發(fā)布時間：2022-12-05 07:29:12
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。
其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計(jì)
1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險方案的設(shè)計(jì)原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費(fèi)用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計(jì)要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)想
（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。
（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補(bǔ)充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補(bǔ)充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險的實(shí)施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險由單位承辦時應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時，補(bǔ)充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。
【論文關(guān)鍵詞】必要性；條件；形式；方案
【論文摘要】企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。基本醫(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進(jìn)。因此，如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
【參考文獻(xiàn)】
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所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費(fèi)用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門診費(fèi)用占比8.0%，住院費(fèi)用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。
4研究對象及方法
本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?？梢钥吹?，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進(jìn)行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報(bào)銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議的方式來進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。2013年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目等，導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無法報(bào)銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報(bào)銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報(bào)銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報(bào)銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報(bào)銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報(bào)銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報(bào)銷”的方式進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，造成了他們報(bào)銷的不便。正是因?yàn)獒t(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報(bào)銷。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因?yàn)槠湔莆罩饕尼t(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報(bào)銷過高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報(bào)銷的告知工作，提醒患者做好異地報(bào)銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。
（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷。
6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：
（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用；
（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；
（4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
急診科接治的患者多是突發(fā)性的急、危、重癥患者，其醫(yī)療風(fēng)險較大，是差錯事故和醫(yī)療糾紛的好發(fā)地，一旦出現(xiàn)醫(yī)療差錯和糾紛，法律不會因急診工作的特殊性而給醫(yī)護(hù)人員免責(zé)。在患者權(quán)益日益擴(kuò)大的今天，急診科作為醫(yī)院的重點(diǎn)科室，在工作中要特別強(qiáng)調(diào)尊重患者的知情同意權(quán)，正確理解醫(yī)療事故的含義和醫(yī)療糾紛的處理原則，工作中所執(zhí)行的每一項(xiàng)操作都要向患者解釋清楚，征得患者同意和認(rèn)可，不論工作多忙都要及時認(rèn)真的書寫好病歷記錄，尤其是應(yīng)做好病情轉(zhuǎn)歸的記錄，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)護(hù)人員處于被動。為防患于未然，以利于急救工作的開展，結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和我院的急診工作實(shí)際從筆者觀點(diǎn)提出如下幾點(diǎn)防范意見和應(yīng)對措施。
1明確工作職責(zé)和工作范圍
根據(jù)工作性質(zhì)制定各級工作人員的崗位職責(zé)，使醫(yī)護(hù)人員做到職責(zé)分明、相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)護(hù)工作的連續(xù)性、時間性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性，使急救工作在相對穩(wěn)定的情況下能夠隨時接診救治患者，達(dá)到急救工作組織嚴(yán)密，井然有序，真正做到人在其位，各負(fù)其責(zé)。
2全科室管理制度，嚴(yán)格科室管理
（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應(yīng)的時間要求，工作中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)時間的觀念性，諸如醫(yī)護(hù)人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉(zhuǎn)入病房或轉(zhuǎn)院時間、患者死亡時間等均要有準(zhǔn)確的時間記錄。（2）要求醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細(xì)、全面、系統(tǒng)，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉(zhuǎn)軌情況要在病歷上準(zhǔn)確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發(fā)傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，負(fù)責(zé)及時邀請有關(guān)科室會診。對生命體征不穩(wěn)，需轉(zhuǎn)科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入行相關(guān)科室，并做好轉(zhuǎn)科記錄。如需轉(zhuǎn)院要電話通知相關(guān)醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備，必要時請醫(yī)院派救護(hù)車急診患者。
