yī)療行業(yè)信息化需求專門推出了針對性解決方案萬戶ezOFFICE醫(yī)療版的萬戶網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司（簡稱萬戶網(wǎng)絡(luò)）格外引人注目。
萬戶網(wǎng)絡(luò)是我國領(lǐng)先的協(xié)同管理軟件提供商，而整合各種已建的業(yè)務(wù)系統(tǒng)形成業(yè)務(wù)協(xié)同正是當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的迫切需求。
管理系統(tǒng)不能拖后腿
上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春在演講中表示：“（醫(yī)療信息化應(yīng)）以市民健康管理為核心，建設(shè)基于市民健康檔案的衛(wèi)生信息化工程，實現(xiàn)人人享有電子健康檔案，從而讓市民、家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有效共享、利用健康信息，為市民開展自我健康管理，享有方便、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供信息支持?！?/p>
但是從當(dāng)前的醫(yī)療管理水平來看，要實現(xiàn)高解春提出的這一愿景，任重而道遠。近年來，我國醫(yī)療信息化建設(shè)已經(jīng)取得了一定成效，很多醫(yī)院都根據(jù)業(yè)務(wù)需求建設(shè)了高效的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息管理系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)療影像信息系統(tǒng)）、EMR（電子病歷）、USIS（超聲信息系統(tǒng)）、PIS（病理信息系統(tǒng)）、CMS（成本核算系統(tǒng)）、PEIS（體檢信息系統(tǒng)）等。甚至有些醫(yī)院已經(jīng)對電子病歷、區(qū)域醫(yī)療等進行了初步規(guī)劃。但是這些系統(tǒng)通常都是孤立的，醫(yī)院的各個部門之前缺乏有效的協(xié)同。
盡管還有醫(yī)院在幾年前就開始部署OA或者協(xié)同辦公系統(tǒng)，但是這些系統(tǒng)通常功能過于簡單，難以滿足醫(yī)院提升管理水平和工作效率的需求。因此，升級系統(tǒng)，或者采用功能更為強大、更貼近醫(yī)療行業(yè)需求的協(xié)同辦公系統(tǒng)，成為醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)前信息化建設(shè)的一個重點。
上海市肺科醫(yī)院信息中心主任黃國梁告訴記者，他們在2005年自主開發(fā)了具有郵件收發(fā)、公文分發(fā)等功能的OA系統(tǒng)，但是隨著需求的深入，該系統(tǒng)難以滿足新的管理需求，于是決定上線新的OA系統(tǒng)——萬戶ezOFFICE醫(yī)療版。
上海市胸科醫(yī)院信息中心主任袁駿毅也透露，他們在2012年開始部署萬戶ezOFFICE醫(yī)療版。在此之前，他們的OA系統(tǒng)只有值班安排、會議管理等簡單功能，無法滿足公文流轉(zhuǎn)、電子審批等更多應(yīng)用需求。
關(guān)注業(yè)務(wù)協(xié)同
“我們要將過去的行政管理、審批等系統(tǒng)整合到一起，做一個協(xié)同工作管理平臺。”中國福利會國際和平婦幼保健院信息中心主任彭永安在會議期間接受記者采訪時說。
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院信息中心主任王奕也表示：“OA不是一個孤立的系統(tǒng)，它要和臨床等系統(tǒng)進行交互。我們希望以O(shè)A為平臺，包含個人的工作平臺和醫(yī)院的管理平臺，集成醫(yī)院現(xiàn)有的更多流程，實現(xiàn)跨部門、跨系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)，從而提高醫(yī)院運作的效率?！?/p>
