發(fā)布時(shí)間：2023-03-23 15:16:14
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床藥師論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
一、積極開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作
1.1病例1：患者，男，53歲，因頭面部皮膚挫裂傷于2008年5月31日入院，同時(shí)診斷有腦震蕩。經(jīng)外傷處理后給予脫水、抗炎等對(duì)癥治療。6月1日給予（1）生理鹽水250ml、頭孢米諾鈉1.5g/(2)甘露醇125ml/（3）葡萄糖氯化鈉500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/靜滴。
據(jù)病歷記載：患者從6月1-5日一直在沿用上述藥物治療。在6月5日下午2點(diǎn)鐘（第四天），靜滴液體0.5h后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫38.4℃,無(wú)呼吸困難、無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)胸悶憋氣，立即給予吸氧、地塞米松5mg靜推、非那根50mg肌注、生理鹽水500ml、10%氯化鉀10ml、地塞米松10mg靜滴、當(dāng)日下午3點(diǎn)鐘患者病情好轉(zhuǎn)。
分析：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2001年出版的《藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)》中明確規(guī)定甘露醇與頭孢米諾鈉不可同時(shí)配伍。另有文獻(xiàn)報(bào)道：有兩例同時(shí)并用甘露醇+頭孢噻肟鈉第5d后出現(xiàn)腎功能衰竭，停換用地塞米松和青霉素3d后尿量增多、7d后腎功能逐漸恢復(fù)正常。甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴后主要經(jīng)腎臟排出，此藥特點(diǎn)是：起效快、脫水降顱內(nèi)壓作用強(qiáng)、效果肯定，不足的是：快速脫水后易引起水電解質(zhì)紊亂，腎功能受損，心功能不全者可出現(xiàn)心衰，所以建議不要將甘露醇與經(jīng)腎代謝的頭孢類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用。
上述輸液反應(yīng)可能是頭孢米諾鈉誘發(fā)了甘露醇的藥物不良反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（因?yàn)橥?hào)的甘露醇從未發(fā)生過(guò)不良反應(yīng)）。雖然甘露醇與頭孢米諾鈉并非同組輸液，但是在體內(nèi)同樣會(huì)發(fā)生藥物相互作用，產(chǎn)生不良反應(yīng)。在此提醒大家注意觀察頭孢類(lèi)抗菌藥物與甘露醇在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的不良反應(yīng)，以保證患者用藥安全。
1.2病例2：患者，男，65歲，因腦梗死、高血壓、肺部感染于2008年3月23日入院，入院當(dāng)日即給予泰能（亞胺培南西司他汀）、薄芝糖肽注射液、氨溴索注射液靜脈點(diǎn)滴，3月25日早上病人的前胸、后背、雙側(cè)上肢開(kāi)始出現(xiàn)較大面積的紅色皮疹，高出皮膚表面，并伴紅腫、瘙癢，請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診診斷為蕁麻疹。立即停藥，給予抗過(guò)敏治療。經(jīng)抗過(guò)敏治療后，26日高出皮膚表面的皮疹消退，但仍留大量紅色斑痕，27日皮疹斑痕逐漸消退。
分析：經(jīng)查閱上述三種藥品說(shuō)明書(shū)中均有可能出現(xiàn)蕁麻疹和皮疹不良反應(yīng)的說(shuō)明，所以患者在聯(lián)合應(yīng)用三種藥后出現(xiàn)了較嚴(yán)重的蕁麻疹。如果我們?cè)谟盟幥白屑?xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，選擇不具有相同不良反應(yīng)的藥品，就有可能避免此類(lèi)不良反應(yīng)事件的發(fā)生。
1.3病例3：患者，男，77歲，漢族，山東濟(jì)南人，于2007年12月25日因上呼吸道感染入院治療，既往病史有糖尿病，不穩(wěn)定型心絞疼，高血壓病。
患者于25日晚6點(diǎn)30分左右靜滴氟羅沙星注射液約10min后出現(xiàn)意識(shí)恍惚、譫語(yǔ)、肢體輕度抽搐、口吐白沫，考慮可能是藥物不良反應(yīng)所致，立即停用該藥，換用生理鹽水靜滴約15min后神志清醒，癥狀緩解?；颊咄?點(diǎn)40分左右再次出現(xiàn)意識(shí)恍惚、肢體輕度抽搐、呼吸費(fèi)力，立即給予吸氧，約15min后癥狀緩解。
分析：根據(jù)情況分析，這是一起典型的氟羅沙星注射液誘發(fā)癲癇發(fā)作案例，但患者在入院病史詢(xún)問(wèn)中并未提曾有過(guò)癲癇病史，提示我們今后在給患者用氟喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)警惕這類(lèi)不良反應(yīng)的發(fā)生。
二、積極開(kāi)展以合理應(yīng)用抗菌藥物為中心的合理用藥工作
臨床藥學(xué)工作的核心任務(wù)就是合理用藥。我們從2007年11月25日—2007年12月25日期間抗菌藥物使用前三位的藥品中抽取了18份住院病歷，最后篩選出了兩份比較典型的不合理應(yīng)用抗菌藥物的病歷，進(jìn)行了分析，并在全院科主任周會(huì)上從合理用藥方面提出了藥學(xué)角度的提醒和補(bǔ)充，起到了較好的效果。
2.1病歷1：患者，男，63歲，2007年11月25日入院，2007年12月12日出院，初步診斷：右側(cè)自發(fā)性氣胸，補(bǔ)充診斷：高血壓病，于2007年11月27日行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。該患者自11月25日起應(yīng)用頭孢曲松鈉2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自11月29日開(kāi)始用洛美沙星0.4g,qd，至12月11日停藥，其中除左氧于11月28日停藥外，頭孢曲松鈉連續(xù)應(yīng)用17d，洛美沙星連續(xù)應(yīng)用13d。
根據(jù)以上情況分析如下：
（1）此患者體溫一直正常，并無(wú)聯(lián)合用藥指征，連續(xù)應(yīng)用左氧、洛美沙星、頭孢曲松納最長(zhǎng)達(dá)17d，明顯違反了抗菌素使用原則。
（2）該患者男性63歲，屬老年患者，本身腎功能就屬低下型。以上三種抗菌素均主要經(jīng)腎臟代謝，聯(lián)合應(yīng)用加大其腎毒性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎損害。
(3)上述三種抗菌素中頭孢曲松鈉與左氧氟沙星有11項(xiàng)相同的治療作用，洛美沙星與左氧氟沙星有32項(xiàng)相同的治療作用，屬重復(fù)用藥。
2.2病歷2：患者，男，42歲，2007年12月13日入院，2007年12月23日出院。入院診斷：急性化膿性闌尾炎伴周?chē)撃[，12月14日大便檢出霉菌++。
自12月13日起使用頭孢曲松鈉2g,bid，洛美沙星0.4g,qd，甲硝唑250ml，bid，一直使用到12月23日，三種抗生素聯(lián)合應(yīng)用達(dá)11d。
根據(jù)以上用藥情況分析如下：
（1）該病人患急性化膿性闌尾炎，有聯(lián)合用藥的指征，但采用三聯(lián)抗菌素，且連續(xù)應(yīng)用11天，特別是甲硝唑連用11天，屬過(guò)度治療。
（2）據(jù)病歷記載，該病人是因在住院前應(yīng)用抗菌素?zé)o效的情況下住院治療的，且在入院第二天就檢出霉菌++，在未做細(xì)菌培養(yǎng)的情況下，盲目采用三種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，違反了抗菌素使用原則。
（3）上述三種抗菌素具有相同的抗菌譜和相同的治療作用，從藥效學(xué)的角度來(lái)講，抗菌譜一致的抗菌素以不合用為宜，以免增加毒性反應(yīng)或誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。
關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué)藥學(xué)監(jiān)護(hù)醫(yī)院藥學(xué)
臨床藥學(xué)是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實(shí)施合理用藥的一門(mén)藥學(xué)分支學(xué)科。它主要通過(guò)藥師進(jìn)人臨床,運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),協(xié)助醫(yī)師提出個(gè)體化給藥方案,并監(jiān)測(cè)患者的整個(gè)用藥過(guò)程,從而提高藥物治療水平,最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。傳統(tǒng)的醫(yī)院工作模式使藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的職能停留在藥品采購(gòu)、供應(yīng)等技術(shù)含量較低的事務(wù)性工作上,忽略了藥學(xué)工作的技術(shù)內(nèi)涵,“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“重醫(yī)輕藥”的陳舊觀念使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)重視不夠,藥師獲得繼續(xù)教育機(jī)會(huì)不多,在知識(shí)結(jié)構(gòu)和層次上尚有欠缺,不能適應(yīng)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的要求,這為臨床藥學(xué)在醫(yī)院的發(fā)展造成了一定困難。
隨著我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)一步深化,廣大群眾對(duì)藥品使用的安全性、有效性、合理性的呼聲將日益高漲,如何讓患者享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù),是醫(yī)療體制改革的目標(biāo)之一。藥師要積極參與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,利用醫(yī)院豐富的臨床數(shù)據(jù),運(yùn)用最低費(fèi)用分析、效益分析、效果分析、生命質(zhì)量分析等多種方法,分析藥物治療模式對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)及社會(huì)成本和效益的影響,在相同療效的情況下,選擇最經(jīng)濟(jì)的給藥方案,優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用,積極制定和推薦各種疾病藥物治療的最佳方案,扭轉(zhuǎn)醫(yī)師處方無(wú)法監(jiān)督的局面,促進(jìn)合理經(jīng)濟(jì)用藥。
