發(fā)布時(shí)間：2023-10-20 09:59:56
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的健康管理及慢性病管理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞]中醫(yī)；心身醫(yī)學(xué)理論；健康體檢；慢性疾病管理
[中圖分類號]R194.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）12-219-03
隨著我國社會的發(fā)展及早期計(jì)劃生育的施行，人口比例發(fā)生了極大改變，我國已進(jìn)入老齡化社會。慢性疾病已逐漸成為危害老年人健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，慢性病的預(yù)防和治療刻不容緩。好多疾病是在健康體檢中發(fā)現(xiàn)的，因此健康體檢應(yīng)該引起我國公民的足夠重視，而且對于一些慢性疾病的治療及調(diào)理藥物極其重要。本文主要探討如何運(yùn)用心身醫(yī)學(xué)理論來推廣慢性病的預(yù)防及早診早治和規(guī)范治療，從而推動(dòng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。
1.心身醫(yī)學(xué)的含義
心身醫(yī)學(xué)是一門主要從精神和軀體的相互關(guān)系即心身相關(guān)的立場來研究人類健康和疾病的基本規(guī)律和防治方法的新興科學(xué)。由于人類身處競爭激烈的環(huán)境，各種因素導(dǎo)致心理壓力，緊張情緒等堆積，從而引發(fā)各種軀體癥狀表現(xiàn)為主，但與心理社會因素密切相關(guān)的心身疾病。國內(nèi)資料顯示，在綜合性醫(yī)院首次就診的患者中，大約30%的患者所患疾病與心理因素有直接關(guān)系，但是卻表現(xiàn)為軀體上的疾病，非精神科醫(yī)生很少關(guān)注患者的心理因素，所以往往患者接受的是軀體上的治療。而嚴(yán)重威脅著人類生命的心腦血管病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生發(fā)展在很大程度上也與精神壓力和心理緊張有關(guān)。于是心身醫(yī)學(xué)，應(yīng)運(yùn)而生。心身醫(yī)學(xué)體系雖確立尚不足百年，但在國際上發(fā)展迅速，被公認(rèn)為是近代醫(yī)學(xué)帶頭學(xué)科之一，具有廣闊的發(fā)展前景。
2.中醫(yī)的心身醫(yī)學(xué)觀
中國是世界上最早提出心身醫(yī)學(xué)思想的發(fā)源地之一，中醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》的問世，標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)理論體系的形成，而其中“人是由神與形兩部分組成”觀點(diǎn)同時(shí)彰顯出當(dāng)時(shí)祖國醫(yī)學(xué)對心身問題的研究與認(rèn)識，對后世的醫(yī)學(xué)研究影響深遠(yuǎn)。近年來，廣大學(xué)術(shù)界對中醫(yī)心身理論的研究日益重視，其深入的研究將對中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造出很大的價(jià)值。
所謂心身相關(guān)疾病，用中醫(yī)學(xué)術(shù)語表達(dá)，是指由精神情志因素所致的各種臟腑氣血病變，屬于神傷形的范疇。即“因郁致病”“因病致郁”的觀點(diǎn)。中醫(yī)歷來把情志因素作為致病的“內(nèi)因”，而引起情志變化的原因大致源于對社會環(huán)境及生活環(huán)境的適應(yīng)情況。長期持續(xù)性情志異?？梢詫?dǎo)致疾病的發(fā)生；反之，長期的身體疾病也有可能成為一種刺激因素，導(dǎo)致情志的異常，從而加重疾病的發(fā)展與惡化，形成惡性循環(huán)。
中醫(yī)心身相關(guān)理論把人體的形和神、軀體與心理視作統(tǒng)一的整體，故對心身相關(guān)疾病的治療應(yīng)該形神兼治?？梢杂弥兴?、推拿、針灸等療法治形以調(diào)整臟腑氣血功能；用心理療法治神指以調(diào)節(jié)精神活動(dòng)及心身和諧。而兩者在具體運(yùn)用時(shí)又相互促進(jìn)，能夠“調(diào)神以治形”“治形以療神”。
在預(yù)防方面，中醫(yī)養(yǎng)生主張形神兼養(yǎng)，養(yǎng)神為上，“四氣調(diào)神”“呼氣，獨(dú)立守神”“積精全神”，等通過順應(yīng)節(jié)氣的的生息規(guī)律、通過有意念的活動(dòng)，通過節(jié)欲等來調(diào)攝精神，達(dá)到心身平衡。
北京中醫(yī)醫(yī)院有專門的心身醫(yī)學(xué)科，心身醫(yī)學(xué)科是國家中醫(yī)藥管理局“神志病”重點(diǎn)?？疲ㄊ侵攸c(diǎn)?？七€是建設(shè)單位）。目前科室的中醫(yī)特色診療技術(shù)有：針刺、電針治療抑郁焦慮；走罐治療實(shí)證型抑郁；周氏調(diào)神法治療失眠等。治療方案也從單一的方法發(fā)展為中西醫(yī)結(jié)合的多種綜合治療方案，包括針灸、電針、走罐、中藥、西藥、個(gè)體及團(tuán)體心理治療等，為不同的患者選擇適合的個(gè)體化治療，突出中醫(yī)的整體觀念，在新的生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式中，發(fā)揮中醫(yī)特色的優(yōu)勢。
3.心身醫(yī)學(xué)的建立
德國精神科醫(yī)師Helnroth于1818年首先提出“二身的”（psycho-somatik）一詞。1922年，Deutseh首次使用“心身醫(yī)學(xué)”（psych-somaticmedlclne）概念。在20世紀(jì)初Freud創(chuàng)立的精神分析學(xué)說，使心身醫(yī)學(xué)的建立有了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。1935年，美國精神病學(xué)家Dunbar出版的《情緒與軀體變化》一書將某些疾病的發(fā)生歸因于特異性的人格因素；1939年Dunbar領(lǐng)導(dǎo)創(chuàng)辦了《心身醫(yī)學(xué)雜志》，1944年美國成立心身醫(yī)學(xué)會，從而推廣了心身醫(yī)學(xué)的概念。此后，象Pavlov、Canonon等眾多的生理學(xué)家、精神病學(xué)家、臨床醫(yī)學(xué)家、心理學(xué)家等，分別在生理、心理、社會文化，以及神經(jīng)，心理等方面作出了重大的貢獻(xiàn)，為心身醫(yī)學(xué)的確立進(jìn)一步提供了科學(xué)依據(jù)。
精神心理治療是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中通過語言、態(tài)度、表情和行為影響患者，以改變其認(rèn)知、情緒和行為等，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，減少或消除導(dǎo)致其痛苦的各種緊張因素、消極情緒和異常行為，以及由此而引起的各種軀體癥狀，通過精神狀態(tài)的改變，使患者的精神和軀體狀態(tài)獲得改善，從而達(dá)到治療的目的。
4.心身醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)的關(guān)系