確實，現(xiàn)在醫(yī)院管理正在從以往的結(jié)果管理向過程管理轉(zhuǎn)變，從粗放管理向精細管理轉(zhuǎn)變，行政辦公越來越重視部門與部門、部門與員工之間的協(xié)作，醫(yī)療機構(gòu)迫切需要構(gòu)建具有行業(yè)針對性的協(xié)同辦公解決方案以進一步提升管理。
萬戶網(wǎng)絡(luò)針對醫(yī)院用戶的特殊性，在萬戶協(xié)同管理平臺ezOFFICE系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上開發(fā)了大量適用醫(yī)院的特色應(yīng)用，推出了醫(yī)療行業(yè)協(xié)同辦公解決方案萬戶ezOFFICE醫(yī)療版。萬戶ezOFFICE醫(yī)療版包括ezOFFICE醫(yī)療版基礎(chǔ)套件與ezOFFICE醫(yī)療版擴展版，從而為醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身應(yīng)用現(xiàn)狀提供不同選擇。
黃國梁說，上海市肺科醫(yī)院選擇萬戶的產(chǎn)品，考量的關(guān)鍵因素還包括系統(tǒng)的靈活性?！拔覀冏约鹤鲞^OA系統(tǒng)，深刻了解到OA系統(tǒng)一定要靈活。目前醫(yī)院管理水平還不高，未來很長一段時間內(nèi)管理會不斷完善和精細化，變化會比較快。管理軟件是工具，需要能夠跟隨醫(yī)院管理的提升而不斷完善?！彼a充說。
關(guān)注廉潔風(fēng)險防控
本次大會上，記者發(fā)現(xiàn)廉潔風(fēng)險防控也成為醫(yī)院OA系統(tǒng)應(yīng)用的一大熱點。隨著2011年衛(wèi)生部《關(guān)于加強公立醫(yī)療機構(gòu)廉潔風(fēng)險防控的指導(dǎo)意見》的，各省衛(wèi)生部門開始關(guān)注廉政風(fēng)險防控制度的落地。
在此背景下，萬戶網(wǎng)絡(luò)和上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心的項目組成員圍繞規(guī)范權(quán)力運行和制度加科技的監(jiān)控機制進行研究，對與廉政風(fēng)險防控相關(guān)的2000多個制度進行梳理，整理出醫(yī)院關(guān)鍵的風(fēng)險點。萬戶網(wǎng)絡(luò)將這些“易發(fā)多發(fā)”的關(guān)鍵風(fēng)險點整合到醫(yī)院廉潔風(fēng)險防控平臺。
“醫(yī)院通常的做法是梳理廉政風(fēng)險點，據(jù)此梳理出工作流程和規(guī)范，然后打印、印刷成冊，要求醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范去做。這樣做很容易出現(xiàn)管理漏洞?！秉S國梁向記者介紹上海肺科醫(yī)院通過OA系統(tǒng)來實現(xiàn)廉潔風(fēng)險防控的優(yōu)勢，“我們是通過OA系統(tǒng)來實現(xiàn)的。我們把廉政的相關(guān)制度落實到OA流程中去，以‘制度+科技’的方法實現(xiàn)廉政風(fēng)險防控，效果非常好。因為如果相關(guān)人員不按規(guī)范做，就無法執(zhí)行流程?！?/p>
現(xiàn)在，上海肺科醫(yī)院和萬戶網(wǎng)絡(luò)采取的“制度+科技”的做法得到了各大醫(yī)院的認可。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院、上海市口腔病防治院、中國福利會國際和平婦幼保健院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院等上海多家三級醫(yī)院全面啟動廉潔風(fēng)險防控平臺建設(shè)。
關(guān)注移動發(fā)展趨勢
移動互聯(lián)，已經(jīng)成為當(dāng)前信息化建設(shè)的一大熱點。在OA、醫(yī)療行業(yè)OA領(lǐng)域也不例外。萬戶網(wǎng)絡(luò)充分挖掘用戶的需求，開發(fā)出移動版本的OA產(chǎn)品。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險；風(fēng)險成因；措施
【中圖分類號】R730.5 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3970-01