世紀(jì)年代以來(lái),發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐已開(kāi)始由“以產(chǎn)品為中心”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙员ＷC患者藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理為核心”的即“以患者為中心’的模式,此模式在國(guó)內(nèi)被廣泛稱(chēng)為藥學(xué)監(jiān)護(hù)。美國(guó)的大部分醫(yī)院都有一批各專(zhuān)業(yè)的臨床藥師,直接參與臨床用藥,參加查房會(huì)診及疑難患者藥物治療方案的討論。但他們并不直接從事常規(guī)血藥濃度的監(jiān)測(cè),由檢驗(yàn)科來(lái)承擔(dān)。這樣,臨床藥師就可以把精力集中在藥物的選擇、合理使用和監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析上。美國(guó)臨床藥學(xué)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展,藥學(xué)服務(wù)深人人心,工作水平也達(dá)到很高水準(zhǔn),臨床藥師在臨床用藥中的決策指導(dǎo)地位,已得到了充分肯定,據(jù)一份調(diào)查顯示,臨床藥師在住院病房參與治療工作中,藥師提出的用藥方案和建議以上被采納或經(jīng)過(guò)修改后被采納,藥師面向患者參與治療,發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果。由于臨床藥師全天候面向患者進(jìn)行監(jiān)護(hù),不但發(fā)揮了良好的醫(yī)療效果,也使患者在病房的花費(fèi)大大降低。[]
我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門(mén)要求三級(jí)以上醫(yī)院必須開(kāi)展臨床藥學(xué),且許多省、市有關(guān)部門(mén)所定的《綜合醫(yī)院分級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》也都對(duì)此做出相應(yīng)的規(guī)定,然而無(wú)論是治療藥物監(jiān)測(cè)、藥品不良反應(yīng)
監(jiān)測(cè)或藥學(xué)情報(bào)功的開(kāi)展還都十分不完全。目前,我國(guó)的藥物治療監(jiān)測(cè)品種與美國(guó)幾乎沒(méi)有差異,凡是治療窗狹窄,血藥濃度與臨床反應(yīng)關(guān)系明確的藥物國(guó)內(nèi)都可以做。然而的品種,各醫(yī)院實(shí)際監(jiān)測(cè)還十分有限。
國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中已明確指出,未來(lái)醫(yī)院藥學(xué)的重點(diǎn)是以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,并將逐步建立起臨床藥師制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制三大改革的推進(jìn)和深化過(guò)程中,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象將會(huì)漸漸被消除在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑不斷萎縮、門(mén)診藥房剝離等“醫(yī)藥分業(yè),措施的影響下,醫(yī)院藥劑科求生存、求發(fā)展,就必須擺脫傳統(tǒng)的輔助科室局面,向直接服務(wù)于患者、涉足臨床區(qū)域的主流科室發(fā)展,就必須努力實(shí)現(xiàn)從單一供應(yīng)型向科技服務(wù)型的轉(zhuǎn)變。
1.1促進(jìn)學(xué)生藥學(xué)創(chuàng)新能力的提高藥學(xué)教育作為一種專(zhuān)門(mén)培養(yǎng)高素質(zhì)的藥學(xué)創(chuàng)新性人才的教育，對(duì)于創(chuàng)新的要求也是很高的.傳統(tǒng)的藥學(xué)教育大多是將前人的研究成果進(jìn)行總結(jié)分析.這雖然能夠?qū)W習(xí)前輩們豐富的經(jīng)驗(yàn).但是在一定程度上也制約了藥學(xué)學(xué)生創(chuàng)新能力的發(fā)展.在我國(guó)現(xiàn)今的藥學(xué)教育中，普遍采取通過(guò)繁重的課程提高學(xué)生藥學(xué)知識(shí)水平的方式，這極大的摧殘了藥學(xué)學(xué)生的創(chuàng)新能力，不僅不利于藥學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的進(jìn)步，更制約著我國(guó)藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展.使得我國(guó)藥學(xué)教育改革迫在眉睫.而臨床實(shí)踐通過(guò)帶領(lǐng)藥學(xué)學(xué)生深入實(shí)踐中去，通過(guò)一個(gè)又一個(gè)詳細(xì)的病例進(jìn)行分析，對(duì)于藥性、藥量以及藥物構(gòu)成的學(xué)習(xí)都有很好的幫助，除此之外，學(xué)生在臨床實(shí)踐研究中也能充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)鉆研的積極性.對(duì)于藥學(xué)創(chuàng)新來(lái)說(shuō)十分重要.另一方面，當(dāng)代藥學(xué)科技創(chuàng)新活動(dòng)的實(shí)施，具有高度的復(fù)雜性和綜合性.它要求學(xué)生不僅需要堅(jiān)實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，還需要豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；不僅需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S，還要具有創(chuàng)新的思維.
1.2提升學(xué)生的學(xué)習(xí)責(zé)任意識(shí)作為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，對(duì)于醫(yī)藥事業(yè)的社會(huì)責(zé)任感在工作中十分重要.因此，在藥學(xué)教育中培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)責(zé)任感就被放在重要位置.藥學(xué)學(xué)生社會(huì)責(zé)任感的培養(yǎng)需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的積累.而臨床實(shí)踐就是培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)責(zé)任感最主要的形式.在臨床實(shí)踐中，藥學(xué)學(xué)生直接面對(duì)患者和藥物，無(wú)論從視覺(jué)上還是感官上都有最直接的接觸，這更能激發(fā)學(xué)生們的社會(huì)責(zé)任感.使他們意識(shí)到藥學(xué)專(zhuān)業(yè)并不是簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)，而是一種需要不斷刻苦鉆研的學(xué)問(wèn).學(xué)習(xí)責(zé)任感一旦形成對(duì)今后學(xué)生學(xué)習(xí)將會(huì)起到至關(guān)重要的作用.學(xué)生們面對(duì)紛繁復(fù)雜的藥學(xué)知識(shí)，可能會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題和挫折，這時(shí)就需要他們發(fā)揮責(zé)任意識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)責(zé)任感來(lái)幫助自己克服困難.因此，我們說(shuō)臨床實(shí)踐對(duì)于藥學(xué)學(xué)生意志品質(zhì)的培養(yǎng)非常有益.
2藥學(xué)教育中臨床實(shí)踐存在的問(wèn)題
2.1學(xué)生主動(dòng)性不足，臨床實(shí)踐效果差在藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床實(shí)踐中，出現(xiàn)最普遍的問(wèn)題就是學(xué)生的主動(dòng)性不足，導(dǎo)致臨床實(shí)踐效果較差.從表面上看，這源于學(xué)生對(duì)于實(shí)踐學(xué)習(xí)興趣的不足.其實(shí)當(dāng)我們調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生對(duì)于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的疲倦感也是一方面的因素.在臨床實(shí)踐中，往往是老師在實(shí)際演示給學(xué)生看，而學(xué)生獲得實(shí)際動(dòng)手的機(jī)會(huì)較少.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床實(shí)踐不同于其他專(zhuān)業(yè)的臨床實(shí)踐，對(duì)藥物的熟悉能力是一項(xiàng)非常重要的技能.因此，在缺失實(shí)際動(dòng)手鍛煉的情況下，臨床實(shí)踐的效果當(dāng)然也就不明顯了.另一方面，過(guò)分注重老師布置的藥學(xué)報(bào)告也成為了導(dǎo)致臨床實(shí)踐出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要的因素.在同學(xué)們的臨床實(shí)踐過(guò)程中臨床實(shí)踐報(bào)告占用了他們大量的時(shí)間，在既沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)實(shí)踐知識(shí)，又沒(méi)有進(jìn)行充分的動(dòng)手操作的情況下，臨床實(shí)踐報(bào)告自然難以完成.再者，由于部分同學(xué)不善表達(dá)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中遇到的難題也沒(méi)有及時(shí)的反饋給老師，造成臨床實(shí)踐質(zhì)量的進(jìn)一步下降，同時(shí)這些問(wèn)題也將不利于今后學(xué)習(xí)和發(fā)展.
2.2缺乏老師悉心的指導(dǎo)在藥學(xué)臨床實(shí)踐的過(guò)程中，老師始終是起著指導(dǎo)作用的，當(dāng)藥學(xué)臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)缺乏教師應(yīng)有的指導(dǎo)，臨床實(shí)踐工作也難以開(kāi)展.在我們?nèi)粘５呐R床實(shí)踐中，由于學(xué)生和臨床實(shí)踐老師在平常的學(xué)習(xí)中溝通較少，在很多情況下，臨床實(shí)踐老師并不能很好的在臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)給與我們悉心的指導(dǎo).同時(shí)，通過(guò)調(diào)查顯示，臨床實(shí)踐中分組問(wèn)題也成為阻礙臨床實(shí)踐效果的重要因素.對(duì)于每一個(gè)行政班級(jí)來(lái)說(shuō)，分組過(guò)少導(dǎo)致每組人數(shù)早已超國(guó)臨床實(shí)踐負(fù)荷.這就導(dǎo)致了很多同學(xué)抱著僥幸的態(tài)度，不能很認(rèn)真地完成臨床實(shí)踐任務(wù)，沒(méi)有從客觀上激發(fā)學(xué)生的臨床實(shí)踐積極性.此外，老師在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，一般只注重與課本教學(xué)相關(guān)的內(nèi)容，對(duì)于學(xué)生今后就業(yè)發(fā)展方向等方面沒(méi)有過(guò)多的涉及，從而導(dǎo)致臨床實(shí)踐的真正目的和目標(biāo)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，這將不利于學(xué)生今后的學(xué)習(xí)和工作.在臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)過(guò)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式也有待進(jìn)一步改進(jìn)，在這一方面需要師生的共同努力.