醫(yī)學(xué)心理學(xué)是醫(yī)學(xué)與心理學(xué)結(jié)合的學(xué)科，它把心理學(xué)的理論、方法與技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療實(shí)踐之中。它既具有醫(yī)學(xué)的性質(zhì)，又具有社會科學(xué)的性質(zhì)，研究的對象主要是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的心理學(xué)問題，即研究心理因素在疾病病因、診斷、治療和預(yù)防中的作用。它應(yīng)用心理學(xué)的理論與方法來研究人類的健康與疾病問題，對患者進(jìn)行檢查，為診斷提供依據(jù)，并進(jìn)行心理診斷與治療。已有研究指出，心身相關(guān)理論是醫(yī)學(xué)心理學(xué)理論的核心，在醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究領(lǐng)域具有代表性。醫(yī)學(xué)心理學(xué)的研究范圍和心身醫(yī)學(xué)的研究范圍有交叉和重疊，應(yīng)用于疾病治療領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)心理學(xué)和心身醫(yī)學(xué)的外延相同。有學(xué)者認(rèn)為141精神衛(wèi)生和心理衛(wèi)生工作者，必須責(zé)無旁貸的把心身疾病的防治和心身醫(yī)學(xué)的研究作為己任，納人工作日程。目前我國臨床心理醫(yī)學(xué)工作者缺乏，心理醫(yī)學(xué)的任務(wù)也主要由精神科醫(yī)師及其他臨床醫(yī)師來承擔(dān)。人是具有思想感情的社會成員。人的疾病，不僅與自身的軀體因素有關(guān)，與心理狀態(tài)和所處的環(huán)境也有密切聯(lián)系。臨床實(shí)踐和心理學(xué)研究提示，有害的器質(zhì)性因素和精神因素都能引起疾病，損害人的健康。
5.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代疾病譜及死亡譜的改變，人們逐漸認(rèn)識到傳統(tǒng)的、單純的生物醫(yī)學(xué)模式的不足，而趨向于生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)新模式。新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重心將會有所偏移，醫(yī)學(xué)關(guān)注的視野將會大大拓展，醫(yī)學(xué)審視健康和疾病的視角也將多元化，將從單純注重生物性異常（疾?。?，擴(kuò)大到同時(shí)關(guān)注社會適應(yīng)、心理調(diào)適、生活方式優(yōu)化、生物機(jī)能調(diào)整等多角度，即使生物學(xué)檢測沒發(fā)現(xiàn)異象，而諸如患者自覺不適、虛弱等，都將是醫(yī)學(xué)關(guān)注的對象。
大多數(shù)疾病的發(fā)生、發(fā)展、和轉(zhuǎn)歸，是生物因素、心理因素和社會因素綜合作用的結(jié)果。古希臘圣賢希波克拉底認(rèn)為“知道是誰生了病比知道他生了什么病更重要”患者是具體的“人”，具有特定的生物特征、心理特征和社會特征，在疾病的防治和保健工作中，我們必須重視患者本身。有學(xué)者從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的角度論述了心身醫(yī)學(xué)和健康與疾病之間的關(guān)系。醫(yī)學(xué)模式的演變、心身醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展、心理疾病的診療原則等方面作了闡述，認(rèn)為心身醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)模式的新發(fā)展。采用生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的各種理論和方法，研究生物因素、心理因素和社會因素在防治疾病、保障人類健康中的作用。這是醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢和主要研究方向。
6.我國健康管理研究狀況
健康管理最早風(fēng)行于歐美，在中國健康管理則剛剛起步，目前國內(nèi)的專業(yè)的健康管理機(jī)構(gòu)，大部分是醫(yī)院及體檢中心的附屬部門。隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們在享受物質(zhì)生活的同時(shí)也逐漸受到其負(fù)面的危害，肥胖、高血壓、高血脂、脂肪肝、糖尿病、冠心病等慢性病不斷地在威脅著人們的健康，而且逐漸低齡化，過早地出現(xiàn)在中青年中，歐美專家經(jīng)大量臨床實(shí)踐，得出與我們祖國醫(yī)學(xué)“治未病”理論相契合的結(jié)論：絕大部分臨床疾病如果提早預(yù)防是完全可以避免和治愈的。
7.慢性疾病現(xiàn)狀
慢性非傳染性疾病是指從發(fā)現(xiàn)之日起算超過3個(gè)月的非傳染性疾病。近年來由于職業(yè)和環(huán)境因素，生活與行為方式不良等使其患病率迅速上升。
目前高血壓全國患病人數(shù)大概1.6億多，18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，與1991年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，患病率上升31%，且農(nóng)村上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯。我國人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%；與之前相比有所提高，但仍處于較低水平。
糖尿病患病率及超重和肥胖患病率也均上升明顯。糖尿病的患病率城市明顯高于農(nóng)村，目前國內(nèi)糖尿病患病人數(shù)多達(dá)2千多萬，另有2千萬人空腹血糖受損。大城市成人超重率與肥胖現(xiàn)患率分別高達(dá)30.0%和12.3%，由于超重基數(shù)大，如不加以控制，預(yù)計(jì)今后肥胖患病率將會有較大幅度增長。
8.中醫(yī)心身同治
Abstract Objective： To explore the effect of improved nursing on health behavior， quality of life and satisfaction of elderly patients with coronary heart disease.Method：From July 2015 to November 2016 for treatment of elderly patients with coronary heart disease in our hospital a total of 128 cases were randomly divided into routine group and improvement group， routine nursing care was taken in control group， the improvement group to improve nursing intervention， compare the quality of life of patients， and health behavior on nursing work satisfaction.Result：After nursing， improve the quality of life of patients total score （40.14 + 8.59）， health behavior score （185.36 + 15.69） points， before and after the intervention and routine group were significantly different （P < 0.05）， and improved the nursing satisfaction was 98.44%， significantly higher than that of the conventional group （P < 0.05 79.69%）.Conclusion：Through the implementation of improved nursing for elderly patients with coronary heart disease， it can effectively improve the quality of life and health behavior of patients， improve the corresponding symptoms of patients， and effectively improve the relationship between nurses and patients.