財務(wù)部門是醫(yī)院的一個重要職能部門，是醫(yī)院經(jīng)濟活動的中樞，是資金收入和支出、產(chǎn)生收益的中轉(zhuǎn)站。提高財務(wù)管理水平，降低風(fēng)險是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的重要因素，必須加以重視財務(wù)工作，預(yù)防風(fēng)險減少不必要的損失。
1 醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的特征
醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險是指醫(yī)院經(jīng)營活動在內(nèi)外部發(fā)展條件與各種不確定因素的作用下，所產(chǎn)生的的財務(wù)收益影響與損益可能性。醫(yī)院財務(wù)活動的組織和管理過程中的某一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)期的收入沒能夠達到，讓醫(yī)院的財務(wù)有所損失。
醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險有幾個特征：1.廣泛性。只要存在財務(wù)工作的地方，都會有財務(wù)風(fēng)險，要正確認識在財務(wù)工作中的主要風(fēng)險有哪些。2.隱蔽性。平時財務(wù)工作中不容易發(fā)現(xiàn)所存在的風(fēng)險，一般在帶來損失或不良后果后才能意識到當(dāng)前工作中的風(fēng)險所在。3.持續(xù)性。財務(wù)工作持續(xù)發(fā)展，不斷變化當(dāng)中會持續(xù)的存在風(fēng)險，只要工作在繼續(xù)，風(fēng)險會繼續(xù)。4.可控制性。財務(wù)風(fēng)險只要正確及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，做好改善措施，可把風(fēng)險帶來的損失可降至無窮小。
2 醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的成因分析
產(chǎn)生醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的原因很多，既有內(nèi)部因素，也有外部因素。內(nèi)部因素是醫(yī)院本身財務(wù)部門存在的隱形風(fēng)險，如電算化系統(tǒng)風(fēng)險、財務(wù)人員風(fēng)險、核算風(fēng)險等可以以內(nèi)部調(diào)節(jié)加強措施可改善的風(fēng)險。外部因素是社會經(jīng)濟環(huán)境導(dǎo)致的行業(yè)風(fēng)險、政策風(fēng)險等無法避免的風(fēng)險因素，但是可以通過正確的經(jīng)營方針使其風(fēng)險成為無窮小。只有充分了解財務(wù)風(fēng)險的產(chǎn)生原因，才能采取針對性措施，防范和化解財務(wù)風(fēng)險。
2.1 電算化系統(tǒng)風(fēng)險。會計電算化的普及極大地提高了會計的工作效率和質(zhì)量，并杜絕了業(yè)務(wù)流程中人為因素的干擾，它是一種先進的數(shù)據(jù)處理工具。醫(yī)院實行會計電算化后，對原始數(shù)據(jù)收集、整理、審核等工作，均由計算機自動完成，會計人員只需要做些輔操作。而許多醫(yī)院不適應(yīng)這種新環(huán)境的變化，對計算機會計信息系統(tǒng)的崗位分工、系統(tǒng)操作、會計檔案管理和數(shù)據(jù)保密等方面缺乏有針對性的安全制度和措施，這為犯罪分子盜竊經(jīng)濟情報，通過修改程序，篡改、破壞磁盤數(shù)據(jù)而使會計數(shù)據(jù)丟失，從而達到侵吞醫(yī)院錢財?shù)哪康奶峁┝丝沙酥畽C。
2.2 會計人員風(fēng)險。當(dāng)前不少醫(yī)院在對醫(yī)院進行管理的時候，只重視醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，忽視了對醫(yī)院的財務(wù)管理，這樣容易造成經(jīng)費的浪費，使醫(yī)院的運行成本過高。醫(yī)院會計工作專業(yè)性強，工作量也大，需要素質(zhì)較高的會計人才。如果不重視對會計管理人員的培養(yǎng)，就會使部分醫(yī)院缺乏高素質(zhì)的會計管理人員，以至于不能發(fā)現(xiàn)管理中更深層次的問題，不利于醫(yī)院競爭水平的提高。強化醫(yī)院的會計管理意識，重視會計管理，醫(yī)院的會計管理工作才會做得更好。