2.3臨床實(shí)踐設(shè)備陳舊，臨床實(shí)踐工具丟失現(xiàn)象嚴(yán)重在臨床實(shí)踐過(guò)程中還有一個(gè)令學(xué)生和老師都頭疼的問(wèn)題，那就是臨床實(shí)踐設(shè)備陳舊，臨床實(shí)踐工具丟失現(xiàn)象嚴(yán)重.臨床實(shí)踐設(shè)備就是我們臨床實(shí)踐的工具，缺乏工具的幫助，臨床實(shí)踐工作當(dāng)然無(wú)法做好，我校進(jìn)行臨床實(shí)踐歷史悠久，很多臨床實(shí)踐設(shè)備都是開(kāi)始進(jìn)行臨床實(shí)踐投入運(yùn)行的，無(wú)論從設(shè)備的新舊程度還是從設(shè)備的時(shí)效性來(lái)說(shuō)都是較差的.陳舊的設(shè)備一直被老師和學(xué)生所抱怨.有了這種抱怨的心理，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和老師的教學(xué)興趣自然被抹殺了.因此臨床實(shí)踐設(shè)備陳舊也成為了阻礙臨床實(shí)踐效果提高的一項(xiàng)重要因素.另一方面，由于缺乏專(zhuān)門(mén)的保管人員以及日常維護(hù)不善等原因造成的臨床實(shí)踐工具丟失現(xiàn)象嚴(yán)重也是另一重要原因.在我們的臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生一個(gè)班級(jí)的同學(xué)在有些項(xiàng)目上需要輪流進(jìn)行，老師在教學(xué)的過(guò)程中還要對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐次序進(jìn)行協(xié)調(diào)，這在無(wú)形中增加了臨床實(shí)踐的時(shí)間，不利于臨床實(shí)踐效率的提高.
2.4臨床實(shí)踐過(guò)程中缺乏專(zhuān)業(yè)的老師專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐老師是臨床實(shí)踐工作的靈魂，對(duì)于藥學(xué)臨床實(shí)踐也是如此，在進(jìn)行臨床實(shí)踐過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些臨床實(shí)踐老師往往是由學(xué)生的授課教師兼任，這就導(dǎo)致很多老師并沒(méi)有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn).專(zhuān)業(yè)課老師往往注重的是專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的傳授，他們?cè)谂R床實(shí)踐教學(xué)中會(huì)忽視實(shí)際操作的重要性.因此，缺乏專(zhuān)業(yè)的臨床實(shí)踐老師也成為目前我國(guó)藥學(xué)臨床實(shí)踐過(guò)程中的一大問(wèn)題，亟待解決.
2.5對(duì)學(xué)生的創(chuàng)新能力發(fā)展不足，影響學(xué)生素質(zhì)發(fā)展我們的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中，大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為老師在教學(xué)中對(duì)于學(xué)生的創(chuàng)新能力發(fā)展不足.現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)創(chuàng)新的社會(huì)，走到哪里都需要?jiǎng)?chuàng)新的高素質(zhì)人才.因此，在大學(xué)中就應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)與創(chuàng)新能力.然而我們?cè)谒帉W(xué)臨床實(shí)踐的過(guò)程中并沒(méi)有感受到創(chuàng)新給我們帶來(lái)的沖擊，因此，也在無(wú)形之中失去了對(duì)藥學(xué)臨床實(shí)踐的積極性.從而不利于學(xué)生整體素質(zhì)的提高與發(fā)展.
3在藥學(xué)教育中實(shí)施臨床實(shí)踐的建議
3.1建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高學(xué)生實(shí)踐積極性很多學(xué)生由于長(zhǎng)期習(xí)慣了教室學(xué)習(xí)的氛圍，對(duì)于臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)不太適應(yīng)，這就在一方面挫傷了學(xué)生的實(shí)踐積極性.那么在此時(shí)，建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性很有必要.建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制主要是給學(xué)生制定一些臨床實(shí)踐目標(biāo)，當(dāng)學(xué)生很好地完成這些目標(biāo)后，學(xué)校給與一定的獎(jiǎng)勵(lì).當(dāng)然這樣的獎(jiǎng)勵(lì)可以包括精神上的嘉獎(jiǎng)，也可以是機(jī)會(huì)上的獎(jiǎng)勵(lì).
3.2突出實(shí)踐過(guò)程，淡化實(shí)踐報(bào)告經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的藥學(xué)臨床研究大多重視實(shí)踐的結(jié)果，往往忽視了實(shí)踐過(guò)程的重要性.繁雜的實(shí)踐報(bào)告成為壓在學(xué)生心頭的包袱，帶著這種包袱進(jìn)行臨床實(shí)踐顯然是不利于實(shí)踐質(zhì)量的提高.因此，在今后的實(shí)踐中，應(yīng)突出實(shí)踐過(guò)程，淡化實(shí)踐報(bào)告.通過(guò)減輕學(xué)生思想包袱的方式來(lái)提高他們的臨床實(shí)踐質(zhì)量.
3.3提高學(xué)生的創(chuàng)新能力臨床實(shí)踐對(duì)于藥學(xué)教育最重要的積極作用就是促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新能力的提高，因此，如何保持這一作用就十分重要了.在臨床實(shí)踐中，導(dǎo)師在完成基礎(chǔ)內(nèi)容的講解后，可以適當(dāng)?shù)亟o學(xué)生更多的空間來(lái)思考，通過(guò)學(xué)生自己動(dòng)手，動(dòng)腦去思考來(lái)進(jìn)一步提高他們的創(chuàng)新能力.通過(guò)不斷地思考，創(chuàng)新，實(shí)踐，在創(chuàng)新達(dá)到良性循環(huán)的效果.
4總結(jié)
1 資料與方法
1.1 一般資料
于我院2015年2月～2016年9月收治的內(nèi)分泌失調(diào)精神抑郁癥患者中，選取86例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組43例，年齡41～66歲，平均（47.213.52）歲；病程4個(gè)月～6年，平均（1.640.42）年。觀察組43例，年齡40～67歲，平均（47.603.55）歲；病程3個(gè)月～4年，平均（1.570.40）年。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲；符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；性激素六項(xiàng)檢測(cè)異常；符合中醫(yī)肝郁脾虛分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；2周內(nèi)無(wú)抗抑郁藥服用史；經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)；患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史；有明顯自殺傾向者；合并其他精神障礙患者；重要臟器嚴(yán)重功能不全；妊娠期、哺乳期女性。
1.2 治療方法
對(duì)照組行性激素序貫周期療法，給予戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080036，規(guī)格1 mg），1 mg/次，口服，1次/d，連續(xù)服用21 d。在戊酸雌二醇用藥第12天，加安宮黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020715，規(guī)格2 mg），6 mg/次，口服，1次/d，連續(xù)服用10 d。期間給予抗抑郁藥草酸艾司西酞普蘭片（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20100165，規(guī)格10 mg），初始劑量5 mg/次，口服，1次/d，2周后增至10 mg/次，1次/d，之后根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量可增至20 mg/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)逍遙解郁湯，方藥：白術(shù)15 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，當(dāng)歸15 g，遠(yuǎn)志15 g，柴胡15 g，廣郁金10 g，白芍15 g，黃柏5 g，甘草6 g，水煎取汁400 mL，早晚兩次分服，1劑/d。兩組均以3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。
1.3 觀察指標(biāo)
分別于治療前后采用抑郁自評(píng)量表（SDS）[4]及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]對(duì)兩組患者抑郁癥狀予以評(píng)估。SDS量表共包含20個(gè)條目，53分為標(biāo)準(zhǔn)分，分值同抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。HAMD量表共包含17個(gè)條目，分值同抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]對(duì)治療效果予以評(píng)價(jià)，痊愈：HAMD減分率75%；顯著進(jìn)步：HAMD減分率50%，75%；進(jìn)步：HAMD減分率25%，50%；無(wú)效：HAMD減分率25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)100%。分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血，應(yīng)用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的Unicel Dxi800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀對(duì)血清黃體生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）水平予以檢測(cè)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者治療前后SDS、HAMD評(píng)分比較
治療前兩組患者抑郁癥狀無(wú)顯著差異（P0.05），治療后均有改善，觀察組治療后SDS、HAMD評(píng)分同對(duì)照組比較，明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）
2.2 兩組患者治療總有效率比較
觀察組治療總有效率為90.70%，同對(duì)照組的72.09%比較，顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.914，P0.05）
2.3 兩組患者治療前后LH、FSH水平比較
治療前兩組患者內(nèi)分泌指標(biāo)無(wú)顯著差異（P0.05），治療后均有改善，觀察組治療后LH、FSH水平明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表3。
3 討論