Key words： Improving nursing；Coronary heart disease in the aged；health behavior
【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）01-03-0-01
隨著近些年我國居民生活質(zhì)量的提高，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致多種生活習(xí)慣病發(fā)病率有明顯提高，其中以冠心病對老年人群影響較大[1]。目前，對該疾病的治療能夠有效緩解患者相應(yīng)癥狀，但治療后，患者生活質(zhì)量及心理情況仍受到嚴(yán)重影響，且由于該疾病具有易復(fù)發(fā)性，對患者生命健康仍存在一定威脅[2]。相關(guān)學(xué)者指出[3]，通過對患者進(jìn)行有效的護(hù)理，能夠促進(jìn)患者更快的恢復(fù)，本次研究通過對常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)，探究其護(hù)理意義，特選取2015年7月至2016年11月在我院進(jìn)行治療冠心病的老年患者共計(jì)128例進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年7月至2016年11月在我院進(jìn)行治療冠心病的老年患者共計(jì)128例，其中男性71例，女性57例，年齡（66.59±5.13）歲，全部患者經(jīng)檢測均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡均≥60歲、病程≥3個(gè)月，并排除以下情況：1、患者伴有惡性腫瘤或其他慢性疾??；2、患者存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神類疾病；3、患者伴有語言功能障礙。將其隨機(jī)分為改進(jìn)組及常規(guī)組，每組患者64例，其中改進(jìn)組男性35例，女性29例，年齡（65.71±5.47）歲；常規(guī)組男性36例，女性28例，年齡（67.32±4.89）歲。兩組患者一般情況、病情、病程及受教育程度等均無明顯差異（P>0.05）。
1.2 護(hù)理方法 對常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括對生命體征進(jìn)行監(jiān)測，對飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等進(jìn)行指導(dǎo)，并協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)。
對改進(jìn)組采用改進(jìn)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體包括以下方面。
1.2.1 住院護(hù)理 患者入院后，由主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)理人員一同對患者資料進(jìn)行查看，并與患者進(jìn)行有效溝通，掌握其病情、身體機(jī)能及心理狀態(tài)，并根據(jù)其具體情況制定個(gè)性化護(hù)理方案，具體包括：1、通過在病房內(nèi)擺放患者喜愛的物品等方式提高患者對治療環(huán)境的熟悉程度，避免患者因治療環(huán)境的該病而出現(xiàn)不適感[4]；2、對患者進(jìn)行健康教育，通過發(fā)放健康指導(dǎo)宣傳冊及當(dāng)場指導(dǎo)等方式，使患者及其家屬了解該病癥的發(fā)病原因、治療過程及注意事項(xiàng)等，提高其對該疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)的掌握程度，避免不良事件的?l生；3、對患者進(jìn)行心理干預(yù)，由于該病癥具有起病急，病情發(fā)展迅速等特征[5]，而患者又為老年人，因此極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼及焦慮等負(fù)面影響，并對家庭負(fù)擔(dān)及痛苦等情況表現(xiàn)為過多擔(dān)心狀態(tài)，因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)其具體情況，通過專業(yè)且易懂的方式，詳細(xì)向患者講述該疾病的治療方法及預(yù)后情況，并每天與患者交流至少2次，每次時(shí)間不少于15min，以使患者保持平靜的心情，同時(shí)對患者及其家屬提出的問題進(jìn)行耐心、細(xì)致的回答，消除其疑慮，增強(qiáng)其對治療及護(hù)理工作的配合程度；4、對患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)，由于患者為老年人，因此家庭的關(guān)心能夠顯著提高患者對治療工作的信心[6]，因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬通過常對患者進(jìn)行鼓勵(lì)，并實(shí)時(shí)照看在患者周圍，提高患者對生活信心，避免患者聽天由命等消極態(tài)度的出現(xiàn)。
1.2.2 隨訪護(hù)理 在患者出院后第1個(gè)月，每周通過電話方式對其進(jìn)行隨訪，對患者運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)詢問，并對患者提出的相關(guān)問題進(jìn)行有效解答，并保證通過時(shí)間≥10min，于一個(gè)月后對患者進(jìn)行家訪，詳細(xì)觀察患者恢復(fù)情況及對治療的配合情況，協(xié)助并指導(dǎo)患者完成相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，并保證時(shí)間≥30min，在患者出院后2-12個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月對其進(jìn)行電話隨訪，并針對上次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)反饋，通話時(shí)間≥10min，并于出院后6個(gè)月及12個(gè)月對其進(jìn)行再次家訪，鞏固其護(hù)理效果。
1.2.3 運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者恢復(fù)程度及飲食習(xí)慣，制定相應(yīng)飲食護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者多食用高營養(yǎng)、高蛋白且富含纖維素等食物，并根據(jù)其機(jī)體情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，在護(hù)理人員對其進(jìn)行隨訪時(shí)，可適當(dāng)根據(jù)具體情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。
1.3 評價(jià)指標(biāo) 采用CQQC評分表評價(jià)患者生活質(zhì)量，包括體力、病情、社會及心理狀態(tài)等6方面，總分為154分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好，并采用HPL評分表評價(jià)其健康行為，包括軀體活動(dòng)、心理健康、人際關(guān)系等6方面，總分為208分，分?jǐn)?shù)越高表明其健康行為越好，同時(shí)在護(hù)理工作結(jié)束后，調(diào)查患者對護(hù)理工作滿意程度。
1.4 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)?件進(jìn)行分析，表達(dá)數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（），兩組比較差異采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 比較患者干預(yù)前后生活質(zhì)量
經(jīng)過護(hù)理后，改進(jìn)組患者生活質(zhì)量總評分為（40.14±8.59）分，與干預(yù)前及常規(guī)組均存在顯著差異（P
2.2 比較患者干預(yù)前后健康行為
兩組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，健康行為均有所改善，且干預(yù)后改進(jìn)組健康行為評分為（185.36±15.69）分，顯著高于常規(guī)組（P
2.3 比較患者滿意度
改進(jìn)組護(hù)理滿意度為98.44%，顯著高于常規(guī)組的79.69%（P
3 討論
由于老年患者機(jī)能下降，導(dǎo)致冠心病治療后，恢復(fù)速度較慢且病情易出現(xiàn)反復(fù)，嚴(yán)重影響患者日常生活，并對其生命造成威脅，導(dǎo)致患者及其家屬負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)，老年患者的遵醫(yī)行為較差[7]，且獨(dú)自進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練安全性較低，進(jìn)一步降低了其恢復(fù)速度。
【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性??；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02