2.3 核算風(fēng)險。特別是成本核算方面，管理費用分攤不合理，管理費用所包括的范圍較廣，除醫(yī)院管理部門費用外，還包括醫(yī)療、管理等部門服務(wù)的輔助部門費用。管理費用的大小直接影響醫(yī)療服務(wù)成本，最終將影響到收支結(jié)余和凈資產(chǎn)。而現(xiàn)行醫(yī)院會計制度簡單地將管理費用按人員比例在醫(yī)療成本進行分攤，并不能準確地反映醫(yī)療成本和材料成本。
2.4 行業(yè)風(fēng)險。醫(yī)院的行業(yè)特征及要求對財務(wù)管理的影響也更為直接。醫(yī)院存在的行業(yè)風(fēng)險分布廣泛，從資金使用上看，目前醫(yī)院的藥品支出在全年支出中占有相當(dāng)大的比重，藥品管理直接影響資金的使用效益。雖然目前醫(yī)院方面也采取了一些新的措施，但是只片面地通過降低藥品的進價來降低藥品的購置成本，而忽視了藥品的儲存成本和缺貨成本，形成了藥品大量積壓、流動資金占用過多、醫(yī)療資金使用效率低下的狀況。從社會角度看，由于人道主義，各種災(zāi)難救援和義診，無名氏救助款等綠色通道的開辟，醫(yī)院死賬、壞賬情況始終得不到解決。這些現(xiàn)象與問題的出現(xiàn)，都是醫(yī)院財務(wù)存在行業(yè)性質(zhì)風(fēng)險的具體表現(xiàn)。
3 醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理的應(yīng)對措施
3.1 加強成本控制，審計醫(yī)院的成本。成本核算的目的是控制支出，節(jié)能降耗，降低服務(wù)運營成本。成本控制可通過制定定額成本或標(biāo)準成本以及成本權(quán)重實現(xiàn)事前控制，對服務(wù)質(zhì)量、單位成本費用等進行量化考核，從而實現(xiàn)成本的全過程控制。要依據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴格控制費用支出，嚴禁亂攤費用、擴大成本。實行成本控制是改善醫(yī)院經(jīng)營管理、提高醫(yī)院競爭能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時要加強醫(yī)院審計制度。
3.2 建立健全合理的預(yù)算控制體系。系統(tǒng)預(yù)算控制是內(nèi)部控制的一個重要方面。在西方國家醫(yī)院都非常重視預(yù)算控制作用，對經(jīng)過批準的預(yù)算，各個職能部門都必須嚴格執(zhí)行。預(yù)算控制也是一個系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以涵蓋醫(yī)院整個經(jīng)營活動。通過預(yù)算的編制和實施，檢查預(yù)算的執(zhí)行情況，比較分析預(yù)算執(zhí)行差異的原因，采取改進的措施。
3.3 收入控制。要做好收入的內(nèi)部控制，保障收入的合理性、合法性。每一項收費物價部門都有明確的規(guī)定，嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的收費標(biāo)準，用統(tǒng)一的收費票據(jù)，保證收費的安全性。醫(yī)療收費大多以現(xiàn)金為主，一般醫(yī)院的收入在幾十萬，甚至百萬元以上不等，保證收費的安全是財務(wù)內(nèi)部控制的重要工作。制定科學(xué)合理的收費管理規(guī)定，加強收費票據(jù)領(lǐng)用、保管、注銷工作，成立收費稽查組，由專人每天對門診、住院的收入、退費、結(jié)算等情況進行核查，確保收費資金安全。
3.4 健全有效的風(fēng)險防范機制。成立財務(wù)風(fēng)險防范小組，對目前習(xí)以為常的財務(wù)流程進行梳理，找出重點風(fēng)險環(huán)節(jié)和風(fēng)險控制點。對醫(yī)院來說，主要的風(fēng)險控制點包括財務(wù)退費、業(yè)務(wù)款收繳、病人欠款管理、住院醫(yī)藥費減免等環(huán)節(jié)，據(jù)此需要制定的相關(guān)規(guī)章制度和操作細則，并確保制度的落實和執(zhí)行。與此同時，還需要建立與之配套的日常審核和定期抽查相結(jié)合的監(jiān)督機制，以確保各項制度的落實，在實踐中構(gòu)建一套完善的風(fēng)險防范機制。