抑郁癥是臨床常見(jiàn)精神科疾病，其病因目前尚未完全清楚，生理、心理、環(huán)境等相互作用可能是引發(fā)該疾病的主要原因。研究[7]發(fā)現(xiàn)女性?xún)?nèi)分泌失調(diào)，可引發(fā)多種生理、心理變化，并造成下腦丘-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)，從而產(chǎn)生高水平皮質(zhì)醇，對(duì)促性腺激素釋放激素分泌產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸活性下降，睪酮及雌激素水平降低，有研究[8-9]證實(shí)睪酮及雌激素降低同抑郁癥發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)。西醫(yī)治療女性?xún)?nèi)分泌失調(diào)性抑郁癥，一般采用抗抑郁藥物與激素類(lèi)藥物結(jié)合，具有一定治療效果，但其毒副作用大、停藥后易復(fù)發(fā)、患者預(yù)后較差，因此存在明顯缺陷。
抑郁癥在中醫(yī)理論中被歸于郁證范疇，其中以肝郁脾虛型最為常見(jiàn)。肝主疏泄，可對(duì)全身氣機(jī)運(yùn)行予以調(diào)節(jié)。肝失疏泄，則氣機(jī)運(yùn)行失常，累及心脾，脾失健運(yùn)，故而致病。治療當(dāng)以疏肝解郁、健脾行氣為主[10]。較多報(bào)道[11-13]表明中西醫(yī)結(jié)合治療郁抑癥可發(fā)揮良好協(xié)同效應(yīng)，西醫(yī)能迅速緩解癥狀，中醫(yī)可對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)理，改善預(yù)后。本研究中，觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)逍遙解郁湯，結(jié)果顯示其治療后抑郁癥狀改善情況，治療總有效率均明顯優(yōu)于接受單純西醫(yī)治療的對(duì)照組患者（P0.05），結(jié)果同上述報(bào)道相符。
逍遙解郁湯中所含白術(shù)具有燥濕利水、健脾益氣之效，茯苓可利水滲濕、寧心健脾，枳實(shí)可破氣消積，當(dāng)歸可調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血，遠(yuǎn)志能解郁、安神、益智，柴胡有疏肝解郁、和解表里功效，廣郁金有行氣解郁，清心涼血作用，白芍可平肝止痛，黃柏分清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏，可達(dá)疏肝解郁、健脾行氣之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)柴胡中所含柴胡皂苷能減少大腦海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，起到抗抑郁作用[14]。
關(guān)鍵詞：中藥臨床藥學(xué)；任務(wù)；現(xiàn)狀；發(fā)展策略
中圖分類(lèi)號(hào)：R28文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1007-2349（2011）12-0080-02
中藥臨床藥學(xué)是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以臨床用藥為核心，研究中醫(yī)辨證用藥基本理論及應(yīng)用規(guī)律的一門(mén)學(xué)科［1］。隨著中醫(yī)藥臨床的不斷發(fā)展，中藥不良反應(yīng)及中西藥不合理配伍日見(jiàn)增多，特別是中藥注射劑引發(fā)的不良反應(yīng)尤為突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中藥注射劑約有120余種，占中藥制劑的比例不足3%，而中藥注射劑的不良反應(yīng)卻占中藥不良反應(yīng)的70%［2］，尤其是中藥注射劑致變態(tài)反應(yīng)的現(xiàn)象屢有報(bào)道［3~5］，而且有不斷增加的趨勢(shì)。可見(jiàn)，醫(yī)院中藥學(xué)只圍著藥品轉(zhuǎn)的被動(dòng)服務(wù)模式早已不能滿足當(dāng)前社會(huì)的需求，如何為臨床醫(yī)師提供合理的給藥方案，保證臨床用藥安全、有效，防止和最大限度減少中藥不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，已成為中藥工作者面臨的迫切問(wèn)題。為此，筆者就目前中醫(yī)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)工作的現(xiàn)狀，分析存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的對(duì)策，為基層中醫(yī)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)工作提供一定的參考與借鑒。
1中藥臨床藥學(xué)的概念及任務(wù)
1.1中藥臨床藥學(xué)的概念中藥臨床藥學(xué)是以患者為對(duì)象，運(yùn)用傳統(tǒng)的用藥經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)方法、手段和研究成果，研究中藥在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的過(guò)程，從而闡明中藥生產(chǎn)、儲(chǔ)存、供應(yīng)、制劑因素、生物因素與藥效的關(guān)系及如何使中藥在體內(nèi)發(fā)揮最大效用，以確保臨床合理、安全、有效用藥的學(xué)科［6］。
1.2中藥臨床藥師的任務(wù)臨床中藥師的主要工作職責(zé)應(yīng)該包括：參與臨床合理用藥，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行中藥學(xué)指導(dǎo)，開(kāi)展合理用藥教育，宣傳用藥知識(shí)，指導(dǎo)患者安全使用中藥；進(jìn)行中藥的治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)；搜集藥物信息，向醫(yī)、護(hù)、患提供藥物咨詢(xún)服務(wù)；建立患者用藥檔案（藥歷），為患者個(gè)體化治療方案提供依據(jù)；藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究；研究院內(nèi)制劑，指導(dǎo)其使用，監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，改進(jìn)、推廣其使用。李慶生［7］提出臨床中藥學(xué)任務(wù)就是要實(shí)現(xiàn)“老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效，提高用藥安全”。實(shí)踐證明，臨床藥師的工作除了能提高藥物的療效、降低藥品使用的不良反應(yīng)外，還能降低醫(yī)療費(fèi)用［8］。
2基層中醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀
2.1中藥臨床藥師業(yè)務(wù)水平難以適應(yīng)合理用藥的要求近年來(lái)，醫(yī)療工作迫切需要藥學(xué)部門(mén)開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作和建立中藥臨床藥師制。目前醫(yī)院老一輩中藥藥師長(zhǎng)期在醫(yī)院工作，有一定的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和豐富的藥物知識(shí)，但由于知識(shí)老化，加上長(zhǎng)期在藥房里，掌握臨床藥學(xué)的新理論、現(xiàn)代知識(shí)和方法又有一定的難度，深入臨床解決臨床合理用藥中的系列問(wèn)題難以勝任。中青年中藥師雖然知識(shí)較新，但我國(guó)高等藥學(xué)教育是以化學(xué)為主的教學(xué)模式，一些藥學(xué)教育機(jī)構(gòu)是開(kāi)展了臨床藥學(xué)的課程，但由于學(xué)時(shí)的限制，臨床醫(yī)學(xué)的課程幾乎沒(méi)有，生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏。這種教育計(jì)劃培養(yǎng)出來(lái)的中藥師，談不上參與和指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。
另外，中藥臨床藥師數(shù)量上難以形成隊(duì)伍自成體系，工作面還不能覆蓋所有臨床科室，只能選擇到重點(diǎn)科室，這一狀況很難適應(yīng)臨床合理用藥的需要。但隨著中藥臨床藥師的數(shù)量增加、素質(zhì)的提高，學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、精通某專(zhuān)科醫(yī)藥知識(shí)的中藥臨床藥師將逐步形成［9］。
2.2藥師與臨床溝通不夠深入臨床參與和指導(dǎo)合理用藥是臨床藥師的主要工作任務(wù)，臨床藥師只有在深入臨床的實(shí)踐中確實(shí)解決了問(wèn)題，才能樹(shù)立自己的形象。目前，基層中醫(yī)院藥師尚未解決“下臨床”的問(wèn)題。下臨床難，能夠在臨床第一線堅(jiān)持則更難，有些已經(jīng)下到病房的臨床藥師，由于準(zhǔn)備不充分，自身?xiàng)l件不具備，藥學(xué)部門(mén)工作繁忙等原因未能長(zhǎng)期堅(jiān)持。
2.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床藥學(xué)工作重視不夠有些基層醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)受傳統(tǒng)觀念限制，對(duì)臨床藥學(xué)工作認(rèn)識(shí)有片面性，把臨床藥學(xué)錯(cuò)誤地等同一般藥劑工作。另外臨床藥學(xué)是非贏利性質(zhì)的服務(wù)性工作，還要投入大量人力、物力、財(cái)力，因而不愿花成本投入，忽視了臨床藥學(xué)存在的價(jià)值與意義［10］。中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展更是舉步維艱，中藥師在醫(yī)院難有作為，除了藥師自身的問(wèn)題外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)中藥師參與臨床藥學(xué)工作的重視與支持不夠，也是重要因素之一。
2.4臨床藥學(xué)相關(guān)試驗(yàn)研究的資金投入不足開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)研究還需要有一定的樣品制備檢測(cè)分析等設(shè)備和必需的辦公設(shè)施，對(duì)此，大多數(shù)基層中醫(yī)院缺乏資金投入。目前，中藥臨床藥學(xué)的工作僅僅局限在處方、病歷分析，找出不合理的用藥，收集與分析不良反應(yīng)來(lái)指導(dǎo)護(hù)士在藥品的請(qǐng)領(lǐng)、使用、保管以及中藥的安全使用等方面。
3中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略思考
3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展由于中醫(yī)藥有其獨(dú)特的理論體系和特點(diǎn)，因此中藥臨床藥學(xué)工作必須依據(jù)中醫(yī)藥理論，發(fā)揮其特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。中藥無(wú)論單味還是復(fù)方均組分復(fù)雜，能夠進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的指標(biāo)極少，故筆者認(rèn)為，中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作應(yīng)圍繞處方合理、對(duì)證下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、中西藥復(fù)方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢(xún)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及中藥安全性宣傳等方面進(jìn)行，并應(yīng)以臨床用藥咨詢(xún)、處方用藥調(diào)查分析為切入點(diǎn)，在可能情況下可配合臨床，就中醫(yī)內(nèi)科某一系統(tǒng)某幾個(gè)病證同時(shí)分別設(shè)計(jì)提出A、B、C等藥物治療方案，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展［11］。
3.2提高臨床中藥師的業(yè)務(wù)水平目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有大量中醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)門(mén)人才，可以從中挑選有工作經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)的中藥師或中醫(yī)師，進(jìn)行臨床中藥師培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容可包括：入院教育，綜合素質(zhì)培養(yǎng)，涉及藥政法規(guī)、職業(yè)道德等；中醫(yī)臨床知識(shí)與技能培訓(xùn)，疾病的病因病機(jī)以及中醫(yī)診斷基礎(chǔ)，常規(guī)診療方法和技術(shù)；西醫(yī)基本技能培訓(xùn)，主要包括西醫(yī)臨床診斷、常規(guī)生化檢查結(jié)果以及心電圖、B超、X光片等影像學(xué)報(bào)告的初步閱讀、分析和應(yīng)用；藥物知識(shí)和臨床用藥實(shí)踐技能培訓(xùn)，了解所培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)各類(lèi)疾病的藥物治療原則與最佳用藥選擇，制定合理的藥物治療方案，具有與藥物治療相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀和分析評(píng)價(jià)能力，具有病歷撰寫(xiě)能力等；溝通與交流技能培訓(xùn)，了解患者和醫(yī)護(hù)人員在藥物信息方面的問(wèn)題與需求，就臨床用藥中的實(shí)際或潛在的用藥問(wèn)題及時(shí)向有關(guān)醫(yī)護(hù)人員提出警示，解決方案；醫(yī)學(xué)心理學(xué)；藥學(xué)文獻(xiàn)檢索；實(shí)驗(yàn)室技能培訓(xùn)；醫(yī)療文書(shū)有關(guān)內(nèi)容等［12］。
3.3加強(qiáng)臨床中藥師的臨床實(shí)踐臨床醫(yī)師的臨床思維能力是在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中逐漸培養(yǎng)鍛煉而形成的。加強(qiáng)臨床實(shí)踐，有利于養(yǎng)成臨床中藥師運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的技能技巧。臨床中藥師工作最重要的舞臺(tái)也是“臨床”，工作對(duì)象是患者，臨床中藥師在實(shí)踐的過(guò)程中，應(yīng)該訓(xùn)練自己圍繞患者抓住主要矛盾靈活運(yùn)用知識(shí)做出分析判斷的能力。參與查房、會(huì)診、訪問(wèn)患者、用藥指導(dǎo)、進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和患者用藥教育，在實(shí)踐中強(qiáng)化知識(shí)，培養(yǎng)與患者溝通協(xié)調(diào)能力，成為專(zhuān)職化的臨床中藥師。
3.4更新觀念，轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)中藥臨床藥學(xué)工作應(yīng)當(dāng)要以“以患者為中心”，提供全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)安全、高效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥為臨床藥學(xué)工作的目的。工作重點(diǎn)應(yīng)從“以保障藥品供應(yīng)為主體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴_(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作”，從“操作型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹夹g(shù)服務(wù)型”，發(fā)揮其在醫(yī)療、衛(wèi)生服務(wù)中對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、患者用藥安全的指導(dǎo)、咨詢(xún)和監(jiān)督作用。為此，除了藥師自身努力外，還需要整個(gè)醫(yī)療服務(wù)大環(huán)境的改變，更需要衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予人力、財(cái)力、物力的支持；衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，在政策和制度上落實(shí)臨床藥學(xué)人員的崗位、職責(zé)和待遇，把中藥臨床藥學(xué)作為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容［13］。
3.5收集中藥信息，提供信息服務(wù)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系。臨床中藥師應(yīng)參與建立情報(bào)資料室，不僅要收集本院或本地區(qū)中藥用藥資料，還要收集國(guó)內(nèi)外各種藥學(xué)專(zhuān)業(yè)圖書(shū)、雜志及臨床用藥與藥物評(píng)價(jià)、國(guó)內(nèi)外有關(guān)藥品信息的網(wǎng)站特別是國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的網(wǎng)站等方面的資料，重點(diǎn)收集中藥在臨床應(yīng)用中引起的不良反應(yīng)以及涉及到中藥安全性方面的信息，要及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員，為正確使用中藥提供咨詢(xún)服務(wù)。
4結(jié)語(yǔ)
目前，基層中醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)處于剛起步階段，基礎(chǔ)薄弱，必須根據(jù)具體情況，積極探索，創(chuàng)造條件，克服各種困難，建立適合中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的中藥臨床藥學(xué)模式，推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)服務(wù)工作的開(kāi)展。
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接受調(diào)查的桂林市一線臨床藥師認(rèn)為臨床藥學(xué)生應(yīng)符合以下幾方面的要求:責(zé)任心強(qiáng),以“病人為中心”開(kāi)展臨床藥學(xué)工作;必備的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí),能理論聯(lián)系實(shí)際;清晰的臨床工作思維和較強(qiáng)的臨床藥物應(yīng)用技能;良好的溝通能力和團(tuán)隊(duì)精神;自主學(xué)習(xí)能強(qiáng),容易接受新知識(shí)、新信息和新技能。這些要求反應(yīng)出臨床藥學(xué)具有實(shí)踐性強(qiáng)的工作性質(zhì)。根據(jù)臨床藥師主要為患者提供藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn),我校臨床藥學(xué)教育應(yīng)以培養(yǎng)應(yīng)用型和技能型臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人才為定位。同時(shí),做為地方高等醫(yī)學(xué)院校,雖沒(méi)有綜合性大學(xué)的多學(xué)科優(yōu)勢(shì),但我校辦學(xué)多年來(lái)已積累了多方面的醫(yī)療教學(xué)資源,所以我校應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短,將本專(zhuān)業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo)定位為培養(yǎng)應(yīng)用型人才,同時(shí)加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的科研能力,以提高學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)力。一線臨床藥師與有關(guān)教研人員應(yīng)一起確定臨床藥學(xué)培養(yǎng)的具體要求,完善臨床藥學(xué)方向?qū)I(yè)的人才培養(yǎng)方案,使臨床藥學(xué)教育活動(dòng)指向臨床現(xiàn)實(shí)需求,實(shí)現(xiàn)高等教育培養(yǎng)實(shí)用型人才的宗旨。
2.立足實(shí)際,借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),優(yōu)化課程體系
(1)圍繞培養(yǎng)目標(biāo),進(jìn)行課時(shí)調(diào)整
我校的課程設(shè)置反應(yīng)出臨床藥學(xué)教育已經(jīng)慢慢由化學(xué)教育模式向生物醫(yī)學(xué)-化學(xué)模式轉(zhuǎn)變,生物醫(yī)學(xué)的比例比傳統(tǒng)的藥學(xué)教育有所上升。但在專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程設(shè)置中,生物醫(yī)學(xué)和藥學(xué)課程的設(shè)置比例差別比較大。對(duì)我校臨床藥學(xué)方向的學(xué)生就課程設(shè)置進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果表明,有67%的同學(xué)認(rèn)為這樣的比例讓他們?cè)诤罄m(xù)的臨床課程中感到吃力。此外,有80%的同學(xué)認(rèn)為本專(zhuān)業(yè)缺乏醫(yī)藥融合的課程,有68.2%的人認(rèn)為學(xué)校應(yīng)該開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理課和人際溝通等人文課程。
對(duì)問(wèn)卷作出應(yīng)答的一線臨床藥師對(duì)我校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)方向的主干課程大體上表示認(rèn)同,但超過(guò)50%的被調(diào)查者認(rèn)為無(wú)機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、分析化學(xué)、天然藥物化學(xué)、胚胎學(xué)在臨床實(shí)踐中很少用到,應(yīng)減少課時(shí)比重。另外,有超過(guò)70%的被調(diào)查者認(rèn)為臨床藥學(xué)概論、臨床藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物不良反應(yīng)、案例分析、藥學(xué)信息檢索這些課程是臨床藥學(xué)的特色課程,應(yīng)加大課時(shí)比重。此外,89%的臨床藥師認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、溝通技巧等人文課程很重要。
我校臨床藥學(xué)方向培養(yǎng)的是應(yīng)用型人才,故課程選擇方面應(yīng)緊緊圍繞這一培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行。以學(xué)科發(fā)展和臨床實(shí)際需求為導(dǎo)向,我校應(yīng)在課程選擇方面做出一些適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如減少有機(jī)化學(xué)、無(wú)機(jī)化學(xué)、分析化學(xué)的學(xué)時(shí)比重,有針對(duì)性地增加病理生理學(xué)、診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)課程的比重,壓縮公共課程的學(xué)時(shí),增設(shè)臨床藥學(xué)特色課程如案例教學(xué)、藥物不良反應(yīng)等等,增加醫(yī)藥融合的課程,如內(nèi)科及藥物治療學(xué)。此外,應(yīng)適當(dāng)增設(shè)人文素質(zhì)課、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患關(guān)系與人際溝通等人才課程。
(2)合理重組課程