隨著現(xiàn)代社會生活質(zhì)量不斷提高及生活節(jié)奏逐漸加快，同時(shí)在理化因素與環(huán)境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢。對慢性病展開規(guī)范性管理，是有效預(yù)防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區(qū)中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價(jià)值還未得到充分證實(shí)。近年來，一些社區(qū)在慢性病管理中引入全科醫(yī)師為主體的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。
1社區(qū)慢性病管理對象及工作內(nèi)容
在社區(qū)慢性病管理工作中，管理對象是各全科團(tuán)隊(duì)管轄范圍內(nèi)慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進(jìn)行居民健康檔案建立時(shí)新發(fā)生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險(xiǎn)因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護(hù)人員及其家屬。
在社區(qū)慢性病管理工作中，主要工作內(nèi)容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費(fèi)測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調(diào)查等方式，對社區(qū)中慢性病發(fā)病情況予以準(zhǔn)確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進(jìn)行篩查和資料收集、登記。同時(shí)，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時(shí)對居民健康需求予以準(zhǔn)確把握。
2在社區(qū)慢性病管理中實(shí)施全科模式管理的意義
全科模式管理對于社區(qū)慢性病管理工作有重大指導(dǎo)意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴(yán)重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進(jìn)行建立，根據(jù)各自分工對相應(yīng)患者進(jìn)行篩查，對治療效果進(jìn)行評估并給予有效指導(dǎo)，由公共醫(yī)師對健康檔案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，而護(hù)士對健康檔案中基本信息進(jìn)行采集，在此基礎(chǔ)上展開健康教育，提供自家庭至社區(qū)、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫(yī)師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時(shí)可促使致殘或并發(fā)癥等有害事件發(fā)生率顯著降低。
3社區(qū)慢性病全科模式管理措施
3.1建立健康檔案并進(jìn)行定期隨訪對全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管轄區(qū)域中居民基本信息加以準(zhǔn)確獲取，為社區(qū)居民提供免費(fèi)體檢，同時(shí)建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項(xiàng)檔案。全科醫(yī)師應(yīng)展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個(gè)月展開1次隨訪，高血壓患者每2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時(shí)、準(zhǔn)確輸入，在此基礎(chǔ)上展開歸檔管理。對社區(qū)內(nèi)慢性疾病實(shí)際情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握，在此基礎(chǔ)上展開防治效果評估，對慢性病預(yù)防效果進(jìn)行分析。對工作中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行總結(jié)與探討，對慢性病防治方法進(jìn)行不斷改進(jìn)。
3.2對社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者實(shí)施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時(shí)，應(yīng)對患者病情進(jìn)行詳細(xì)登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時(shí)間、職業(yè)、性別、聯(lián)系方式、住址、血壓值、尿常規(guī)、心電圖、確診單位、體檢結(jié)果、血脂、體重指數(shù)等內(nèi)容，對患者患病情況與危險(xiǎn)因素予以準(zhǔn)確了解，在對患者病情準(zhǔn)確評估基礎(chǔ)上展開個(gè)性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數(shù)、隨訪人數(shù)、管理人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并定期報(bào)備。
3.3對慢性病給予行為干預(yù)
3.3.1展開有效健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每季度展開1次健康教育，免費(fèi)發(fā)放糖尿病、高血壓等慢性病相關(guān)知識與非藥物治療指導(dǎo)等健康教育手冊，對社會資源進(jìn)行充分利用，邀請?？漆t(yī)院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區(qū)咨詢等機(jī)會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務(wù)，實(shí)施個(gè)體化健康教育。每3個(gè)月對健康教育欄進(jìn)行1次更換，倡導(dǎo)居民關(guān)注黑板報(bào)與宣傳欄。在健康教育時(shí)，對于不同人群展開分級管理，對一般人強(qiáng)化健康教育，對衛(wèi)生知識加以普及，促使其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；對高危人群實(shí)行免費(fèi)體檢、定期體檢與醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療，準(zhǔn)確登記并給予有效干預(yù)，對其不良生活方式加以糾正。
3.3.2根據(jù)慢性病危險(xiǎn)因子實(shí)施有效預(yù)防對于慢性病危險(xiǎn)因子主要實(shí)施一級預(yù)防，同時(shí)將一二三級預(yù)防加以結(jié)合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動(dòng)摒棄不良生活行為，促使危險(xiǎn)因素降低或消除。社區(qū)慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導(dǎo)居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結(jié)構(gòu)加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發(fā)生予以長期、有效預(yù)防。
3.3.3對高危人群加強(qiáng)管理對經(jīng)門診、咨詢或體檢發(fā)現(xiàn)有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進(jìn)行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導(dǎo)其對疾病發(fā)生加以有效預(yù)防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預(yù)，對社區(qū)慢性疾病患者展開規(guī)范、合理、科學(xué)管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。
3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關(guān)健康知識予以準(zhǔn)確掌握，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣不僅需要較長時(shí)間，同時(shí)也需要科學(xué)方法。在實(shí)際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導(dǎo)組員展開互學(xué)互助，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，促使患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，不斷查漏補(bǔ)缺，對行為改變計(jì)劃加以實(shí)施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性?。唤】到逃?；體會
隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國的疾病譜，死亡譜發(fā)生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識水平，改變其不良生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前慢性病防治的重點(diǎn)。開展社區(qū)健康教育將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)，成為慢性病防治最好的平臺。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區(qū)居民健康檔案，通過門診、社區(qū)巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛(wèi)生知識水平進(jìn)行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進(jìn)行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳單等進(jìn)行宣傳，積極營造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。定期到社區(qū)，為已建立健康檔案的慢性病人群，進(jìn)行簡單的健康體檢和相關(guān)健康問題的咨詢。
2.2.2定期在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行一次健康教育講課，講完課，進(jìn)行答疑，進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，并進(jìn)行知識測試，內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區(qū)居民參與，將營養(yǎng)飲食，疾病防治，良好生活習(xí)慣等方面知識傳播給群眾。
2.2.4 定期進(jìn)行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導(dǎo)健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會
慢性病防治和管理是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。我國是世界老齡人口占據(jù)最多的國家，也是世界范圍內(nèi)老齡化發(fā)展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面要面對慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區(qū)健康人群的慢性病預(yù)防工作。對慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)社區(qū)團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對患者生活的干預(yù)、體現(xiàn)指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，從而提高慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》.2010（7）：669
【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性病；管理
近年來，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理明顯提升，但慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，其中65歲以上老人高血壓、糖尿病問題更是嚴(yán)重影響老人的健康問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響65歲以上老人血壓、血糖的諸多因素，制定解決的方案，以達(dá)到提高老人生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對轄區(qū)65歲以上老人高血壓病、糖尿病的慢性病人群疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析如下。
1 社區(qū)65歲以上老人慢性病的管理現(xiàn)狀分析
1.1數(shù)據(jù)來源 西陵街道辦事處及轄區(qū)13個(gè)社區(qū)居委會收集的本地經(jīng)濟(jì)狀況、社會發(fā)展、衛(wèi)生政策、環(huán)境地理、群團(tuán)組織、民俗文化、生活習(xí)慣及65歲以上老人疾病譜特點(diǎn)。
1.2 管理問題分析 政府的宣傳力度和重視度不夠，造成一大部分人群不信任；缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，社區(qū)（居委會）的敷衍和不配合，導(dǎo)致資料缺乏，僅為接觸的相對固定的老人，管理范圍相對狹窄；只注意了65歲以上老人人群，對健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；管理專業(yè)隊(duì)伍的缺乏，特別是缺乏全科醫(yī)生的參與；社區(qū)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
2 針對管理問題制定相應(yīng)管理措施
2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立65歲以上老人慢病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治小組，強(qiáng)化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預(yù)防工作計(jì)劃，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對慢性病管理措施進(jìn)行評價(jià)。社區(qū)針對65歲以上老人慢病的不同情況進(jìn)行針對性的分級管理，并且以對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。有效進(jìn)行一級預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程 依據(jù)社區(qū)情況對65歲以上老人慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立65歲以上老人慢性病管理小組，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在65歲以上老人慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在65歲以上老人慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對65歲以上老人慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程 對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息管理登記本以及家庭健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取管理信息，對其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎(jiǎng)金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
2.5 信息收集流程 在對居民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民基本資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)其他護(hù)理人員應(yīng)對家庭責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。
3 結(jié)論
近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在65歲以上老人慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難.若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。65歲以上老人慢性病管理是一項(xiàng)長期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在65歲以上老人慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將65歲以上老人慢性病人納入系統(tǒng)、正規(guī)的管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞： 農(nóng)村 慢性病隨訪 模式
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活行為方式的改變，農(nóng)村居民的健康模式發(fā)生了明顯的改變。從人口學(xué)來看，生育率以及死亡率的逐年下降，人口期望壽命增加，社會人口老齡化現(xiàn)象明顯；從流行病學(xué)來看，傳染病發(fā)病率及死亡率下降，但以心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、精神疾病、慢性阻塞性肺病等慢性非傳染性疾病發(fā)病率、致殘率、死亡率卻有上升趨勢，并成為當(dāng)前比較突出的公共衛(wèi)生問題。而且慢性病已經(jīng)成為影響農(nóng)村居民的一個(gè)重要健康因素，不僅降低了人們的生活質(zhì)量，而且使平均醫(yī)療費(fèi)用逐年上升，成為家庭里主要的費(fèi)用支出。而如今倡導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正好有利于解決這個(gè)問題，尤其是慢性病的隨訪工作能有利于慢性病患者病情的控制和穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步保障農(nóng)村居民的身心健康。