參考文獻：
【關(guān)鍵詞】 新國十條 保險行業(yè) 監(jiān)管
一、“新國十條”概述
2006年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的8年之后，2014年又頒布了《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》，從政策的變化中可以看出我國保險業(yè)的發(fā)展變化。在“新國十條”中，國務(wù)院對于我國保險行業(yè)的發(fā)展做出了清晰的評價以及對未來保險行業(yè)的發(fā)展提出了新的思路，指出了我國保險行業(yè)的總體發(fā)展目標(biāo)。到2020年，我國的保險行業(yè)要基本建成能夠覆蓋全民的保險體系，保險產(chǎn)品能夠做到對居民的保障基本全面，保險發(fā)揮的功能基本完善，同時保險企業(yè)自身要做到安全穩(wěn)健、誠信規(guī)范經(jīng)營。在保險服務(wù)行業(yè)，能夠具備較強的服務(wù)能力、創(chuàng)新能力，同時還要具有國際視野，注重國際發(fā)展，努力建成與我國經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的保險行業(yè)、保險機構(gòu)。并且保險還應(yīng)成為我國無論是居民、企業(yè)還是政府進行風(fēng)險規(guī)避、財富管理的重要工具和基本手段，成為政府進行社會管理、居民福利分配的另一重要手段和有效工具。同時“保險深度（保費收入/國內(nèi)生產(chǎn)總值）要達到5%，保險密度（保費收入/總?cè)丝冢┻_到3500元/人。保險的社會“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟“助推器”作用得到有效發(fā)揮?！?/p>
二、“新國十條”給保險行業(yè)帶來的重大發(fā)展契機
1、保險行業(yè)的行業(yè)地位與形象通過“新國十條”得到提高與改善
隨著“新國十條”的出臺，保險行業(yè)的健康發(fā)展以及未來的發(fā)展方向、發(fā)展規(guī)劃已經(jīng)不再僅僅是行業(yè)中某一個保險公司或者保險行業(yè)的事情，而是上升到了國家戰(zhàn)略的層面，上升為了國家的“意志”，保險行業(yè)在“新國十條”中被明確提出要“把發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)放在經(jīng)濟社會工作整體布局中統(tǒng)籌考慮”。這樣一個對保險行業(yè)評價如此之高的“新國十條”的出臺，必然能夠改變民眾對于以往“保險騙子”的印象，一定程度上消除民眾心中“一人干保險，全家不要臉”的看法，可以極大程度的提高保險行業(yè)的地位。同時，“新國十條”的出臺給保險行業(yè)帶來了極好的外部宏觀環(huán)境，使得保險行業(yè)有更大的發(fā)展空間存在。作為身處保險行業(yè)中的保險公司應(yīng)該抓住這一契機，大力發(fā)展保險業(yè)務(wù)，并且要適當(dāng)?shù)耐貙挊I(yè)務(wù)范圍。
2、拓寬了保險行業(yè)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域
在“新國十條”中，明確的提出要建成民生保障網(wǎng)、發(fā)揮保險的風(fēng)險管理功能、完善社會治理結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟補償制度等方面的內(nèi)容。具體來看，首先，支持商業(yè)保險機構(gòu)參與到健康服務(wù)業(yè)務(wù)的產(chǎn)業(yè)鏈整合當(dāng)中，“鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接。發(fā)展商業(yè)性長期護理保險。提供與商業(yè)健康保險產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護、慢性病管理等健康管理服務(wù)。支持保險機構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制?！庇捎谖覈郧暗尼t(yī)療服務(wù)行業(yè)是屬于國營性質(zhì)，很多醫(yī)院都是屬于公立醫(yī)院，我國在對公立醫(yī)院進行不斷的改革尤其是多元化改革，所以鼓勵保險行業(yè)企業(yè)進入到醫(yī)療健康服務(wù)行業(yè)中，一方面是由于未來的發(fā)展大趨勢必然是民眾的醫(yī)療服務(wù)需求大大增加，另一方面則是未來保險與醫(yī)療服務(wù)、健康行業(yè)的有機結(jié)合。然后，建立財政支持之下的巨災(zāi)保險制度，通過財政向保險公司支付服務(wù)費來為民眾提供巨災(zāi)保險的方式。
