發(fā)布時間：2023-06-15 17:16:49
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的居家醫(yī)療護理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構(gòu)560家，床位6．98萬張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務(wù)提供不足；二是護理費用負擔沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護理服務(wù)則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)?；鸬睦速M。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔護理費用，參保人為轉(zhuǎn)移護理費用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務(wù)制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務(wù)市場，將保險服務(wù)與護理服務(wù)結(jié)合起來使得實物護理服務(wù)的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關(guān)的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機構(gòu)認定的等級提供相應(yīng)的護理服務(wù)…。
2上海建立老年護理保險試點的設(shè)想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據(jù)市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會經(jīng)濟可承受的范圍之內(nèi)，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評估給與養(yǎng)老服務(wù)補貼和養(yǎng)老服務(wù)專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設(shè)計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設(shè)計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。 2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設(shè)立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應(yīng)實際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ剑?5歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)評估護理等級?？梢蕴接憣DL作為確定護理級別主要依據(jù)的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應(yīng)護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關(guān)措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構(gòu)護理費用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專業(yè)護理機構(gòu)服務(wù)費用；三是購買其他護理服務(wù)。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務(wù)的投入。
衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護理事業(yè)發(fā)展計劃表：首先理清上海目前專業(yè)設(shè)施護理總量、建立專業(yè)護理人員名冊。興辦一批專業(yè)護理機構(gòu)，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵民間資本投入護理產(chǎn)業(yè)，開辦民營護理機構(gòu)，提升護理總量。其次增加專業(yè)護理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護理服務(wù)。第三，鼓勵家庭護理，發(fā)展和培訓非專業(yè)護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區(qū)老年護理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。
英國
在政府層面，英國居家養(yǎng)老主要由衛(wèi)生和社會保障部以及地方社會服務(wù)局管理。在社區(qū)層面，英國的社區(qū)照顧體系主要由經(jīng)理人、專業(yè)工作人員和照顧員構(gòu)成。
英國居家養(yǎng)老主要包括生活照料、物質(zhì)支援、心理支持和整體關(guān)懷等四大部分。生活照料主要包括為生活自理、半自理老人提供日間照料、送飯洗衣、打掃衛(wèi)生等上門服務(wù)以及依托社區(qū)托老所提供短期托老服務(wù)。物質(zhì)支援主要包括地方政府為老年人生活場所進行改造升級、安裝無障礙設(shè)施以及對65歲以上納稅人給予納稅補貼或納稅優(yōu)惠。心理支持主要包括保健醫(yī)生上門為老年人檢查疾病、傳授養(yǎng)生之道和提供心理慰藉等服務(wù)；健康訪問員定期到老年人家中探訪，提供換藥、洗澡等護理服務(wù)，并在專業(yè)醫(yī)生的指導下根據(jù)老年人身體狀況提出治療康復建議。整體關(guān)懷主要包括政府出資興辦社區(qū)活動中心，為老年人提供休閑娛樂場所；由社區(qū)舉辦各種聯(lián)誼會，增添老年人生活樂趣；為老年人提供低強度工作，以增加生活收入等。
美國
美國的居家養(yǎng)老主要依托其醫(yī)療保險制度，利用醫(yī)療保險支撐居家養(yǎng)老發(fā)展。美國社區(qū)面向中、低收入老年人提供部分免費服務(wù)，收費服務(wù)項目根據(jù)規(guī)定由保險或個人負擔。
美國在1997年《平衡預(yù)算法案》中提出了PACE項目。PACE項目建立在醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，為體弱多病的老年人提供全面的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，主要包括急病診治、住院治療、醫(yī)療護理等服務(wù)。此外，美國的社區(qū)普遍建有老年人活動中心、老年人保健中心等，并且能夠提供包括病歷管理、家政服務(wù)等相關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)。
日本
日本政府沒有像西方國家一樣把老年人贍養(yǎng)問題從家庭中剝離，而是強調(diào)國民自立，重視家庭在養(yǎng)老中的重要作用。日本社會保障相關(guān)法律和政策的制定多以發(fā)揮家庭養(yǎng)老功能為目標，以家庭和家庭贍養(yǎng)為前提條件。