海寧市為了提高居民健康水平，逐步滿足農(nóng)村居民群眾對健康服務(wù)的基本需求，在2008年就在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全面實(shí)行疾病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生工作。而作為這一系列社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)是需要全面開展慢性病隨訪管理，及時(shí)了解轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的基本情況，并對每一例慢性病患者進(jìn)行追蹤管理。由于慢性病患者平均年齡偏大，且農(nóng)村居民家庭住址分散，衛(wèi)生知識缺乏，慢病防范意識較差，對自己的健康要求不高，醫(yī)從性不強(qiáng)。要切實(shí)解決農(nóng)村慢性病管理問題，關(guān)鍵就是要找到合理且高效的隨訪模式，這對于慢性病的隨訪工作的完成變得尤為重要。就以斜橋鎮(zhèn)為例，到2010年底共有高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦疾病等慢性病人6，631例，到2011年底為9，755例，比上年增長47.1%，到今年9月份增加到了11，120例，如果每例每年隨訪4次，那就意味著責(zé)任醫(yī)生要上門44，480人次，這還不包括2級高血壓每年6次、3級每年12次等其他要求。目前，斜橋中心衛(wèi)生院現(xiàn)有注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生26人，社區(qū)助理醫(yī)師4人，他們承擔(dān)著整個(gè)斜橋鎮(zhèn)社區(qū)基本醫(yī)療、健康人群危險(xiǎn)因素監(jiān)測、婦幼衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防控制、健康教育、慢性病隨訪等等一系列的工作。由于慢性病隨訪需要醫(yī)生和患者面對面的交流，所以社區(qū)責(zé)任醫(yī)生只能在晚上進(jìn)行上門隨訪工作，相對又增加了工作難度和強(qiáng)度。而現(xiàn)在慢性病患者的思想觀念還停留在怎么治病上，對于慢病的規(guī)范全程治療和隨訪工作卻不是很重視。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生上門服務(wù)時(shí)，還得不到慢性病患者的理解，有的甚至還會說：“你來給我量血壓，說我高血壓，還要我終身服藥，我是很難做到”、“我工作很忙，沒時(shí)間來量血壓”……
聽著老百姓的借口，看著越來越多的慢性病患者需要去管理，所以能讓老百姓接受的隨訪模式就顯得尤為重要。也為了更好的做好慢性病管理工作，讓斜橋鎮(zhèn)的老百姓真正的得到健康保障，做到防治結(jié)合，防大于治，達(dá)到治未病的目的，我們已經(jīng)開始嘗試做以下幾塊工作：
1、加強(qiáng)公共衛(wèi)生資金投入，完善設(shè)備、人才資源配備
信息化是現(xiàn)代化醫(yī)療不可缺少的，在公共衛(wèi)生服務(wù)中同樣變得重要。斜橋中心衛(wèi)生院今年通過政府招標(biāo)平臺購買了20臺視頻機(jī)，分別安裝在村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，完善了中心--社區(qū)一體化信息平臺。由中心統(tǒng)一設(shè)置信息及控制時(shí)間段，為農(nóng)村居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪時(shí)提供良好視聽宣教環(huán)境。隨著城鄉(xiāng)一體化信息體系的普及，老齡化、低學(xué)歷的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生已經(jīng)不能適應(yīng)快速的電腦信息化工作，而且社區(qū)責(zé)任醫(yī)生嚴(yán)重配置不足，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在承擔(dān)慢性病隨訪工作的同時(shí)還必須進(jìn)行基本醫(yī)療、藥品管理等工作，致使慢性病服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量上大打折扣，使“加強(qiáng)慢性病管理，把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到社區(qū)”僅僅停留在形式上。為充實(shí)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生隊(duì)伍，衛(wèi)生院今年特新招聘了7名年輕的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，以老帶新，為社區(qū)衛(wèi)生工作注入新鮮血液，為今后完善公共衛(wèi)生工作打下扎實(shí)基礎(chǔ)。
2、加強(qiáng)慢性病管理的系統(tǒng)化、制度化，形成衛(wèi)生服務(wù)中心、站、組的集中式團(tuán)隊(duì)隨訪服務(wù)模式
由衛(wèi)生院慢性病管理科負(fù)責(zé)整個(gè)鎮(zhèn)慢性病的系統(tǒng)管理、全程指導(dǎo)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)慢性病患者的危險(xiǎn)因素監(jiān)測、隨訪以及合理治療。由村責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪要求制定隨訪時(shí)間安排表，通知村衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員及各小組衛(wèi)生專管員聯(lián)系慢性病患者（每次約15-20人），定時(shí)、定點(diǎn)提供上門隨訪服務(wù)，同時(shí)發(fā)放健康教育宣傳資料；對未能及時(shí)來進(jìn)行監(jiān)測的慢性病患者，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生會填寫溫馨提示卡的形式來提醒其及時(shí)來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行監(jiān)測。對于臥床在家的患者，我們就采用上門隨訪服務(wù)?，F(xiàn)在社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年齡上處于青黃不接的時(shí)候，剛從大專院校出來的年輕人不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，而老百姓對老的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生有一種信任感，對年輕人有一種不放心。通過組織團(tuán)隊(duì)服務(wù)后，在高年資的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的帶領(lǐng)下，可以盡快讓村民與年輕的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生熟悉起來，讓慢性病患者放心的讓年輕的責(zé)任醫(yī)生為自己的疾病“量體裁衣”，也避免不在轄區(qū)內(nèi)居住的責(zé)任醫(yī)生獨(dú)自上門因不熟悉路而找不到患者家。
斜橋鎮(zhèn)2012年3月啟動(dòng)新農(nóng)村慢性病集中式隨訪試點(diǎn)工作，歷時(shí)3個(gè)月，取得初步成效，新農(nóng)社區(qū)轄區(qū)居民人口共3，309人，2011年底有高血壓病人405例，至2012年6月底有448例，發(fā)現(xiàn)率為13.5%，上升1.3%，2011年底糖尿病人65例，至2012年6月底有72例，發(fā)現(xiàn)率為2.18%，上升0.22%。通過試點(diǎn)工作的團(tuán)隊(duì)服務(wù)后，一次隨訪到位率由原來的低于80%上升到90%以上，同時(shí)上門隨訪時(shí)間大大縮短，由原先將近1個(gè)月才能完成一個(gè)隨訪周期縮短到只要10天就能結(jié)束，大大提高了工作效率。
3、在集中式隨訪中強(qiáng)化健康教育網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮健康教育宣傳團(tuán)隊(duì)的作用
目前海寧市斜橋鎮(zhèn)擁有六萬多人口，高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦疾病等慢性病人已過萬人，慢性病患者及高危人群對健康知識的需求不斷增加。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們有責(zé)任有義務(wù)發(fā)揮優(yōu)勢，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民的宣傳教育，以滿足農(nóng)村居民對健康知識的需求，增強(qiáng)農(nóng)村居民的健康意識和自我保健能力，倡導(dǎo)有益健康的行為生活方式。
今年3月海寧市斜橋鎮(zhèn)同時(shí)成立了健康教育宣傳團(tuán)隊(duì)，下設(shè)5個(gè)宣傳小組，劃分管轄村，由各小組長與村社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、村及組衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員直接聯(lián)系，在開展集中式隨訪時(shí)針對慢性病患者、老年人，通過舉辦健康知識講座、發(fā)放自制宣傳資料等途徑，開展面對面健康教育宣傳，引導(dǎo)慢性病患者及高危人群學(xué)習(xí)和掌握與自己疾病有相關(guān)性的健康知識和必要的健康技能，促進(jìn)健康意識的提高和健康行為的形成。
4、通過隨訪模式的改變，提高患者自我管理意識
大部分的慢性病患者只需要在家堅(jiān)持服藥治療，不需住院，但由于缺少慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的知識，平時(shí)又對自己的健康狀況不重視，對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的醫(yī)囑不上心，不能進(jìn)行自我管理、自我調(diào)節(jié)，使慢性病患者服藥率、控制率均偏低，直到出現(xiàn)影響生活的并發(fā)癥才開始著急。所以慢性病管理往往需要患者自己提高重視程度，通過醫(yī)生的通過集中式隨訪，讓慢性病患者聚在一起，相互交流患病、治病的經(jīng)歷，平時(shí)自我管理的經(jīng)驗(yàn)以及自我管理對軀體恢復(fù)健康帶來的好處。往往同伴教育會比醫(yī)生的宣教顯得有效。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生通過多次的集中式隨訪后，挑出在當(dāng)?shù)赜幸欢ㄍ?、有一定表達(dá)能力、自己有很好的自我管理經(jīng)驗(yàn)的慢性病患者來協(xié)助社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對其他患者的隨訪管理。
通過隨訪方式的改變，慢性病患者接受隨訪的主動(dòng)性增加了，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作熱情也明顯的增加了，感覺到自己的投入也得到了很好的回報(bào)。由于這個(gè)隨訪模式剛剛啟動(dòng)，目前只是覺得隨訪比例增加了，農(nóng)村居民患者的生活方式行為略有改變，有些患者通過我們多次的宣教，也積極加入我們的自我管理小組活動(dòng)。
慢性病管理是一個(gè)任重而道遠(yuǎn)的工作，需要患者和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的積極配合。而慢性病隨訪工作也是現(xiàn)在公共衛(wèi)生工作中的一個(gè)難點(diǎn)，模式不是一成不變的，我們需要在今后的工作中不斷地去探索。
參考文獻(xiàn)
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隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國的疾病譜發(fā)生了明顯的變化。慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)、家庭，具備大醫(yī)院不可能有的優(yōu)勢，能成為慢性病防治最好的平臺。
賽罕路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是自治區(qū)政府的非營利性公益衛(wèi)生事業(yè)單位。自成立以來，中心秉承著為社區(qū)居民提供人性化衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的宗旨，在區(qū)衛(wèi)生局黨工委和上級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)與大力支持下努力強(qiáng)化設(shè)施建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、內(nèi)涵建設(shè)和隊(duì)伍建設(shè)，不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新思路，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改變服務(wù)模式，拓展業(yè)務(wù)內(nèi)容，最大程度地滿足轄區(qū)居民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
逐步成為集社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1、賽罕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大力推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全面帶動(dòng)基本醫(yī)療的發(fā)展。結(jié)合創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)，在藥品種類少、病員數(shù)量下降的情況下，賽罕中心成立以黨員干部為主的醫(yī)務(wù)人員下社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)走街串戶，開展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區(qū)居民建立個(gè)人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過面對面宣教、訪視跟蹤服務(wù)等形式，主動(dòng)找出病人并與他們建立聯(lián)系。？ 同時(shí)加強(qiáng)了健康教育、免疫規(guī)劃、傳染病報(bào)告及處理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。
2、賽罕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)真組織開展專項(xiàng)工作，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)，要求黨員干部積極帶頭參與講醫(yī)療技術(shù)課。我中心多次組織全中心職工開展各種專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳中心服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)項(xiàng)目，積極營造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。
例如：2012年8月18日下午，在自治區(qū)賽罕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任潘文峰的帶領(lǐng)下，與六位工作人員一同前來自治區(qū)為老服務(wù)中心慰問老人。
在服務(wù)中心，他們進(jìn)行了《老年健康知識講座》、《測血壓》、《做心電圖》等內(nèi)容的講座活動(dòng)。生動(dòng)講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運(yùn)動(dòng)、注意安全防摔到、心理平衡等內(nèi)容。老人一邊認(rèn)真聽講一邊心里默默的記著，當(dāng)老人還在意猶未盡時(shí)，一場豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。
慢性病防治和管理既是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，又是一項(xiàng)對社會有積極意義的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)全面貫徹“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，一方面要面對慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管路，另一方面要積極做好全人類的慢性病預(yù)防工作。以健康促進(jìn)為主要手段，營造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，提高人民群眾的生命質(zhì)量。
3、健康干預(yù)與促進(jìn)（又稱健康改善） 是在前兩步的基礎(chǔ)上，幫助個(gè)人采取行動(dòng)，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，并追蹤效果。根據(jù)健康評價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康管理干預(yù)。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃會針對個(gè)體危險(xiǎn)因素篩查出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時(shí)，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動(dòng)力。慢性病規(guī)范管理，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對患者生活干預(yù)、指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方合作，達(dá)到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率。