2.4搶救工作應(yīng)注意的問題（1）醫(yī)護(hù)人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護(hù)理要嚴(yán)肅認(rèn)真、迅速及時、準(zhǔn)確，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和責(zé)任感執(zhí)行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，匯報(bào)給醫(yī)院負(fù)責(zé)人協(xié)助解決；（3）一切搶救記錄均應(yīng)書寫準(zhǔn)確、清晰、不能有涂改并詳細(xì)注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應(yīng)集中存放，以便于統(tǒng)計(jì)查對，避免差錯事故的發(fā)生；（5）搶救時醫(yī)護(hù)人員要密確配合，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護(hù)士必須口述一遍醫(yī)師確認(rèn)后再執(zhí)行，并及時記錄在病歷上，事后由醫(yī)師記。
2.5對留觀患者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫(yī)師應(yīng)及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經(jīng)過。（2）護(hù)士要及時巡視病房，進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對發(fā)現(xiàn)的病情變化及時匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫(yī)師要詳細(xì)向患者說明注意事項(xiàng)和隨診時間，并請患者簽字。
2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內(nèi)出診，出診的醫(yī)護(hù)人員要通過電話及時和患者聯(lián)系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達(dá)現(xiàn)場后要根據(jù)患者的情況進(jìn)行就地?fù)尵群退屯t(yī)院救治，遇有特殊情況要及時與醫(yī)院急診科聯(lián)系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫(yī)護(hù)人員在積極救治的同時，要增強(qiáng)法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達(dá)現(xiàn)場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財(cái)物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護(hù)士保存。
3以預(yù)防為主，將防范措施納入急診管理中
（1）為確保急診患者的就醫(yī)安全，從患者到達(dá)就診科或接到急救電話開始，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)樹立為患者服務(wù)的急救意識，積極采取措施進(jìn)行急救，防止差錯事故的發(fā)生。（2）針對工作實(shí)際找出急診科易發(fā)生差錯事故的原因和薄弱環(huán)節(jié)，在日常工作中經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員敲警鐘，不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心。主任、護(hù)士長在排班時要注意新老搭配，充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，避免醫(yī)護(hù)人員長期處于緊張疲勞狀態(tài)而發(fā)生查錯事故。（3）防范措施：充分發(fā)揮工作中把關(guān)者的積極性，科內(nèi)要重點(diǎn)抓好差錯好發(fā)人員、好發(fā)時間的管理，營造好的工作環(huán)境，做到工作分工協(xié)調(diào)“兩不誤，兩促進(jìn)”，在易發(fā)查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫(yī)護(hù)人員注意工作質(zhì)量，為防止各種遺忘性差錯的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要自覺進(jìn)行交接班前的自查，以便于及時發(fā)行問題進(jìn)行糾正。
4急診工作中應(yīng)講究語言藝術(shù)的作用
（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫(yī)護(hù)人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫(yī)生治療。（2）醫(yī)護(hù)人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫(yī)師，更不能在患者面前談?wù)撚嘘P(guān)治療護(hù)理中的缺點(diǎn)和醫(yī)護(hù)人員的作法，以免產(chǎn)生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態(tài)度穩(wěn)定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。（4）醫(yī)護(hù)人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實(shí)事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復(fù)雜多變的過程，還要看以后的進(jìn)展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫(yī)療糾紛埋下隱患。
5加強(qiáng)消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生
（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫(yī)護(hù)人員在工作中不嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，很易發(fā)生院內(nèi)感染，引起醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的每一項(xiàng)操作都應(yīng)做到操作前后洗手，必要時進(jìn)行手的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和操作規(guī)程。（2）對急救物品均應(yīng)注明消毒日期，定期進(jìn)行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，保證室內(nèi)環(huán)境達(dá)標(biāo)。
6加強(qiáng)急救知識培訓(xùn)，避免技術(shù)性差錯的發(fā)生
（1）有計(jì)劃的組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)急救知識，經(jīng)常組織急救技術(shù)培訓(xùn)，尤其是最常見的氣管插管、心肺復(fù)蘇、電擊除顫等以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和實(shí)際操作能力。（2）定期選派醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)新的急救知識和技術(shù)，不斷拓寬急救業(yè)務(wù)，提高急救水平。
（3）要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心的培養(yǎng)，使他們養(yǎng)成良好的服務(wù)意識、自覺的慎獨(dú)工作精神和技術(shù)操作能力，從而避免一些因責(zé)任心不強(qiáng)而造成的差錯事故發(fā)生。
7正確對待工作中出現(xiàn)的差錯
對日常工作中出現(xiàn)的差錯要及時總結(jié)討論，既要分析客觀原因，更要查找主觀原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，糾正薄弱環(huán)節(jié)，對有關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)懲，以引起醫(yī)護(hù)人員的重視，防止類似事件的發(fā)生。醫(yī)院和科室都要經(jīng)常組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)一些因微小差錯引起糾紛的典型案例，在工作中引以為戒，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)冷靜對待，及時采取措施，防止事故損害后果的擴(kuò)大，同時匯報(bào)醫(yī)院協(xié)助處理。