日本居家養(yǎng)老包括訪問護理服務(wù)、日間護理服務(wù)、短期托付服務(wù)和社區(qū)貼緊型服務(wù)等類型。訪問護理服務(wù)包括為老年人上門提供做飯喂食、打掃衛(wèi)生等服務(wù)；日間護理服務(wù)是指接送老年人到社區(qū)護理中心，為老年人提供身體檢查等服務(wù)；短期托付服務(wù)是指在老年人家屬臨時外出時，將老年人托付給社區(qū)養(yǎng)老院，接受短期護理服務(wù)；社區(qū)貼緊型服務(wù)提供夜間上門服務(wù)、失能失智老人日托護理等服務(wù)。需要居家養(yǎng)老的老年人要向所在的市、鎮(zhèn)或村提出申請，經(jīng)過專門機構(gòu)的審核和評估確定符合介護保險制度的相關(guān)標準，即可享受等級不同的生活照料和居家介護服務(wù)。
韓國
關(guān)鍵詞：家庭病床；居家護理
居家護理是在有醫(yī)囑的前提下，社區(qū)醫(yī)院護士直接到患者家中，應(yīng)用護理程序，向社區(qū)中有疾病的個人，即出院后的患者、長期家庭養(yǎng)護的慢性病患者、殘障人、精神障礙者，提供連續(xù)的、系統(tǒng)的基本醫(yī)療護理服務(wù)。在我國多數(shù)以家庭病床的形式進行居家護理。80年代，衛(wèi)生部制定了家庭病床暫行工作條例，并在天津市召開了家庭病床會議。目前家庭病床在全國各地展開，但我國沒有統(tǒng)一要求[1]。天津市家庭病床開展的并不理想，在被隨機調(diào)查的18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，正在開展家庭病床的僅6家，曾經(jīng)開展的有9家，從未開展的有3家[2]。這不得不讓我們深思?，F(xiàn)將2年來，我社區(qū)接收的家庭病床護理情況報告如下。
1臨床資料
2014年1月1日～2015年12月1日我社區(qū)接收家庭病床共358例，年齡25～102歲，平均年齡72歲，男186例，女172例，其中產(chǎn)褥期感染患者20例，有精神問題在家康復期者8例，骨科外傷患者65例，癱瘓患者82例，老年人慢性病腿腳不便者183例。2年中，我社區(qū)護士為家庭病床患者采血化驗335人次，肌肉注射和皮下注射86人次，靜脈輸液368人次，留置尿管和胃管106人次。
2護理
2.1靜脈采血的居家護理 核對醫(yī)囑，預(yù)約時告知患者采血前飲食宜忌。準備物品按時到患者家中，評估患者和操作環(huán)境，臥床患者即刻可采血，坐立患者需找好桌面支撐采血部位。采血遵守無菌原則，操作完成后囑其按壓穿刺點至少5min以止血。采血針回收至利器盒，及時搖勻血樣，注好患者信息，妥善放置后帶回醫(yī)院。
2.2靜脈輸液及注射的居家護理 接診時認真篩查患者居家輸液用藥，血制品大分子或易過敏消炎藥極易出現(xiàn)輸液反應(yīng)，不可居家輸注。外院開具的藥物，務(wù)必要有外院的輸液轉(zhuǎn)診證明和處方收據(jù)，認真核對患者資料及藥名藥量，各單據(jù)信息與患者本人信息應(yīng)一致。入戶注射的各項核對同上。核對無誤后，告知其家屬居家輸液期間可能出現(xiàn)的意外事故及注意事項，并請其簽訂知情同意書。待醫(yī)生看過患者，開具醫(yī)囑后準備物品，入戶前通知患者排二便，房間開窗通風以使空氣清新。入戶后評估患者身體狀況和操作環(huán)境，準備簡易輸液架，可用衣架替代。配液輸液注射務(wù)必注意無菌操作。操作完成后告知家屬輸液期間注意事項、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施，進行健康宣教，最后確認教會家屬拔除液體及醫(yī)療垃圾正確處理后方可離開。
2.3留置胃管的居家護理 待醫(yī)生查看患者并開具入戶留置胃管醫(yī)囑后，護士準備物品，入戶評估患者身體狀況，測量患者所需胃管長度，食用油。第一次留置胃管需嚴密觀察患者反應(yīng)，囑其配合吞咽動作，出現(xiàn)嗆咳則馬上撤出。胃管插入后需確認在胃內(nèi)后方可固定。告知家屬胃管日常護理注意事項，應(yīng)定期更換。
2.4留置尿管的居家護理 待醫(yī)生查看患者并開具醫(yī)囑后，告知家屬留置尿管操作過程中可能出現(xiàn)的危險事項，并請其簽訂知情同意書。入戶前通知家屬開窗通風，護士準備導尿包。入戶評估患者的身體狀況，安排適宜的操作空間。操作過程中嚴格遵守無菌原則，首次不可超過1000ml。操作后，告知患者家屬留置尿管的日常護理，包括定時夾閉開放，勿牽扯壓折尿管。囑患者多飲水，尿管應(yīng)定期更換以防感染。
2.5老年人慢性病的居家護理 此項居家護理屬于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目，主要內(nèi)容是針對高血壓、糖尿病、腦卒中的老年臥床患者入戶定期免費測量血壓、血糖的護理。入戶前應(yīng)電話預(yù)約入戶時間，測量后告知患者其血壓、血糖數(shù)值，以及其目標數(shù)值。并告知其社區(qū)主管醫(yī)生，以調(diào)整降壓或降糖藥物。做好健康宣教，囑患者健康飲食運動，戒煙限酒，防止并發(fā)癥。
3討論
3.1居家護理對護士和患者家屬要求都較高，入戶的護士需要是全科護士，并從事臨床工作5年以上，經(jīng)驗足專業(yè)技術(shù)強溝通能力強，否則不能獨自完成入戶任務(wù)。另外對家屬要求也高，特別是居家輸液，護士完成穿刺后，剩下如輸液期間的巡視、液體的更換、意外情況第一時間處理及最后拔除液體等工作，都只能依靠家屬。留置胃管尿管的患者日常管道護理也需要家屬用心護理，所以此家屬必須領(lǐng)悟和學會護士教其的護理知識技能。
3.2居家護理對于社區(qū)醫(yī)院來說，弊大于利。首先居家護理風險很大，因為操作環(huán)境不能每日消毒殺菌，護士不能全程看護，操作后一旦患者出現(xiàn)危險，造成不良后果社區(qū)醫(yī)院難逃其責。另外，從經(jīng)濟效益來看，一般社區(qū)站只有4名醫(yī)護人員，護士通常身兼數(shù)職。在社區(qū)站一個護士平均30min能服務(wù)5～8個患者，而入戶護理30min只能服務(wù)一個患者，準備和路上時間消耗較多，而護理費較低。所以天津市大部分社區(qū)醫(yī)院選擇了不予患者居家護理[3]。
3.3居家護理對患者來說，利大于弊。首先患者足不出戶即可享受到醫(yī)療服務(wù)，避免了舟車勞頓，在熟悉的環(huán)境中治療也減少了不良情緒。另外，從經(jīng)濟方面來說，社區(qū)醫(yī)院的出診費遠遠低于醫(yī)院的床位費，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。
4結(jié)論
居家護理幫助癱瘓和不能出門的患者解決了疾病的痛苦，避免住院，減輕了大醫(yī)院床位的負擔，減輕了患者家庭的經(jīng)濟負擔，增進了家屬照顧患者的意識，維持了家庭的完整性。開展家庭病床非常必要，但社區(qū)醫(yī)院人力資源緊缺，政策制度不完善，醫(yī)療技術(shù)缺乏，醫(yī)療風險高等種種因素使家庭病床發(fā)展起來舉步維艱，我們需要從政府政策、醫(yī)院硬件設(shè)施和軟件條件以及居民的認知度等方面進行進一步改進和加強。
參考文獻：
[1]趙秋利.社區(qū)護理學[M].人民衛(wèi)生出版社，2007：32-33.
