發(fā)布時間：2023-07-27 16:14:16
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的政治哲學(xué)研究樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
20世紀(jì)80年代，學(xué)界在對傳統(tǒng)教科書體系進(jìn)行整體性反思的過程中提出了一個很重要的問題，即哲學(xué)的本質(zhì)是什么?在這場討論中，與人本主義的關(guān)系成為理論界關(guān)注的焦點問題，而首先展開的是關(guān)于人道主義和異化問題的討論。在這場爭論中逐漸形成了三種代表性的研究路向與理論興趣:一是人學(xué)研究思路。代表性的學(xué)者是吉林大學(xué)的高清海先生，他受到馬克思關(guān)于人或社會的三種形態(tài)理論的啟發(fā)，即最初的人類以族群為本位(“人的依賴關(guān)系”形態(tài))，經(jīng)過個體本位階段(“以物的依賴性為基礎(chǔ)的人的獨立性”形態(tài))，才能到達(dá)人的最高發(fā)展形態(tài)(即“建立在個人全面發(fā)展和他們共同的社會生產(chǎn)能力成為他們的社會財富這一基礎(chǔ)上的自由個性”的形態(tài))，即由人的“類”本性決定其必然去向，由此形成了“類哲學(xué)”的思路。［1］二是實踐唯物主義研究思路。有許多學(xué)者基于對蘇聯(lián)理論體系的反思提出了實踐唯物主義的問題。他們在文本層面上以馬克思的《關(guān)于費爾巴哈的提綱》、馬克思和恩格斯的《德意志意識形態(tài)》等經(jīng)典論著關(guān)于“實踐”的論述為立足點和出發(fā)點;在理論層面上以“實踐”為核心概念來重新解釋哲學(xué)，以“實踐的唯物主義”來概括哲學(xué)的特征本質(zhì)，形成了一股頗具影響的哲學(xué)思潮。三是哲學(xué)史的研究思路。從學(xué)理上講，關(guān)于哲學(xué)本質(zhì)的回答需要回到經(jīng)典作家即馬克思本人的思想發(fā)展進(jìn)程中進(jìn)行考察;因此，人學(xué)與實踐唯物主義的研究路向之爭便直接引發(fā)了哲學(xué)史研究的重大理論分歧之爭。其爭論焦點是，代表馬克思成熟思想的經(jīng)典著作，到底是人學(xué)韻味濃厚的《1844年經(jīng)濟學(xué)哲學(xué)手稿》，還是更為強調(diào)現(xiàn)實實踐邏輯的《關(guān)于費爾巴哈的提綱》，或《德意志意識形態(tài)》?此外，還有一些學(xué)者無意識地突破了人學(xué)與實踐哲學(xué)的范式之爭，十分敏銳地提出，馬克思晚年關(guān)于歷史學(xué)、人類學(xué)的轉(zhuǎn)向以及人類學(xué)這個問題。從現(xiàn)在的理論視野來看，關(guān)于歷史學(xué)、人類學(xué)的轉(zhuǎn)向以及人類學(xué)這個問題，顯然是一個十分重要的理論研究動向，也是哲學(xué)研究中無法繞過的問題;但在當(dāng)時，這一問題并未引起足夠的重視。
事實上，在20世紀(jì)80年代末，俞吾金先生便已將思考的目光定位在人類學(xué)問題上，他當(dāng)時提出馬克思對社會人類學(xué)問題的思考貫穿其一生，在思想發(fā)展上又可以分為三個階段:即哲學(xué)階段、政治經(jīng)濟學(xué)階段和文化學(xué)階段。［2］但總的來說，在當(dāng)時人類學(xué)問題對于重新認(rèn)識和理解馬克思整個學(xué)說的重要性并沒有引起整個學(xué)界的充分重視，因此學(xué)界未能進(jìn)一步對馬克思的人學(xué)與人類學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)研究。其原因有許多方面，其中一個十分重要的因素是我們對馬克思政治經(jīng)濟學(xué)的理解局限于傳統(tǒng)教科書體系(即蘇聯(lián)的政治經(jīng)濟學(xué)教科書)有關(guān)。哲學(xué)的發(fā)展需要政治經(jīng)濟學(xué)與政治學(xué)的研究突破作為支撐(正如馬克思本人哲學(xué)思想的發(fā)展與他的政治經(jīng)濟學(xué)和政治實踐是密切聯(lián)系在一起的)———這是哲學(xué)一個重要理論特質(zhì);在當(dāng)時，政治經(jīng)濟學(xué)與政治哲學(xué)(科學(xué)社會主義)等相關(guān)學(xué)科并未同時取得與哲學(xué)一樣的進(jìn)展，因此單純依靠哲學(xué)界的自我革新很難實現(xiàn)理論的整體性創(chuàng)新。
在無法獲得政治經(jīng)濟學(xué)與政治學(xué)學(xué)科支持的情況下，哲學(xué)單兵突破的局面必然受挫，從而使得當(dāng)時的人學(xué)與類哲學(xué)等問題的討論不能突破哲學(xué)的學(xué)科意識束縛，走向更廣闊的理論天地。當(dāng)前學(xué)界所熱議的理論整體性問題以及“現(xiàn)代學(xué)術(shù)建制和理論研究的學(xué)科化對理論整體性的影響”正是針對這種學(xué)術(shù)分工體制的弊端提出的。［3］從研究范式轉(zhuǎn)換的角度來看，80年代的一個重要成果是中國的哲學(xué)研究開始擺脫教科書的“體系意識”來思考自己的“問題意識”。不過，從現(xiàn)在的理論視野來看，這種問題意識其實是一種基于學(xué)科視角的問題意識。這種基于學(xué)科視角的問題意識開啟了中國化哲學(xué)的學(xué)理性思考與學(xué)科建構(gòu)，到了20世紀(jì)90年代，在學(xué)科建設(shè)意識的主導(dǎo)下，哲學(xué)研究呈現(xiàn)專門化與學(xué)術(shù)化的趨勢，的哲學(xué)與政治經(jīng)濟學(xué)以及政治學(xué)(科學(xué)社會主義)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展越來越專業(yè)，但與此同時彼此之間也越走越遠(yuǎn)，甚至有分道揚鑣的苗頭與趨勢。從哲學(xué)變革與發(fā)展的歷史來看，其最重要的經(jīng)驗是打破經(jīng)院哲學(xué)(即所謂的學(xué)院哲學(xué))的束縛，而其最重要的理論支持則是來自政治經(jīng)濟學(xué)。恩格斯在《社會主義從空想到科學(xué)的發(fā)展》一書中指出，馬克思的政治經(jīng)濟學(xué)所揭示的剩余價值規(guī)律是社會主義由空想發(fā)展到科學(xué)的理論前提之一，因為“政治經(jīng)濟學(xué)本質(zhì)上是一門歷史的科學(xué)”［4］161。哲學(xué)學(xué)科意識的束縛以及理論研究中政治經(jīng)濟學(xué)批判范式的缺失，對于當(dāng)時的人學(xué)與類哲學(xué)研究而言，直接導(dǎo)致的問題是沒有理解馬克思“歷史科學(xué)”(即歷史唯物主義)與人學(xué)、類哲學(xué)的重要關(guān)系，同時也沒能與西方學(xué)者的文化研究、人類學(xué)研究等相關(guān)學(xué)科進(jìn)行有效對話。
二、如何理解馬克思的政治經(jīng)濟學(xué)與人學(xué)思想
從思想史的角度來看，馬克思的歷史科學(xué)與人類學(xué)具有密切的關(guān)系。人類學(xué)把自己的學(xué)科定義為“研究人類的本質(zhì)的學(xué)科”，這一學(xué)科體系的形成，雖然與殖民主義在全球的擴張緊密相連———它在19世紀(jì)的學(xué)科分工體系中被定位為對原始社會或文化的研究;但是，隨著殖民體系的解體，人類學(xué)已突破異文化研究的局限性，正在重新定義其對人類整體多樣性的研究。正如有學(xué)者所認(rèn)為的，人類學(xué)學(xué)科除了從某一學(xué)科的角度進(jìn)行人類學(xué)研究，更為前提性的則是哲學(xué)層面的理論基礎(chǔ)，即涉關(guān)存在論———基于人作為一種存在來探討人類發(fā)展的起源、人類發(fā)展的動力、人類創(chuàng)造的文化、人類發(fā)展的規(guī)律、人類前進(jìn)的方向等。［5］人的本質(zhì)是什么，不僅是人學(xué)研究所關(guān)注的哲學(xué)問題，實際上也是一個人類學(xué)問題。在古希臘哲學(xué)中，有些具有樸素唯物主義傾向的思想家把人看作自然的一部分，而智者學(xué)派把人定義為具有智慧和美德的政治動物?；浇躺駥W(xué)則認(rèn)為人是上帝按自己的形象創(chuàng)造出來，絕不可能是像動物一樣的自然存在物，使人學(xué)回落到神學(xué)邏輯中。文藝復(fù)興與啟蒙運動的重要思想成就是以人為中心對抗基督教神學(xué)的以神為中心，它不僅重視人的自然本性，也關(guān)注人類的理性和意志，從而引發(fā)了近代哲學(xué)的“主體性”問題大討論。達(dá)爾文的進(jìn)化論以及進(jìn)化學(xué)派觀點把人看作是由猿猴進(jìn)化而來，從而將自然主義人學(xué)推向了極端;作為自然主義人學(xué)思潮的反向運動，歐洲大陸的思想家們則在對宗教神學(xué)的反思中發(fā)展出了理性主義人學(xué)思潮，這一基于人類理性的本體論思想在笛卡爾著名的“我思故我在”命題中被準(zhǔn)確地表達(dá)出來———“我思”是人的本質(zhì)特征，“我思”是人與動物的關(guān)鍵性區(qū)別。這種人類理性的本體論思想在德國古典哲學(xué)中發(fā)展到了某種理論上的極致。德國古典哲學(xué)不僅把“我思”(觀念)理解成人的本質(zhì)，而且把它作為哲學(xué)的對象來進(jìn)行研究，從而建構(gòu)起龐大的觀念論思想體系，并最終在黑格爾的哲學(xué)體系中達(dá)到頂點。而在德國的觀念論思想之外，啟蒙運動時期的思想家還提出了一個重要的研究路向，即發(fā)現(xiàn)人不僅是一種自然動物，而且也是一種文化與歷史的產(chǎn)物，因而提出了“歷史哲學(xué)”的問題，這一問題域在孟德斯鳩、伏爾泰、盧梭、康德和黑格爾等思想家的不斷探索下，逐漸形成了一種具有深厚歷史感和歷史哲學(xué)韻味的人類學(xué)思潮。這種具有深厚歷史感的人類學(xué)思想路向，用馬克思的話來說便是歷史科學(xué)。今天，隨著馬克思哲學(xué)研究以及國外研究的深入，我們應(yīng)當(dāng)重新拾起一度中斷的人學(xué)與類哲學(xué)的話題并將這種反思推向一個自主性的理論建構(gòu)。這是中國學(xué)界走向理論自信的表現(xiàn)。從20世紀(jì)90年代至今，中國學(xué)術(shù)經(jīng)過20多年的發(fā)展，在政治經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)(包括人類學(xué))、政治學(xué)等學(xué)科上獲得了長足的進(jìn)展，為我們重拾人學(xué)與類哲學(xué)的話題提供了極好的學(xué)科背景。我們應(yīng)當(dāng)在這個基礎(chǔ)上將政治經(jīng)濟學(xué)和哲學(xué)(類哲學(xué))有效溝通起來，以打開哲學(xué)與人類學(xué)研究的新視野。需要說明的是，本文提出的人類學(xué)只是一個在學(xué)科意識的束縛之下不得不采用的“名稱”———因為學(xué)科話語體系似乎已經(jīng)成為當(dāng)代中國學(xué)者的行規(guī)。換言之，人類學(xué)這一提法只是一個“方便法門”，讀者可以不必拘泥于這一名稱本身，重要的是對這一問題的理解。
關(guān)于這個問題，涉及兩個重要的理論:一是我們應(yīng)當(dāng)如何理解馬克思的政治經(jīng)濟學(xué);二是我們應(yīng)當(dāng)如何理解馬克思的人學(xué)(人道主義)思想。關(guān)于第一個問題，即如何理解馬克思的政治經(jīng)濟學(xué)。過去我們之所以無法把政治經(jīng)濟學(xué)與類哲學(xué)有效結(jié)合起來，是因為我們對政治經(jīng)濟學(xué)的理解受限于蘇聯(lián)的政治經(jīng)濟學(xué)教科書體系。實際上，在馬恩經(jīng)典著作中，他們所闡發(fā)的政治經(jīng)濟學(xué)跟蘇聯(lián)所編撰的政治經(jīng)濟學(xué)理論體系是有差異的，其重大差異我們可以用恩格斯的定義來解釋一下。恩格斯認(rèn)為，政治經(jīng)濟學(xué)有兩個層面:一個是廣義層面，一個是狹義層面。狹義政治經(jīng)濟學(xué)指的是資本主義社會生產(chǎn)、分配、交換、消費的一般規(guī)律的科學(xué)。因此，蘇聯(lián)政治經(jīng)濟學(xué)教科書里面談?wù)摰膭趧觾r值論、資本、貨幣、商品等這些實際上是隸屬于狹義政治經(jīng)濟學(xué)的范疇。關(guān)于狹義政治經(jīng)濟學(xué)的設(shè)想，馬克思有一個宏大的理論構(gòu)想，但并沒有完成，只出版了其中的一卷(即《資本論》第1卷)。根據(jù)馬克思在1859年寫的《政治經(jīng)濟學(xué)批判大綱》設(shè)想，狹義的政治經(jīng)濟學(xué)應(yīng)當(dāng)有六大部分，分別為資本(這部分后來演化為《資本論》的整個體系)、國家、土地、國際市場、國際貿(mào)易，還有一部分是關(guān)于勞動的問題。換言之，蘇聯(lián)學(xué)界所理解的政治經(jīng)濟學(xué)，只是馬克思本人關(guān)于狹義政治經(jīng)濟學(xué)理論體系中的一小部分而已，馬克思生前還沒有來得及把他整個思想完整地建構(gòu)出來。而廣義的政治經(jīng)濟學(xué)———實際是歷史科學(xué)，按照恩格斯的定義，它指的是對整個人類社會的生產(chǎn)、分配、交換、消費規(guī)律的研究。廣義政治經(jīng)濟學(xué)在研究對象和范圍上更為廣闊，它不僅僅包含資本主義社會，也包含前資本主義社會，另外還包含東方社會，這是一個更大的范疇。這一廣義政治經(jīng)濟學(xué)的研究對象恰恰與文化人類學(xué)的研究對象相重合，而狹義政治經(jīng)濟學(xué)則與經(jīng)濟人類學(xué)具有諸多共同之處。關(guān)于第二個問題，即如何理解和把握馬克思的人學(xué)思想。關(guān)于馬克思的人學(xué)思想不得不提到他與德國古典哲學(xué)的關(guān)系，在此我們主要以康德和費爾巴哈為例來說明。德國古典哲學(xué)的代表性人物康德最后出版的著作便是《實用人類學(xué)》，鄧曉芒認(rèn)為它“是康德二十多年講授‘人類學(xué)’課程講稿，也是康德本人自己整理出版的最后一部著作……康德畢生的書齋生涯其實都是以人的現(xiàn)實生活為背景，他那一切令人生畏的思辨最終都有一個集中的主題，這就是人的存在和使命”;因此，“僅僅從認(rèn)識論上的‘批判哲學(xué)’來看待康德哲學(xué)已經(jīng)顯得過于狹隘，必須從人類學(xué)的立場來考察康德整個哲學(xué)體系”。［6］1－2從這一角度來看，康德哲學(xué)的重要貢獻(xiàn)是將神學(xué)(宗教問題)人類學(xué)化。從思想史的角度看，這一思考路向顯然深深地影響了馬克思。費爾巴哈作為直接影響馬克思的思想家，他在《基督教的本質(zhì)》一書中對宗教哲學(xué)進(jìn)行了猛烈的抨擊，以期恢復(fù)人在哲學(xué)中的地位，這使馬克思豁然開朗。