根據(jù)學(xué)科的性質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系,把相關(guān)性的課程編制成一個(gè)系統(tǒng)、緊密的知識(shí)模塊。國(guó)外許多醫(yī)學(xué)院校已在這樣的課程改革中收獲了良好的教學(xué)效果,英國(guó)London大學(xué)每個(gè)學(xué)期只設(shè)一門(mén)大課程,依次是醫(yī)藥科學(xué)原理、藥學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)、治療學(xué)的藥劑學(xué)與藥理學(xué)方法,藥物開(kāi)發(fā)、細(xì)胞與分子生物學(xué)、實(shí)踐課程、藥學(xué)實(shí)踐。這些大課程將幾門(mén)相關(guān)性強(qiáng)的課程有機(jī)組合,綜合性很強(qiáng)。我?？梢詤⒖歼@種思路進(jìn)行課程改革,提高人才培養(yǎng)效率,強(qiáng)化學(xué)生應(yīng)用知識(shí)的能力。
3.制定一個(gè)詳細(xì)的藥學(xué)實(shí)踐方案
藥學(xué)實(shí)踐是臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的必不可少的組成部分,是學(xué)生學(xué)以致用、整合知識(shí)的重要階段,是培養(yǎng)學(xué)生臨床藥學(xué)實(shí)踐技能的關(guān)鍵時(shí)期。然而,我國(guó)臨床藥學(xué)教育仍在探索階段,卻要求學(xué)生在短暫有限的藥學(xué)實(shí)踐時(shí)間里,把理論知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用結(jié)合并運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去,并具備基本的臨床藥學(xué)實(shí)踐技能。藥學(xué)實(shí)踐的好壞,直接關(guān)系到我校臨床藥學(xué)方向人才培養(yǎng)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn),而一個(gè)合理可行、詳細(xì)周密的藥學(xué)實(shí)踐方案時(shí)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本保證。通過(guò)了解衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作的要求,參考先進(jìn)的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我校實(shí)際情況,我們對(duì)我校臨床藥學(xué)實(shí)踐方案的制定做出以下幾點(diǎn)建議
(1)藥學(xué)實(shí)踐的目標(biāo)和具體要求
我校藥學(xué)實(shí)踐時(shí)間有限,包括醫(yī)院主要科室輪回實(shí)習(xí)10周,后專(zhuān)題實(shí)習(xí)10周。明確藥學(xué)實(shí)踐的目標(biāo)和重點(diǎn)才能充分利用時(shí)間,收獲最好的實(shí)踐效果。根據(jù)臨床實(shí)際需求和實(shí)習(xí)單位的具體情況,制定出學(xué)生在該階段應(yīng)掌握的專(zhuān)業(yè)技能和具體要求。此外,還應(yīng)建立嚴(yán)格完善的考核方法,嚴(yán)格按照這些方法對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。
(2)藥學(xué)實(shí)踐的時(shí)間安排
我校的臨床藥學(xué)本科教育采用“4+1”模式,前四年以理論知識(shí)學(xué)習(xí)為主,最后一年參加臨床實(shí)習(xí)。這樣的安排容易讓學(xué)生對(duì)以前學(xué)過(guò)的知識(shí)掌握得不夠牢固且容易遺忘,而到了最后一年又難以迅速適應(yīng)臨床工作。通過(guò)調(diào)查可知,我校80%的本專(zhuān)業(yè)在校生希望學(xué)校能有計(jì)劃地安排他們到醫(yī)院見(jiàn)習(xí),可以是每周一次或每學(xué)期集中見(jiàn)習(xí)2~3周。故我?？梢詤⒖济绹?guó)藥學(xué)實(shí)踐的“早期見(jiàn)習(xí)+后期強(qiáng)化”的模式,在各學(xué)期間漸進(jìn)安排實(shí)踐課。
(3)藥學(xué)實(shí)踐基地的選擇
臨床藥學(xué)方向的學(xué)生未來(lái)的工作崗位主要是臨床,選擇合適的藥學(xué)實(shí)踐基本直接關(guān)系到其將來(lái)是否能很快進(jìn)入角色,開(kāi)展臨床藥學(xué)有關(guān)工作。因此在學(xué)生參與臨床實(shí)習(xí)前,學(xué)校應(yīng)遴選出合符要求的實(shí)習(xí)醫(yī)院。通過(guò)多方面了解信息,個(gè)人認(rèn)為有臨床藥學(xué)實(shí)踐基地應(yīng)滿足以下要求:同意接受臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生,臨床藥學(xué)開(kāi)展工作至少包括參與醫(yī)師正常查房和參與臨床治療方案的制定,有至少1-2名臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)達(dá)2年以上的臨床藥師。此外,可以把我校臨床藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地有機(jī)結(jié)合。
(4)藥學(xué)實(shí)踐內(nèi)容和具體實(shí)施步驟
根據(jù)當(dāng)?shù)氐呐R床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及實(shí)習(xí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況,圍繞藥學(xué)實(shí)踐目標(biāo)與具體要求,安排相適應(yīng)的藥學(xué)實(shí)踐內(nèi)容,確定具體的實(shí)施步驟。實(shí)習(xí)單位可與臨床實(shí)踐機(jī)構(gòu)合作,借鑒臨床藥師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),重新設(shè)置臨床實(shí)踐課程。特別是在論文撰寫(xiě)階段,應(yīng)與藥學(xué)本科的論文要求有所區(qū)別。在臨床指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下進(jìn)行。為了讓學(xué)生畢業(yè)論文撰寫(xiě)更順利,可在學(xué)生完成實(shí)踐后,邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外的學(xué)術(shù)帶頭人就論文撰寫(xiě)的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。
4.圍繞人才培養(yǎng)目標(biāo),進(jìn)行教學(xué)改革
(1)理論教學(xué)改革
我校臨床藥學(xué)各課程幾乎采用課堂授課的授課形式,而美國(guó)高等教育普遍開(kāi)設(shè)PBL討論課,由學(xué)生掌握主動(dòng)權(quán),培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力,有利于鍛煉學(xué)生獨(dú)立創(chuàng)新能力。雖然在傳統(tǒng)教育模式影響下,我校臨床藥學(xué)教育全面展開(kāi)PBL教學(xué)的條件尚不成熟,但老師可以適當(dāng)選擇一些專(zhuān)題,以問(wèn)題為核心,開(kāi)展小組課題討論,通過(guò)這樣的方式來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。此外,對(duì)我校臨床藥學(xué)學(xué)生就教學(xué)內(nèi)容的調(diào)查表明課堂上的教學(xué)內(nèi)容與臨床藥學(xué)需求脫節(jié)比較嚴(yán)重,大部分老師仍按照傳統(tǒng)大藥學(xué)教育的主要內(nèi)容進(jìn)行授課。對(duì)此,有關(guān)老師可以在今后的教學(xué)中,將理論知識(shí)滲透到臨床實(shí)際中去,既講基礎(chǔ),也講科研前沿的最新話題,更要講臨床中的應(yīng)用。
(2)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革
我校臨床藥學(xué)教育的實(shí)驗(yàn)課程設(shè)置,仍沿襲傳統(tǒng)藥學(xué)教育的實(shí)驗(yàn)設(shè)置方式,即開(kāi)設(shè)理論課的同時(shí)開(kāi)設(shè)實(shí)驗(yàn)課。在問(wèn)卷中有78%的同學(xué)認(rèn)為在進(jìn)行綜合性較高的實(shí)驗(yàn)操作時(shí),或者實(shí)驗(yàn)過(guò)程中需要用到大部分還沒(méi)講到的知識(shí)時(shí),感到無(wú)所適從,理論與實(shí)踐的無(wú)關(guān)聯(lián)和知識(shí)學(xué)習(xí)的斷續(xù)性強(qiáng)使他們喪失了學(xué)習(xí)的興趣。日本藥學(xué)教育的實(shí)踐課多在三年級(jí)統(tǒng)一、系統(tǒng)、集中開(kāi)設(shè)的方式不適合我國(guó)藥學(xué)教育情況,但受其優(yōu)實(shí)驗(yàn)教學(xué)化組合的思想的啟發(fā),進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化組合、教學(xué)組織形式優(yōu)化組合、教學(xué)方法優(yōu)化組合等方面的改革,提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的質(zhì)量與效率。無(wú)論是理論教學(xué),還是實(shí)驗(yàn)教學(xué),其最終目的均是培養(yǎng)應(yīng)用型的臨床藥學(xué)人才,故教學(xué)的每一個(gè)環(huán)節(jié)中都要緊緊圍繞這一目標(biāo)進(jìn)行。同時(shí),師生應(yīng)加強(qiáng)彼此的交流溝通,共同促進(jìn)臨床藥學(xué)教學(xué)的發(fā)展。
1.1職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容
鑒于臨床藥學(xué)服務(wù)的職業(yè)特點(diǎn)，涉及臨床藥學(xué)服務(wù)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)主要為法律風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，完整的臨床藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該從接到新的處方起就開(kāi)始啟動(dòng)[1]，涉及所有在臨床治療過(guò)程中與用藥有關(guān)的事宜，包括根據(jù)藥物、疾病和醫(yī)生的治療觀點(diǎn)提出用藥方案，確定藥物治療目的和標(biāo)準(zhǔn)，向病人解說(shuō)既定治療方案并與其溝通，對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)，實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，藥物利用評(píng)估，甚或?qū)χ委熯M(jìn)行干預(yù)等。目前，國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)服務(wù)工作開(kāi)展的內(nèi)容主要包括實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)；對(duì)病人進(jìn)行用藥常識(shí)教育，解釋、建議治療方案；搜集和整理藥物信息，依據(jù)已有的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成果，向醫(yī)師提出建議，改善治療結(jié)果，降低治療方案的成本/效用比。由于在服務(wù)中藥師需面對(duì)面地與病人進(jìn)行全面、深入的接觸，職責(zé)的要求使得臨床藥師在工作中會(huì)涉及病人的許多合法權(quán)利，如病人的安全保障權(quán)、知悉真情權(quán)、自主選擇權(quán)、獲得尊重權(quán)、監(jiān)督批評(píng)權(quán)、接受教育權(quán)、依法求償權(quán)和公平交易權(quán)等[2]。在“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下，“實(shí)現(xiàn)病人利益最大化”將是最高服務(wù)準(zhǔn)則，藥師的臨床藥學(xué)工作必須更趨于人性化的服務(wù)特性。病人不僅僅作為需要救治的服務(wù)對(duì)象，在治療過(guò)程中病人個(gè)體的合法權(quán)利也要予以尊重。任何因臨床藥師主觀的“故意”或“過(guò)失”而對(duì)病人造成損害的侵權(quán)行為，都有可能激起糾紛，甚或?qū)е聦?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律訴訟。大量的訴訟糾紛又會(huì)阻礙臨床藥學(xué)的發(fā)展，并對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的管理造成危機(jī)。
1.2職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)
臨床藥學(xué)工作的特殊性決定了服務(wù)中職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性。臨床藥學(xué)服務(wù)的根本目的就是要通過(guò)藥師參與治療過(guò)程，提供直接或間接的、有責(zé)任的、與藥物治療有關(guān)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，以改變或提高病人的生存質(zhì)量。從事服務(wù)的臨床藥師需從幕后走到臺(tái)前，直接面對(duì)病人，對(duì)病人的藥物治療不僅要擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的社會(huì)之責(zé)，還要承擔(dān)起與藥物治療結(jié)果有關(guān)的法律責(zé)任。然而，深?yuàn)W的生命科學(xué)和有限的人類(lèi)認(rèn)識(shí)使得醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域至今還存在著許多未知區(qū)域，加上病人個(gè)體間存在的差異性和其他的不確定因素，都決定了臨床藥學(xué)服務(wù)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)院藥學(xué)相比，具有多樣化、高頻率、控制難、嚴(yán)重性強(qiáng)的特點(diǎn)。
2臨床藥學(xué)服務(wù)中職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制的分類(lèi)
臨床藥學(xué)服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)控制按行為主體的不同可分為組織風(fēng)險(xiǎn)控制和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制[3]。組織風(fēng)險(xiǎn)控制是指醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和藥劑科及相關(guān)臨床科室在宏觀環(huán)境上建立并維護(hù)的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量保障體系，從組織體系上為臨床藥師精確、高效的工作營(yíng)造出良好而有利的環(huán)境。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制是指臨床藥師在實(shí)際工作中對(duì)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的防范和規(guī)避。組織風(fēng)險(xiǎn)管理是個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)管理是組織風(fēng)險(xiǎn)管理在日常工作中的具體體現(xiàn)。
3臨床藥學(xué)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制策略
3.1醫(yī)院藥事管理委員會(huì)風(fēng)險(xiǎn)控制策略
醫(yī)院藥事管理委員會(huì)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要部門(mén)，負(fù)責(zé)全院與藥品有關(guān)的各項(xiàng)管理工作，擔(dān)負(fù)著監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥品和合理用藥的職能。其對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制發(fā)揮著全局性的決定作用。
3.1.1建立糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)：危機(jī)管理是指對(duì)突發(fā)事件或可能突發(fā)事件的事前預(yù)防及事后處理的管理。建立危機(jī)預(yù)警機(jī)制是危機(jī)管理的關(guān)鍵所在[4]。同樣，建立糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)中糾紛風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和控制至關(guān)重要。藥事管理委員會(huì)可成立專(zhuān)門(mén)小組，通過(guò)定期或不定期地臨床巡查，負(fù)責(zé)對(duì)全院的藥療糾紛予以記錄、匯總，然后上報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)進(jìn)行總結(jié)、分析，理清各種糾紛的性質(zhì)，找出院方的責(zé)任因素，明確責(zé)任人，確定責(zé)任完成時(shí)間及指標(biāo)，改進(jìn)服務(wù)環(huán)境中的各種“軟、硬件”缺陷，使臨床藥學(xué)服務(wù)趨于完善。
3.1.2加強(qiáng)對(duì)藥療事故、差錯(cuò)和意外報(bào)告程序的建設(shè)：對(duì)藥療事故、差錯(cuò)和意外的報(bào)告是臨床藥學(xué)服務(wù)安全保障體系的重要組成部分，是控制風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。整個(gè)臨床藥學(xué)服務(wù)體系是一個(gè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)中的某個(gè)細(xì)微錯(cuò)誤如不經(jīng)過(guò)事后的反饋是很難被發(fā)現(xiàn)的。藥事管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)事故、差錯(cuò)或意外的發(fā)生隨時(shí)召開(kāi)報(bào)告會(huì)，召集責(zé)任人、藥劑科人員和有關(guān)專(zhuān)家參加，分析、討論造成事故、差錯(cuò)或意外的原因是偶然的、不可預(yù)見(jiàn)的，還是臨床藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)環(huán)境、設(shè)施或人員配置存在不足；如果存在不足，是否能夠采取某種方法加以解決。報(bào)告會(huì)應(yīng)充分發(fā)揚(yáng)民主作風(fēng)，既要暢所欲言，又要?jiǎng)?wù)實(shí)求效。同時(shí)，參加的人員應(yīng)輪流安排，使每一個(gè)臨床藥學(xué)工作者都有機(jī)會(huì)參與到其中；并要保證每次會(huì)議的內(nèi)容都能傳達(dá)給所有的藥學(xué)工作人員。
3.1.3確保內(nèi)外溝通渠道的暢通：保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)話渠道的暢通，使各種臨床工作人員能夠充分表達(dá)自己的意見(jiàn)，及時(shí)獲得各種相關(guān)信息是風(fēng)險(xiǎn)控制能夠有效、順利進(jìn)行的關(guān)鍵。同時(shí)，還要注意與外部環(huán)境中的各種機(jī)構(gòu)、媒體建立良好的互動(dòng)、協(xié)作關(guān)系，改善社會(huì)生存環(huán)境。
3.2藥劑科和相關(guān)科室的風(fēng)險(xiǎn)控制策略
臨床藥學(xué)服務(wù)的順利實(shí)施，需要藥劑科及相關(guān)臨床科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作。藥療事故、差錯(cuò)和意外不可能僅僅只由直接責(zé)任人來(lái)承擔(dān)，藥劑科和相關(guān)科室如果沒(méi)有建立起有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系來(lái)減少差錯(cuò)或解決糾紛，也要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
3.2.1樹(shù)立正確的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)：風(fēng)險(xiǎn)雖然不能完全被消除，但可以減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的次數(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。藥劑科與相關(guān)的臨床科室應(yīng)聯(lián)手對(duì)新進(jìn)入臨床藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域的工作人員進(jìn)行崗前風(fēng)險(xiǎn)教育；對(duì)在崗人員定期安排風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)交流；組織各級(jí)醫(yī)、藥學(xué)管理人員學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)管理理論，分析形勢(shì)，明確任務(wù)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平；同時(shí)，定期公布差錯(cuò)事故造成的經(jīng)濟(jì)損失，不但將本科室內(nèi)部不同時(shí)期的結(jié)果進(jìn)行縱向比較，還要與其他科室同一時(shí)期的結(jié)果進(jìn)行橫向比較；開(kāi)辟臨床藥師風(fēng)險(xiǎn)控制小策略專(zhuān)欄，積極鼓勵(lì)每一個(gè)臨床藥學(xué)工作人員參與交流。
3.2.2定期評(píng)價(jià)臨床藥學(xué)工作人員：藥劑科應(yīng)積極推行風(fēng)險(xiǎn)控制責(zé)任制，將控制風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)臨床藥學(xué)工作者的身上。定期對(duì)臨床藥學(xué)工作者進(jìn)行評(píng)價(jià)是從制度上防范風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。藥劑科既要在內(nèi)部統(tǒng)一強(qiáng)化紀(jì)律，也要有的放矢地針對(duì)個(gè)別人員開(kāi)展工作。對(duì)全年無(wú)差錯(cuò)或提出風(fēng)險(xiǎn)控制合理化建議的人員予以獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)藥患糾紛發(fā)生次數(shù)多的人員采用談心、培訓(xùn)等方法，通過(guò)積極的途徑給予幫助，使其從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，更快地成長(zhǎng)和進(jìn)步。新晨
3.3藥師個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制策略
被糾纏在藥患糾紛中是每一個(gè)藥師都不愿意面對(duì)的事情。因此，及時(shí)、有效地避免矛盾、解決糾紛，對(duì)臨床藥師順利開(kāi)展工作至關(guān)重要。
3.3.1認(rèn)真記錄藥歷：藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書(shū)面證明文件。藥歷應(yīng)從藥師首次接觸病人時(shí)就開(kāi)始建立。建立藥歷時(shí)，藥師要注意詢(xún)問(wèn)并記錄患者的疾病狀況、以往病史、用藥史和藥物過(guò)敏史，盡可能了解病人長(zhǎng)期的身體、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況。藥歷內(nèi)容應(yīng)力求詳實(shí)、完備，藥師所參與的查房、會(huì)診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)、合理用藥指導(dǎo)以及制訂個(gè)體化給藥方案等工作，均應(yīng)依實(shí)際情況按規(guī)范格式做出描述、總結(jié)和抄錄，同時(shí)簽字并永久保留[5]。