還有就是在國家現(xiàn)在大力關(guān)注的“三農(nóng)”方面，農(nóng)業(yè)是我國多年以來的發(fā)展的弱項，由于改革開放時的優(yōu)先發(fā)展工業(yè)、先富帶動后富政策，農(nóng)業(yè)為我國經(jīng)濟的發(fā)展付出了許多。但是，隨著我國的改革開放逐步深入，農(nóng)業(yè)的發(fā)展相對于工業(yè)落后較多，農(nóng)民的收入也較低，并由此帶來了較高的貧富差距。所以，我國要引導(dǎo)保險業(yè)向“三農(nóng)”方向發(fā)展，讓農(nóng)民在未來不再只是“靠天吃飯”，在天氣不好的年份也會由于保險的存在不致于餓肚子。擴寬保險業(yè)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，也就是一方面國家鼓勵了保險行業(yè)的創(chuàng)新，不僅僅是已有領(lǐng)域的產(chǎn)品創(chuàng)新，更重要的是向以前未曾接觸過的領(lǐng)域發(fā)展，向以前不敢進入的領(lǐng)域發(fā)展。未來的保險必將是個性化的，是“私人訂制”的，每一份保險只為每一位特殊的對象而設(shè)計。
所以，在“新國十條”對保險拓寬業(yè)務(wù)領(lǐng)域方面，保險公司應(yīng)該抓住機會，積極走進一些以前因為政策或者是利潤而不敢涉足的領(lǐng)域，積極發(fā)揮自身的創(chuàng)新能力，并在發(fā)展業(yè)務(wù)的過程中建立起行業(yè)信譽，培養(yǎng)客戶忠誠度。在發(fā)展的同時也要注意自身對風(fēng)險的控制。
3、深化了保險行業(yè)的改革開放程度
在“新國十條”中，反復(fù)提到創(chuàng)新以及國際化的問題。我國政府鼓勵保險行業(yè)的創(chuàng)新，既要創(chuàng)新性的運用保險經(jīng)濟制度也要創(chuàng)新性的開發(fā)其未來的產(chǎn)品，創(chuàng)造出適合時展需要的產(chǎn)品。要深化保險行業(yè)的改革開放程度：首先是從創(chuàng)新方面進行改革，不僅僅是產(chǎn)品方面，還有健全保險公司的治理以及發(fā)揮保險公司的作用在風(fēng)險事前防范方面，等等。然后是對制度方面的改革。以前我國的金融行業(yè)由于具有政府機構(gòu)的屬性，所附加的社會化職能過多，所以經(jīng)營等各個方面都是完全受到國家政策規(guī)定的。在我國加入WTO后，我國的保險行業(yè)才逐漸向著市場化方向發(fā)展。深化保險行業(yè)的改革開放，一方面我國的保險行業(yè)自身要深化改革開放在國內(nèi)市場積極與國外保險機構(gòu)進行競爭;另一方面，我國的保險業(yè)也要積極的走出國門，積極的在國外市場上拓展業(yè)務(wù)，與國外保險機構(gòu)進行競爭，并且在積極的競爭中不斷學(xué)習(xí)，提高自身的治理、風(fēng)控等各方面水平。
深化改革開放，在“新國十條”，政府鼓勵保險行業(yè)走出去。一方面是地理上的走出去――國際化的走出去，走出國門，向著世界發(fā)展。另一方面就是行業(yè)上的走出去，保險公司可以同過股權(quán)投資或者戰(zhàn)略投資的方式進入健康行業(yè)或者是養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)等等。
三、保險公司如何抓住機會進行發(fā)展
1、創(chuàng)新是關(guān)鍵