4、社區(qū)慢性病健康管理存在的問題
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO 公認(rèn)的控制慢性病的有效舉措，但我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對居民健康貢獻(xiàn)并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應(yīng)的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學(xué)，飲食結(jié)構(gòu)不合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能針對慢性病特點(diǎn)提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以滿足社區(qū)群眾需要；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多依靠政府財(cái)政補(bǔ)給，但由于資金不到位，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施簡陋，影響了業(yè)務(wù)的順利開展。
社區(qū)慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發(fā)病率，增進(jìn)人們的健康水平。同時(shí)，控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學(xué)科和行業(yè)，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發(fā)展；另一方面，健康管理的出現(xiàn)應(yīng)對時(shí)代的需要，體現(xiàn)出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。在新的一年，我中心將在原有工作基礎(chǔ)上，結(jié)合中心服務(wù)特色，將預(yù)防與康復(fù)作為側(cè)重點(diǎn)，期待通過預(yù)防措施逐步減少各類慢性病的發(fā)病率，社區(qū)康復(fù)改善患者的生活。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 健康管理；慢性??；高血脂；控制效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.092
慢性疾病是指包括高血壓、冠心病、腦卒中及高血脂等心血管疾病， 以及糖尿病等， 具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率， 已成為當(dāng)前危害人類健康最主要的疾病[1]。隨著人口老齡化現(xiàn)象日益顯現(xiàn)， 不僅對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生影響， 而且給衛(wèi)生保健服務(wù)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此， 慢性疾病已成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。有關(guān)研究表明， 對慢性疾病患者實(shí)施健康管理， 能夠有效調(diào)動(dòng)多方面的積極性， 利用有限的資源達(dá)到最佳的健康效果[3]。本研究通過回顧分析2015年3～9月本院內(nèi)科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 旨在探討高血脂等慢性病患者應(yīng)用健康管理的控制效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 回顧分析2015年3～9月本院內(nèi)科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 其中高血脂45例、高血壓53例、糖尿病39例。本組病例中男43例， 女94例， 年齡42～78歲， 平均年齡（53.79±8.62）歲。所有患者均能配合治療， 排除有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患者、精神疾病患者。
1. 2 方法 137例患者均給予健康管理方法：①建立健康檔案：對于前來本院接受治療的慢性病患者均給予較全面的檢查， 對患者的健康狀況進(jìn)行評估， 并對相關(guān)情況記錄在案。②健康知識宣教：請有關(guān)專家對患者進(jìn)行健康宣教， 向患者介紹疾病的癥狀、危害、監(jiān)測方法， 疾病的預(yù)防知識， 并囑咐患者定時(shí)定量服藥[3]。③心理健康干預(yù)：患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極耐心的與患者進(jìn)行交流， 了解患者的心理狀況， 針對性的指導(dǎo)患者， 可通過心理咨詢、音樂療法、催眠療法等鼓勵(lì)患者樹立正確的治病觀， 積極配合治療。④飲食習(xí)慣指導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者少食辛辣、油膩、油炸、刺激等食物， 限制鹽的攝入量， 應(yīng)以清淡食物為主， 多食新鮮水果、粗糧等， 并且合理安排膳食， 一日三餐應(yīng)規(guī)律。⑤生活方式指導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者改善不良的生活習(xí)慣， 包括戒煙、戒酒， 已通過良好的生活方式維護(hù)體能， 同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉， 增強(qiáng)體質(zhì)。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者健康管理前后血脂、血糖、血壓控制情況， 慢性病知識和非藥物治療知曉情況。并比較管理前后心理狀況、飲食情況及鍛煉狀況改善情況。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 健康管理前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 137例患者實(shí)施健康管理后與管理前相比， 疾病控制良好， 相關(guān)知識知曉率高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 健康管理前后生活方式指標(biāo)比較 健康管理后患者的心理狀況、飲食習(xí)慣、鍛煉情況與管理前相比均明顯改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=68.7726、59.8243、41.8846， P
3 討論
慢性疾病具有起病隱匿、病程長且遷延不愈等特點(diǎn)， 主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及惡性腫瘤等疾病[4]。國內(nèi)外研究表明， 高血壓和糖尿病患者均能夠通過健康管理進(jìn)行預(yù)防和控制， 而且患者的血壓、血糖均能夠控制在正常水平， 從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高患者生活質(zhì)量[5-7]。健康管理就是運(yùn)用信息和醫(yī)療技術(shù)， 在健康保健、醫(yī)療的科學(xué)基礎(chǔ)上， 建立完善、個(gè)性化的服務(wù)程序， 針對個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程， 其目的是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性， 使患者從社會、心理、營養(yǎng)、生活方式及運(yùn)動(dòng)等多個(gè)角度得到全面的健康維護(hù)和保障服務(wù)， 達(dá)到控制疾病的發(fā)生或發(fā)展[9-11]。疾病尤其是慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及其危險(xiǎn)因素具有可干預(yù)性， 健康管理通過系統(tǒng)檢測和評估可能發(fā)生疾病的危險(xiǎn)因素， 使患者在疾病形成前進(jìn)行有針對性的預(yù)防性干預(yù)， 以達(dá)到阻斷、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程， 實(shí)現(xiàn)維護(hù)健康的目的[12-14]。
本研究結(jié)果表明， 對患者實(shí)施心理健康干預(yù)、飲食習(xí)慣與生活方式指導(dǎo)、及健康宣教等健康管理措施后， 本組病例的疾病控制良好、服藥依存性良好， 并且患者的心理狀況、飲食習(xí)慣、鍛煉情況均明顯改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述， 對高血脂等慢性疾病患者采用健康管理措施， 能夠通過改善患者生活習(xí)慣和健康宣教， 從而達(dá)到控制疾病的目的。
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