3.3.2注意臨床服務(wù)中的言行：藥師在對(duì)病人進(jìn)行囑托、提供保健知識(shí)教育、接受病人咨詢(xún)以及與病人交流其他信息時(shí)，態(tài)度一定要誠(chéng)懇、真摯，語(yǔ)言表達(dá)要明確、簡(jiǎn)潔，內(nèi)容要完整，前后觀點(diǎn)一致，謹(jǐn)慎而言。既不能任意夸大藥物療效，也不能隨意淡化由藥物治療所引起的問(wèn)題；避免絕對(duì)化的描述和主觀臆斷的保證；在未準(zhǔn)確分析各種情況前不過(guò)早下結(jié)論；和醫(yī)護(hù)人員積極交流意見(jiàn)和建議；不貶低或詆毀醫(yī)療團(tuán)體中的任何成員；不越職隨意更改治療方案。
3.3.3合理安排隨訪時(shí)間：病人在結(jié)束醫(yī)院的治療，離開(kāi)醫(yī)院后，藥師要合理安排隨訪時(shí)間，有效追蹤病人治療后的狀況，及時(shí)獲取病人反饋的信息。針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問(wèn)題（如藥品不良反應(yīng)等），盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時(shí)化解許多可以避免的藥患糾紛。具體控制環(huán)節(jié)見(jiàn)圖1。
總之，在新的藥學(xué)服務(wù)環(huán)境下，臨床藥學(xué)工作者必須不斷加強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在合理使用職責(zé)權(quán)利的情況下，充分發(fā)揮自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，適應(yīng)新需求，迎接新挑戰(zhàn)，為醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
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1.1藥物的有效安全性的臨床評(píng)估在藥物的開(kāi)發(fā)過(guò)程中,研究人員在藥品上市前要對(duì)其藥效及安全性做大量的臨床工作。由于被試人數(shù)有限,地域相對(duì)集中,難以預(yù)測(cè)在人群中廣泛使用會(huì)產(chǎn)生什么樣的藥物不良反應(yīng)(ADRs)、藥物相互作用、藥物過(guò)敏反應(yīng)以及用藥差錯(cuò)。加入WTO后,意味著我國(guó)藥品開(kāi)發(fā)、研制、生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用都要與國(guó)際接軌。對(duì)上市藥品進(jìn)行有效性和安全性的再審查和再評(píng)估,盡快開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù),建立完整的與國(guó)外相應(yīng)的藥物療效及安全監(jiān)測(cè)體系,為我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)在國(guó)際上提供市場(chǎng)條件。
1.2藥物不良反應(yīng)監(jiān)察推進(jìn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的發(fā)展藥物不良反應(yīng)(ADRs)監(jiān)測(cè)是較初級(jí)的安全監(jiān)控手段,它產(chǎn)生藥物有害性的信號(hào),提出某些藥物與其使用過(guò)程中臨床出現(xiàn)的不良事件可能有關(guān)的信號(hào)[3]。有文摘報(bào)道在美國(guó)藥物不良反應(yīng)(ADRs)每年有7000￣14000例發(fā)生,68%的致命藥物不良反應(yīng)(ADRs)被判斷是可以預(yù)防的,其中藥師可避免57%的發(fā)生。良好的藥學(xué)監(jiān)護(hù)制度可避免許多致命藥物不良反應(yīng)(ADRs)的發(fā)生,這種監(jiān)護(hù)制度在給藥前對(duì)臨床醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)價(jià),是預(yù)防藥物不良反應(yīng)(ADRs)的主要途徑。
1.3藥學(xué)監(jiān)護(hù)是推動(dòng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的一個(gè)因素隨著醫(yī)療改革的不斷深入,對(duì)藥物的使用及經(jīng)費(fèi)的控制日益嚴(yán)格,如何有效使用藥物,保證用藥質(zhì)量,盡可能減少患者的不必要花費(fèi),開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,是擺在藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員面前的重要課題。
1.4醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律依據(jù)醫(yī)療事故鑒定工作不再有衛(wèi)生行政部門(mén)組織,改由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)。這說(shuō)明此項(xiàng)工作更趨向?qū)I(yè)化。藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)活動(dòng)中完整地記錄了病人的有關(guān)健康情況;記錄了治療過(guò)程中藥物的相互作用;記錄了藥物對(duì)機(jī)體個(gè)體差異的血液濃度情況;這些將為對(duì)藥物的作用評(píng)估,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定提供了原始的法律依據(jù)。
2藥學(xué)監(jiān)護(hù)概述
藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)人員提供直接的責(zé)任與藥物治療有關(guān)的監(jiān)護(hù),以達(dá)到明確的治療目標(biāo),改善病人生存質(zhì)量的既定結(jié)果,主要包括治愈疾病、消除和減輕癥狀、阻止或延緩疾病進(jìn)程、防止疾病或癥狀的發(fā)生。
3如何開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展,現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。藥師的服務(wù)由被動(dòng)型轉(zhuǎn)向主動(dòng)型,管理從管“物”轉(zhuǎn)向“人”。面對(duì)新的發(fā)展與變化,現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)如何轉(zhuǎn)變職能,藥師又如何轉(zhuǎn)變觀念以適應(yīng)新形勢(shì)的要求,將是藥師面臨的新課題開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的開(kāi)展和深入是醫(yī)院藥學(xué)邁出的革命性一步,但每個(gè)醫(yī)院的條件和基礎(chǔ)不同,可根據(jù)其具體的條件分級(jí)開(kāi)展一、二、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。開(kāi)展醫(yī)院藥學(xué)信息工作醫(yī)院應(yīng)配備藥師負(fù)責(zé)收集整理藥學(xué)信息資料,充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò),逐步實(shí)現(xiàn)情報(bào)手段現(xiàn)代化,建立藥學(xué)情報(bào)資料庫(kù),實(shí)現(xiàn)檔案化管理。藥師把藥學(xué)信息通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)傳遞給用戶(hù)(藥學(xué)人員、醫(yī)生、護(hù)士和病人),提供藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù),可以通過(guò)口頭、電話、聲像設(shè)備、文字、自辦期刊、設(shè)立專(zhuān)欄等途徑和方式?，F(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)已轉(zhuǎn)向“以病人為中心”的人性化服務(wù),醫(yī)院調(diào)劑室也應(yīng)適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變,為患者提供全程的藥學(xué)服務(wù),不能只局限于準(zhǔn)確無(wú)誤地調(diào)配處方,藥師要與醫(yī)生合作,參與藥療方案設(shè)計(jì),提高藥物療效,減少不良反應(yīng),提高病人的依從性。
從傳統(tǒng)制劑向臨床制劑轉(zhuǎn)變醫(yī)院制劑生產(chǎn)已進(jìn)入高管理成本、低回報(bào)的微利時(shí)代,因此醫(yī)院制劑應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)型,利用醫(yī)院的藥師、技術(shù)設(shè)備,充分發(fā)揮貼近醫(yī)院臨床的優(yōu)勢(shì),開(kāi)展臨床藥劑學(xué)的研究,開(kāi)發(fā)出適用于臨床的療效好、毒性低、經(jīng)濟(jì)效益好的制劑。如設(shè)立特色中藥制劑、靜脈用藥配制室,配制腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)、化療藥和腹透液等,并提供合理使用、貯存院內(nèi)制劑的咨詢(xún)和建議。這種緊緊結(jié)合臨床開(kāi)發(fā)的新制劑,實(shí)現(xiàn)了從生產(chǎn)到開(kāi)發(fā)的轉(zhuǎn)變,強(qiáng)化了醫(yī)院制劑的服務(wù)功能。這些制劑雖然淡化了經(jīng)濟(jì)效益,卻會(huì)產(chǎn)生很好的社會(huì)效益,提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。
4借鑒國(guó)外藥學(xué)監(jiān)護(hù),自我完善
在美國(guó),藥學(xué)學(xué)者提出了醫(yī)院藥學(xué)變革的新概念即“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”,它的定義簡(jiǎn)單地說(shuō),即是以病員為中心進(jìn)行藥物治療監(jiān)護(hù)。隨著醫(yī)藥科技和醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的迅速發(fā)展,臨床上藥物治療中出現(xiàn)的問(wèn)題也越來(lái)越多,藥物治療的安全性、有效性,藥物上市后的監(jiān)測(cè),新藥評(píng)價(jià)、合理用藥、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及社會(huì)保障制度的變革等,促使醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)進(jìn)一步向面向臨床、面向病員的藥學(xué)監(jiān)護(hù)觀念轉(zhuǎn)變,使藥劑師的工作從單純的保障供應(yīng)向技術(shù)功能轉(zhuǎn)化。目前國(guó)外臨床藥師不僅僅停留在藥物血液濃度的監(jiān)測(cè)、藥學(xué)情報(bào)咨詢(xún)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上,還大量開(kāi)展藥物利用研究、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等等。
在我國(guó)臨床用藥中開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)全新的工作,還處在宣傳介紹階段,隨著人民健康觀念的不斷更新,這是時(shí)代的呼喚,每個(gè)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員都應(yīng)該盡心盡力去營(yíng)造寬松和諧的藥學(xué)發(fā)展環(huán)境,為開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)創(chuàng)造條件。