創(chuàng)新不僅僅是技術(shù)或者是管理方面的創(chuàng)新，而且是各個方面都需要創(chuàng)新。一方面可通過對保險機制的創(chuàng)新性運用來提供一些新型的公共產(chǎn)品提供方式，比如可以通過政府向保險機構(gòu)支付費用購買保險公司服務(wù)然后再在公共服務(wù)的領(lǐng)域?qū)ι鐣襁M行投放，還可以通過鼓勵保險機構(gòu)通過引進股權(quán)投資者或者是戰(zhàn)略投資者的方式或者作為股權(quán)投資者、戰(zhàn)略投資者等方式參與到未來的安保業(yè)務(wù)中去。另一方面，創(chuàng)新性地運用責(zé)任保險機制。要通過發(fā)揮責(zé)任保險機制的作用來化解矛盾糾紛。市場為主的運作，政府為輔的引導(dǎo)，還有通過立法來進行的責(zé)任保險的發(fā)展模式，可以以此為基礎(chǔ)把一些引起社會廣泛關(guān)注但又容易存在責(zé)任糾紛的事情納入責(zé)任保險制度中，通過充分發(fā)揮責(zé)任保險的功能，充分發(fā)揮責(zé)任保險的事前發(fā)現(xiàn)功能、事中風(fēng)險控制以及事后的責(zé)任處理等功能。
2、完善商業(yè)保險，貼近大眾保險需求
在“新國十條”中，有重要的一點是“構(gòu)筑保險民生保障網(wǎng)，完善多層次社會保障體系”。就是說在未來國家對保險的發(fā)展目標(biāo)是要建成以商業(yè)保險為支柱，創(chuàng)新性的養(yǎng)老保險為輔結(jié)合多樣化發(fā)展的醫(yī)療保險。商業(yè)保險必然是保險市場的主力軍，要在發(fā)展中逐漸成為個人和家庭商業(yè)保障計劃的主要承擔(dān)者，要充分發(fā)揮商業(yè)保險對國家養(yǎng)老保險以及醫(yī)療保險的輔助作用，完善我國的保險體系。所以對于商業(yè)保險公司而言，完善公司德爾商業(yè)保險，并且不斷的完善保險公司的商業(yè)保險種類，使商業(yè)保險可以不斷的完善、更加的貼近大眾日常生活的需要。
3、加強保險公司的治理，強化風(fēng)險意識
在“新國十條”中還提到保險應(yīng)“發(fā)揮風(fēng)險管理功能，完善社會治理體系”：一方面是 “完善保險經(jīng)濟補償機制，提高災(zāi)害救助困難度”，首先是提升居民的保險意識的問題，要提高居民利用保險進行風(fēng)險規(guī)避的作用;要通過積極發(fā)展企業(yè)財產(chǎn)保險、工程保險、車輛保險等等措施來降低整個社會的風(fēng)險;對保險公司的規(guī)范，公司要通過發(fā)揮保險費率杠桿性的機制，強化事前的風(fēng)險防范措施，減少事故的發(fā)生。在現(xiàn)當(dāng)下，市場環(huán)境越來越復(fù)雜，變化越來越快，保險公司要在未來發(fā)展良好，就必須完善自身的內(nèi)在治理機制，加強保險公司的治理。同時，未來的金融市場，誰能夠?qū)︼L(fēng)險控制的好，誰就是王者。所以，“新國十條”也十分提倡強化保險公司內(nèi)部治理，強化事前風(fēng)險防范的情況下，保險公司更加應(yīng)該加強自身建設(shè)，發(fā)揮自身對風(fēng)險控制的特長，加強公司的風(fēng)險控制能力。要通過發(fā)揮保險費率的杠桿性特點，減輕自身所面臨的風(fēng)險。加強信息通道的建設(shè)，減輕保險公司在保險市場上面臨的風(fēng)險不對稱問題，加強風(fēng)險的事前控制。對于保險公司的事后監(jiān)督機制也要加強建設(shè)，保證賠付的合理性等。
四、結(jié)論
2006年隨著“國十條”的頒布，我國的保險行業(yè)走入了一個蓬勃發(fā)展的階段。從國家統(tǒng)計局的網(wǎng)站數(shù)據(jù)可以看到，我國保險行業(yè)的保費收入在2004年的時候為4318億元，2005年為4932已，2006年5640億，2006年“國十條”出臺，到2007年，我國保險行業(yè)的保費收入為7036億。保費收入的增長率在2006年“國十條”出臺之前穩(wěn)定在14%左右，但是到2007年一躍增加到20%左右，所以，從數(shù)據(jù)可以看出，2006年的“國十條”為我國保險行業(yè)的發(fā)展帶來了一個春天。2014年，“新國十條”的出臺對保險行業(yè)的影響如何現(xiàn)在我們還無法用數(shù)據(jù)進行說明。但是，從“新國十條”對保險行業(yè)大大利好的內(nèi)容以及2006年“國十條”對保險行業(yè)的發(fā)展影響可以合理的預(yù)測：在“新國十條”的影響下，我國的保險行業(yè)必將迎來又一個快速健康成長的“春天”。
【參考文獻】
[1] 國務(wù)院：國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見[S].2014.