【關(guān)鍵詞】 燒傷 炎癥 細(xì)胞因子
全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)為各種感染或非感染損傷引發(fā)機體全身炎癥反應(yīng)［1］，是大面積燒傷常見的并發(fā)癥，在危重?zé)齻颊咧械陌l(fā)生率很高。其中細(xì)胞免疫功能下降［2］，是嚴(yán)重?zé)齻蟛l(fā)全身性感染、多器官功能受損乃至死亡的重要原因之一。因此，如何防止嚴(yán)重?zé)齻骃IRS的發(fā)生是整個燒傷治療過程的重要環(huán)節(jié)。近年來許多學(xué)者在這方面做了大量的研究工作，但迄今為止燒傷后機體免疫功能紊亂的發(fā)生機制并不十分清楚。作者對近年來，在燒傷患者幾種主要血清炎癥因子研究方面的進(jìn)展綜述如下。
1 急性期反應(yīng)蛋白
1.1 急性期蛋白（acute phase proteins，APP）的分類 機體對細(xì)菌感染和組織損傷的反應(yīng)分2個時相，一為急性反應(yīng)時相，其特征是血液中急性時相反應(yīng)蛋白質(zhì)的迅速升高；另一為遲緩相或免疫時相，特征是產(chǎn)生免疫球蛋白，隨之APP濃度逐漸恢復(fù)正常。在疾病急性期升高的蛋白質(zhì)稱為正急性期蛋白，如C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloida protein，SAA）、結(jié)合珠蛋白（haptoglobin，HAP）、α1酸性糖蛋白（α1acid glycoprotein，AAG）、α1抗胰蛋白酶（α1antitrypsin，AAT）、α1抗糜蛋白酶（α1antichymotrysin，α1ACT）、銅藍(lán)蛋白（copperprotein，CER）、補體C3等，而把疾病急性期降低的蛋白質(zhì)稱為負(fù)急性期蛋白，如轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PALB）、白蛋白（albumin，ALB）等。APP主要功能包括:（1）抑制蛋白酶： APP中，AAG、α1ACT、C1抑制物、α2抗纖溶酶都是蛋白酶抑制物。創(chuàng)傷、感染時，蛋白水解酶增加，而蛋白酶抑制物可以和蛋白酶等摩爾結(jié)合，使其失活，因此應(yīng)激時APP合成增多，保證蛋白酶抑制物能得到補充；（2）凝血和纖溶：APP中纖維蛋白原血漿濃度應(yīng)激時可升高2.5倍，AAG有抗肝素作用，C1抑制物通過抑制凝血因子的生成抗凝，α2抗纖溶酶使等纖溶酶失活，對纖維蛋白溶解起抑制作用；（3）清除異物：損傷應(yīng)激時，血中會產(chǎn)生各種異物包括組織壞死產(chǎn)物、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物等，在特異免疫形成前，APP中某些物質(zhì)尤其是CRP起到清除異物重要作用；（4）其他作用：抑制免疫反應(yīng)和炎癥產(chǎn)生等。
1.2 C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP） CRP 是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，研究已經(jīng)證實，CRP 水平的變化在某種程度上體現(xiàn)機體對損傷的應(yīng)激能力，且具有調(diào)節(jié)炎癥過程和防御感染性疾病的作用［35］。正常CRP 血清值僅為8 mg·L-1以下，在組織損傷情況下特別是細(xì)菌感染時，CRP 在4～6 h內(nèi)迅速增加，36 ～50 h 達(dá)高峰，峰值可為正常值的數(shù)百倍甚至上千倍;其半衰期較短(4～6 h)，隨著炎癥的消退也很快降低，是反應(yīng)機體感染的敏感指標(biāo)之一［6］。范友芬等［7］觀察30例嚴(yán)重?zé)齻颊撸l(fā)現(xiàn)傷后12 h迅速升高，血清CRP值超過正常值數(shù)倍至數(shù)十倍，但未見超過百倍以上。原因可能是燒傷所產(chǎn)生的壞死組織較多，感染程度較重，細(xì)菌及其產(chǎn)物的負(fù)荷增加，CRP在清除這些外源性和內(nèi)源性異物時消耗較多，同時嚴(yán)重?zé)齻缙诨颊呙?xì)血管通透性增加，CRP也可經(jīng)創(chuàng)面丟失，為此，血液中CRP含量升高程度也不如其他創(chuàng)傷。
對切削痂術(shù)后患者血清CRP水平監(jiān)測的結(jié)果表明，術(shù)前逐漸下降了的血清CRP值，術(shù)后迅速升高，甚至超過傷后的最高值，這說明手術(shù)損傷可能是燒傷后又一次應(yīng)激反應(yīng)。但隨著創(chuàng)面修復(fù)或自體皮、異體皮、異種皮的覆蓋，血清CRP水平值亦逐漸下降。對比未進(jìn)行治療患者，CRP下降速度有顯著性差異，而且CRP下降緩慢、徘徊不定或先降后升提示病情復(fù)雜，說明對于燒傷患者的病情評估和預(yù)后判斷，具有一定臨床價值。同時，在燒傷患者中CRP的變化與損傷反應(yīng)的關(guān)系較之與感染關(guān)系更為密切。CRP的變化主要反映組織損傷的程度而不能預(yù)示膿毒癥的易感染性或作為判斷膿毒癥的指標(biāo)。
1.3 補體 Nijsten［8］通過對13例嚴(yán)重?zé)齻颊叩难獫{檢測，以C3a、C3dg代表補體C3的活性，在患者不同時期，C3活性升高與燒傷程度沒有關(guān)系，而汪道新等［7］的實驗則表明燒傷后C3不但未見升高，反而下降，其下降程度與持續(xù)時間和燒傷程度有關(guān)，并認(rèn)為燒傷后早期就發(fā)生補體系統(tǒng)激活，且燒傷后早期補體系統(tǒng)激活而C3消耗并非CRP引起。有學(xué)者認(rèn)為在燒傷總面積>30% 或III度面積>15% 的患者中發(fā)現(xiàn)水泡液中含有大量C3，而血清C3水平在傷后4 周內(nèi)仍低于正常值。表明血清中C3經(jīng)開放的燒傷創(chuàng)面丟失是燒傷后血清C3下降的另一原因。目前普遍認(rèn)為燒傷患者血清C3水平下降［9］，且恢復(fù)速度與燒傷嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。對燒傷患者補體C4的跟蹤觀察，得到同樣的結(jié)論。
1.4 免疫球蛋白 在重度燒傷患者中，血清IgG、IgA、IgM于燒傷后均迅速下降，以IgG下降最為明顯，于1周恢復(fù)正常，IgA于傷后1周左右開始恢復(fù)，約2周恢復(fù)正常，IgM波動在正常范圍下限，在敗血癥發(fā)生前或同時，球蛋白下降與燒傷嚴(yán)重程度有關(guān)，燒傷愈重下降愈明顯。Candor提出IgG下降與燒傷死亡率有很大關(guān)系，降低到正常的35%，是死亡的危險邊界。血清中免疫球蛋白下降的原因，與產(chǎn)生抗體的B淋巴細(xì)胞所必需的輔T細(xì)胞減少，抑制性T細(xì)胞增多有關(guān)。同時與分解增加、毛細(xì)血管外漏、B細(xì)胞系統(tǒng)過度消耗有關(guān)。
1.5 其他急性時相反應(yīng)蛋白 TRF、CER、PALB、ALB在燒傷患者血清中的變化基本一致，在燒傷后1周內(nèi)降低顯著，在2～3周開始恢復(fù)，恢復(fù)速度與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)。TRF在體內(nèi)起到調(diào)節(jié)鐵代謝的功能，目前認(rèn)為燒傷患者血清TRF降低與膿毒癥危險性相關(guān)，低于正常值的60%似乎是膿毒癥危險性增高的臨界水平。CER是一種糖蛋白，血循環(huán)中，細(xì)胞可以利用CER分子中的銅來合成含銅的酶蛋白比如單氨氧化酶、抗壞血酸氧化酶等，同時CER本身還具有抗氧化作用，早期濃度降低可能是患者組織過氧化損傷的原因之一。PALB和ALB的降低主要反應(yīng)了患者蛋白丟失程度以及肌體營養(yǎng)狀況。ATT在燒傷患者各時期均顯著性升高，和燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)，但對同程度患者時間上無顯著差異，HAP升高出現(xiàn)在燒傷7 d后，和病情嚴(yán)重程度以及時間無明顯相關(guān)。
2 細(xì)胞因子（Cytokines）
2.1 細(xì)胞因子分類 嚴(yán)重?zé)齻鸬男菘撕图?xì)菌感染等因素，可激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，生成和釋放大量細(xì)胞因子，被認(rèn)為是導(dǎo)致傷后SIRS的重要發(fā)病基礎(chǔ)，也是當(dāng)前燒傷死亡的主要原因。燒傷后炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展主要取決于多種炎癥遞質(zhì)所產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)（或稱之為“瀑布效應(yīng)”）的結(jié)果［10］。低濃度的炎癥遞質(zhì)及細(xì)胞因子對機體的損傷起保護性作用，但持續(xù)高濃度的細(xì)胞因子可破壞免疫功能，導(dǎo)致過度的全身炎癥反應(yīng)。近年來研究表明，嚴(yán)重?zé)齻笱心[瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNFα）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）2、IL6、IL8等炎癥遞質(zhì)的變化表現(xiàn)為傷后第1天至第3天`迅速升高并達(dá)到或接近峰值［11］，早期升高都是因休克所導(dǎo)致的組織缺血、缺氧和燒傷組織壞死等應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生；此后居高不下則是由細(xì)胞因子間相互作用以及燒傷早期和感染期來自腸道和創(chuàng)面內(nèi)毒素引起［12］。機體所產(chǎn)生高濃度的TNFα、IL2、IL4、IL6、IL8等炎癥遞質(zhì)，一方面與炎癥細(xì)胞相互作用，加重局部炎癥反應(yīng)；另一方面，高濃度的TNFα可激活細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步誘發(fā)炎癥遞質(zhì)的釋放，整體上它們呈正相關(guān)；炎癥遞質(zhì)的大量釋放，必然導(dǎo)致較早期反應(yīng)更為劇烈的SIRS，使機體進(jìn)入“膿毒癥狀態(tài)”，在這種狀態(tài)中，反應(yīng)開始從“有序”轉(zhuǎn)向“失控”，進(jìn)一步發(fā)展到不可逆轉(zhuǎn)的多器官系統(tǒng)功能衰竭階段。Peng［13］的研究證實，通過治療，血清中各種細(xì)胞因子都有明顯下降。因此，動態(tài)觀察嚴(yán)重?zé)齻颊吒鞣N細(xì)胞因子水平變化有助于病情的評估及預(yù)后判斷［14］。
2.2 TNFα TNFα是由激活的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生的內(nèi)源性細(xì)胞調(diào)節(jié)因子［15］，是介導(dǎo)炎性反應(yīng)的主要因子?？莘窦?xì)胞( Kupffer cells，KCs)是組成機體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)最大的群體，占全身單核巨噬細(xì)胞總數(shù)的80% ～90%［16］，目前認(rèn)為燒傷后TNFα主要來源于肝臟KCs［17］。嚴(yán)重?zé)齻螅诎橛械脱萘啃孕菘藭r，內(nèi)毒素大量增加，可刺激TNFα水平升高，并與燒傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切。隨著燒傷面積的增加，TNFα水平也隨之升高，機體發(fā)生感染的可能性相應(yīng)增大。