醫(yī)療責(zé)任保險依其實(shí)施方式有自愿保險與強(qiáng)制保險之分。責(zé)任保險需求的產(chǎn)生不僅是適應(yīng)社會發(fā)展的結(jié)果，還往往與一國相關(guān)法律制度的變遷有密切關(guān)系。綜觀各國責(zé)任保險制度設(shè)計(jì)，通常是在其商業(yè)性和非商業(yè)性雙重性質(zhì)通盤考慮的基礎(chǔ)上，將其構(gòu)筑為一個理論體系和運(yùn)作模式均相對獨(dú)立的保險制度。考察各國責(zé)任保險的成長歷程，在責(zé)任保險的發(fā)展階段，特別是其初始階段，一國政府往往或秉持積極扶持政策，如日本，或采取強(qiáng)力推行措施，如法國。我國醫(yī)療責(zé)任保險制度起步較晚，近年來隨著醫(yī)患矛盾的激化，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的完善，對醫(yī)療責(zé)任保險的需求日益增加。然而雖然國內(nèi)很多省市引入了醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保、保險公司推廣的積極性卻均不見高漲。因此，國內(nèi)有學(xué)者及業(yè)內(nèi)人士提出應(yīng)實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險。但也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)實(shí)行以自愿投保為主、強(qiáng)制保險為輔的雙軌制實(shí)施模式。其理由在于，醫(yī)療責(zé)任保險市場應(yīng)當(dāng)依靠市場力量自然演進(jìn)而不是依靠行政力量強(qiáng)行推動，依靠外在力量推動的保險需求缺少內(nèi)在動力，一旦行政力量疲軟，投保情況會馬上出現(xiàn)反彈，醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展會出現(xiàn)波動甚至倒退的局面。［1］對此，筆者認(rèn)為在考慮社會利益、保險原理等方面強(qiáng)制保險與自愿保險各自利弊的基礎(chǔ)上，應(yīng)從實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險制度的價值目標(biāo)出發(fā)，在我國實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險制度，以有效分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險。
二、醫(yī)療責(zé)任保險強(qiáng)制推行的正當(dāng)性基礎(chǔ)
(一)根據(jù)成本———收益法律經(jīng)濟(jì)分析理論，醫(yī)療責(zé)任保險制度不適合采取自愿保險的模式
正如德國法學(xué)家耶林所言，權(quán)利的本質(zhì)在于實(shí)現(xiàn)，法律制度的設(shè)計(jì)必須考慮實(shí)效。以多數(shù)人的行為作為其規(guī)范立足點(diǎn)的法律，往往從宏觀角度出發(fā)，在其制度運(yùn)行設(shè)計(jì)中更強(qiáng)調(diào)人的道德屬性而非經(jīng)濟(jì)屬性。經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門科學(xué)，不僅是一種理論，更是一種思維方式，是研究人類理性選擇的思維方法。［2］法律經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一種方法論上的突破，為法律制度的構(gòu)建、法律規(guī)則的解釋提供了全新的視角，充分體現(xiàn)了法律的平衡性。法律經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，成本———收益分析是人的基本思維方式。人們行為的積極性很大程度上來源于對于利益的權(quán)衡。就醫(yī)療責(zé)任保險制度來講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市場經(jīng)濟(jì)中的理性人，其投保的目的在于通過交納較少的保費(fèi)而轉(zhuǎn)嫁一部分醫(yī)療損害賠償責(zé)任。根據(jù)納什均衡理論，如果要避免法律關(guān)系的當(dāng)事人因違反或者規(guī)避法律規(guī)定能使自己境況變得更好而不去遵循法律的狀況，則法律制度的設(shè)計(jì)必須實(shí)現(xiàn)納什均衡。具體到醫(yī)患關(guān)系問題，雖然醫(yī)師擁有相關(guān)的專業(yè)知識及經(jīng)驗(yàn)，相較患者而言，在醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的預(yù)防上，成本更小、成功率更大，但問題是相互的。如果在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中對醫(yī)師苛以過重的責(zé)任，醫(yī)師必然趨向于增加防衛(wèi)性醫(yī)療行為，給病人做本無必要的化驗(yàn)、檢查，為了自保而因此增加患者的醫(yī)治成本;采取過度的預(yù)防保護(hù)措施，更多的采取保守治療而不愿作風(fēng)險大的手術(shù)、施行新的手術(shù)或突破性的醫(yī)療用藥方案;因恪守告知義務(wù)的履行，貽誤重大急難病癥的搶救時機(jī)等等，長此以往，不僅會損害患者的利益，更會阻礙新技術(shù)、新療法的開展，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步也必將因此緩滯。根據(jù)選擇的條件約束理論，任何選擇都面臨著制約條件，這種制約可能是多方面的，一個人的選擇需要考慮別人的選擇。同時，一個人的選擇會隨著約束條件的變化而變化。在醫(yī)療責(zé)任保險中，醫(yī)療事故發(fā)生率是保險人此后保費(fèi)設(shè)計(jì)的一個重要參考標(biāo)準(zhǔn)，而保費(fèi)的高低在很大程度上又決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否投保。病患也會根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否投保，投保的多少，來決定是否以及確定的賠償金額，這是其作為市場經(jīng)濟(jì)中的理性人應(yīng)有之義。簡言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險人和病患均會在衡量相關(guān)當(dāng)事方的選擇的基礎(chǔ)上決定自己的行為，此即法律經(jīng)濟(jì)學(xué)之博弈本質(zhì)。［3］保險因應(yīng)付風(fēng)險的需要而產(chǎn)生。根據(jù)風(fēng)險管理理論，若要實(shí)現(xiàn)風(fēng)險招致的損失最小化，唯有將個人風(fēng)險在整個社會層面加以分散。就醫(yī)療責(zé)任保險而言，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危險發(fā)生概率往往與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的醫(yī)療水平、醫(yī)療儀器的精密度、風(fēng)險管理制度的完善程度成反比。即便在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，不同科室的危險發(fā)生概率也存在差異。如果醫(yī)療責(zé)任保險制度設(shè)計(jì)采取自愿投保的模式，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的投保熱情將會與危險的發(fā)生概率成正比，也即學(xué)者通稱的“逆向選擇”。這將導(dǎo)致投保人的風(fēng)險一般較大，賠付率較高，保險人為了自己的利益只能提高保險費(fèi)率，而當(dāng)保險費(fèi)率高到一定程度的時候，該種保險也就失去了存在的必要。［4］因此，醫(yī)療責(zé)任保險不適合采取自愿保險的模式。
(二)根據(jù)保險學(xué)理論，醫(yī)療責(zé)任保險制度采取強(qiáng)制模式方符合大數(shù)法則原理