以美國為例，至2030年，每5個人中將有一位65歲以上老人，老年人群占總?cè)丝诒壤龑⑦_20%。另外，由于老年人群的特點，老年人群對醫(yī)療服務(wù)的需求也將日益增大。
美國在養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)方面，特別是在老年人群連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)保障體系及養(yǎng)老護理服務(wù)認證準入制度方面，對中國目前倡導的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)產(chǎn)業(yè)不無參考意義。
美國：連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系
在美國，幾乎所有老年人都有固定的家庭全科醫(yī)生，負責其基本醫(yī)療保健服務(wù)，包括年度體檢、慢性疾病管理以及常見急性病癥診治。遇有特殊或疑難病癥，則負責安排?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診；對于緊急病癥或嚴重病癥，則負責安排轉(zhuǎn)送急診室或住院治療，而每個家庭全科醫(yī)生都有固定的合作醫(yī)院。全科醫(yī)生為老年人提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要在各個社區(qū)的診所內(nèi)完成，采用24小時接診制，全天候為所管轄的患者解答與醫(yī)療有關(guān)的問題，并對其隨訪或轉(zhuǎn)送急診室作指導建議。
近年來隨著社區(qū)老齡化的趨勢，許多診所相繼開設(shè)了針對老年人的老年性疾病服務(wù)項目，比如老年性癡呆、平衡障礙、大小便失禁病癥等。
全科醫(yī)生在其中起到了重要作用。對于入院治療的老年患者，由醫(yī)院全科醫(yī)生組織團隊負責老年患者常見急性病癥由入院到出院的整個診療過程。若病情需要，則安排協(xié)調(diào)專科醫(yī)生會診?；颊叱鲈呵?，由全科醫(yī)生為主的團隊，包括護士、物理治療師、職業(yè)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社工、病案管理者，對患者做全面安全性評估，并對患者出院后進行安置，比如居家、養(yǎng)老院、護理院、康復醫(yī)院等。其中，病案管理者一般由專職護士擔任，與患者及其家屬及保險公司溝通，而其與養(yǎng)老院和護理院的溝通起到非常重要的作用。此外，對于出院返回居家但需要特殊隨訪或護理的患者，則由病案管理者負責安排居家護理或居家康復治療服務(wù)。此項服務(wù)的費用一般由保險公司支付。最后對于臨終患者（一般指生命時限少于6個月），則由全科醫(yī)生和病案管理者在居家或養(yǎng)老院安排臨終關(guān)懷服務(wù)。近年來，按照奧巴馬醫(yī)療改革的要求及出于對減少醫(yī)療成本的考量，美國許多大型醫(yī)療機構(gòu)，正著手推進居家醫(yī)療和家庭病房計劃。
由此可見，由全科醫(yī)生組成的團隊在老年人群健康維護、慢性病管理、急性病癥處置以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，出院后安置、出院后隨訪、康復護理，乃至臨終關(guān)懷等連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)過程中起到核心作用。但是，在美國，這種連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)體系存在不可克服的地域障礙，即居家、診所、醫(yī)院、護理院、康復中心等，分布在社區(qū)的不同地域，大大降低了服務(wù)效率，不可避免地增加了患者的額外負擔。
美國：養(yǎng)老護理服務(wù)的認證與準入
在美國，養(yǎng)老與護理分屬不同的服務(wù)體系，需要不同的認證準入制度，但兩者又不可分割。美國許多大型養(yǎng)老機構(gòu)同時開設(shè)附屬護理院。
美國在養(yǎng)老和護理服務(wù)方面，制定了非常完善的認證準入制度，對相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范，包括入住人的權(quán)益、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)人員規(guī)范培訓、醫(yī)護人員資質(zhì)、養(yǎng)老與護理機構(gòu)質(zhì)量評估與監(jiān)管等都有嚴格界定。要說明的一點是，美國的護理院是為所有在返家之前需要短期護理服務(wù)或康復服務(wù)的出院患者提供的一個過渡場所。
嚴格的認證準入制度，對老年人群在養(yǎng)老院和護理院的權(quán)益、安全以及所應(yīng)享受的協(xié)助服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)提供了保障。
首先，由美國衛(wèi)生部制定質(zhì)量保證與改進指南，其宗旨是“通過對護理質(zhì)量與生活質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，來改變住戶的人生”。該指南對機構(gòu)系統(tǒng)設(shè)計、服務(wù)團隊組建、數(shù)據(jù)庫建立、項目執(zhí)行以及系統(tǒng)改進提出了具體要求。
其次，由美國衛(wèi)生部下屬職能部門――老年照顧與低收入保障服務(wù)中心，制定出詳細的服務(wù)規(guī)范以及嚴格的準入標準。該準入標準涵蓋的內(nèi)容非常廣泛，包括住戶入院前全面健康狀況評估、生活質(zhì)量評估、疾病風險評估、住戶檔案建立、住戶權(quán)益、認知障礙人群特殊照顧要求、設(shè)施要求、住戶健康狀況監(jiān)測、日常生活照顧要求、飲食營養(yǎng)、數(shù)據(jù)收集與使用。其中，100多項經(jīng)過計算機分析處理的質(zhì)控指標作為機構(gòu)認證與準入的可靠依據(jù)。
最后，由美國各個州政府，依照聯(lián)邦老年照顧與低收入保障服務(wù)中心制定的準入標準，以立法的形式，制定詳細的準入細則與操作流程，然后由州衛(wèi)生廳及下屬社會服務(wù)保障局對各類養(yǎng)老機構(gòu)與護理機構(gòu)進行評估與準入認證。此外，養(yǎng)老機構(gòu)與護理機構(gòu)在日常運行過程中，還要受到州政府職能部門的定期審查與評估。州衛(wèi)生廳下屬的社會服務(wù)保障局，每15～18個月對養(yǎng)老機構(gòu)與護理機構(gòu)進行一次檢查，并將檢查結(jié)果對公眾公布，以確保養(yǎng)老機構(gòu)和護理機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，從而對養(yǎng)老機構(gòu)與護理機構(gòu)形成一套完整的認證準入體系。
中國：構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)體系
目前中國所倡導的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)體系，對解決老年人群目前所面臨的社會問題和醫(yī)療問題是一個創(chuàng)新，為解決碎片化服務(wù)的難題提供了一種可能性。但如何將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)，特別是醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)有效對接，為老年人群提供標準規(guī)范化服務(wù)，是今后面臨的挑戰(zhàn)。
首先，從美國幾十年不斷完善的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式中，不難體會建立一支高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊伍，對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的實施，特別是醫(yī)療服務(wù)的實施，具有至關(guān)重要的作用。全科醫(yī)生依據(jù)循證醫(yī)學原理與老年醫(yī)學（Geriatric Medicine）診治原則與規(guī)范，加上有效的分級診療及轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診機制，可以確保對老年住戶提供全面綜合的醫(yī)療服務(wù)。
《上海市老年人權(quán)益保障條例（修訂草案）》是本市面向人口老齡化和老年人權(quán)益保障的一部“總剛性法規(guī)”，兼具權(quán)益法、政策法和責任法等特征。條例修訂從頂層設(shè)計的視角出發(fā)，積極回應(yīng)老年人現(xiàn)實需求，豐富老年人權(quán)益內(nèi)涵。目前，修訂草案在社會養(yǎng)老服務(wù)體系、長期護理保障、老年照護需求評估、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃編制與落實、深化居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)涵、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展等方面，提出了全面的制度安排。
細化社會養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)涵
本市自“十一五”以來，著力構(gòu)建“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局，迄今已形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系。這一體系還存在著有效供給不足，社會、市場等多元主體參與積極性不高等突出問題，亟須進一步厘清政府、社會與市場在社會養(yǎng)老服務(wù)供給中的責任邊界。修訂草案根據(jù)政府、社會與市場的不同功能定位，對社會養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)涵予以細化，明確要求政府將基本養(yǎng)老服務(wù)納入基本公共服務(wù)體系，以體現(xiàn)政府“?；?、兜底線”的作用，提供方式既可以是政府直接供給，也可以采取購買服務(wù)等方式;同時，完善政策措施，扶持社會力量提供公益性養(yǎng)老服務(wù)，支持企業(yè)提供市場化的養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人多元化、多層次服務(wù)需求。
完善老年人長期護理保障制度
老年人特別是失能、患慢性病老年人的長期護理是本市應(yīng)對人口老齡化所需面臨的突出問題，具體表現(xiàn)為失能老年人數(shù)量劇增、長期護理供需嚴重失衡、護理成本居高不下等。目前，德國、日本等發(fā)達國家主要通過建立個人、雇主、政府三方分擔繳費的社會保險形式，并配套相應(yīng)的評估、支付和服務(wù)保障制度解決這一問題。本市也相繼開展了一些有益的制度探索，主要包括民政部門實施的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生計生部門實施的以機構(gòu)護理、社區(qū)護理、居家護理為組成部分的老年護理服務(wù)，以及人保部門實施的“高齡老人醫(yī)療護理保障計劃”。上述制度的實施對緩解本市老年人長期護理需求起到了積極作用，但在實際操作中還存在著服務(wù)對象覆蓋有限、籌資支付水平偏低、評估標準不統(tǒng)一等問題。修訂草案著力發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動作用，對長期護理保障制度作了制度性規(guī)定，要求人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生計生、財政等部門應(yīng)當完善老年護理籌資、評估、支付、服務(wù)等體系，逐步建立并完善符合本市實際的老年人長期護理保障制度。
建立統(tǒng)一的老年照護需求評估制度
目前，在老年照護需求評估方面，本市民政、衛(wèi)生計生、人保等部門分別在各自系統(tǒng)內(nèi)開展了社區(qū)居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老，老年護理醫(yī)院，高齡老人醫(yī)療護理等領(lǐng)域的需求評估工作，形成了三套評估體系，這些實踐探索積累了有益的經(jīng)驗，但總體上仍存在著標準之間缺乏有效銜接、老年人重復接受評估、服務(wù)轉(zhuǎn)介機制不暢、政策及資源碎片化等問題，致使老年人服務(wù)需求與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源之間難以實現(xiàn)有效匹配。修訂草案創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)供給機制，建立統(tǒng)一的老年照護需求評估制度，按照全市統(tǒng)一的標準對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，以確定照料護理需求等級，作為其享受相應(yīng)的照料護理服務(wù)的依據(jù);對其中高齡、無子女的老年人予以優(yōu)先保障，對經(jīng)濟困難的老年人給予適當補貼。
合理布局各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施
隨著老年人口的快速增長，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)用地緊張、總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、設(shè)施落后等問題較為突出。為從源頭上加強規(guī)劃指導和調(diào)控，修訂草案明確規(guī)定市民政部門會同市規(guī)劃國土資源部門，根據(jù)本市人口、公共服務(wù)資源、養(yǎng)老服務(wù)需求狀況等因素，組織編制全市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專項規(guī)劃，合理布局各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，經(jīng)市人民政府批準后，納入相應(yīng)的城鄉(xiāng)規(guī)劃。區(qū)縣人民政府負責養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專項規(guī)劃在本行政區(qū)域內(nèi)的推進落實。
加大社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給和資源整合
本市承擔社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)或設(shè)施主要為社區(qū)老年人托養(yǎng)機構(gòu)、助餐服務(wù)點、助老服務(wù)社等。這些機構(gòu)和設(shè)施，目前主要以政府興辦運營為主，社會和市場的參與度還有待提高，資源分布較為分散。結(jié)合老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的強烈需求，亟須加大供給和資源整合。為此，《條例（修訂草案）》在以下幾個方面，做出了規(guī)定：一是創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給方式，包括購買服務(wù)、委托運營等;二是對社區(qū)中各類為老服務(wù)資源加強統(tǒng)籌與整合，通過社區(qū)綜合為老服務(wù)平臺，方便老年人就近獲取多樣化的社區(qū)綜合服務(wù);三是發(fā)揮養(yǎng)老機構(gòu)的資源輻射作用，利用其自身設(shè)施和服務(wù)資源，為社區(qū)老年人及其家庭成員提供相應(yīng)的延伸服務(wù);四是規(guī)定了家庭照顧者支持措施，為失能老年人的家庭提供臨時或短期托養(yǎng)照顧、技能培訓、扶助器具租賃等服務(wù);五是制定完善家庭養(yǎng)老支持政策，為家庭成員照料老年人提供幫助，鼓勵家庭成員與老年人共同生活或就近居住。
推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展
國外的PILL護理起步較早，尤其在美國，PI CC已經(jīng)成為家庭護理病人中最常用的導管。居家護理的概念在國外以及中國臺灣、香港特別行政區(qū)都已經(jīng)實施很多年，是指將專業(yè)的護理人員從醫(yī)院、專業(yè)機構(gòu)等請至家中，為病人施行專業(yè)的護理。美國的55個州自1994年起已將PILL的置管和維護寫進護士的職責范圍內(nèi)，全美均允許由護士進行PI CC操作。但是，并不是每個護士都有資格實施此項操作，PILL護士是從靜脈治療?？谱o士中挑選出來的，是更高層次的靜脈治療專科護士。美國靜脈輸液護理學會(INS>規(guī)定PILL護士的資質(zhì)要求是:①注冊護士;②擁有靜脈輸液資格證并具有2年的靜脈治療經(jīng)驗(指過去2年連續(xù)護理或?qū)嵤╈o脈治療1 600 h);③有較強的慎獨精神和感染控制能力，有愛心、耐心以及責任心。一所名為OHS的機構(gòu)致力于偏遠地區(qū)和門診病人居家輸液治療的機構(gòu)研究認為:造成PICC感染的原因主要有抗生素的使用、胃腸外營養(yǎng)治療和強心藥物等，感染的出現(xiàn)會中斷居家治療，使病人再入院率增高，給病人造成不便，進而進入新的抗生素使用的惡性循環(huán)。
1. 1強調(diào)合作國外研究認為社區(qū)居家?guī)Ч懿∪烁腥韭史浅８?，如果想要降低在居家環(huán)境中PILL的感染率，就必須將所有關(guān)注PILL居家維護的力量聯(lián)合起來，比如醫(yī)院、社會、病人。美國一所機構(gòu)通過聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)生、護士、藥劑師共同參與PILL居家維護，成功地將PILL居家感染率降低了4600。
2. 1.2維護必須規(guī)范、不間斷國外目前無統(tǒng)一的PILL居家護理的規(guī)范，但是無論任何機構(gòu)在從事這項工作時都必須制定適合機構(gòu)自身和病人的維護方案，并且按照制定的規(guī)范進行連續(xù)、不間斷的護理。比如導管護理清單，包括導管型號、長度、位置等所有信息;導管護理手冊規(guī)定了護理的操作規(guī)范;甚至有些機構(gòu)細致到敷料更換手冊、消毒手冊等川。
1.3病人成為居家護理的倡導者國外一項研究針對居家腸外營養(yǎng)和腫瘤化療的PI CC帶管病人展開，研究表明，血栓發(fā)生率為1.100，機械性靜脈炎發(fā)生率為13.100，總體并發(fā)癥發(fā)生率為17.500，因并發(fā)癥而發(fā)生的拔管率為7.000，表明PI CC作為長期家庭營養(yǎng)治療和化療的途徑是安全可行的川。但是前提是精確管理和居家護理的順利實施，必須動用一切力量改變病人的傳統(tǒng)觀念，使病人主動接受并認可居家護理，讓每一位帶管病人都成為居家護理的積極倡導者，而不是被動接收者。
1.4居家護理的實施者在國外，只有經(jīng)過專業(yè)培訓并且取得專業(yè)資格認證的人員才可實施PILL的維護工作。美國的腫瘤病人在化療間歇期可由家庭照護公司派專業(yè)人員，每周上門1次。在澳大利亞，主要由社區(qū)護士負責癌癥病人門診化療后的家庭訪視及各種導管的維護。在荷蘭，也是由家庭護士探訪癌癥病人，進行相關(guān)導管的維護曰。
2國內(nèi)PICC居家護理的發(fā)展現(xiàn)狀
2. 1發(fā)展不均衡目前在我國，PILL的維護主要在醫(yī)院的病房或門診進行。由于我國各地區(qū)PILL置管技術(shù)的發(fā)展參差不齊，只有部分二級以上的醫(yī)院有條件建立PI CC門診。很多病人由于居住在偏遠地區(qū)，到達最近的醫(yī)院需要耗費很多的體力與交通費用，維護I次對于他們來說很難做到，因此，不得不放棄Plcc的留置，或者因為并發(fā)癥的出現(xiàn)而終止留置。使用Plcc進行靜脈營養(yǎng)治療、腫瘤化療的病人日益增多，一般病人化療需要4個一6個療程，化療的間歇期病人不得不帶管出院，居家期間的導管護理也成為醫(yī)患共同關(guān)注的問題。越來越多的國內(nèi)學者在研究和臨床工作過程中大力倡導居家護理，也有不少醫(yī)院在積極開展這項護理服務(wù)。
2. 2居家護理停滯不前馬楠楠等叫的研究發(fā)現(xiàn):PILL居家護理是一項新舉措，由于宣傳力度小，大多數(shù)病人還是對PILL居家護理了解甚少，病人對PI CC居家護理存在心理顧慮和相關(guān)知識的缺乏，對PI CC居家護理的認識存在不少誤區(qū)?？v觀PILL居家護理最近幾年的發(fā)展，基本的實施模式停留在建立以醫(yī)院為中心的社區(qū)維護網(wǎng)絡(luò)、建立維護檔案、電話隨訪、上門訪視，對病人及家屬進行PILL置管和維護等相關(guān)知識的培訓，甚至鼓勵病人和家屬自己實施居家維護。
鐘暉等川的研究認為，通過電話隨訪實施健康行為能力和自我護理能力干預(yù)，在降低血液腫瘤PILL帶管出院病人發(fā)生導管相關(guān)并發(fā)癥方面療效確切，但也指出該研究在干預(yù)層面上存在一定的局限性。
2. 3維護缺乏整體性和科學性趙立雙等川認為家屬參與護理模式可有效提高PILL護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長PILL使用壽命。具體實施方案為:家屬參與護理，并數(shù)次親自換藥，操作后護士給予點評和指導，使其真正掌握換藥操作，再輔以每周1次的電話隨訪使醫(yī)院護理延續(xù)至家庭，及時督促病人及其家屬的行為，有問題予以熱誠解答，解決了病人居家護理的各種難題，提高了維護的依從性。劉一玲等叫也認為帶管出院病人自行換藥與來院換藥相比，其因維護不當而導致的拔管無可比性。并且認為帶管出院者經(jīng)?？谱o士按既定的“PILL置管后居家護理指導流程”進行針對性的宣教、指導和考核后，能夠完全掌握此項技術(shù)。高群英等積極倡導PILL居家護理，對PI CC置管的腫瘤病人進行居家護理措施持續(xù)改進，能有效防控PI CC引起的相關(guān)性血流感染(BSIs)。具體居家護理措施包括:①在病人出院前加強PILL居家護理相關(guān)知識宣教;②發(fā)放PILL日常維護資料;③尋求家庭、社會支持系統(tǒng);④建立維護網(wǎng)絡(luò);⑤通過電話回訪提高病人出院后導管維護依從性等。但是也提出出院后導管的護理尚不適于由病人及家屬在家進行，病人出院后至少每周到醫(yī)院更換敷貼1次。因此，對于PILL帶管出院病人能否自行維護存在很大爭議。有關(guān)居家護理的探究都是各自研究，尚缺乏學科間、醫(yī)院間、區(qū)域間的合作，因此，無科學、系統(tǒng)的論證。
2. 4高科技手段助力居家護理馮玉玲等}m〕也詳細介紹了PILL網(wǎng)絡(luò)的組建，包括人員組成及工作職責，全院統(tǒng)一時間，專人專場導管維護，分時段電話隨訪，提高導管護理執(zhí)行率，特殊時間段溝通，確保帶管安全無縫隙管理，講解配合演示，強化帶管安全教育，建立和發(fā)展片區(qū)維護網(wǎng)絡(luò)，方便病人就診。羅紅等yz〕提到居家護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)維護成員有責任為帶管病人提供居家護理服務(wù)，可采用上門訪視、電話隨訪、遠程視頻指導等。遠程視頻指導可將圖像清晰地展現(xiàn)在醫(yī)患雙方面前，經(jīng)濟便利將會成為日后PILL居家護理發(fā)展的方向，但未具體介紹遠程視頻指導的具體實施方法。在PILL居家護理現(xiàn)有的發(fā)展基礎(chǔ)上將創(chuàng)新性地提出微信聯(lián)動一遠程視頻會診系統(tǒng)。
3國外居家護理發(fā)展的啟示
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（a）-0150-02
支氣管哮喘簡稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，由多種細胞（嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等）參與的慢性氣道炎癥性疾病。主要癥狀為：反復發(fā)作性喘息、氣促、胸悶等，常常在夜間或者清晨發(fā)作或加??；若診治不及時，可危及患兒生命。目前，兒童哮喘的發(fā)病率越來越高，且城市患病率高于農(nóng)村，已成為了嚴重的公共衛(wèi)生問題，因此做好兒童哮喘的防治具有重要意義[1]。但是兒童哮喘的防治不僅僅只依靠醫(yī)務(wù)人員的治療和護理，還應(yīng)該通過健康教育提高患兒居家自我護理水平，改善健康狀況，從而達到治療哮喘的根本目的。為研究居家自我護理干預(yù)在兒童哮喘防治中的效果，該院選擇2013年1月―2013年6月診治的100例5～14歲哮喘患兒為研究對象，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇于該院就診進行哮喘治療的100例5～14歲患兒為研究對象，所有患兒均屬于輕、中度持續(xù)哮喘，符合2008年兒童支氣管哮喘的診斷標準[2]。排除毛細支氣管炎、肺結(jié)核、氣道異物、先天性心血管病等疾病；隨機平均分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組50例：男29例，女21例，平均年齡（7.24±1.32）歲，輕度28例，中度22例，平均病程為3.68年；對照組50例：男26例，女24例，平均年齡（7.58±1.46）歲，輕度23例，中度27例，平均病程為3.56年。
1.2 方法
所有患者均給予糖皮質(zhì)激素，急性發(fā)作時予短效β2受體激動劑（沙丁胺醇片或特布他林片）及對癥支持治療。對照組：進行常規(guī)健康教育護理，健康教育包括：哮喘危險因素和誘因，飲食原則，用藥指導及家庭保健內(nèi)容等。干預(yù)組：在對照組的基礎(chǔ)上，增加居家自我護理干預(yù)，由兒科醫(yī)生、護師進行居家自我護理干預(yù)和隨訪，均受過專業(yè)統(tǒng)一的培訓，干預(yù)時間為3個月。居家自我護理包括：①尋找哮喘患兒誘發(fā)因素，且減少誘發(fā)和復發(fā)次數(shù)；②指導患兒正確規(guī)律用藥，包含用藥時間、次數(shù)、劑量；③教導患兒有效的自救措施；④教導患兒使用兒童哮喘控制測試（C-ACT），進行自我檢測；⑤掌握峰流速儀的使用和記錄，學會自我評估病情；⑥制定運動方案：根據(jù)患兒病情及自身情況，制定哮喘患兒運動方案，做每周不少于3 d，每天不少于20 min的有氧運動（慢跑、健身操等）；⑦做患兒心理咨詢，及時疏導；⑧督促患兒定期復診，且每月電話隨訪1次，了解患兒病情變化。
1.3 效果評估
1.3.1 居家自我護理評估 參照中華醫(yī)學會變態(tài)反應(yīng)分會“全國哮喘兒童知信行調(diào)查問卷”，自行設(shè)計“哮喘兒童居家自我護理行為問卷”表，包括日常行為、處理行為、控制行為和檢測行為4個維度20個項目，每個維度包括5個項目。每個項目按照“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，分別計分為1、2、3、4、5分，滿分100分，得分越高，表示患兒居家自我護理水平越高，經(jīng)過該院兒科醫(yī)師和護師對問卷項目進行評估，內(nèi)容有效度為95%。治療后1個月，對患兒進行居家自我護理水平評估。
1.3.2 哮喘控制水平評估 通過觀察哮喘患兒進過治療后1個月內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)、急診次數(shù)和住院次數(shù)等方面進行哮喘控制水平評估。
1.4 統(tǒng)計方法
采用Excel錄入數(shù)據(jù)，選擇SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。
2 結(jié)果
2.1 兩組患兒居家自我護理情況比較
兩組患兒治療后1個月，干預(yù)組在日常行為、處理行為、控制行為、檢測行為及總分方面顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較
兩組患兒治療后1個月，干預(yù)組在發(fā)作次數(shù)、急診次數(shù)、住院次數(shù)方面顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
表2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較（x±s）
3 討論
關(guān)鍵詞：城市養(yǎng)老模式；老齡化
家庭養(yǎng)老、社會機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老是我國城市目前存在的三種基本養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老是傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，養(yǎng)老院等機構(gòu)社會養(yǎng)老是社會化的養(yǎng)老模式，社區(qū)居家養(yǎng)老是一種新興的、家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老有機結(jié)合的社會化養(yǎng)老模式，三種基本養(yǎng)老模式的優(yōu)劣不同，隨著工業(yè)化城市化進程加快以及社會人口老齡化加劇，三種基本養(yǎng)老模式優(yōu)劣變化及發(fā)展趨勢也不同。
一、家庭養(yǎng)老模式
中國是崇信儒家文化的國家，長期以來形成了"家庭養(yǎng)老"的傳統(tǒng)模式，養(yǎng)兒防老、家長的主導地位、幾代同堂等傳統(tǒng)觀念根深蒂固。家庭養(yǎng)老家庭養(yǎng)老模式具有很強的生命力，直到今天我國城市大多數(shù)老年人仍然延用這種模式養(yǎng)老。選擇家庭養(yǎng)老的人們，他們生活在家庭中，感到"熟悉"和"自由"，經(jīng)濟上也比較劃算，從社會的角度考慮，家庭養(yǎng)老的社會硬件設(shè)施成本幾乎為零。而且其最大好處是家庭養(yǎng)老能使老年人與家人盡享孝道和天倫之樂。
但家庭養(yǎng)老在新形勢下的脆弱性顯示出其歷史的局限性。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老不足之處在于，老年人一般難以在家庭中得到專業(yè)細致的照料護理、醫(yī)療保健及精神文化等服務(wù)；在"四二一結(jié)構(gòu)"家庭成為城市社會主流以及社會競爭加劇、生活節(jié)奏加快的背景下，社會人力成本與人們工作負擔普遍加重，家庭成員與子女們不可能有足夠精力照顧家中老人，家庭養(yǎng)老面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式越來越難以保持與發(fā)揮其社會功能與作用，城市家庭養(yǎng)老出現(xiàn)逐漸削弱和社會化變化的趨勢。
不過雖然經(jīng)受工業(yè)化及社會人口老齡化的多層面沖擊，城市家庭養(yǎng)老功能只是弱化而不是消失，家庭仍然是老年人經(jīng)濟供養(yǎng)和精神慰藉的最重要來源，家庭養(yǎng)老方式仍然是我國城市最主要的養(yǎng)老方式。因此家庭養(yǎng)老不是可否堅持的問題，而是在堅持的基礎(chǔ)上如何用社區(qū)社會化養(yǎng)老服務(wù)深入挖掘和豐富"家庭養(yǎng)老"時代內(nèi)涵與功能，使城市家庭養(yǎng)老逐步向社區(qū)居家養(yǎng)老過渡，煥發(fā)更強生命力與作用的問題，
二、社會機構(gòu)養(yǎng)老模式
社會機構(gòu)養(yǎng)老的特征是集中養(yǎng)老，其優(yōu)勢在于服務(wù)專業(yè)化，即細致專業(yè)的生活照料和醫(yī)療護理；居住環(huán)境好，無障礙設(shè)計；休閑時間多，集體生活能排解孤獨；減輕子女負擔；滿足老人獨立生活的尊嚴感甚至再婚生活的需要。機構(gòu)養(yǎng)老劣勢在于， 社會養(yǎng)老需要老年人重新適應(yīng)環(huán)境、重建人際關(guān)系，容易與他人（同住老人）發(fā)生沖突；生活成本高，額外支付基本生活設(shè)施租賃費用；缺少來自家人的精神慰籍。從社會發(fā)展的角度看，家庭養(yǎng)老是一種適應(yīng)較低生產(chǎn)力水平和落后生產(chǎn)方式的養(yǎng)老模式，而建立在社會養(yǎng)老保險、退休金制度、醫(yī)療保險等"現(xiàn)代社會養(yǎng)老保障體系"基礎(chǔ)上的社會養(yǎng)老模式是適應(yīng)現(xiàn)代工業(yè)社會發(fā)展要求的養(yǎng)老模式，從家庭養(yǎng)老向社會養(yǎng)老過渡是社會發(fā)展及養(yǎng)老模式演進的必然趨勢。
養(yǎng)老院、老年公寓式等社會養(yǎng)老模式雖然被認為是現(xiàn)代社會養(yǎng)老模式發(fā)展的方向。但從現(xiàn)階段中國國情和發(fā)展趨勢看，養(yǎng)老院、老年公寓等社會機構(gòu)養(yǎng)老模式仍不可能成為目前中國城市養(yǎng)老的主要模式。目前存在以下幾個方面的不足：第一，社會成本巨大。修建養(yǎng)老院、老年公寓等社會養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，包括居住、就餐、起居、活動等在內(nèi)的硬件設(shè)施是必不可少的，必需進行巨額基建投資；而社會養(yǎng)老不僅要有投資巨大的硬件設(shè)施，而且還要有相應(yīng)的專職養(yǎng)護人員隊伍和配套的養(yǎng)老服務(wù)管理系統(tǒng)，專業(yè)化水平要求比較高，這些都將加大城市建設(shè)和社會資源的負擔。第二，現(xiàn)有資源的浪費。老人原來都有自己的住所和完善的生活設(shè)施，老人進到養(yǎng)老院以后，這些都將閑置，而養(yǎng)老院要重新占用土地資源和水電資源，造成浪費。第三，養(yǎng)老院的收費相對來說是比較高的，并非多數(shù)家庭能夠承受得了，而且，越來越龐大的老年人口規(guī)模也是養(yǎng)老院難以容納的。第四，最關(guān)鍵的是絕大多數(shù)老年人目前并不愿意去養(yǎng)老院。老人離開了自己熟悉的家庭環(huán)境，來到相對陌生的地方，和原來并不熟知的人朝夕相處，這將增加他們的失落感。
三、社區(qū)居家養(yǎng)老模式
社區(qū)居家養(yǎng)老模式是近幾年來興起的，其基本做法是：在城市各社區(qū)建立養(yǎng)老護理服務(wù)中心，由社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的專業(yè)養(yǎng)老護理員為社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人提供上門做飯、照料及護理等養(yǎng)老家政、醫(yī)療護理及心理咨詢服務(wù)，以及社區(qū)日托、短期照料護理等服務(wù)。社區(qū)居家養(yǎng)老是家庭養(yǎng)老與社會機構(gòu)養(yǎng)老的有機結(jié)合，兼有兩者的長處又避免了兩者的短處，是一種揚長避短的理想養(yǎng)老模式。其優(yōu)越之處主要有：第一，社會成本低，不需要進行專門的基建投資，社區(qū)現(xiàn)的有幾間房屋略加改造即可設(shè)立養(yǎng)老護理服務(wù)中心。第二，原有資源得到充分利用。老人居家養(yǎng)老，飲食起居的一切物品都可繼續(xù)發(fā)揮作用，但通過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)一定程度上使老人家居住房變成了"家庭養(yǎng)老院"。第三，社區(qū)居家養(yǎng)老所需費用較低，服務(wù)內(nèi)容及方式可自由靈活選擇，適合城市社區(qū)絕大多數(shù)老年人。
我社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)還只是剛剛起步，各項服務(wù)職能還不十分完善。存在的主要問題有第一，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站設(shè)施不夠完善，在硬件設(shè)施中不能滿足于老年人的各種需求。第二，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平低，服務(wù)內(nèi)容過于簡單現(xiàn)花園社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站的專職服務(wù)人員主要面向小區(qū)內(nèi)的下崗、失業(yè)人員和40、50人員中招聘。這些人員雖然有較強的責任心，但針對老年人服務(wù)的專業(yè)化知識和技能比較缺乏，不能充分滿足老年人多元化的服務(wù)需求。第三，資金有限，后續(xù)服務(wù)受到制約。政府部門為高齡、特困、低保等老人每月提供購買居家養(yǎng)老服務(wù)的資金，解決了一部分老人的困難，但若要提供較為全面的居家養(yǎng)老服務(wù)，這些資金是遠遠不夠的。第四，居家養(yǎng)老觀念落后，服務(wù)力量薄弱。許多老年人及其子女對居家養(yǎng)老服務(wù)這個概念比較模糊，對這個貼合實際的新型養(yǎng)老模式還有待進一步認同和了解。一些部門對開展和加強社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的重要性和迫切性認識不足，觀念落后，沒有積極開展和鼓勵相關(guān)企業(yè)加入到時居家養(yǎng)老服務(wù)的市場化運作中來。社區(qū)服務(wù)能力有限，服務(wù)力量薄弱，缺乏服務(wù)的多樣性，沒有專業(yè)的服務(wù)企業(yè)加入，難以有效提升居家養(yǎng)老服務(wù)工作。
總之，社會居家養(yǎng)老能有效節(jié)約社會資源，減輕機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的壓力，而且投資少、成本低、收費少、服務(wù)廣、效益佳，是一種很受老年人歡迎、很有發(fā)展前途的城市養(yǎng)老模式。中外社會化養(yǎng)老的歷史經(jīng)驗表明，社區(qū)居家養(yǎng)老是城市大多數(shù)老年人安度晚年的主要方式。政府挑頭，集體努力，家庭保障，社會支援，相信有我們共同努力，中國的養(yǎng)老問題一定可以解決的圓滿成功。
參考文獻：
[1]張奇林、趙青.我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展探析[J].東北大學學報（社會科學版），2011（5）