2.3 白細(xì)胞介素
2.3.1 IL2 CD4T 細(xì)胞( Th1) 產(chǎn)生的IL2具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，是免疫網(wǎng)絡(luò)中最關(guān)鍵的淋巴因子之一，IL2 能促使T 細(xì)胞增殖和IL2 受體的表達(dá)，促進(jìn)和增強NK細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞，而NK細(xì)胞在IL2 的刺激作用下，又可以分泌增強殺菌活力的γ干擾素。另外，IL2也是使T 細(xì)胞激活并進(jìn)入細(xì)胞分裂的關(guān)鍵成分，而T細(xì)胞的活化又制約著整個特異性免疫應(yīng)答，表明了IL2 通過激活調(diào)節(jié)T、B 淋巴細(xì)胞的增殖及功能而發(fā)揮免疫效應(yīng)［18］。體內(nèi)IL2 水平的變化可以反映機體免疫狀況，端龍勝等［19］對65例燒傷患者研究觀察表明，輕度燒傷不會對IL2有明確影響，而中等程度以上燒傷則可導(dǎo)致患者外周血IL2下降，且始終處于低水平狀態(tài)，持續(xù)時間與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)。認(rèn)為通過IL2的水平觀察，對燒傷病情的監(jiān)測、免疫狀況及預(yù)后的評估可能有著一定的臨床意義。
2.3.2 IL6 IL6由單核巨噬細(xì)胞、Th細(xì)胞產(chǎn)生，也可由表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生［20］。其生物學(xué)作用是急性期反應(yīng)的誘發(fā)因子，刺激肝臟合成CRP、C3等；促進(jìn)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)B細(xì)胞分化和抗體形成；協(xié)助T細(xì)胞產(chǎn)生IL2及受體的表達(dá)。Yamada［21］認(rèn)為在嚴(yán)重?zé)齻恼麄€病程中，IL6水平持續(xù)升高與膿毒癥和患者的死亡有關(guān)。并發(fā)膿毒癥或有全身性感染時，IL6水平有明顯增高，同樣在并發(fā)SIRS 時IL6的水平也明顯地增高。IL6基因為NF-κB依賴性的，燒傷后血液中IL6蛋白水平的增高，可能是免疫細(xì)胞中NFκB的活化介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄增加，致使蛋白翻譯增加所致。動物實驗表明，IL6在嚴(yán)重?zé)齻竽c道菌群移位的發(fā)病機制中起有一定的作用。當(dāng)IL6過度增加時，機體炎癥反應(yīng)過度強烈，免疫功能受抑制，機體對感染的敏感性增加。呂海建［22］在利用重組人生長激素對燒傷患者的治療觀察表明，IL6水平的檢測，可以用于燒傷的治療效果以及預(yù)后判斷。
2.3.3 IL8 由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，亦可來自表皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，是與中性粒細(xì)胞激活及趨化有關(guān)的細(xì)胞因子，IL8過度增高導(dǎo)致白細(xì)胞過度激活，是中性粒細(xì)胞活化與遷移的重要調(diào)節(jié)因子。除IL8本身是重要的致炎因子外，并且TNF、IL1、IL6等細(xì)胞因子致炎作用的發(fā)揮依賴IL8的存在，因此IL8在機體血清中的水平對炎癥的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有重要意義。燒傷后和燒傷后延遲復(fù)蘇均能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生大量的IL8；IL8水平與燒傷面積大小、燒傷嚴(yán)重程度以及是否延遲復(fù)蘇呈正相關(guān)；如果持續(xù)增高可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，并可能啟動中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的血栓形成，引起組織進(jìn)行性壞死。
2.3.4 IL10 IL10是由T輔助細(xì)胞(Th) 等多種細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的細(xì)胞因子［23］。Th1 可以產(chǎn)生干擾素、IL2和TNF;而Th2產(chǎn)生IL4、IL6和IL 10。IL 10具有抑制B 細(xì)胞分化、減少細(xì)胞因子產(chǎn)生的作用，從而降低機體免疫功能。燒傷后感染是否涉及IL 10 作用，目前研究不多。有報道認(rèn)為燒傷后血漿IL 10 水平升高，且與燒傷總面積及III 度創(chuàng)面有密切關(guān)系，且提示IL10水平可能與感染的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)［24］。IL 10水平急劇升高可能是感染患者預(yù)后不良的信號之一，并可能與患者引發(fā)膿毒癥并導(dǎo)致死亡有關(guān)［25］。
2.3.5 IL12 IL 12 主要由單核巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞在細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)物、細(xì)胞內(nèi)寄生蟲的誘導(dǎo)下產(chǎn)生，是Th1細(xì)胞成熟分化的必要因子。離體實驗證明燒傷后鼠脾細(xì)胞產(chǎn)生IL12的能力下降56.5%，IL12 mRNA 的表達(dá)下降90%［2］。有作者認(rèn)為燒傷后Th1細(xì)胞產(chǎn)生IFNγ、IL2 相對Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL4、IL10的能力降低，與IL12產(chǎn)生減少有關(guān)。研究表明血漿IL12水平在傷后48 h最低，此時正是燒傷患者容易發(fā)生感染的階段，并且其水平降低與燒傷創(chuàng)面大小相關(guān)。在使用免疫增強劑后，IL12水平有所恢復(fù)［26］。
2.3.6 IL18 Coban［27］通過對8例燒傷患者血清IL18、IL6、TNFα 的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后3種因子同時增高，而且三者之間有顯著相關(guān)性，這是對燒傷患者IL18的研究首次報導(dǎo)。
2.4 細(xì)胞黏附分子1（intercellular adhesion molecule1，ICAM1） ICAM1是介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附的關(guān)鍵因子，作為眾多黏附分子中的一種，在正常（非激活）情況下，內(nèi)皮細(xì)胞僅含少量ICAM1，但在干擾素、腫瘤壞死因子、白介素、內(nèi)毒素等的刺激下，即可明顯升高。有實驗表明，在燒傷后30 min ICAM1開始表達(dá)，2 h表達(dá)增強，到72 h表達(dá)減弱［28］。為早期防止ICAM1造成的損傷提供了時間上的依據(jù)。
有作者提出降鈣素原(Procalcitonin，PCT)對燒傷患者感染并發(fā)癥具有輔助診斷價值，對嚴(yán)重?zé)齻颊邆筮M(jìn)行連續(xù)的血漿PCT監(jiān)測，有利于預(yù)測和輔助診斷燒傷后感染并發(fā)癥。
總之，目前對于燒傷后引起的炎癥反應(yīng)很多學(xué)者都做出了大量有意義的研究工作，對于血漿中一些蛋白和細(xì)胞因子的連續(xù)監(jiān)測，對病情的發(fā)展、疾病轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后的判斷都有重要的價值。但其中有仍然有很多機制不是很明確，同時，也有待于更敏感更有意義的血漿指標(biāo)的出現(xiàn)。
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關(guān)鍵詞：非學(xué)歷職業(yè)技能培訓(xùn)；學(xué)習(xí)者特征；學(xué)習(xí)需求
中圖分類號：G710 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-5727（2017）06-0014-05
在全民學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的大背景下，積極發(fā)展非學(xué)歷技能培訓(xùn)已經(jīng)成為建設(shè)學(xué)習(xí)型城市的重要途徑。相對于學(xué)歷教育，非學(xué)歷技能培訓(xùn)面向的學(xué)習(xí)者更是背景各異，涉及在職職工、失業(yè)人員、在校大學(xué)生及農(nóng)村勞動力等多類人群，對不同類別學(xué)習(xí)者的特征及學(xué)習(xí)需求進(jìn)行調(diào)研分析，挖掘?qū)W習(xí)者特征與學(xué)習(xí)需求之間的關(guān)系，制定有針對性的培訓(xùn)對策，是非學(xué)歷技能培訓(xùn)應(yīng)重視的關(guān)鍵問題之一。
一、文獻(xiàn)綜述
關(guān)于非學(xué)歷技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)者的特征與學(xué)習(xí)者需求方面的研究，主要有以下兩方面：
（一）關(guān)于職業(yè)技能培訓(xùn)需求的研究與國際比較
夏怡然對農(nóng)民工在職培訓(xùn)需求進(jìn)行了實證分析，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工在職培訓(xùn)需求表現(xiàn)出的顯著異質(zhì)性，提出農(nóng)民工培訓(xùn)政策的制定應(yīng)注意個體差異導(dǎo)致的農(nóng)民工人力資本差距擴大的問題[1]。
姚金蕾等對美國、法國等國家職業(yè)農(nóng)民培訓(xùn)需求的研究與實踐狀況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合我國相關(guān)研究，從比較分析的視角提出具體方略，以促進(jìn)我國新型職業(yè)農(nóng)民的培養(yǎng)[2]。
朱琳對外來務(wù)工青年的群體特征、務(wù)工狀況和職業(yè)培訓(xùn)需求進(jìn)行了實證分析與研究，指出培訓(xùn)過程中存在的一系列矛盾和問題，提出滿足青年務(wù)工者的職業(yè)培訓(xùn)對策建議[3]。
（二）關(guān)于職業(yè)技能培訓(xùn)影響因素的研究
楊晶等通過對江西省數(shù)據(jù)的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)新生代農(nóng)民工職業(yè)培訓(xùn)需求自述偏好與現(xiàn)實選擇存在不一致現(xiàn)象，進(jìn)而深入挖掘促進(jìn)兩者一致性的正面因素以及導(dǎo)致不一致現(xiàn)象的負(fù)面影響因素，為農(nóng)民工職業(yè)培訓(xùn)提供參考和依據(jù)[4]。
丁煜等從性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)和家庭收入水平等變量入手分析對于農(nóng)民工參加職業(yè)技能培訓(xùn)的影響因素，為其他研究提供參考[5]。
楊曉軍根據(jù)農(nóng)民工技能培訓(xùn)狀況的調(diào)研結(jié)果，分析了影響農(nóng)民工技能培訓(xùn)意愿的影響因素，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、打工年限和培訓(xùn)經(jīng)歷等對其培訓(xùn)意愿產(chǎn)生影響[6]。
通過文獻(xiàn)綜述，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于職業(yè)技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)者及學(xué)習(xí)需求的研究中，較少考慮到人員類別、戶口性質(zhì)和所屬行業(yè)等因素對于職業(yè)技能培訓(xùn)的差異性影響，對于學(xué)習(xí)者各特征間的相關(guān)性也沒有涉及，導(dǎo)致無法深入挖掘?qū)W習(xí)者背景性特征對于其培訓(xùn)意愿和需求的影響。
二、研究設(shè)計與數(shù)據(jù)分析