大數(shù)法則也稱大數(shù)率，是保險學(xué)中重要的數(shù)學(xué)法則，能夠解釋幾率出現(xiàn)的相對次數(shù)。保險轉(zhuǎn)移的危險是純粹危險，雖然每一次危險發(fā)生的時間、地點(diǎn)、程度無法預(yù)知，但只要有足夠多的同質(zhì)事例可供觀察統(tǒng)計(jì)，即便這種危險發(fā)生的損失仍然存在，但不確定性將可能在大數(shù)法則中幾近消失。保險就是將單個個體的危險移轉(zhuǎn)到專業(yè)的保險組織中，由于保險組織集合了多數(shù)個體的危險，因此，可以利用損失發(fā)生的相對穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)消滅危險發(fā)生不確定的功效。［5］眾所周知，醫(yī)療危險具有較強(qiáng)的專業(yè)性，如果保險人對投保人的危險狀況沒有切實(shí)掌握，則無法提供準(zhǔn)確反映危險發(fā)生概率的保險費(fèi)率。因此，根據(jù)大數(shù)法則的要求，醫(yī)療責(zé)任保險只有采取強(qiáng)制保險模式，增加投保主體的范圍，才能夠?yàn)楸ｋU人準(zhǔn)確厘定費(fèi)率提供充分詳實(shí)的數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而設(shè)計(jì)出切實(shí)可行的保單。即便責(zé)任保險市場存在的信息不對稱可能會導(dǎo)致市場失靈，逆選擇和敗德行為可能會影響保險人根據(jù)大數(shù)法則厘定的保險費(fèi)率，進(jìn)而保險公司陷入應(yīng)付事故損失賠償力有不逮、產(chǎn)品和市場開發(fā)舉步維艱、保險產(chǎn)品有效供給不足的局面，但保證大數(shù)法則的適用是首要前提。
(三)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任保險制度采取強(qiáng)制模式有助于實(shí)現(xiàn)社會公共利益，增進(jìn)社會福祉
關(guān)鍵詞:醫(yī)療補(bǔ)助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我國1998年開始實(shí)施職工社會醫(yī)療保險制度,推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費(fèi)籌集的制約,職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴(yán)格控制。正因?yàn)槿绱?不少原先醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險,加劇了醫(yī)療保險費(fèi)籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。北京師范大學(xué)醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運(yùn)轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動力學(xué)模型,對各種費(fèi)用控制的改革方案進(jìn)行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進(jìn)入職工社會醫(yī)療保險制度以內(nèi)的醫(yī)療保障展開的。事實(shí)上,不少醫(yī)療費(fèi)資源寬裕的單位,在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當(dāng)程度的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷福利,來補(bǔ)償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費(fèi)用開支的不合理或浪費(fèi)現(xiàn)象。本文針對這些單位提出一種科學(xué)方法,在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機(jī)制,依靠減少不合理或浪費(fèi)來改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用開支的成效,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向,支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。
一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化問題的現(xiàn)實(shí)性
單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費(fèi)，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費(fèi)也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費(fèi)，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費(fèi)形成。單位繳費(fèi)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費(fèi)首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔(dān)；住院門檻費(fèi)自付，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險辦公室報(bào)銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔(dān)。
由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實(shí)際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費(fèi)用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。
二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費(fèi)通常的補(bǔ)助辦法及其缺陷
根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費(fèi)資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補(bǔ)助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報(bào)銷超支醫(yī)療費(fèi)，有的單位每年補(bǔ)助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費(fèi)包干等,也有的單位不制定補(bǔ)助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實(shí)行簡單按比例報(bào)銷的方式：職工的醫(yī)療費(fèi)超出能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的部分，按比例報(bào)銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。這種辦法的優(yōu)點(diǎn)是比較容易理解和操作，缺點(diǎn)則主要有以下三個方面：
一是報(bào)銷工作量大。因?yàn)閭€人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費(fèi)都會超過，每月補(bǔ)助報(bào)銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費(fèi)超支多,個人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費(fèi)由單位報(bào)銷，個人只是承擔(dān)少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。
三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化原則、模型及求解方法
針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報(bào)銷的通常補(bǔ)助辦法,改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額的比例報(bào)銷。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是,把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額。其實(shí)質(zhì)是,依靠科學(xué)的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機(jī)制,控制和改善醫(yī)療費(fèi)使用效果。鑒于真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費(fèi)支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費(fèi)支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補(bǔ)助后，實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重盡可能相等。激勵約束機(jī)制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補(bǔ)助給職工本人。
在醫(yī)療費(fèi)總額資源約束下，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和超支報(bào)銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補(bǔ)助金額多了，可用于超支報(bào)銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們在模型中把超支報(bào)銷比例取為所涉單位過去實(shí)行的給定值。又由于職工醫(yī)療費(fèi)支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費(fèi)既不超過補(bǔ)助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費(fèi)確實(shí)超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報(bào)銷，從而使有限的醫(yī)療費(fèi)資源按照社會保障的實(shí)需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費(fèi)資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)問題。
考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例大，在模型中就不把退休人員實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費(fèi)約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：
為使計(jì)算結(jié)果有實(shí)際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補(bǔ)助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補(bǔ)助等。
四、職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化模型的一個實(shí)例求解結(jié)果和實(shí)施成效
我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，對2006年的醫(yī)療費(fèi)優(yōu)化限定額補(bǔ)助進(jìn)行了模型求解。實(shí)際經(jīng)過6～7次迭代計(jì)算，就得到了一個滿意解。
預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源為222萬元。實(shí)際計(jì)算過程中，用2005年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，并預(yù)測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補(bǔ)助不低于1100元、超支職工人均定額補(bǔ)助在2000元與2100元之間等約束條件。計(jì)算結(jié)果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補(bǔ)助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費(fèi)占本人工資的比重u超在均為0.65%。
根據(jù)以上模型計(jì)算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬元當(dāng)中，用于限定額補(bǔ)助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報(bào)銷72萬元，剩余醫(yī)療費(fèi)25萬元。在職職工超支需要報(bào)銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報(bào)銷的為54人，也不到退休人員的一半。報(bào)銷工作量可以大幅度減少。
以上計(jì)算結(jié)果，經(jīng)過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷的方案從2006年起實(shí)際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方共贏的效果。
2006年，該單位實(shí)際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險，單位對個人的限額補(bǔ)助合計(jì)124.06萬元。補(bǔ)助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補(bǔ)助結(jié)余現(xiàn)金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補(bǔ)助限額報(bào)銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項(xiàng)目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補(bǔ)助限額分別報(bào)銷90％、95％，單位報(bào)銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補(bǔ)助和超限額報(bào)銷共204.95萬元，控制在預(yù)算安排能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬元以內(nèi)。發(fā)生超補(bǔ)助限額報(bào)銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報(bào)銷人數(shù)290人，也低于模型計(jì)算出的表2中的244人。地方醫(yī)?；饛脑搯挝焕U費(fèi)實(shí)際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)報(bào)銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻(xiàn)醫(yī)療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險基金凈貢獻(xiàn)61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費(fèi)支出僅比上年多10萬元，與補(bǔ)助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)際凈減少6.8萬元。綜上結(jié)果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫(yī)保后科學(xué)地實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費(fèi)使用效果，減少了浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬元。
五、研究結(jié)論
本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費(fèi)資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助,以彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費(fèi),而福利費(fèi)可以用于職工醫(yī)療補(bǔ)助,所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化,形成職工自身利益的激勵約束機(jī)制,在不降低醫(yī)療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫(yī)藥費(fèi)開支和浪費(fèi),獲得單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A的結(jié)果,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化的參數(shù),需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)計(jì)算得出。配合實(shí)施職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化,單位需要依托計(jì)算機(jī)技術(shù),做好醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)和超出社會醫(yī)療保險目錄用藥及項(xiàng)目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項(xiàng)目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。