從2015年開始，天津市面向45歲以下企業(yè)中青年職工、院校學(xué)生、失業(yè)人員和農(nóng)村勞動力開展“百萬技能人才培訓(xùn)福利計劃”（以下簡稱“福利計劃”）。作為承擔(dān)“福利計劃”的培訓(xùn)機構(gòu)，我校目前已承擔(dān)數(shù)十個工種的培訓(xùn)任務(wù)，累計培訓(xùn)數(shù)萬人次。
通過“福利計劃”的實踐發(fā)現(xiàn)，不同背景（性別、學(xué)歷、民族、人員類別、戶口性質(zhì)、年齡段）的人群對于所學(xué)工種和晉升等級的需求差異較大。為甄別這些差異，并對導(dǎo)致差異的原因進(jìn)行分析，我們隨機抽取了“福利計劃”培訓(xùn)班期中的98個班期共計4 525培訓(xùn)人次進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與實證研究，以期發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)者背景性特征之間以及與其學(xué)習(xí)需求之間的關(guān)系，為今后制定更切實有效的培訓(xùn)對策提供參考和依據(jù)。
本研究使用SPSS13.0英文版首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計，以期發(fā)現(xiàn)各工種和晉升等級中人群分布的規(guī)律，又對數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，以期發(fā)現(xiàn)與學(xué)習(xí)者需求相關(guān)性較高的學(xué)習(xí)者特征。
（一）數(shù)據(jù)初步統(tǒng)計
為了解學(xué)習(xí)者特征及分布概r，我們對數(shù)據(jù)進(jìn)行了初步統(tǒng)計，對學(xué)習(xí)者特征及學(xué)習(xí)需求的數(shù)據(jù)進(jìn)行了總體分析。
1.學(xué)習(xí)者特征數(shù)據(jù)的總體情況
我們將學(xué)習(xí)特征劃分為性別、學(xué)歷、人員類別、年齡段、戶口性質(zhì)、行業(yè)和民族等。
根據(jù)在職人員的戶口性質(zhì)，將其分為本市城鎮(zhèn)戶口、本市農(nóng)村戶口、外省城鎮(zhèn)戶口和外省農(nóng)村戶口。失業(yè)人員是指戶口性質(zhì)為本市城鎮(zhèn)、已進(jìn)行失業(yè)登記且未再就業(yè)的人員。農(nóng)村勞動力是指戶口性質(zhì)為本市農(nóng)村且未就業(yè)的農(nóng)民。 國資系統(tǒng)主要指國有資產(chǎn)、國有控股、全民所有制形式的企業(yè)；商務(wù)系統(tǒng)指外商獨資、中外合資、中外合作、港澳資的企業(yè)；中小企業(yè)指個體工商戶、集體所有制、個人參股和民營企業(yè)；其他，指無工作單位的大學(xué)生、失業(yè)人員或農(nóng)村勞動力。
各特征統(tǒng)計項數(shù)據(jù)見表1。
從總體來看，男女學(xué)習(xí)者人數(shù)分別為49.6%和50.4%，兩者幾乎平衡；大專以下學(xué)歷人群占較大比重，而本科及以上學(xué)歷人群僅占8.9%；在職人員和農(nóng)村勞動力占相當(dāng)大的比重（分別為57.3%和40%），而在校大學(xué)生和失業(yè)人員所占比重較?。ǚ謩e為1.7%和1.0%）；約89.1%的學(xué)習(xí)者年齡段集中分布在20歲至50歲之間；從總體來看，本市戶口人員占培訓(xùn)人員總數(shù)的92.1%；來自于中小企業(yè)的在職人員和無工作單位的人員（在校大學(xué)生、失業(yè)人員和農(nóng)村勞動力）占比重較大（分別占32.6%和42.7%），而來自于國資系統(tǒng)和商務(wù)系統(tǒng)的在職人員占比重較?。ǚ謩e占2.4%和16.3%）；培訓(xùn)人員共覆蓋9個民族，漢族人員占絕大多數(shù)。
2.工種數(shù)據(jù)總體情況
選擇學(xué)習(xí)各行業(yè)的人數(shù)和比例統(tǒng)計結(jié)果如下頁表2所示。從行業(yè)選擇來看，學(xué)習(xí)者人數(shù)較多的工種行業(yè)包括居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)、信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)以及農(nóng)、林、牧、漁業(yè)，制造業(yè)也占據(jù)一定比例，而租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)的人數(shù)僅占4.4%。
3.等級數(shù)據(jù)總體情況
學(xué)習(xí)者職業(yè)資格等級晉升分布情況統(tǒng)計結(jié)果如表3所示。
由表3可知，晉升初級和高級職業(yè)資格的學(xué)習(xí)者分別占53.8%和43.4%，x升中級職業(yè)資格的學(xué)習(xí)者僅占較少部分。
（二）工種及等級內(nèi)部分布情況
為了解各工種及等級人群分布規(guī)律，我們分別對各工種和等級的人群分布情況進(jìn)行了描述性統(tǒng)計。
1.各工種內(nèi)部人員分布情況
性別分布情況：由于職業(yè)特殊性，個別工種（保育員、茶藝師、服裝制作工）女性學(xué)習(xí)者占多數(shù)外，其他工種內(nèi)部男女學(xué)習(xí)者之間的數(shù)量差異幾乎可以忽略；學(xué)歷分布情況：不同工種內(nèi)學(xué)歷分布差異較明顯，茶藝師、計算機軟件產(chǎn)品檢驗員和可編程序控制系統(tǒng)設(shè)計師三個工種的學(xué)習(xí)者學(xué)歷普遍較高，大部分人都在大專以上學(xué)歷，其余工種的學(xué)習(xí)者學(xué)歷普遍集中在中專及以下；人員分類情況：不同工種間各類別人群分布差異性較明顯，每個工種基本上集中覆蓋2―3個類別人群，其中養(yǎng)老護理員以及農(nóng)、林、牧、漁業(yè)的三個工種和制造業(yè)（機械）的兩個工種集中分布在農(nóng)村勞動力這一人群中，其他工種基本集中分布在在職人員中；年齡段分布情況：各工種人員年齡分布情況與總體情況基本吻合；戶口性質(zhì)分布情況：各工種人員戶口性質(zhì)分布與總體情況基本吻合，本市戶口人員占大多數(shù)；行業(yè)分布情況：除茶藝師外，其余各工種內(nèi)部人員基本集中在一個行業(yè)，分布十分集中；民族分布情況：民族分布情況與總體情況基本吻合。
2.各等級內(nèi)部人員分布情況分析
性別分布情況：各等級內(nèi)部男女學(xué)習(xí)者基本持平，與總體情況基本吻合；學(xué)歷分布情況：各等級內(nèi)部學(xué)習(xí)者學(xué)歷分布差異較大，其中中級人員僅分布在中專和初中學(xué)歷人群中，初級和高級在各個學(xué)歷層次均有人群分布；人員類別情況：各等級內(nèi)部人員類別分布差異較大，其中中級人員僅分布在本市在職農(nóng)村人員這一人群中，初級人員主要分布在農(nóng)村勞動力中，而高級人員主要分布在各類在職人員中；年齡段分布情況：各等級內(nèi)部年齡段分布差異不大，不同等級在不同年齡段均有分布；戶口性質(zhì)分布情況：各等級內(nèi)部人員戶口性質(zhì)分布差異較大，其中中級人員僅分布在本市農(nóng)村戶口人員中，初級人員和高級人員主要分布在本市農(nóng)村戶口人員中，但本市城鎮(zhèn)戶口人員也占據(jù)一定比重；行業(yè)分布情況：各等級內(nèi)部人員所屬行業(yè)分布差異較大，其中中級人員僅分布在中小企業(yè)中，初級人員主要分布在無工作單位人群中（在校大學(xué)生、失業(yè)人員和農(nóng)村勞動力），高級人員主要分布在中小企業(yè)中，但來自商務(wù)系統(tǒng)的人員也占據(jù)一定的比重；民族分布情況：各等級內(nèi)部人員民族分布情況同總體情況基本吻合，漢族人員占據(jù)絕大多數(shù)。
（三）學(xué)習(xí)者特征與學(xué)習(xí)需求關(guān)系的實證分析
為探索學(xué)習(xí)者各特征間以及學(xué)習(xí)者特征與工種、晉升等級需求之間的關(guān)系，我們對學(xué)習(xí)者各特征間及其與學(xué)習(xí)需求的相關(guān)性進(jìn)行了統(tǒng)計分析，以期發(fā)現(xiàn)相關(guān)性較高的學(xué)習(xí)者特征以及與學(xué)習(xí)需求相關(guān)性較高的學(xué)習(xí)者特征。
一般認(rèn)為，相關(guān)系數(shù)低于0.3為弱相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在0.3和0.8之間為中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)大于0.8則為高度相關(guān)。由下頁表4可知，兩兩之間存在顯著中度或高度相關(guān)的學(xué)習(xí)者特征有：學(xué)歷與人員類別、學(xué)歷與年齡、人員類別與戶口性質(zhì)、人員類別與所屬行業(yè)。與學(xué)習(xí)者對于所學(xué)工種和晉升等級需求存在顯著中度或高度相關(guān)的學(xué)習(xí)者特征是人員類別和所屬行業(yè)。
三、研究結(jié)論
根據(jù)數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計和相關(guān)性分析，我們在以下方面得出初步研究結(jié)論：
從工種選擇上來看，與民生相關(guān)的行業(yè)，如居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)，或者新興技術(shù)產(chǎn)業(yè)，如信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)等成為當(dāng)前職業(yè)技能培訓(xùn)的熱點。
從晉升等級上來看，晉升初級和高級職業(yè)資格的學(xué)習(xí)者數(shù)量基本持平，而晉升中級職業(yè)資格的學(xué)習(xí)者數(shù)量相對較少?！案＠媱潯币髸x升中級和高級的學(xué)習(xí)者需要在其原等級的從業(yè)職業(yè)年限達(dá)到一定要求，晉升等級越高則要求相關(guān)從業(yè)年限越長，而晉升初級無此項要求。這一現(xiàn)象反映出學(xué)習(xí)者中無相關(guān)從業(yè)年限的人數(shù)和具有較長相關(guān)從業(yè)年限的人數(shù)較多，而具有一定相關(guān)從業(yè)年限并符合中級晉升要求的學(xué)習(xí)者人數(shù)較少，學(xué)習(xí)者相關(guān)從業(yè)年限呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象。
學(xué)歷、人員類別、戶口性質(zhì)和所屬行業(yè)四個因素對非學(xué)歷技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)者的需求產(chǎn)生了較顯著的影響。具體來說，非學(xué)歷技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)者中低學(xué)歷人群占據(jù)相當(dāng)大的比重，且不同工種和等級間學(xué)習(xí)者學(xué)歷分布差異較明顯；在職人員和農(nóng)村勞動力占相當(dāng)大的比重，而在校大學(xué)生和失業(yè)人員占比較小，且不同工種和等級間各類別人群分布差異性較明顯；本市戶口人群占絕大多數(shù)；所屬行業(yè)來自于中小企業(yè)的在職人員和無工作單位的人員（在校大學(xué)生、失業(yè)人員和農(nóng)村勞動力）占比重較大，而來自于國資系統(tǒng)和商務(wù)系統(tǒng)的在職人員占比重較小且各工種和等級內(nèi)部人員基本集中在一個行業(yè)，分布十分集中。性別、年齡和民族因素對于學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)需求的影響幾乎可以忽略。對學(xué)習(xí)者需求產(chǎn)生顯著影響的各特征之間相互影響，如學(xué)習(xí)者人員類別與其學(xué)歷、戶口性質(zhì)和所屬行業(yè)具有較高的相關(guān)性。人員類別和所屬行業(yè)是影響學(xué)習(xí)者需求的關(guān)鍵因素。
四、對策建議
根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和研究結(jié)論，結(jié)合天津市職業(yè)技能培訓(xùn)現(xiàn)狀，從以下方面提出非學(xué)歷職業(yè)技能培訓(xùn)的對策。
（一）根據(jù)學(xué)習(xí)者特征建立分層次、分類別、分行業(yè)的培訓(xùn)機制
從數(shù)據(jù)分析可以看出，學(xué)習(xí)者自身背景性特征會對其培訓(xùn)需求產(chǎn)生顯著的影響，因此在培訓(xùn)前應(yīng)做好培訓(xùn)需求調(diào)研，關(guān)注學(xué)習(xí)者自身特征對其需求產(chǎn)生的不同影響，根據(jù)學(xué)習(xí)者學(xué)歷層次、人員類別、戶口性質(zhì)和所屬行業(yè)的不同，建立分層次、分類別、分行業(yè)的培訓(xùn)機制，做好培訓(xùn)的頂層設(shè)計，結(jié)合學(xué)習(xí)者的行業(yè)分布、職業(yè)特長和類別制定差異化的培訓(xùn)對策，以期將培訓(xùn)效果落到實處。
（二）充分發(fā)揮高校在職業(yè)技能培訓(xùn)中的重要作用
當(dāng)前，職業(yè)技能培訓(xùn)中在校大學(xué)生所占比例并不高，但這并不意味著高等學(xué)校在職業(yè)技能培訓(xùn)中無用武之地。 應(yīng)擴大職業(yè)技能培訓(xùn)在高校學(xué)生中的覆蓋面，吸收更多高校學(xué)生參與培訓(xùn)，為他們順利轉(zhuǎn)變?yōu)槁殬I(yè)人做好準(zhǔn)備。此外，在培訓(xùn)計劃的制定、培訓(xùn)資源的建設(shè)方面，充分吸收職業(yè)院校教師加入培訓(xùn)教師隊伍， 充分發(fā)揮高等職業(yè)院校的作用。
（三）e極關(guān)注弱勢群體對于職業(yè)技能培訓(xùn)的需求
失業(yè)人員、農(nóng)村勞動力、殘疾人和進(jìn)城務(wù)工人員應(yīng)作為重點關(guān)注的對象，加大職業(yè)技能培訓(xùn)在這幾類人群中的宣傳力度，重點關(guān)注他們的特殊需求，面向這幾類人群開設(shè)適合他們的工種和等級，滿足學(xué)習(xí)者的需求，以期通過培訓(xùn)真正改善他們的生活和工作水平，促進(jìn)新型農(nóng)民工的順利轉(zhuǎn)型。
（四）建構(gòu)完善的職業(yè)技能培訓(xùn)評價體系
最終的職業(yè)資格認(rèn)證和鑒定是職業(yè)技能培訓(xùn)的最終環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為確保資格認(rèn)證和鑒定的順利進(jìn)行，應(yīng)做好培訓(xùn)評價與評估，開通培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督與意見反饋通道，做好學(xué)習(xí)者追蹤服務(wù)與調(diào)查，根據(jù)意見反饋及時調(diào)整培訓(xùn)計劃，以期將培訓(xùn)效果最優(yōu)化。
（五）加大民生類行業(yè)和新興技術(shù)產(chǎn)業(yè)的培訓(xùn)力度和范圍
從研究結(jié)論可以看出，民生類行業(yè)和新興技術(shù)產(chǎn)業(yè)最受學(xué)習(xí)者青睞，因此，應(yīng)加大這兩類行業(yè)的培訓(xùn)力度和范圍，加強這兩類行業(yè)的師資力量、培訓(xùn)場地和設(shè)施、支持服務(wù)力量，為學(xué)習(xí)者提供全方位的培訓(xùn)支持，滿足其培訓(xùn)需求。
（六）根據(jù)學(xué)習(xí)者從業(yè)年限把握其職業(yè)資格等級晉升的時機
學(xué)習(xí)者相關(guān)從業(yè)年限呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，這就要求培訓(xùn)組織者根據(jù)各類工種學(xué)習(xí)者從業(yè)年限的規(guī)律把握其職業(yè)資格等級晉升的合適時機，提供適合其從業(yè)年限的職業(yè)資格等級晉升機會。
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An Empirical Study on the Relationship between Learners' Characteristics and Learning Needs in Non-academic Vocational Skills Training
LIU Li-na， YANG Shun-qi
（Tianjin Open University， Tianjin 300191， China）
關(guān)鍵詞：詞匯認(rèn)知能力；認(rèn)知語境；綜合語言能力
中圖分類號：H319.3
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
文章編號：1001-5795(2012)01-0068-0005
語言中的詞匯部分一直是語言哲學(xué)、語義學(xué)和語用學(xué)關(guān)注的焦點，詞匯的重要性也一直是外語界的共識。20世紀(jì)后期，尤其是21世紀(jì)以來，詞匯及其組合所涉及的語用信息，或因語境制約產(chǎn)生的非語義信息受到重視，詞匯使用的交際屬性、語用特征、認(rèn)知能力在詞典中的詞匯釋義和舉例中得到一定體現(xiàn)(Hatim &Mason，2000:254-265；Coffey，2006；Wray，2002)，逐漸重視詞匯使用的語境因素，呈現(xiàn)語用信息(Gutt，2004；Nida，1993；Croft，2004；Blutner，2002)。近年來，研究人員從心理學(xué)和認(rèn)知學(xué)的角度涉獵詞匯研究，將注意力集中在語言學(xué)習(xí)者的心理詞庫上，從語音、句法、語義等多重角度試圖弄清語言學(xué)習(xí)者的大腦如何識別、儲存、組織、提取和認(rèn)知單詞(Wilson，2003)。研究已經(jīng)取得了初步的結(jié)論，并為二語詞匯教學(xué)提供了一些有益的啟示。
國內(nèi)學(xué)者對詞匯的認(rèn)知問題做了不少研究，取得了一定進(jìn)展，比如冉永平(2005;343-350；2008:32-38)，陳新仁(2005:5-9)、董成如(2007:231-238)、曾衍桃(2006:73-79)等學(xué)者從語用充實、語境依賴、阻遏等角度介紹并論述詞匯的認(rèn)知語用現(xiàn)象，顯然，把詞匯理解的過程作為一個認(rèn)知語用的過程進(jìn)行研究已經(jīng)形成共識。
有關(guān)詞匯認(rèn)知的現(xiàn)有研究開始注意到了詞匯的認(rèn)知語用現(xiàn)象，也發(fā)現(xiàn)了詞匯的認(rèn)知過程是通過千變?nèi)f化的動態(tài)語境因素實現(xiàn)的(江曉紅、何自然，2010:411-417)。認(rèn)知語境的靜態(tài)與動態(tài)功能對詞匯意義的解讀具有很強的說服力，如許葵花(2010:3-8)從有聲思維的研究視角解讀認(rèn)知語境的語義闡釋功能。但我們認(rèn)為這些研究還沒有從根本上了解中國英語學(xué)習(xí)者的詞匯認(rèn)知語用能力的現(xiàn)狀，通過對中國英語學(xué)習(xí)者的詞匯語用能力調(diào)查，有助于較為全面地了解他們的詞匯語用認(rèn)知能力。因此，本研究將綜合考慮認(rèn)知語境、語言水平、認(rèn)知加工的努力程度以及詞義表征和提取等四個影響詞匯意義認(rèn)知的核心要素，并據(jù)此提出以下研究問題：①中國英語學(xué)習(xí)者的認(rèn)知語境中詞匯認(rèn)知能力與其綜合語言能力之間是否存在差異?有何差異?②不同語言能力的中國英語學(xué)習(xí)者在詞匯認(rèn)知過程中詞義映現(xiàn)和提取有何差異并呈現(xiàn)出什么特點?
1 研究方法
1.1研究對象
本研究的受試是3所綜合性大學(xué)英語專業(yè)二年級的學(xué)生，這樣做的目的是為了保證研究數(shù)據(jù)以及研究結(jié)果具有廣泛的代表性和實效性。受試對象共有300名(每所學(xué)校100名)，平均年齡為21歲，學(xué)習(xí)英語的時間為8～10年，所有受試者都參加過英語專業(yè)四級考試(TEM-4)。我們對受試者成績的收集分兩部分展開：一是鑒于英語專四試卷由國家統(tǒng)一命題，具有較高的權(quán)威性，因此，我們將該成績認(rèn)定為受試者的綜合能力成績，并以此區(qū)分兩個不同水平的測試組，80分以上的學(xué)生代表高水平組，70～60分的學(xué)生為低水平組，為了能更清晰地區(qū)分出語言能力水平的高低，我們將中段過渡水平的學(xué)生(70分～80分之間分?jǐn)?shù)段的學(xué)生，占到受試對象的絕大多數(shù)，共計206人)排除在外；此外，我們設(shè)計了詞匯認(rèn)知能力測試卷，并將該考試成績作為受試者在認(rèn)知語境中詞匯認(rèn)知能力的成績。
1.2研究材料
1.2.1
語境中詞匯認(rèn)知能力測試
本研究采用句子語境和篇章語境下的研究范式。采用測試卷的形式，共有四大題型。第一、二、三部分均為選擇題，分別測試具體句子語境層面學(xué)習(xí)者的詞匯意義的認(rèn)知能力，多義詞詞義的細(xì)微差別，以及根據(jù)篇章層面推測詞匯在文中的動態(tài)意義，該部分題型是由一個句子語境加上四個選項組成的多項選擇題，總共有80題；第四部分為主觀題，要求測試者根據(jù)句子語境及篇章語境寫出具體的詞匯意義，該部分題型是由句子及篇章層面的語境加上文中的帶有下劃線的詞匯構(gòu)成，總共有20題，受試者需要借助認(rèn)知語境寫出這些下劃線詞匯的意義(如表1所示)。需要說明的是，所選詞匯均為專業(yè)四級大綱范圍內(nèi)的基礎(chǔ)詞匯，受試者對其基本義較為熟悉。本測試安排在課堂上，時間為90分鐘，這樣安排是考慮到：①課堂任務(wù)容易集中學(xué)生的注意力，能夠真實反映學(xué)習(xí)者的詞匯認(rèn)知能力；②時間足夠長，長到可以讓受試有足夠的時間完成詞義的選擇和推理。
1.2.2語境中詞匯認(rèn)知過程描述
詞匯認(rèn)知過程中的詞義再現(xiàn)和提取需要借助認(rèn)知語境。本研究中所選詞匯都有一詞多義現(xiàn)象，根據(jù)Heine(1997:8-9)，一詞多義是指某一個詞形有著兩個及兩個以上相互聯(lián)系的詞義。由此及彼的多義現(xiàn)象的認(rèn)知，通過客觀題或者簡單判斷的方式考查學(xué)生的詞匯認(rèn)知能力，往往忽略了詞匯意義獲得的過程研究。根據(jù)Heine的界定，本研究從中國學(xué)習(xí)者英語語料庫中選取20個多義詞(在5個篇章中)來考察受試者詞匯意義獲得的過程。在測試前，我們給受試者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，如：在篇章語境中的詞匯pick up一詞(…As they picked up their way across the red furrowsand down the hill t0 the fiver bottom in the deepeningdusk，Brent yelled to his brother：“Look，Stu!Don't itseem like to you that Scarlett would have asked us to sup-per?”…)，要求受試者寫出意義獲取的基本過程，picked up有“學(xué)會”、“接(人)”、“付款”、“收拾，整理”等意思，這里是一條道路，根據(jù)上文，他們一直在走路，這里應(yīng)該可以理解為“繼續(xù)(走路)”的意思。根據(jù)自由聯(lián)想產(chǎn)生的典型意義加上根據(jù)語境產(chǎn)生的語境意義，我們對受試者的意義產(chǎn)生過程進(jìn)行頻率計算。該部分測試設(shè)定為90分鐘，此項任務(wù)要求學(xué)生分三步走，第一步是要求受試給出該詞匯的典型意義，然后要求他們對相應(yīng)詞匯意義推理的過程作簡要描述，最后是給出在特定語境下的含義，這一過程要求學(xué)生用中文描述(見表2)。
1.3數(shù)據(jù)收集和分析
數(shù)據(jù)的收集于2011年5月完成，除去其中15份
無效測試卷后，我們對其中285名學(xué)生取得的有效成績進(jìn)行了分析。我們利用SPSS13.0對測試結(jié)果進(jìn)行了描述性統(tǒng)計并對“綜合語言能力”和“詞匯認(rèn)知能力”兩個變量及相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計分析。在此基礎(chǔ)上，我們還對兩組受試者在詞匯認(rèn)知過程中的詞義映現(xiàn)和提取進(jìn)行了統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果與討論
2.1描述性統(tǒng)計
描述性統(tǒng)計主要包括兩個測試(詞匯認(rèn)知能力和綜合語言能力)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、偏度和峰度，以確定實驗結(jié)果是否呈現(xiàn)正態(tài)分布。結(jié)果見表3。
詞匯認(rèn)知能力和綜合語言能力測試的均值分別是63.87和76.36，說明在這兩項測試中，受試者的詞匯認(rèn)知能力明顯弱于綜合語言能力。這說明受試在動態(tài)語境中對詞匯的認(rèn)知能力明顯弱于綜合語言能力，可能的原因是受試在詞匯認(rèn)知過程中付出的認(rèn)知加工努力更大，所需要的知識儲備更豐富，所涉及的知識面更廣。此外，兩項測試中的全距為36和45，說明這兩項測試中受試的水平差異較大，從另外一個側(cè)面反映出受試詞匯認(rèn)知能力的薄弱性。從兩項測試的偏度和峰度分布來看，也都在可接受范圍之內(nèi)，完全呈現(xiàn)正態(tài)分布。
2.2相關(guān)分析
從表4的相關(guān)系數(shù)來看，詞匯認(rèn)知能力測試成績與綜合語言能力成績兩者之間的相關(guān)系數(shù)為0.61，因變量完全隨自變量的變動而變動，存在著嚴(yán)格的依存關(guān)系，即學(xué)生的詞匯語用能力與綜合語言能力之間存在較高程度的相關(guān)。這一較高的相關(guān)性說明了語言能力的提高有助于詞匯認(rèn)知能力的提升。那么，造成上述現(xiàn)象的可能原因是什么?基于對這一問題的考慮，我們對英語學(xué)習(xí)者在詞匯認(rèn)知過程中詞義映現(xiàn)和提取的過程進(jìn)行了研究。
2.3詞義映現(xiàn)和提取過程
首先，觀察受試者詞匯意義產(chǎn)出的過程(見表5及圖1)。
通過兩組之間的比較，我們可以發(fā)現(xiàn)兩組受試者基本上能夠準(zhǔn)確產(chǎn)生測試詞匯的典型意義。在詞匯意義的認(rèn)知過程中，高水平組受試者詞匯意義的產(chǎn)出數(shù)量略高于低水平組的受試者，但差別不是非常明顯。值得注意的是，無論是高水平組還是低水平組，基于語境的意義產(chǎn)出數(shù)量都低于典型意義的產(chǎn)出量，而且兩組受試從典型意義的理解到推理過程的步驟及語境意義的產(chǎn)生呈現(xiàn)較為明顯的遞減趨勢。
這說明詞匯意義的獲得是一個從簡單到復(fù)雜、從一般到綜合的過程，正如王寅(2011:20)所說：詞匯意義的捕捉需要突出人的主觀能動性。在篇章語境中，受試者詞匯意義的獲取過程越來越收到各種認(rèn)知語境的干擾，這也說明了在篇章語境中如何消除歧義，提取和映現(xiàn)正確的意義，甚至是如何從認(rèn)知語境中構(gòu)建新的意義成為我們必須思考的問題。
基于以上結(jié)果，我們將進(jìn)一步討論以下兩個問題：首先，為什么兩組受試在詞匯意義的提取和映現(xiàn)過程中都呈現(xiàn)“趨弱”現(xiàn)象?這就涉及詞義范圍、詞義褒貶、詞義轉(zhuǎn)移、詞義語法化等較為復(fù)雜的演變過程。另外，學(xué)習(xí)者詞匯意義的構(gòu)建有哪些限制性因素呢?
Nunber(1996:109-130)認(rèn)為詞匯意義的決定，語用因素是必要的，有一些詞匯意義的提取和映現(xiàn)不能從語言語境中獲取，而是在某種程度上依賴于詞匯意義的認(rèn)知轉(zhuǎn)移。比如：“公交車”取代“公交車司機”(如：The buses are on strike)，按照張紹全(2009:23-27)的解釋，詞只有一個基本的指稱，即基本意義，其余的意義可在認(rèn)知語境中得到解釋和理解。這里所說的“認(rèn)知語境”指的是語言語境和非語言語境。當(dāng)一個詞的意義概括化時(如詞典義)，具體的意義成為該抽象意義的語用具體化。然而，詞匯意義的義項有時候從幾乎相同到完全不同，如crawl往往表示“爬行，匍匐前進(jìn)，緩慢移動，卑躬屈膝，拍馬屁”等義項。如果學(xué)習(xí)者只記住“爬行”這一典型義項，那么在這一語境中“A reporter's job can involve crawling to objectionablepeople”時就顯得束手無策。這個時候往往需要通過詞匯表征、激活有聯(lián)系的各種語義網(wǎng)絡(luò)等認(rèn)知手段來獲取意義。所以，詞匯意義的多樣性、差異性以及復(fù)雜性涉及認(rèn)知語用的多重手段。具體到外語教學(xué)，為了使學(xué)習(xí)者更好地習(xí)得詞匯，外語教師有必要幫助學(xué)生構(gòu)建多義詞的語義網(wǎng)絡(luò)。從學(xué)科上來看，認(rèn)知語言學(xué)與詞匯語用學(xué)及心理語言學(xué)等多學(xué)科相互借鑒，為詞匯的多義性提供更為科學(xué)的理據(jù)。
認(rèn)知語境作為人腦受語句刺激后呈現(xiàn)的類似于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的漣漪波及現(xiàn)象，在多義詞義的辨別中呈現(xiàn)靜態(tài)和動態(tài)的雙重功能(許葵花，2010:3)。顯然，認(rèn)知語境不僅僅是語言層面的客觀語境，更是一種不斷更新的、動態(tài)的主觀認(rèn)識。在江曉紅、何自然(2010:416)看來，語境并不是雙方事先確定的、固有的某些知識，而是一個變量，是不斷變化、不斷創(chuàng)設(shè)的。在詞匯意義的構(gòu)建中，我們需要從顯性的語言表達(dá)中運用認(rèn)知語境來推斷、提取、構(gòu)建詞匯的“隱形”意義。在外語教學(xué)中，我們有必要形成這樣一個共識：對詞匯的教學(xué)需要堅持以認(rèn)知語境為依據(jù)并結(jié)合心理語言學(xué)、認(rèn)知語言學(xué)等多學(xué)科的認(rèn)知語用解讀。
3 結(jié)語
關(guān)鍵詞：血液透析；高磷血癥；生大黃顆粒；藥用炭；碳酸鈣
隨著透析技術(shù)的發(fā)展，終末期腎臟病患者的生存時間不斷延長，這也導(dǎo)致了相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)病率。高磷血癥是終末期腎臟病患者的重要并發(fā)癥之一，由于血液透析自身的局限（8～12h/w），無法持續(xù)清除血磷，持續(xù)的高磷血癥也是血透患者心腦血管疾病和心腦血管事件發(fā)生的危險因素之一。鈣磷代謝紊亂以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)均可以導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生。因此如何控制血透患者的血磷水平，糾正礦物質(zhì)和骨代謝異常，提高患者的生存質(zhì)量，成為腎臟科醫(yī)生研究的熱點。
高磷血癥的控制主要有限磷飲食、給予磷結(jié)合劑、促進(jìn)磷排泄等方法。強調(diào)飲食中磷的限制，通常會引起蛋白質(zhì)攝入量不足，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而增高患者的死亡率[1]。目前常用的磷結(jié)合劑分為三大類，均有其明顯缺陷：一類為含鋁的磷結(jié)合劑，長期服用易致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的損害，現(xiàn)已淘汰；第二類為含鈣的磷結(jié)合劑，但其長期服用易致高鈣血癥，有增加心血管疾病患者的死亡率。第三類為非鋁非鈣結(jié)合劑，是目前國外主流的磷結(jié)合劑，但針對該類磷結(jié)合劑的研究，并沒有發(fā)現(xiàn)比含鈣制劑改善了患者的存活率，也沒有發(fā)現(xiàn)其可以延緩血管鈣化[2]，而且其價格較昂貴，還沒有在我國廣泛使用。
基于上述原因，我們需要尋找一種價格便宜且有效的磷結(jié)合劑，所以設(shè)計了本研究，在常規(guī)血液透析并發(fā)高磷血癥的患者，聯(lián)合使用生大黃顆粒和活性炭，以求較好地控制血磷，減少不良反應(yīng)，為臨床提供一種有效的、安全的、低廉的治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2011年04月～2012年12月我科常規(guī)血液透析的終末期腎臟病患者40例，其中男24例，女16例。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡21～75歲；②穩(wěn)定血液透析半年以上，并且近3個月透析方案、透析液鈣濃度不變；③飲食相對穩(wěn)定；④未使用含鈣或其他的磷結(jié)合劑至少3個月；⑤血清磷>1.78mmol/L；血鈣2.12～2.75mmol/L，并穩(wěn)定至少3個月；⑥順應(yīng)性好，知情同意。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；②有嚴(yán)重肺部疾病、腫瘤等；③近3個月內(nèi)有手術(shù)史及感染；④營養(yǎng)不良；⑤有嚴(yán)重的慢性腹瀉或便秘；⑥透析不充分。
1.4中止試驗標(biāo)準(zhǔn) ①患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如嚴(yán)重便秘或腹瀉等；②期間出現(xiàn)其他疾病需住院治療，如心腦血管疾病、嚴(yán)重感染；③患者自動退出。
1.5方法 將患者隨機分為治療組和對照組，各20例。所有患者保持研究前的飲食、透析方案不變。治療組給予藥用炭片0.9g（河北長天藥業(yè)有限公司）3次/d，餐時服用，同時予生大黃顆粒3g（江陰天江藥業(yè)）水沖服，1包/d，若出現(xiàn)腹瀉或便秘可適當(dāng)調(diào)整生大黃的劑量。對照組給予碳酸鈣D3600mg（惠氏制藥），1次/d，餐時服用。共觀察2個月。
1.6觀察指標(biāo) 患者的一般指標(biāo)，包括性別、年齡、透析齡。療效指標(biāo)，包括治療前、治療第1個月末和第2個月末透析前靜脈采血，測定血磷、血鈣、尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、鐵蛋白、全段甲狀旁腺激素、鈣磷乘積。
1.7統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗對各項指標(biāo)的差異作顯著性檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、透析齡、BMI方面情況見表1。
注：兩組間各項指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.2療效指標(biāo)比較 兩組血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素、鈣磷乘積的變化見表2。
組內(nèi)比較：治療組：治療前與治療1個月后，血磷下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），表明生大黃顆粒聯(lián)合藥用炭對血鈣影響不大。2個月后較1個月后血磷雖有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組：治療前與治療1個月后，血磷下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P
組間比較：兩組在治療前所有指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療1個月及2個月后，兩組血磷比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩種治療方法皆有效，且療效相當(dāng)。但組間血鈣比較，治療1個月及2個月分別比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P
2.3副作用 治療組共有2例發(fā)生腹瀉，1例發(fā)生便秘，經(jīng)調(diào)整生大黃顆粒的劑量后皆得到緩解，無患者因副作用而退出本研究。
3 討論
磷主要經(jīng)胃腸道吸收進(jìn)入人體，并由腎臟排出體外。引起高磷血癥的主要原因有①飲食中磷的攝入量過高；②維持性血液透析患者殘存的腎小球不足以清除每日飲食中所吸收的磷[3]；③細(xì)胞內(nèi)的磷釋放入血速度緩慢，不管是高通量還是低通量透析膜皆不足以清除機體內(nèi)的磷[4]；④活性維生素D的使用可使腸道對磷的吸收率增加[5]。高磷血癥可抑制腎臟1α-羥化酶的活性，使活性維生素D生成減少，進(jìn)一步刺激iPTH的分泌，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生，鈣磷紊亂進(jìn)一步加重[6]。大量研究表明，慢性腎臟病患者長期的鈣磷代謝紊亂可引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常，引起轉(zhuǎn)移性鈣化，包括肺、心臟和血管等，這些病理生理改變不僅使患者的生活質(zhì)量下降，而且與死亡率密切相關(guān)。血磷每升高1mg/dl，患者發(fā)生急性心肌梗死的危險性就增加35%，發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死的危險性增加28%[7]。
藥用炭在慢性腎衰竭患者中的應(yīng)用已有10余年的歷史，大量研究均報道其可改善毒素蓄積癥狀，一定程度上可延緩腎衰的發(fā)展進(jìn)程[8～10]，且其除了有胃腸道副作用外（惡心、便秘、腹脹等），無其他明顯不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝臟及血液系統(tǒng)損傷等。藥用炭為多孔物質(zhì)，具有極大的表面積，達(dá)到了1000～1400/g，吸附能力強。一方面藥用炭能吸附胃腸道中未被吸收的食物中的磷，另一方面能使血液與胃腸道間的磷等毒素形成濃度梯度，使血液中的磷進(jìn)入胃腸道，從而達(dá)到吸附血液中磷的作用[11]，故要求隨三餐同服。
本研究使用的大黃制劑系生大黃顆粒，大黃是一種很常見的中藥材，具有瀉熱通腸，逐瘀通經(jīng)，涼血解毒等作用，亦常用于慢性腎衰竭的治療[12～14]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》："大黃可蕩調(diào)胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟"，說明大黃可蕩調(diào)胃腸之實熱積滯，通過打通排毒管道，使管道通暢將毒素排出體外，并能增強機體的新陳代謝，使氣血流暢，五臟功能活動正常?，F(xiàn)代研究表明，大黃含有許多活性分子，如大黃素、大黃醇、大黃酚，具有抗菌消炎、利尿作用[15]，大黃還能增強腸蠕動，瀉下通便，抑制腸道內(nèi)毒素的吸收，維護胃腸屏障功能[16]。本研究采用生大黃主要取其增強腸蠕動、瀉下通便、抑制毒素吸收的功效，聯(lián)合藥用炭使用，又可以防治藥用炭易致便秘的副作用，二者相輔相成。
我們在觀察治療組血磷明顯下降的同時，血鈣、血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、鐵蛋白無明顯變化，說明生大黃顆粒聯(lián)合藥用炭對患者的營養(yǎng)吸收無不良影響。
綜上，大黃制劑加活性炭可有效減輕血透患者的高磷血癥，且沒有升高血鈣的副作用，療效及安全性皆值得肯定，對臨床治療與藥物新用途的開發(fā)具有積極意義，并可獲得較大的社會和經(jīng)濟效益。但本次研究樣本量小，且觀察時間短，不能反應(yīng)長期療效，有待進(jìn)一步隨訪調(diào)查。
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【關(guān)鍵詞】 氯沙坦；左旋氨氯地平；老年；高血壓；高尿酸血癥
高血壓人群中約有25%～30%的患者合并有高尿酸血癥， 而高尿酸是心血管疾病惡化及死亡率增加的獨立危險因素；在降壓治療過程中， 能有效降低血壓而且能降低血尿酸的藥物是目前研究的熱點， 已有研究表明氯沙坦具有該作用， 但是針對高血壓合并高尿酸的老年患者的研究還很少， 本研究采用氯沙坦與左旋氨氯地平治療老年高血壓合并高尿酸患者， 比較其降壓及降尿酸的作用， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2007～2011年心血管內(nèi)科住院的老年原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥患者40例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999年WHO的高血壓指南， 收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg， 選取血壓分級1～2級者；高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥420 μmol/L；入選患者年齡62～77歲。
1. 2 方法 入選患者隨機分為氯沙坦組和左旋氨氯地平組， 兩組治療期間堅持戒煙限酒、低鹽、低嘌呤飲食， 每周監(jiān)測血壓， 根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量， 4周后復(fù)測血尿酸水平。
1. 3 血壓療效標(biāo)準(zhǔn) 采取我國1979年全國修訂的標(biāo)準(zhǔn)， 顯效：①舒張壓下降10 mmHg或以上， 達(dá)到正常范圍；②舒張壓雖未降至正常， 但已降低20 mmHg或以上。有效：①舒張壓下降不到10 mmHg，但是已經(jīng)達(dá)到正常值 ；②舒張壓下降10～19 mmHg， 但未達(dá)正常值；③收縮壓下降30 mmHg以上。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩猴@效與有效總和。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件包處理。所有計量數(shù)據(jù)， 觀察指標(biāo)均以x-±s表示， 組間以及各組治療前后均采用t檢驗， 以P
2 結(jié)果
2. 1 臨床資料 共有40例患者完成研究， 氯沙坦與左旋氨氯地平組各20例， 年齡分別為（66.7±7.2）、（67.3±6.8）歲；男性分別為72.4%和70.7%。兩組間年齡、性別比、治療前血壓血尿酸水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）
2. 2 兩組治療前后血壓、尿酸的變化 兩組治療后血壓均明顯下降（P0.05）， 見表1。氯沙坦組尿酸明顯下降， 治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.04， P0.05）， 兩組治療后尿酸比較， 差異有顯著意義（t= 3.31 ， P
3 討論
尿酸是通過黃嘌呤脫氫酶或黃嘌呤氧化酶降解嘌呤形成， 約2/3以游離尿酸鹽形式經(jīng)腎臟排出， 1/3由腸道排出；血中尿酸99%以上可以通過腎小球， 但濾過的尿酸幾乎全部被腎小管重吸收， 腎小管也主動分泌尿酸， 其中約40%～44%被重吸收， 因此最后從尿排出的尿酸僅為腎小球濾過量的6%～12%左右[1]。老年高血壓患者合并高尿酸血癥的具體機制尚不完全清楚， 可能的原因是①老年高血壓病患者存在胰島素抵抗， 高胰島素血癥影響尿鈉排泄， 尿鈉排泄減少的同時， 腎臟尿酸排泌減少， 血尿酸升高；②老年高血壓病患者已出現(xiàn)腎臟微血管病變致腎臟缺血， 血流量下降， 血尿酸升高；③老年高血壓病以及其并發(fā)癥使體內(nèi)氧化性表達(dá)增加， 尿酸是機體內(nèi)內(nèi)源性水溶性抗氧化劑之一， 為保護機體免受氧自由基損害， 血尿酸升高[2]。血尿酸與高血壓的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后密切相關(guān)， 高血壓伴發(fā)高尿酸的發(fā)生率高于血壓正常者， 且血尿酸水平與收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)[3， 4]。高血壓合并高尿酸的患者由于高血壓和高尿酸雙重因素造成腎臟損害， 可出現(xiàn)間歇性蛋白尿、尿素氮升高， 因此， 臨床上很需要能夠具有解除這雙重危險因素的藥物。
本研究結(jié)果表明氯沙坦與左旋氨氯地平治療老年原發(fā)性高血壓1～2級患者都是安全有效的， 其降壓作用相當(dāng)， 但氯沙坦還具有降低血尿酸作用， 氯沙坦獨特的作用可能與其作用于腎小管抑制尿酸重吸收相關(guān)。氯沙坦是通過代謝的活性產(chǎn)物E-3174拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）中血管緊張素II受體而降壓；但是， 其降尿酸作用與其降壓作用無關(guān)， 氯沙坦母體抑制腎臟近曲小管對尿酸的重吸收， 促進(jìn)尿酸排出， 降低血尿酸， 這個作用不依賴于與血管緊張素II受體的結(jié)合。氯沙坦降尿酸的作用是其獨有， 與其代謝活性產(chǎn)物E-3174無關(guān)， 目前報道未見其他ARB無此作用， 且本實驗結(jié)果顯示左旋氨氯地平亦無此作用， 因此， 氯沙坦在治療高血壓合并高尿酸血癥時有突出的優(yōu)勢。
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【關(guān)鍵詞】 冠心舒通膠囊；冠心??；脂蛋白異常血癥
冠心病是臨床常見病、多發(fā)病。同時冠心病合并高血壓病、脂蛋白異常血癥、糖尿病的患者亦不在少數(shù)， 尋找合適的藥物能夠有效治療冠心病及改善相關(guān)合并疾病一直是醫(yī)務(wù)工作者探究的問題， 本研究采用中西結(jié)合的方法治療冠心病合并脂蛋白異常血癥， 取得了令人滿意的療效 [1]。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2011年8月～2013年8月門診及住院患者共計80例， 入院患者均符合國際心臟病協(xié)會及世界衛(wèi)生組織對冠心病及脂蛋白異常血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男52例， 女28例， 年齡（64.31±6.30）歲、依據(jù)隨機表分為治療組及對照組， 治療組40例， 男25例， 女15例；年齡60～78歲，平均（63.40±5.24）歲；病程2個月～25年。對照組40例， 其中男27例， 女13例；年齡58～77歲， 平均（65.25±5.40）歲；病程3個月～24年。經(jīng)統(tǒng)計兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝、腎功能不良者；患有急性心肌梗死， 急性腦出血， 急性腦梗死等嚴(yán)重威脅生命疾病的患者；年齡80歲的患者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)以及任何原因造成不能服用冠心舒通膠囊的患者。
1. 3 治療方法 兩組患者年均給予西醫(yī)常規(guī)藥物治療， 根據(jù)病情選用包括硝酸酯制劑， β受體阻滯劑、他汀類制劑， CCB、ARB類制劑， 抗血小板聚集藥物等。治療組在此基礎(chǔ)上給予冠心舒通膠囊， 0.9g， t.i.d口服（陜西步長制藥有限公司， 批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字：Z20020055）。
1. 4 療效評定 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》制定[2]。心電圖評定參照《心電圖學(xué)》擬定心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常；改善：靜息心電圖缺血性ST段下降治療后回升1.5 mm以上， 但仍不正常；或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波淺達(dá)50%以上， 或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無改變：靜息心電圖與治療前基本相同；加重：靜息心電圖ST段較治療前下降≥0.5 mm， 主要導(dǎo)聯(lián)T波加深≥50%或直立T波變平坦， 或平坦變倒置。
1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示， 采用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，有序分類資料用秩和檢驗和Ridit分析。
2 結(jié)果
表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分療效的比較[n（%）， %]
組別 n 顯效 有效 無效 總有效率
治療組 40 14（35.0） 20（50.0） 06（15.0） 85.0
對照組 40 13（32.5） 12（30.0） 15（37.5） 62.5
注：兩組總有效率比較P
表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分療效的比較[n（%）， %]
組別 n 顯效 有效 無效 總有效率
治療組 40 17（42.5） 18（45.0） 05（12.5） 87.5
對照組 40 16（40.0） 09（22.5） 15（37.5） 62.5
注：兩組總有效率比較P
表3 兩組患者治療前后心電圖療效的比較[n（%）， %]
組別 n 顯效 有效 無效 總有效率
治療組 40 12（30.0） 22（55.0） 16（40.0） 85.0
對照組 40 08（20.0） 20（50.0） 12（30.0） 70.0
注：兩組組間總有效率比較P>0.05
表4 兩組患者治療前后血脂情況的比較（ x-±s）
組別 TC
（mmol/L） TG
（mmol/L） HDL-C
（mmol/L） LDL-C
（mmol/L）
治療組 治療前 6.11±1.35 2.90±1.55 1.10±0.52 4.40±1.52
治療后 4.31±1.02a、b 1.83±1.43a 1.52±0.25a 2.89±0.05a、b
對照組 治療前 6.07±1.45 2.98±1.45 1.14±0.34 4.57±1.36
治療后 4.64±1.22 2.17±1.49 1.28±0.30 3.30±0.10
注：與同組治療前比較， aP0.05
兩組患者均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。
3 討論
中醫(yī)典籍中雖然沒有“冠心病”的明確病名， 但是早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“心痛“、“真心痛”、“厥心痛”的論述。期間的描述與今之冠心病心絞痛的癥狀相似。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為， 本病的病機為本虛標(biāo)實。
冠心舒通膠囊中含有廣棗、丹參、丁香、冰片、天竺黃等藥物， 廣棗補氣安神、丹參活血化瘀、丁香溫中助陽、冰片行氣止痛、天竺黃清熱化痰， 藥物合用具有活血化瘀， 通經(jīng)活絡(luò)， 行氣止痛的功效， 有效緩解冠心病心絞痛癥狀。
冠心病的發(fā)生于發(fā)展離不開多重因素的共同作用， 脂蛋白異常血癥是冠心病的危險因素之一， 不少的冠心病患者都合并有脂蛋白異常血癥， 選擇一種既能夠改善冠心病心絞痛臨床癥狀又能夠降脂治療脂蛋白異常血癥的藥物一直是大家探究的問題， 西藥多有針對性， 對靶點的選擇性強， 但也缺少了共同作用的療效[3]。中藥冠心舒通膠囊解決了這個問題， 多靶點改善冠心病患者癥狀。起到了一藥多用的作用。但是本研究樣本量小， 無合作單位， 希望能夠完成大規(guī)模、多中心的臨床試驗進(jìn)一步驗證期有效性。
參考文獻(xiàn)
[1] 朱春頻. 他汀類藥物治療冠心病合并高脂血癥的效果分析. 中西結(jié)合心腦血管病雜志， 2012， 10（2）：144-145.
【摘要】 目的 研究高脂血癥治療的藥物相關(guān)基因CYP2C9*3、甲硫氨酸合成酶(MSA2756G)在寧夏回族高脂血癥患者中的分布及其與高脂血癥的關(guān)系。方法 通過擴增引進(jìn)限制性酶切位點(ACRS)和應(yīng)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)限制性片段長度多態(tài)性(PCRRFLP)技術(shù)對高脂血癥患者進(jìn)行基因型分析。結(jié)果 180名寧夏回族高脂血癥患者中，CYP2C9*3等位基因頻率為3.33%，突變頻率男性(3.05%)高于女性(0.28%)，差異有顯著性(P0.05);MSA2756G等位基因頻率為15.83%，顯著高于健康對照組(10.25%)(P
【關(guān)鍵詞】 高脂血癥;CYP2C9;甲硫氨酸合成酶;多態(tài)性;寧夏回族
ABSTRACT: Objective To investigate the distribution of CYP2C9*3 and methionine synthetase (MSA2756G) genes related to drug therapy in hyperlipidemia patients of Ningxia region as well as its relation with hyperlipidemia.Methods Genotype was determined by using amplicationcreated restriction sites (ACRS) and polymerase chain reactionrestriction fragment length polymorphism (PCRRFLP) in hyperlipidemia patients.Results Among the 180 hyperlipidemia patients of Ningxia Hui population， the frequency of CYP2C9*3 alleles was 3.33% and mutation rate in men (3.05%) was significantly higher than that in women (0.28%) (P0.05). The frequency of MSA2756G (15.83%) alleles was significantly higher than that in healthy control group (10.25%) (P
KEY WORDS: hyperlipidemia; CYP2C9; methionine synthase; polymorphism; Ningxia Hui population
高脂血癥是促進(jìn)動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要危險因素之一。合理的藥物治療能有效降低血脂，從而減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生概率。他汀類藥物是新一代最有效的調(diào)血脂藥[1]。據(jù)美國食品藥品管理局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，氟伐他汀是他汀類中毒事件發(fā)生最少的藥物，其主要經(jīng)肝臟細(xì)胞色素CYP2C9代謝清除，而基因突變可能會影響肝藥酶的活性[2]。因此，CYP2C9基因多態(tài)性可能與高脂血癥的發(fā)生有關(guān)。甲硫氨酸合成酶(MS)是同型半胱氨酸(homocysteine)再甲基化代謝途徑的關(guān)鍵酶，而Hcy使機體產(chǎn)生高脂血癥，可導(dǎo)致代謝疾病的發(fā)生，造成動脈粥樣硬化[3]。因此，MS基因多態(tài)性有可能是高脂血癥的危險因子。本研究旨在探討寧夏回族人群CYP2C9*3、MSA2756G基因多態(tài)性分布及其與高脂血癥的發(fā)生有無關(guān)聯(lián)性。
1 材料與方法
1.1 對象 2007年1月至10月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院體檢的健康回族志愿者200例，其中，男性100例，女性100例，年齡在(46.22±9.25)歲之間，體重指數(shù)在(25.22±3.99)kg/m2之間;高脂血癥患者180例，其中，男性92例，女性88例，年齡在(45.06±8.96)歲之間，體重指數(shù)為(24.99±3.06)kg/m2之間，無其他內(nèi)分泌疾病。高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血清中總膽固醇(TC)≥5.72mmol/L，甘油三酯(TG)
≥1.70mmol/L，受試者了解試驗過程并簽署知情同意書。
1.2 DNA樣品的制備 抽取每位受試者靜脈血3mL，采用北京賽百盛生物公司的硅膠膜基因組提取試劑盒提取基因組DNA。
1.3 基因型的檢測 采用擴增引進(jìn)限制性酶切位點(ACRS)和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)限制性片段長度多態(tài)性(PCRRFLP)技術(shù)檢測CYP2C9*3和MSA2756G的多態(tài)性分布;直接測序法驗證基因型檢測方法的可靠性。①CYP2C9*3引物[4]序列：上游5′TGCAC
GAGGTCCAGAGGTAC3′，下游5′AAACATGGAGTTGCAGTGTAG3′，擴增產(chǎn)物為131bp，擴增循環(huán)參數(shù)：反應(yīng)體系25μL，94℃預(yù)變性5min，94℃變性50s，60℃退火60s，72℃延伸1min，35個循環(huán)，最后72℃再延伸5min，PCR擴增產(chǎn)物用5u限制性內(nèi)切酶KpnⅠ在37℃消化過夜，40g/L瓊脂糖凝膠電泳確定基因型?；蛐偷呐卸ǚ椒ǎ喝缑盖袌D譜顯示為131bp一條帶，則為CYP2C9*1*1野生型，如為131bp、110bp的條帶(21bp的條帶在40g/L的瓊脂糖凝膠上不能被辨認(rèn))，則為CYP2C9*1*3突變型雜合子，如僅顯示110bp條帶(21bp的條帶在40g/L的瓊脂糖凝膠上不能被辨認(rèn)，僅見110bp的條帶)，則為CYP2C9*3*3突變型純合子。②MSA2756G引物[5]序列：上游5′CATGGAAGAA
TATGAAGATATTAGAC3′、下游引物：5′GAACTAGAAGACAGAAATTCTCTA3′，擴增產(chǎn)物為189bp，擴增循環(huán)參數(shù)：反應(yīng)體系25μL，94℃預(yù)變性5min，94℃變性50s，56℃退火50s，72℃延伸45s，35個循環(huán)，最后72℃再延伸7min，PCR擴增產(chǎn)物用10u限制性內(nèi)切酶HaeⅢ在37℃消化過夜，40g/L瓊脂糖凝膠電泳確定基因型。基因型的判定方法：如酶切圖顯示為189bp一條帶，則為AA野生型，如為189bp、159bp的條帶(30bp的條帶在40g/L的瓊脂糖凝膠上不能被辨認(rèn))，則為AG突變型雜合子，如僅見159bp條帶(30bp的條帶在40g/L的瓊脂糖凝膠上不能被辨認(rèn)，僅見159bp的條帶)，則為GG突變型純合子。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)各位點基因型頻率和等位基因頻率，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件分析，以χ2檢驗檢測高脂血癥患者與正常人群及男女性別之間的各等位基因頻率的差異，高脂血癥患者與正常人群年齡、體重間的比較采用t檢驗，以P
2 結(jié) 果
2.1 基因型和等位基因的分布 本研究所篩選符合條件的高脂血癥患者180例和正常對照組200例在性別、體重、年齡之間均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性(表1);凝膠電泳圖和測序圖見圖1、2，CYP2C9*3、MSA2756G等位基因的分布頻率在高脂血癥組分別為3.33%、15.83%(表2)。第5個堿基處有A、G重峰，堿基A比突變堿基G峰的信號強而顯示綠色堿基A(圖2C);被圈的堿基G，表示上游引物中引入錯配堿基G成功(圖2D、圖2E)，而倒數(shù)第二個堿基顯示為A，堿基A比突變堿基C峰的信號要強，而顯示綠色堿基A。 表1 寧夏回族高脂血癥患者與健康對照組基本情況的比較
2.2 各基因型與高脂血癥的關(guān)系 在高脂血癥患者組，CYP2C9*3的等位基因分布頻率顯示男性顯著高于女性(3.05% vs. 0.28%)(P
間無顯著性差異(3.33% vs. 3.00%)(P>0.05)，CYP2C9*3與高脂血癥無顯著相關(guān)性;高脂血癥患者組的MSA2756G等位基因分布頻率顯著高于健康對照組(15.83% vs. 10.25%)(P0.05)。
3 討 論
CYP2C9是CYP2亞族中含量最豐富的酶，也是人類第一個得到結(jié)晶和分析反應(yīng)底物的CYP[6]，它能代謝多種抗糖尿病藥、抗生素、抗高脂血癥、抗高血壓藥[78]。因此，CYP2C9基因多態(tài)性可能與高血壓、高脂血癥、冠心病、動脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生密切相關(guān)。MSA2756G位點的遺傳性缺陷可導(dǎo)致Hcy再甲基化受阻，引起血Hcy水平升高，而升高的Hcy和低密度脂蛋白結(jié)合，會造成膽固醇在細(xì)胞內(nèi)堆積，最終會促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成[9]。因此，MSA2756G多態(tài)性可能與高脂血癥的發(fā)生相關(guān)。
在CYP2C9的開放讀碼框中發(fā)現(xiàn)10多個基因多態(tài)性，其中CYP2C9*3與野生型比較，代謝活性發(fā)生明顯的改變，CYP2C9*3雜合子個體可降低S華法令的口服清除率的60%，CYP2C9*3純合子個體降低S華法令的口服清除率可達(dá)90%[10]，ZANDVLIET等[11]研究發(fā)現(xiàn)CYP2C9*3多態(tài)性導(dǎo)致氨苯磺胺類藥的消除率下降。因此，基因突變可能造成了CYP2C9酶的結(jié)構(gòu)與功能的改變，最終導(dǎo)致CYP2C9酶活性降低或者喪失。本研究觀察了寧夏回族地區(qū)
高脂血癥患者他汀類藥物降脂治療相關(guān)的基因多態(tài)性位點CYP2C9*3的分布及其與高脂血癥的關(guān)系。結(jié)果顯示，CYP2C9*3在高脂血癥患者中的分布頻率為3.33%，與健康人群的分布頻率(3.00%)無顯著性差異(P>0.05)。但是，在高脂血癥患者中，男性
患高脂血癥的幾率遠(yuǎn)高于女性(3.05% vs. 0.28%)，差異顯著(P
人MS基因定位于染色體1q42.3～43，編碼了長度為1265個氨基酸的多肽鏈，目前已發(fā)現(xiàn)10余種突變，以A2756G最為常見，即A2756G突變導(dǎo)致天冬氨酸取代了甘氨酸殘基，從而產(chǎn)生了一個HaeⅢ內(nèi)切酶的位點。MS的主要生化功能是催化同型半胱氨酸再甲基化為甲硫氨酸。因此，它是Hcy代謝途徑中的一個關(guān)鍵酶。本研究顯示MSA2756G在高脂血癥患者中的分布頻率為15.83%，與健康對照組(10.25%)比較，差異有顯著性(P
綜上所述，CYP2C9*3、MSA2756G基因多態(tài)性在寧夏回族地區(qū)的分布與文獻(xiàn)報道的其他地區(qū)或種族的分布存在明顯差異，CYP2C9*3女性攜帶者患高脂血癥的幾率遠(yuǎn)低于男性，而MSA2756G等位基因可能是高脂血癥的高風(fēng)險因素。這為寧夏回族地區(qū)高脂血癥患者的個體化用藥產(chǎn)生了積極的意義。
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