參考文獻(xiàn):
（一）適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)需求隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，形成了多種勞動用工制度并存的格局?；踞t(yī)療保險在用藥種類、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實(shí)際醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險制度為主體，多形式、多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度為輔的醫(yī)保制度，才能切實(shí)保障勞動者的切身利益。
（二）提高了企業(yè)集體職工醫(yī)療保險待遇。按照基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險對落實(shí)“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫(yī)療保障體系”的政策，減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，吸引和留住人才，調(diào)動職工積極性，保障企業(yè)職工身心健康，促進(jìn)企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險有利于穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍。本企業(yè)是典型的老集體企業(yè)，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業(yè)群體。在職集體職工總數(shù)近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數(shù)更是呈不斷上升的趨勢，住院治療人數(shù)每月高達(dá)幾十人。在保障職工基本醫(yī)療保險的前提下，企業(yè)盡其所能增加補(bǔ)充醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，有助于穩(wěn)定職工隊(duì)伍，體現(xiàn)“以人為本”“和諧發(fā)展”的企業(yè)正能量。
（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫(yī)療保障和實(shí)惠。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的基本原則
根據(jù)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營狀況受市場經(jīng)濟(jì)和政策影響，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的制定和繳費(fèi)方式也會不同。企業(yè)制定方案時應(yīng)遵循遵章守法、量力而行、合理負(fù)擔(dān)、針對實(shí)用的原則。有效提高參保人員的保障意識和保障水平
（一）合法性原則企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時一定要遵守國家的法律法規(guī)，遵循國家勞動保障相關(guān)條例，切實(shí)保障企業(yè)職工的合法權(quán)益，不要以為補(bǔ)充醫(yī)療保險只是本單位內(nèi)部的事，任意決策，釀成違章違法行為。
（二）合理負(fù)擔(dān)原則企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案應(yīng)遵照合理負(fù)擔(dān)的原則。企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，各自合理分擔(dān)，高效利用，也可根據(jù)實(shí)際情況由企業(yè)單獨(dú)承擔(dān)，使其真正發(fā)揮應(yīng)有的價值。
（三）針對性的原則補(bǔ)充醫(yī)療保險其目的主要是根據(jù)實(shí)際情況解決基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫(yī)療費(fèi)用個人承擔(dān)費(fèi)用過大的問題。切實(shí)解決困擾個人遇到重大疾病時個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的困境，努力向著醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低的方向發(fā)展，以達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的目的，要有針對性的要求，體現(xiàn)“雪中送炭”的精神。
（四）以人為本的原則。企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與地方基本醫(yī)療保險制度相銜接，本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工醫(yī)療保險待遇，穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍。
三、建立企業(yè)集體職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的條件
（一）須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納相關(guān)費(fèi)用。
（二）在確保經(jīng)濟(jì)效益不受影響的情況下，及時繳納其他社會保險費(fèi)用。
（三）在醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇情況下，建立科學(xué)的可持續(xù)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險體系。
四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的基本設(shè)想
（一）目前公司試行補(bǔ)充醫(yī)療保險的情況
1、本企業(yè)較早地試行了補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法，其籌集標(biāo)準(zhǔn)與管理方式近幾年來沿用《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號）文件中的相關(guān)規(guī)定。本企業(yè)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的使用辦法是：對超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的部分由該企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金分別按住院費(fèi)用的80%、門診費(fèi)用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對于未劃入重大疾病范圍的但符合有關(guān)規(guī)定的慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險支付百分之五十，，當(dāng)年最高支付限額為1000元。以完善現(xiàn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的作用，因此制定補(bǔ)充醫(yī)療保險制度既具有現(xiàn)實(shí)意義又具有長遠(yuǎn)的歷史意義。
2、繳費(fèi)的方式與比例本企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用由企業(yè)繳納，職工個人不繳費(fèi)。保險對象是基本醫(yī)療保險的參保人員。企業(yè)按照國家有關(guān)文件的規(guī)定，按上年企業(yè)工資總額的一定比例提取，作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用，且直接從成本中列支。該費(fèi)用納入專戶，專款專用，與基本醫(yī)療保險分別建賬，單獨(dú)核算。
3、商業(yè)醫(yī)療保險方面，公司目前實(shí)行住院費(fèi)用個人自付部分超過3000元者方可報(bào)銷。即：個人自付部分超過3000-5000元按個人自付部分15%報(bào)銷，5000元以上按個人自付部分的20%報(bào)銷。
（二）完善后的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的使用范圍
1、需要長期吃藥的患慢性病人員對于所患疾病不在基本醫(yī)療保險中的大額疾病項(xiàng)目的，但又需要長期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫(yī)療包袱太重。因此，企業(yè)需為職工尋求一個合理的解決辦法，減輕其負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
2、“大病”等人員對于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，職工個人難以承受。我公司從2003年基本醫(yī)療保險改革以來，對于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療保險很難解決，原企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案也力不從心的情況。因此，面對這一難題我們應(yīng)對的方法是：企業(yè)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險殊病例的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，科學(xué)、合理地進(jìn)行資金籌集和承保能力的測算，保證籌集到相對足夠的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)對此類情況。并且分別制定針對大額疾病門診、住院費(fèi)用和一般疾病門診的補(bǔ)充醫(yī)療保險支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。五、報(bào)銷方式及標(biāo)準(zhǔn)。本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金完善后的使用辦法是：
（一）大額疾病門診、住院費(fèi)用采取的支付標(biāo)準(zhǔn)為：對于未超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；
（二）對于超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的情況，在基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險為集體職工支付85%。
（三）對于大額疾病門診、住院費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付額可達(dá)15萬?？梢罁?jù)地方基本醫(yī)療保險中大額疾病保險的最高額度來調(diào)整。
（四）對于不在基本醫(yī)療保險大額疾病保障范圍內(nèi)，但又需要長期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診、急診定點(diǎn)藥店費(fèi)用的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險采取限額給付的方式。限額給付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。
1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理系統(tǒng)概況
該軟件針對大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療安全管理問題，主要包括五大主題：一是醫(yī)療投訴受理；二是醫(yī)療爭議處理；三是投訴評審；四是醫(yī)療安全檢查與預(yù)警；五是醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)。這五大主題密切聯(lián)系構(gòu)成了一個完整的醫(yī)療安全管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療安全的網(wǎng)絡(luò)化和流程化的管理。
2.醫(yī)療投訴管理
投訴管理主要接受患者或家屬、上級部門等來電、來信、來訪、轉(zhuǎn)辦和市長熱線等投訴請求，由投訴科填寫投訴受理單，根據(jù)投訴事件的性質(zhì)分為簡單投訴、普通投訴和重大投訴。對一些事實(shí)清楚、無需深入調(diào)查，一次溝通解釋后患方能理解接受的，包括情節(jié)簡單的差錯缺陷、患者的建議或誤解誤會等簡單投訴受理后，通過系統(tǒng)進(jìn)入簡易程序處理，直接在受理平臺上處理，處理完成后辦結(jié)。普通投訴指患者反映的一般性問題，需要進(jìn)一步調(diào)查，不能直接答復(fù)，或院方答復(fù)后患方不能理解接受，多次（來訪）的。重大投訴指發(fā)生患者死亡或可能為二級以上醫(yī)療事故或至少有3人以上人身損害后果的重大醫(yī)療過失行為，發(fā)生停尸、設(shè)靈堂、侮辱、威脅、恐嚇、圍攻、毆打醫(yī)務(wù)人員或非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的、損壞公共財(cái)物、聚眾鬧事等嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序的醫(yī)療糾紛，則提交醫(yī)療事故爭議的立案程序，通過系統(tǒng)發(fā)送投訴通知給當(dāng)事人，當(dāng)事人經(jīng)客戶端查看后回復(fù)，投訴管理科進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，再回復(fù)患者，進(jìn)行調(diào)解或建議醫(yī)療鑒定和法律程序處理。對同一投訴件的多次或多人投訴的相關(guān)信息記錄于信息中。對于簡單投訴和普通投訴一周內(nèi)有初步答復(fù)意見并與患者或家屬溝通，重大投訴一月內(nèi)給予回復(fù)。
3.醫(yī)療爭議處理
醫(yī)療投訴經(jīng)過受理、初步調(diào)查，被認(rèn)為案件時，提交部門負(fù)責(zé)人審核同意才能正式被確認(rèn)為立案，進(jìn)入案件處理程序，會產(chǎn)生一系列處理流程，包括受理、立案、通知、回復(fù)、調(diào)查、協(xié)商、協(xié)議、醫(yī)療（司法）鑒定、民事訴訟、辦結(jié)等流程環(huán)節(jié)。醫(yī)院投訴管理科工作人員按照投訴人敘述的情況填寫并生成投訴受理單，通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提交醫(yī)療投訴通知單到醫(yī)院內(nèi)部當(dāng)事人所在科室科主任、診療組長和當(dāng)事人，一旦瀏覽過后，計(jì)算機(jī)自動記錄已瀏覽，同一醫(yī)療事故爭議可以多次通知。當(dāng)事人可在科室通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)登陸系統(tǒng)，填寫回復(fù)單并反饋給投訴科，形成反饋意見。投訴科對被投訴人進(jìn)行調(diào)查形成調(diào)查筆錄，與投訴通知的回復(fù)作綜合分析形成調(diào)查報(bào)告，一個案件形成一份報(bào)告，不足部分可以補(bǔ)充。調(diào)查結(jié)論后與患者進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商成功雙方簽訂協(xié)議，案件進(jìn)入辦結(jié)程序，若協(xié)商不成功，轉(zhuǎn)入行政處理、醫(yī)學(xué)鑒定和司法訴訟程序。在醫(yī)療爭議處理流程中，上述環(huán)節(jié)可以循環(huán)反復(fù)或跳躍進(jìn)行，具體案例可以對照相應(yīng)流程環(huán)節(jié)處理信息，形成文書形式的流程日志記錄。
4.缺陷評審
根據(jù)立案受理的醫(yī)療爭議，醫(yī)院醫(yī)療缺陷評審委員會定期召開投訴缺陷評審會，對案件進(jìn)行分析、評判，評審意見作為認(rèn)定醫(yī)療缺陷的院級結(jié)論，生成醫(yī)療投訴評審結(jié)果和整改通知單，提交醫(yī)院內(nèi)部當(dāng)事人所在科室科主任、診療組長和當(dāng)事人，科室科主任、診療組長和當(dāng)事人登陸系統(tǒng)中可查看投訴評審結(jié)果和整改通知，若對評審結(jié)果不接受，通過系統(tǒng)填寫申訴理由，形成投訴缺陷復(fù)審申請單，若接受則填寫回復(fù)單，超過規(guī)定時間默認(rèn)為接受。
5.日常管理
日常管理主要包括科室每月召開醫(yī)療安全會議的記錄、科室醫(yī)療安全報(bào)告、醫(yī)療事故爭議登記，投訴科對科室的醫(yī)療安全檢查登記，醫(yī)療安全教育培訓(xùn)登記等功能。各科室每月定期組織醫(yī)療安全會議，每月底至次月5號前填寫醫(yī)療安全報(bào)告表、醫(yī)療事故爭議（糾紛）報(bào)告表和醫(yī)療缺陷（差錯）報(bào)告表，通過科室子系統(tǒng)提交到投訴科，投訴科對報(bào)告進(jìn)行相應(yīng)的審核。如為重大投訴科室或當(dāng)事人需立即口頭報(bào)告并在規(guī)定的時間內(nèi)提交醫(yī)療事故爭議（糾紛）報(bào)告表。職能部門定期對各科室進(jìn)行相應(yīng)的安全檢查并記錄檢查結(jié)果。同時根據(jù)醫(yī)院目前情況，按照醫(yī)療安全管理的要求，制定一系列安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，有計(jì)劃組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的安全醫(yī)療意識和法律意識，在工作中自覺遵守有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少事故發(fā)生。系統(tǒng)記錄參加安全教育和培訓(xùn)的科室和人員，以及考試考核的成績，記錄每位醫(yī)務(wù)人員“教學(xué)培訓(xùn)檔案”，定期輪換。
6.醫(yī)療安全檢查與預(yù)警
建立實(shí)時（事前）安全預(yù)警和事后安全預(yù)警兩種方式的醫(yī)療安全預(yù)警，制定醫(yī)療安全的應(yīng)急預(yù)案。前者實(shí)現(xiàn)：
（1）對檢驗(yàn)、B超、心電圖、放射等醫(yī)技科室高危檢驗(yàn)值和危急異常結(jié)果實(shí)時短信自動發(fā)送至主診醫(yī)生，醫(yī)務(wù)人員能在第一時間內(nèi)捕捉到高危病人的安全隱患，及時進(jìn)行緊急處理，最大程度挽救病人生命，提高醫(yī)院救治率；
（2）醫(yī)院內(nèi)感染和傳染病的實(shí)時監(jiān)測預(yù)警，及時捕捉相關(guān)信息，提高醫(yī)院快速反應(yīng)能力；
（3）藥物咨詢及用藥安全事先監(jiān)測預(yù)警；
（4）根據(jù)歷史數(shù)據(jù)推薦藥敏抗生素，合理選用抗菌藥物；
（5）電子病歷預(yù)警，對醫(yī)技科室高危檢驗(yàn)值、危急異常結(jié)果和在規(guī)定時間內(nèi)必須完成的記錄、操作進(jìn)行事前和事后預(yù)警[3]。后者是一種面向醫(yī)院管理部門的多目標(biāo)醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)，在積累大量的醫(yī)療事故爭議、投訴舉報(bào)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療檢查評分結(jié)果、醫(yī)療安全知識教育培訓(xùn)，以及醫(yī)療賠款占業(yè)務(wù)收入比例等因素的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院、科室醫(yī)療安全評價模型，對醫(yī)院和各個科室的醫(yī)療安全的狀態(tài)做出相對客觀科學(xué)評價，指導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療安全工作。根據(jù)歷年來醫(yī)療安全投訴（爭議）和醫(yī)療事故的統(tǒng)計(jì)和對構(gòu)成安全要素的大量數(shù)據(jù)分析，依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理分析、提出一種安全預(yù)警的方法，建立醫(yī)療安全預(yù)警指標(biāo)，設(shè)定警戒線，對越界和重復(fù)越界的安全事件，對所在科室和當(dāng)事人進(jìn)行預(yù)警。
7.醫(yī)療安全檔案管理
對產(chǎn)生的大量醫(yī)療事故爭議，結(jié)案后進(jìn)行歸檔，建立檔案號、登記檢索關(guān)鍵字、日期、證據(jù)材料目錄、存放地點(diǎn)和處理結(jié)果等信息。還提供了借檔歸檔功能，以便對檔案進(jìn)行管理。
8.綜合查詢
通過各種條件組合查詢，可以快速找到系統(tǒng)中存在的數(shù)據(jù)，并瀏覽相關(guān)信息。主要包括未結(jié)案查詢，結(jié)案查詢，投訴清單，評審查詢，卷案查詢等功能。
9.統(tǒng)計(jì)報(bào)表
大量醫(yī)療投訴爭議事件可形成圖文并茂的月度、季度、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，具有統(tǒng)一性、全面性、周期性、可靠性等特點(diǎn)。目前系統(tǒng)已有投訴月報(bào)、年報(bào)，科室統(tǒng)計(jì)報(bào)表，投訴類別統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療事故報(bào)告表，評審報(bào)表，醫(yī)療安全統(tǒng)計(jì)，安全檢查統(tǒng)計(jì)等一系列報(bào)表，還可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求增加其他報(bào)表。
10.系統(tǒng)管理
基于用戶—角色的系統(tǒng)管理模式，建立用戶權(quán)限管理系統(tǒng)，采用角色、用戶組、用戶、功能配置和功能樹列表的方式，授權(quán)對系統(tǒng)信息的控制和訪問。另根據(jù)用戶屬性特征，對用戶訪問的數(shù)據(jù)邊界進(jìn)行控制和隔離，保證系統(tǒng)信息的安全性、可控制性和實(shí)用性，對敏感性數(shù)據(jù)，對用戶密碼和用戶數(shù)據(jù)庫進(jìn)行加密，防止盜用和泄密。
1.1按病種付費(fèi)
這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進(jìn)行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)略有虧損。優(yōu)點(diǎn):患者結(jié)算簡單，出資費(fèi)用少，滿意度高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算方便。定額的費(fèi)用可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟(jì)的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點(diǎn):由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學(xué)，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴(yán)重程度全部考慮進(jìn)去。由于治療產(chǎn)生的費(fèi)用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項(xiàng)目等方法降低總費(fèi)用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。
1.2單項(xiàng)定額付費(fèi)
當(dāng)前，居民收入不斷升高，對衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用單項(xiàng)定額付費(fèi)主要是針對一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫(yī)療范圍的費(fèi)用自己承擔(dān)。優(yōu)點(diǎn):此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對特需醫(yī)療需求的同時，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點(diǎn):提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用，也提高了醫(yī)?；颊叩娜司再M(fèi)率。
1.3少兒單病種付費(fèi)(限兩種特殊病種)
是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險支付方式。優(yōu)點(diǎn):保證患兒得到及時治療，減輕家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn):治療周期長，需跨年度結(jié)算。
2DRGs對保險支付方式的影響
DRGs是上世紀(jì)70年代美國耶魯大學(xué)提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性;可以促進(jìn)臨床進(jìn)行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。DRGs以病種分組付費(fèi)的方式，有效地確定了費(fèi)用的上限。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療、合理檢查。
3DRGs的現(xiàn)實(shí)困境和思考建議
DRGs在我國已開始試運(yùn)用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:
①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺;
②使用全國統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)系統(tǒng);
③物價體系跟進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展;
④強(qiáng)有力的措施，保證DRGS的實(shí)施。
4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢
