發(fā)布時間：2022-10-25 13:53:06
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1990年啟動的人類基因組計(jì)劃把生物學(xué)由分子生物學(xué)時代推向了系統(tǒng)生物學(xué)時代,生物學(xué)由分解轉(zhuǎn)向整合。代謝組學(xué)是繼基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)之后,系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分。細(xì)胞內(nèi)的生命活動大多發(fā)生在代謝物層面,如細(xì)胞信號釋放、能量傳遞、細(xì)胞間通信等,因此,代謝組學(xué)被認(rèn)為是“組學(xué)”研究的最終方向[1]。中醫(yī)藥學(xué)是有著幾千年歷史的古老科學(xué),中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究迫切要求將古老的中醫(yī)“語言”用現(xiàn)代科學(xué)加以闡釋,而近年來用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的還原論思想模式來衡量和改造中醫(yī)藥學(xué),卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)在現(xiàn)代科學(xué)面前無法證明其科學(xué)性的尷尬局面[2]。代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)都是用整體思維模式來研究機(jī)體的,因此,如果能尋找到有機(jī)的切合點(diǎn),將處于科學(xué)研究前沿的代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)研究結(jié)合起來,勢必能更好地推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)展。筆者重點(diǎn)探討了代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的聯(lián)系及代謝組學(xué)在中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中的應(yīng)用,以期拋磚引玉,為代謝組學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究提供理論幫助。
1 代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)理論體系的聯(lián)系
中醫(yī)藥學(xué)是有著數(shù)千年歷史的古老科學(xué),在歷代醫(yī)家不懈的醫(yī)療實(shí)踐中,形成了以整體觀念和辨證論治為特點(diǎn)的理論體系。所謂整體觀念,是關(guān)于人體自身的完整性及人與自然和社會環(huán)境統(tǒng)一性的認(rèn)識,是整體思維方法在中醫(yī)理論中的體現(xiàn)。中醫(yī)藥學(xué)非常重視人體的統(tǒng)一性和完整性,認(rèn)為人體的每個局部都是整體的一部分,都具有整個生命的全部信息；另一方面注重人體與環(huán)境的統(tǒng)一性,認(rèn)為人的生命活動與自然運(yùn)動規(guī)律相統(tǒng)一。這種觀念貫穿于中醫(yī)學(xué)對人體的生理活動和病理變化乃至疾病的診斷、預(yù)防和治療等各個方面的理性認(rèn)識之中。近年來,中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究已經(jīng)成為學(xué)術(shù)科研上的焦點(diǎn)問題,學(xué)者們力圖用現(xiàn)代科學(xué)方法論來衡量和改造中醫(yī)藥學(xué),卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)在現(xiàn)代科學(xué)面前無法證明其科學(xué)性的尷尬局面[2]。這都是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法論與中醫(yī)藥學(xué)的方法論之間存在著明顯的鴻溝,中醫(yī)藥學(xué)研究用的是整體思辨的網(wǎng)狀思維模式,它注重把握事物之間的聯(lián)系,而不是事物本身,因而其知識結(jié)構(gòu)是綜合的、整體性的；同時,中醫(yī)藥學(xué)善于把人與環(huán)境因素綜合地加以考慮,其思維呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究是還原分析的鏈?zhǔn)剿季S模式,它是建立在實(shí)驗(yàn)分析基礎(chǔ)上的,注重研究事物本身的特性,往往忽略了事物之間的聯(lián)系,其知識結(jié)構(gòu)是分析性的、局部的。然而,人體本身是一個復(fù)雜的整體,人體的復(fù)雜性及疾病的聯(lián)系性,與中醫(yī)的整體網(wǎng)狀思維模式接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué),也正由一元化向多元化轉(zhuǎn)變,由單一性向系統(tǒng)型轉(zhuǎn)變?；蚪M計(jì)劃基本完成,標(biāo)志著生物學(xué)研究進(jìn)入了“后基因時代”,而系統(tǒng)生物學(xué)研究是后基因時代的最主要研究任務(wù)?；蚪M學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)都是系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分,基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分別從基因、mrna、蛋白質(zhì)層面探尋生命的活動,然而,代謝物是生命活動的最終產(chǎn)物,代謝物的水平可以被看作是基因或環(huán)境發(fā)生變化時生物體作出的最終的應(yīng)答,正如oliver fiehn所認(rèn)為的“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”[3],“基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)告訴你可能發(fā)生什么,而代謝組學(xué)則告訴你已經(jīng)發(fā)生了什么”[4]。因此,代謝組學(xué)是系統(tǒng)生物學(xué)研究的終點(diǎn)。總之,代謝組學(xué)屬于全局系統(tǒng)生物學(xué)(global systems biology)研究方法,與中醫(yī)藥學(xué)的整體觀念相對應(yīng)；且代謝組學(xué)研究的目標(biāo)是代謝物,而“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”,其研究更接近表現(xiàn)型,由此,代謝組學(xué)用于中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究具有不可比擬的優(yōu)勢。
2 代謝組學(xué)與“證”的現(xiàn)代研究
辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和治療疾病的基本思路,是中醫(yī)理論體系的基本特點(diǎn)之一。“證”是辨證論治的起點(diǎn)和核心。所謂“證”,是指在致病因素作用下,機(jī)體內(nèi)外環(huán)境各系統(tǒng)之間相互關(guān)系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反應(yīng),是反映疾病處于某一階段病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念。因此,“證”的現(xiàn)代研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的核心任務(wù)。近年來,學(xué)者們對“證”進(jìn)行了廣泛而深入的研究,主要集中在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、證候的本質(zhì)、計(jì)量診斷、證候的動物模型等方面。其中證的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是進(jìn)行“證”的其它方面研究的基礎(chǔ),如果對證候沒有一個客觀的尺度加以評價,其它方面的研究也就無法進(jìn)行。每一個證候都有其外象(外候)與內(nèi)涵,證的標(biāo)準(zhǔn)化研究中,對其外候的研究主要是根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床資料,并結(jié)合臨床流行病學(xué)研究,制訂某些證的診斷標(biāo)準(zhǔn),使辨證達(dá)到規(guī)范化,并將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)指征結(jié)合到證的研究標(biāo)準(zhǔn)之中；但外候是用四診——望、聞、問、切所獲得的信息進(jìn)行整理而得,很難量化,即使用流行病學(xué)方法加以分析,亦是靠專家經(jīng)驗(yàn)打分,最多亦只是半定量。這種診治的準(zhǔn)確性很大程度上依賴醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn),無論在準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、敏感性等方面都更多地受到醫(yī)患雙方主觀因素的影響。因此,從證的內(nèi)涵方面去制定“證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)十分有意義。近年來,學(xué)者們致力于探索證候的高特異性和高靈敏性的指標(biāo),試圖建立證候?qū)嶒?yàn)診斷單個金指標(biāo),然而,由于證的整體性、動態(tài)性和異病同證、同病異證等特征,不可能用單一指標(biāo)作定性、定量、定位的說明。據(jù)此,證候客觀化研究采用綜合指標(biāo),精選非特異指標(biāo)進(jìn)行特異組合,建立能反映證本質(zhì)并能區(qū)別它證的定性、定量、定位綜合實(shí)驗(yàn)指標(biāo),輔助四診,確定證候診斷具有重要的意義。代謝組學(xué)正具備反映和解決這些問題的“組”、“群”、“譜”集成的分析功能。它能夠通過檢測不同時間患者的尿液或血液,對這些代謝產(chǎn)物進(jìn)行分析,從而確定不同的證所對應(yīng)的代謝組,使“證”可以得到客觀化的表述。另外,利用代謝組學(xué)方法,通過研究代謝物圖譜隨時間的變化,能夠幫助人們更好地理解疾病過程中“證”的變化與機(jī)體內(nèi)物質(zhì)的代謝途徑和代謝狀況的關(guān)系,還有助于疾病生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)和輔助診斷,使診斷、治療達(dá)到個體化。其準(zhǔn)確性依賴于儀器的性能,可以提高診治的科學(xué)化、定量化,避免了人為因素的誤診。
3 代謝組學(xué)與中醫(yī)藥療效的整體評價
既然疾病具有系統(tǒng)化、動態(tài)化、整體化的特征,所以,在治療時應(yīng)隨疾病的進(jìn)程不同相應(yīng)地調(diào)整藥物劑量和種類。因?yàn)榧膊“l(fā)生的不同階段需要不同的藥物組分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,而以單一成分作用到單靶點(diǎn)的西藥對此束手無策。從這個意義上講,中藥沒有無效成分。所謂無效成分只是相對疾病的不同階段而言。因此,未來的若干年,復(fù)方藥或多組分藥將在疾病治療中擔(dān)當(dāng)重要角色。中藥及復(fù)方具有多種組分,其多效性、多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用等特點(diǎn)又為其臨床療效評價帶來了很多難題。近年來,對于中醫(yī)藥的臨床療效評價,自覺不自覺地照搬西醫(yī)過去生物醫(yī)學(xué)模式的療效評價和標(biāo)準(zhǔn),從單側(cè)面、單生物學(xué)因素著手,缺少系統(tǒng)地反映中醫(yī)個體診療特色和復(fù)合干預(yù)策略的療效評價方法和指標(biāo)[5],這一點(diǎn)嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥的質(zhì)量和水平及其可信度。另一方面,又無法有效地將可能存在的臨床療效優(yōu)勢客觀的表現(xiàn)出來。因此,中醫(yī)藥的臨床療效必須用系統(tǒng)方法學(xué)加以評價,尋找客觀、系統(tǒng)的臨床療效評價方法是中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中急需解決的重點(diǎn)問題。
代謝組學(xué)的出現(xiàn)為中醫(yī)藥臨床療效評價提供了全新的思路和工具,中藥(尤其是復(fù)方)的整體性作用機(jī)制和療效在系統(tǒng)代謝組學(xué)的研究方法下將可能得到充分的展示和挖掘。疾病狀態(tài)可以引起機(jī)體內(nèi)代謝物的整體發(fā)生變化,成功的治療必須使代謝網(wǎng)絡(luò)中的缺陷部分正?；?同時又不得干擾其它維持健康所必須的代謝途徑的調(diào)控[6]。利用代謝組學(xué)方法,通過監(jiān)測分析尿液、血液、唾液及細(xì)胞和組織的提取液等一系列樣品的譜圖在用藥前后的整體變化,再結(jié)合模式識別方法,不僅可以客觀地評價藥物對于疾病的治療效果,還可以對人體功能活動、生存質(zhì)量和影響健康等的重大事件加以評價。中藥及復(fù)方的臨床療效評價得以客觀化后,對于中醫(yī)藥學(xué)用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行進(jìn)一步療效評價提供了可能性。另外,在中醫(yī)藥研究中要高度重視其對腸道菌群的影響?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),在正常情況下腸道菌群之間存在著復(fù)雜的動態(tài)平衡關(guān)系,此種平衡不僅為腸道正常菌群的生存所需要,而且對其宿主的多種生理功能(尤其是代謝)乃至生命活動亦至關(guān)重要,即腸道微生物群落實(shí)際上參與了人體的生理、病理和藥理(毒理)過程,形成了人類代謝網(wǎng)絡(luò)中重要的組成部分。中醫(yī)從整體出發(fā)研究人體的平衡與失調(diào)問題,并通過中藥使其恢復(fù)平衡,與腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的平衡理論有異曲同工之處。中藥大多數(shù)給藥途徑是通過口服,經(jīng)過消化道在局部起作用或通過吸收在全身起作用。中醫(yī)藥的整體觀雖然與西醫(yī)相比具有其特殊性,但與現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)具有一致性,因此,腸道菌群研究很可能會成為用代謝組學(xué)的方法來研究中醫(yī)藥的突破口。正如代謝組學(xué)鼻祖nicholson教授所提出,“在global systems biology的框架下,將人看作一個superorganism來進(jìn)行代謝組學(xué)研究的思想,把人與環(huán)境(地理的、社會的)、人與腸道菌群之間的相互作用加以綜合考慮,使我們能夠更全面、真實(shí)地反映人體疾病與代謝變化的關(guān)系,從而達(dá)到個性化醫(yī)療(personalized healthcare)的理想目標(biāo)”[7]。這種思想與傳統(tǒng)中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)人與社會環(huán)境的整體觀、四時和飲食對人的影響、辨證施治等思想是一致的。
4 代謝組學(xué)與中藥新藥研究
中藥的化學(xué)成分復(fù)雜,中藥及復(fù)方在治療疾病時,主要是由于藥效組分在多靶點(diǎn)或多器官上發(fā)揮整體綜合調(diào)節(jié)作用,具有多因微效的特點(diǎn)。正由于中藥及復(fù)方的多組分和作用具有多效性、多靶點(diǎn)性、多途徑性等特點(diǎn),為其新藥開發(fā)帶來了諸多的障礙,如中藥的質(zhì)量控制、發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機(jī)理、安全性研究等都是中藥新藥研究亟待解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題[8]。
中藥材的質(zhì)量直接影響中藥飲片和中成藥的質(zhì)量,最終影響其臨床療效。中藥材的質(zhì)量好壞與其所含的化學(xué)成分直接相關(guān)。因此,對中藥組成成分的控制是中藥材質(zhì)量控制的著眼點(diǎn)。中藥的多種組分,其實(shí)質(zhì)就是其多種代謝產(chǎn)物的集合,其組成、含量和存在狀態(tài)等受到產(chǎn)地、氣候、采集季節(jié)及后處理等多方面因素的影響。代謝組學(xué)可以用于分析中藥中各種組分的類型、含量和狀態(tài)隨各種因素的變化,可以定量地對其進(jìn)行評價,從而實(shí)現(xiàn)對其質(zhì)量進(jìn)行控制。所以,代謝組學(xué)用于中藥栽培、采集、加工階段,符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(gmp)的質(zhì)量控制以及藥物監(jiān)督部門針對藥物質(zhì)量的控制,無疑是最佳方法。這種方法準(zhǔn)確、重復(fù)性好,而且不依賴于操作人員的經(jīng)驗(yàn)[9]。對于中藥及復(fù)方的藥理作用機(jī)制的研究,代謝組學(xué)也具有絕對的優(yōu)勢。成功的疾病治療必須使代謝網(wǎng)絡(luò)中的缺陷部分正?；?同時又不得干擾其它維持健康所必須代謝途徑的調(diào)控。藥物的作用機(jī)制的研究就是研究藥物在這種調(diào)控作用中所起到的作用和如何起作用。通過認(rèn)識體液“代謝指紋圖譜”變化的原因,聯(lián)系基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的方法,可以尋找藥物作用的靶點(diǎn)或受體,從而發(fā)現(xiàn)藥物作用的機(jī)制。正如nicholson教授提出的proteo-metabonomics的概念,即將蛋白質(zhì)組學(xué)與代謝組學(xué)相結(jié)合,以便更全面、有效和準(zhǔn)確地尋找藥物作用的生物標(biāo)志物。在中藥及復(fù)方的安全性評價方面,代謝組學(xué)通過分析與毒性作用的靶位和作用機(jī)制密切相關(guān)的生物體液中的代謝產(chǎn)物譜隨時間的變化,可以確定毒性作用的靶器官和組織、毒性作用的過程和生物標(biāo)志物[10-11]。因此,代謝組學(xué)可以反映出毒性效應(yīng)的終點(diǎn)狀況,并且可以與生化和病理指標(biāo)聯(lián)系起來。所有的代謝物都有其特征nmr 譜峰,故代謝變化的指紋圖譜可以作為毒物檢測的定性依據(jù),以便從功能和安全性兩方面使藥物篩選更有效,為新藥臨床前安全性評價提供可靠的技術(shù)支持和保障。因此,代謝組學(xué)在毒物藥物學(xué)的研究中將發(fā)揮極其重要的作用。
5 結(jié)語
代謝組學(xué)是處于科學(xué)研究頂端的前沿性科學(xué),近些年中,其發(fā)展非常迅速。雖然由于技術(shù)和設(shè)備等的局限,我國在這方面的研究才剛起步,但其在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用已初步顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢,將其用于中醫(yī)藥學(xué)的研究,必將對中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究起到推波助瀾的作用。因此,引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備,大力開展代謝組學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究,對于推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 陳慧梅.代謝組學(xué)及其研究方法和應(yīng)用[j].腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(1)：59－64.
[2] 路玉濱.中醫(yī)理論、科學(xué)方法、科學(xué)事實(shí)[j].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,23(5)：4－6.
[3] oliver fiehn. metabolomics-the link between genotypes and phenotypes[j]. plant molecular biology,2002,48：155－171.
[4] german jb,bauman de,burrin dg,et al.metabolomics in the opening decade of the 21st century building the roads to individualized health[j].j nutr,2004,134(10)：2729.
[5] 中醫(yī)現(xiàn)代化科技發(fā)展戰(zhàn)略研究課題組.中醫(yī)療效系統(tǒng)評價體系的研究[j].世界科學(xué)技術(shù)——中藥現(xiàn)代化,2002,4(2)：12－14.
[6] 劉昌孝.代謝物組學(xué)在中藥現(xiàn)代研究中的意義[j].中草藥,2004,35(6)：601－605.
[7] jeremy k nicholson,ian d wilson.understanding “global” systems biology：metabonomics and the continuum of metabolism[j].nature reviews drug discovery,2003,2(8)：668－676.
[8] 梁鑫淼,徐 青,章飛芳.中藥現(xiàn)代化研究的幾點(diǎn)思考[j].中國科學(xué)院院刊,2004,19(3)：218－220.
[9] 沈一丁,費(fèi)貴強(qiáng),張 宇.代謝組學(xué)促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化[j].精細(xì)化工, 2005,22(6)：444－446.
【關(guān)鍵詞】：醫(yī)院藥學(xué)；管理措施；發(fā)展模式
1醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展分析
21世紀(jì)以來，我國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的理論及實(shí)踐研究取得了顯著成果，醫(yī)院藥學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)院“三大業(yè)務(wù)”系統(tǒng)之一，是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，對提高醫(yī)院的醫(yī)治水平、提升患者就醫(yī)質(zhì)量具有積極的作用。醫(yī)院藥學(xué)是以“患者”為中心，以藥物治療學(xué)、藥劑學(xué)為基礎(chǔ)，臨床藥學(xué)為“載體”，以科學(xué)用藥、合理用藥為目的的綜合性的應(yīng)用學(xué)科。宏觀層面來看，醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科先后經(jīng)歷了藥品調(diào)配、臨床用藥（以醫(yī)學(xué)服務(wù)為主）、藥學(xué)監(jiān)護(hù)（以改善用藥為主）三個發(fā)展階段。目前，我國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科主要負(fù)責(zé)藥品采購、調(diào)劑、儲備、醫(yī)學(xué)服務(wù)、配置醫(yī)院藥劑以及臨床用藥監(jiān)督等，屬于現(xiàn)代醫(yī)院技術(shù)性科室，逐漸地由傳統(tǒng)的供應(yīng)型學(xué)科向服務(wù)型學(xué)科轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科“服務(wù)職能”作用的發(fā)揮，有效地降低了藥源性疾病發(fā)病率、死亡率，使得藥物治療的效果更佳、更為安全、更為經(jīng)濟(jì)，達(dá)到改善、提高公眾的生活質(zhì)量的目的。然而我國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科管理、發(fā)展模式方面仍然面臨著諸多的問題，比如，藥學(xué)學(xué)科建設(shè)落后、臨床藥學(xué)管理機(jī)制不健全、藥學(xué)學(xué)科服務(wù)質(zhì)量有待提升、臨床藥物管理制度不健全、藥學(xué)學(xué)科發(fā)展模式單一等等，這些已經(jīng)成為我國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的“障礙”，對醫(yī)院“救死扶傷”職能作用的發(fā)揮也造成了不利影響。因此，各大醫(yī)院決策者、管理者必須要“對癥下藥”，提升藥學(xué)學(xué)科現(xiàn)代化管理水平，避免出現(xiàn)藥學(xué)學(xué)科“被邊緣化”的尷尬局面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展、藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的“雙贏”。
2醫(yī)院臨床藥學(xué)模式的現(xiàn)狀
2.1 社會對于藥學(xué)的認(rèn)知不足
在醫(yī)院實(shí)際開展治療工作的過程當(dāng)中，往往是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床情況進(jìn)行治療方法的制定，同時給于其對應(yīng)的治療藥物，而忽略了藥學(xué)方面對于藥物的分析，和相對對患者疾病用藥的建議，該方面情況的出現(xiàn)則主要是因?yàn)樯鐣w對于藥學(xué)的認(rèn)知比較缺乏。
2.2 藥師的工作局限性明顯
藥師在實(shí)際進(jìn)行工作的過程中，是利用本身的知識對合理用藥方案進(jìn)行建議，同時便于提高用藥治療的效果，但是由于很多醫(yī)院在實(shí)際工作開展的過程中，藥物的配備存在不足，患者不在院內(nèi)進(jìn)行藥物的領(lǐng)取，也導(dǎo)致藥師工作受到局限，不能對于藥物的使用反饋情況做一及時了解，因而限制醫(yī)院的整體發(fā)展。
3關(guān)于醫(yī)院臨床藥學(xué)模式現(xiàn)狀的建議
3.1創(chuàng)新醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科管理模式
創(chuàng)新醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科管理模式，健全醫(yī)院藥學(xué)硬軟件管理系統(tǒng)、藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)、藥物供需管理系統(tǒng)以及績效考核體系，為藥學(xué)學(xué)科職能作用的發(fā)揮提供可靠的保障。調(diào)查結(jié)果顯示，我國絕大多數(shù)的醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科采取的是“部門管理方式”，未能夠按照目標(biāo)任務(wù)來設(shè)計(jì)具體的工作崗位，藥師更多的是根據(jù)“醫(yī)生”的醫(yī)囑直接“供藥”，管理模式比較落后。新的管理模式要突出“以患者為本”、定崗設(shè)計(jì)，最大限度地調(diào)動工作人員的積極性、主動性，樹立“服務(wù)臨床、服務(wù)患者”的意識，以提升藥師專業(yè)能力為“目標(biāo)”，突出藥學(xué)監(jiān)管職能，推進(jìn)藥學(xué)管理與業(yè)務(wù)的有效銜接，促進(jìn)各大醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的健康、穩(wěn)定、快速發(fā)展。
3.2加強(qiáng)藥學(xué)信息服務(wù)
在傳統(tǒng)門診發(fā)藥、擺藥過程中，專業(yè)藥劑工作者要對處方實(shí)施“三查八對”，找出問題的同時由患者找到主管醫(yī)生對藥品進(jìn)行核實(shí)簽字。實(shí)施醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)，患者可以在POS機(jī)上刷卡，POS機(jī)提示藥品名稱及處方中藥品總價格，患者可以在核對后決定是否取本處方藥物?；颊咴谌∷幗Y(jié)束后，藥房可以顯示已經(jīng)上傳的藥品信息，藥房工作者還可以刷新藥品信息，清楚掌握該患者信息，隨即點(diǎn)擊“擺藥”，然后打印藥物清單，按照清單實(shí)施擺藥，同時做到“三查八對”后下發(fā)藥品。藥房系統(tǒng)中的醫(yī)藥平臺，上傳到藥房的處方信息不但包括藥物名稱、藥物服用量，還包括患者臨床資料、藥品服用注意事項(xiàng)等，這樣就方便藥劑師核對藥品使用方法，評定臨床用藥的合理程度，若發(fā)現(xiàn)疑問就可以及時利用平臺和患者的主管醫(yī)生取得聯(lián)系，然后加以核實(shí)及修改，減少及防止出現(xiàn)用藥錯誤。隨著國內(nèi)醫(yī)院藥劑室藥學(xué)服務(wù)意識的逐漸增強(qiáng)，藥學(xué)信息服務(wù)成為了醫(yī)院醫(yī)療工作的關(guān)鍵組成部分，不斷受到人們重視。醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)是臨床藥學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，能夠推動藥學(xué)實(shí)踐的正常開展，能夠有效促進(jìn)我國醫(yī)藥學(xué)進(jìn)步與發(fā)展，因此，藥師需要加強(qiáng)自身藥學(xué)信息服務(wù)技能，促進(jìn)我國醫(yī)藥事業(yè)全面可持續(xù)發(fā)展。
3.3積極開展醫(yī)院藥學(xué)“研究”
藥學(xué)研究是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的重要“職能”之一。實(shí)踐中，各大醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科應(yīng)該以“軟科學(xué)”研究為核心，重點(diǎn)加大藥物流行病學(xué)、循證藥學(xué)、藥物利用、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物信息建設(shè)以及社會藥學(xué)方面的研究，以達(dá)到充實(shí)醫(yī)院藥學(xué)“內(nèi)涵”的目的。重點(diǎn)圍繞以下幾個方面展開：全面推進(jìn)藥物綜合評價研究，重點(diǎn)對臨床用藥的效果、安全、經(jīng)濟(jì)以及適應(yīng)情況實(shí)施綜合評價，確保用藥“恰到好處”；醫(yī)院藥學(xué)研究要重點(diǎn)分析用藥的“科學(xué)性”，著重解決不合理用藥、不適當(dāng)用藥問題，其中，麻醉與精神用藥、抗菌藥物、抗高血壓藥物等重點(diǎn)藥物、臨床常用藥物是研究的重中之重；實(shí)施藥物流行病學(xué)評價研究，通^“電子醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)庫”對醫(yī)生開具的處方資料、臨床資料、住院資料等系統(tǒng)研究、分析，對用藥風(fēng)險(xiǎn)、效益進(jìn)行評估；加大藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域方法學(xué)、理論學(xué)方面的研究，不能僅僅將研究的重點(diǎn)放在諸如抗感染藥物等方面，加大醫(yī)院藥學(xué)的科研投入，提升醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科現(xiàn)代化管理水平，為醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
結(jié)語
醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展事關(guān)醫(yī)院“治病救人”職能作用的發(fā)揮。實(shí)踐中各大醫(yī)院應(yīng)該要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的運(yùn)營管理模式，突出藥學(xué)學(xué)科在醫(yī)院“各類業(yè)務(wù)”中的重要性，重點(diǎn)從完善醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科服務(wù)、開展藥學(xué)學(xué)科研究、完善臨床藥物管理制度、完善醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，以及創(chuàng)新醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科管理模式等方面采取措施，全面提升醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科管理水平，為促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】：
肉豆蔻蒙藥名匝迪、朱日很賽因，為肉豆蔻科植物肉豆蔻（MyristicafragransHoutt.）的干燥種子。本品為味辛，性溫、膩、重、軟，有鎮(zhèn)赫依、調(diào)胃火、消食、開胃之功效。常用于胸滿心煩、嘆氣、心慌、頭暈、失眠；由于普行赫依失常引起的心絞痛、昏厥、諺語、驚慌不安、氣短、心區(qū)及胸背作痛等赫依性疼痛、消化不良等癥[1]。
1蒙醫(yī)藥論述
1.1蒙藥與“五元”的關(guān)系：蒙藥以古代樸素的五元—————土、水、火、氣、空為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為植物發(fā)育生長與“五元”的關(guān)系是：土是植物的基礎(chǔ)，藥物靠土生長成形，是吸養(yǎng)之源，生命之根本；水使其潮濕，是植物所需養(yǎng)料的溶媒，亦是植物體內(nèi)的運(yùn)化因子，有滋潤營養(yǎng)植物、促進(jìn)其生長的作用，其在植物內(nèi)為生化因子，外界空氣具有養(yǎng)育植物、促其生長的作用；火在植物內(nèi)為能量、使其生出濕熱的動力因子，外界的陽光、濕度，使植物生長成熟；空在植物內(nèi)為間隙因子，是物質(zhì)形成管腔孔道之因素，外界是使其發(fā)育長大的空間。因此，藥物生長的情況大致相同，但藥味各有區(qū)別，藥味之源，除“空”之外，其他土、水、火、氣四大元素，每兩個元素合二為一，產(chǎn)生一味。即以兩個元素為主，其他元素為輔而生出“味”[1]。水、土———生甘味，其他元素為輔而生?；?、土———生酸味，其他元素為輔而生。水、火———生咸味，其他元素為輔而生。水、氣———生苦味，其他元素為輔而生?；稹?mdash;——生辛味，其他元素為輔而生。土、氣———生澀味，其他元素為輔而生。
1.2蒙藥匝迪功效：味辛，性溫、膩、重、軟；有抑赫依、調(diào)胃火、消食、開胃之功效[2]?！稛o誤蒙藥鑒》“匝迪帕拉性膩、重，治以心赫依、吸收后性涼對腎臟疾病有害……”[3]?！端牟酷t(yī)典》所述“……肉豆蔻抑赫依、治心病……”[4]。
1.3肉豆蔻蒙藥處方配制中所占比例：蒙醫(yī)處方為以原料為單位按處方要求劑量、劑型、服藥量為依據(jù)配制，其后加工成各種劑型。肉豆蔻在蒙醫(yī)經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》中就有記載在治療心臟疾病時各種成方幾乎都由它來組成，《四部醫(yī)典》蒙藥藥物學(xué)分類為兩個部分：即息劑和祛劑。息劑為常用施治方法，因此，對《四部醫(yī)典》進(jìn)行不完全的統(tǒng)計(jì)，收集有關(guān)治療心臟疾病藥物成方劑，共收載近378蒙藥成方劑，其中肉豆蔻組方共19組，占5%，治療心臟疾病組方9組，占47.37%。由此，可以看出治療心臟疾病時肉豆蔻的使用率，已成為蒙藥不可忽視的治療心臟疾病單藥原材料。
2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念
2.1藥材化學(xué)成分分析：肉豆蔻（MyristicafragransHoutt）含有揮發(fā)油5～15%、脂肪油25～40%及淀粉等[7]。其中肉豆蔻醚分子式為C11H12O3，分子量192。bp276～277℃（760mmHg），157℃（21mmHg），d201.1437。黃樟醚分子式為C10H10O2，分子量162.18。無色或微黃色液體，具特殊臭味。bp232～234℃，d201.096。不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿[5]。揮發(fā)油存在于外胚乳中，主要成分為右旋莰烯約80%，肉豆蔻醚約4%，尚含少量丁香酚、異丁香酚、右旋蒎烯、右旋芳樟醇、右旋龍腦、松油醇、牻牛兒醇（約6%）、黃樟醚（約0.6%）。脂肪油的主要成分為固體的肉豆蔻酸甘油酯（40～73%）及液體的油酸甘油酯（約3%）[9]。
2.2對心血管系統(tǒng)的作用:王陽等的研究顯示，肉豆蔻揮發(fā)油大、中、小劑量組可明顯減慢心率，降低心律失常的發(fā)生率，同時降低心肌細(xì)胞損傷所釋放的GOT、CK、LDH的含量、降低MDA和升高SOD的活性，對大鼠心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。國外也曾報(bào)道，給麻醉小鼠和未麻醉小鼠靜注甲基丁香酚可以引起低血壓，其作用機(jī)制可能是甲基丁香酚直接作用于血管平滑肌，而產(chǎn)生擴(kuò)張血管的作用[6]。肉豆蔻能對心臟進(jìn)行急、慢性治療。急性治療時能興奮心臟，慢性治療時導(dǎo)致進(jìn)行性機(jī)能降低，研究者認(rèn)為作用物為肉豆蔻醚和欖香素。我國藏、蒙族用肉豆蔻治療心臟病。其對單胺氧化酶有中度抑制作用，可引起血管狀態(tài)不穩(wěn)定、心率變快等。蒙醫(yī)藥用肉豆蔻主治心赫依、心刺痛、譫語、暈厥、心慌[7]。
2.3其他作用：肉豆蔻揮發(fā)油中的主要成分為肉豆蔻醚，含量為37.63～47.06%。木質(zhì)素類化合物含量最高，其次為萜類化合物。有文獻(xiàn)報(bào)道肉豆蔻醚能顯著提高肝臟和其他靶組織中GST活性，與肝臟DNA產(chǎn)生附加物，對人大腦有中度興奮作用；能增強(qiáng)5-羥色胺的作用；對單胺氧化酶有中等程度抑制作用。萜類成分有抗菌活性，此外木質(zhì)素類化合物有較好的捕捉自由基活性。另外總揮發(fā)油有明顯的抗血小板聚集活性，揮發(fā)油中所含的肉豆蔻醚和黃樟醚是其毒性成分，當(dāng)達(dá)一定用量時，可引起肝臟脂肪變性而致死；肉豆蔻醚和欖香素對正常人有致幻作用；肉豆蔻還對大腦有中度興奮作用，可引起血管狀態(tài)不穩(wěn)定、情緒易沖動、不能進(jìn)行智力活動等[8]。
2011年7月，首場麝香保心丸循證醫(yī)學(xué)研究啟動會在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院召開，它是國內(nèi)第一個符合國際慣例的心血管中成藥循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，預(yù)期獲得麝香保心丸在治療慢性穩(wěn)定性冠心病患者方面療效、安全性、遠(yuǎn)期心血管事件影響的科學(xué)評價。這標(biāo)志著現(xiàn)代方法學(xué)對傳統(tǒng)中藥研究開始回歸主流，傳統(tǒng)中藥將與現(xiàn)代西藥一起同臺競舞，成為防治冠心病的強(qiáng)大力量。
突破傳統(tǒng)中藥研究之路
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是建立在經(jīng)驗(yàn)累積的基礎(chǔ)上，有效性已經(jīng)過數(shù)千年的臨床驗(yàn)證。但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角來看，其療效及安全性的評價往往缺乏科學(xué)客觀的證據(jù)，顯得缺乏說服力，這也是中醫(yī)藥難以進(jìn)一步推廣的主要障礙之一。循證醫(yī)學(xué)是近十幾年來興起的醫(yī)學(xué)科學(xué)，它是以證據(jù)為臨床基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)收集各領(lǐng)域開展的臨床研究結(jié)果，進(jìn)行全面、定量的綜合分析評價，強(qiáng)調(diào)利用最佳研究證據(jù)進(jìn)行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。這大大提高了醫(yī)學(xué)界對疾病的認(rèn)知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。
傳統(tǒng)中藥用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的方法作重新研究與評價，為科學(xué)、規(guī)范地評價傳統(tǒng)中藥提供新的途徑，有望幫助中醫(yī)藥研究取得突破性的進(jìn)展。
讓傳統(tǒng)中藥插上騰飛的翅膀
中醫(yī)藥在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明顯的優(yōu)勢。其中，麝香保心丸以其療效確切、安全經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)成為目前冠心病最常用的預(yù)防和治療藥物。近年來，被列入多項(xiàng)國家級科研課題或?qū)ｍ?xiàng)，在優(yōu)化生產(chǎn)工藝研究、物質(zhì)基礎(chǔ)研究、質(zhì)量控制研究以及臨床療效、人體安全性評估研究等方面獲得初步成果，為推動中藥現(xiàn)代化、科學(xué)化以及進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2011年正式展開的麝香保心丸循證醫(yī)學(xué)研究是上海市科委重點(diǎn)支持項(xiàng)目，該研究是由復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院葛均波教授、華山醫(yī)院施海明教授共同領(lǐng)銜，全國100多家三甲醫(yī)院共同參與的大規(guī)模、多中心循證醫(yī)學(xué)研究。該研究按照國際慣例采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照原則，對2 700例患者進(jìn)行臨床觀察，對麝香保心丸治療慢性穩(wěn)定性心絞痛患者遠(yuǎn)期事件影響、療效、安全性給予科學(xué)的評價，確保麝香保心丸安全性、有效性的評價建立在強(qiáng)大的臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)之上，將使傳統(tǒng)中藥麝香保心丸再次插上騰飛的翅膀。
循證醫(yī)學(xué)助推中藥國際化
隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為世界各國逐步認(rèn)可與接受，世界衛(wèi)生組織敦促各成員國加強(qiáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面特別是安全性和有效性的循證醫(yī)學(xué)研究，這在相當(dāng)程度上給中藥國際化提供了機(jī)遇，而中醫(yī)藥國際化關(guān)鍵就是臨床療效的肯定。
1 當(dāng)今醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變的動因[2]
1.1 醫(yī)學(xué)內(nèi)動因
來自于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步可謂突飛猛進(jìn)、日新月異。20世紀(jì)40年代的醫(yī)療技術(shù)在以抗生素的開發(fā)與應(yīng)用，輸血、輸液的普及，麻醉的進(jìn)步為支持下，外科手術(shù)取得驚人進(jìn)展。20世紀(jì)60年代由于醫(yī)學(xué)電子技術(shù)的發(fā)展及其在臨床工作中的應(yīng)用，如心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、超聲等醫(yī)用電子儀器得到普及。20世紀(jì)70年代是X線電視、CT、核磁共振等無創(chuàng)性的影像診斷技術(shù)盛行。同時，同位素和酶技術(shù)等使微量分析得以利用，使得醫(yī)療檢查和診斷更趨向精密化。20世紀(jì)80年代是治療技術(shù)受益于高科技的發(fā)展，如人工臟器的出現(xiàn)、激光醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、直線加速器治療等。醫(yī)療技術(shù)的高科技化使藝術(shù)型的醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)技術(shù)型的醫(yī)療。由于高科技治療的出現(xiàn)，患者的生命質(zhì)量本應(yīng)該得到顯著的改善，然而臨床實(shí)踐實(shí)際情況卻不盡相同，因?yàn)閷?shí)現(xiàn)這樣的醫(yī)療效果，除需具有高科技醫(yī)療技術(shù)外，同時更重要的是要求在醫(yī)療中的熱心服務(wù)，亦即追求患者的身心滿足。
1.2 醫(yī)學(xué)外動因
來自于企業(yè)界中時興的“滿足顧客”觀念。在當(dāng)今物質(zhì)豐富的時代，作為成熟的市場，為了企業(yè)的生存，服務(wù)已是不可缺少的條件，就像本世紀(jì)初引起產(chǎn)業(yè)革命那樣，現(xiàn)在是引起了服務(wù)革命的時代，“滿足顧客”已經(jīng)成為當(dāng)今各行各業(yè)最大的課題，這種狀況可以說是時代的必然產(chǎn)物。在醫(yī)療部分由于患者需要的多樣化、醫(yī)療技術(shù)的高度發(fā)展、藥品價格余利的減少以及病床周轉(zhuǎn)率的下降等使醫(yī)療單位經(jīng)濟(jì)狀況不景氣。在這種情況下，醫(yī)療單位也應(yīng)和企業(yè)一樣引進(jìn)“追求顧客的滿足”，把患者當(dāng)作顧客，為滿足顧客而提供高質(zhì)量的服務(wù)已是迫不及待的。
2 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的現(xiàn)代要求
醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療行為提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)目的核心課題之一是生命質(zhì)量問題。生命質(zhì)量的特征是指人類在其所處的社會關(guān)系中產(chǎn)生的自我意識。在醫(yī)療服務(wù)過程中強(qiáng)調(diào)生命質(zhì)量，其意義重大，因?yàn)閷ι|(zhì)量考慮無疑會影響是否采取某種治療方法，而治療的目的也并不僅僅在于延長病人的壽命，因而提高生命質(zhì)量是其一項(xiàng)重要的原則。
醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的對象是高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，通過規(guī)范或非規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)或非高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，具有中級或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的正在從事專業(yè)技術(shù)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育使醫(yī)務(wù)工作者跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展，在醫(yī)學(xué)目的的前提下，以問題為基礎(chǔ)、為中心提高他們的實(shí)踐能力。一方面醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢使醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)在過去70年中呈指數(shù)增長，醫(yī)務(wù)工作者不可能了解所有的知識或掌握已得到發(fā)展的技術(shù)。這意味著必須對需要學(xué)習(xí)的知識、理論或掌握的技術(shù)、方法精選；同時知識更新速度飛快，迫使醫(yī)務(wù)工作者在職業(yè)生涯中必須接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。另一方面，醫(yī)務(wù)工作者日益感受到知識、理論、技術(shù)和方法更新的需要，必然造成醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育有目的、有計(jì)劃并使之制度化。
社會的進(jìn)步、社會病種的變化、人們衛(wèi)生觀念的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療消費(fèi)供求矛盾的突出化以及醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的演化，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展，使醫(yī)學(xué)目的適時調(diào)整與完善。目前，需要進(jìn)一步充實(shí)和擴(kuò)展醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育需要強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)的選擇性和高質(zhì)量的心理服務(wù)兩個方面的教育。下面以疼痛治療為例加以討論。
其一是醫(yī)療技術(shù)的選擇。根據(jù)新型醫(yī)學(xué)目的要求，在疼痛治療中應(yīng)講究醫(yī)療技術(shù)的選擇及實(shí)施這些技術(shù)時病人接受治療的態(tài)度。在臨床工作中，必須樹立愛護(hù)人體任何一處組織的醫(yī)療觀點(diǎn)，重視個體的特殊性，從諸多療法中選擇療效最佳、最安全，毒副作用和損傷最小、經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)最少的治療措施。不論采用任何療法，一定要根據(jù)病情的需要，以確?；颊甙踩腿烁褡饑?yán)為原則。能用可逆性方法達(dá)到治療目的時，盡量不用損毀性、破壞性措施，以免給患者帶來新的知覺、運(yùn)動障礙以及精神、軀體的痛苦。另外，凡對機(jī)體有破壞性或明顯侵襲性操作，即使能達(dá)到止痛目的，也必須慎重權(quán)衡，同時在抉擇方案的實(shí)施中要履行知情同意的倫理義務(wù)。
其二是高質(zhì)量的心理服務(wù)。慢性、頑固性疼痛患者，往往同時存在軀體疼痛與精神痛苦，心理因素占有重要的位置。接診患者在這種情況下的作用尤為突出。作為疼痛治療醫(yī)生，應(yīng)該樹立“病員至上”觀點(diǎn)，痛患者之痛，以解除患者的痛苦作為天職，對待每一位患者都應(yīng)該滿腔熱情，用熱心、關(guān)心和信心感染患者，使患者感受到安慰、溫暖和鼓勵。切忌“高技術(shù)、低感情”
的不良醫(yī)風(fēng)。慢性疼痛患者的病史陳述難免冗長或重復(fù)，醫(yī)生應(yīng)該耐心傾聽，表示關(guān)心。慢性疼痛患者往往伴有多疑、憂慮乃至失去生活信心等心理障礙，醫(yī)生應(yīng)該態(tài)度和藹、解釋耐心、仔細(xì)診查并想方設(shè)法為其解除痛苦。不可輕率地認(rèn)為是“心理因素”或“神經(jīng)官能癥”，要與患者產(chǎn)生共鳴。這樣首先使患者增強(qiáng)了戰(zhàn)勝痛癥的信心。患者經(jīng)門診醫(yī)生熱情接待后，尚未治療即感到疼痛減輕一半的事例并非少見。接診患者時另一高質(zhì)量服務(wù)是能調(diào)動患者自身的積極因素，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式，要把患者看作是醫(yī)療實(shí)踐中的親密戰(zhàn)友。醫(yī)患之間是服務(wù)和被服務(wù)的關(guān)系，而不是“家長式”、“恩賜”關(guān)系。俗語云：“有病三分治、七分養(yǎng)”，生動地概括了醫(yī)生“治”和患者的“養(yǎng)”兩者之間的有機(jī)關(guān)系，這充分說明了患者自身在治療中的重要性。為了調(diào)動患者戰(zhàn)勝痛癥的積極因素，醫(yī)生應(yīng)重視醫(yī)療保護(hù)性治療。對不治之癥的患者，可以原諒醫(yī)生的“無罪的謊言”，但有些專家主張將病情和盤托出，幫助患者正確面對現(xiàn)實(shí)和積極配合治療。不論采取任何形式，都應(yīng)依據(jù)患者的文化程度、精神類型、對病情的態(tài)度、自身修養(yǎng)等心理狀態(tài)靈活掌握，恰當(dāng)運(yùn)用。 3 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是時代命題[3]
醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育需要與變化的社會醫(yī)學(xué)有必然的統(tǒng)一關(guān)系，實(shí)際上就是生命與健康的關(guān)系。現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)目的的調(diào)整、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會醫(yī)學(xué)需要使醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育成為醫(yī)學(xué)的時代命題。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生單位現(xiàn)有的管理水平和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高是不爭的事實(shí)，這同醫(yī)學(xué)目的的客觀需求很不適應(yīng)。因此，初級衛(wèi)生保健急需醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，進(jìn)而使眾多的基層醫(yī)務(wù)工作者自覺自愿地接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，加快造就一大批掌握新知識、新理論、新技術(shù)和新方法的新型醫(yī)務(wù)工作者已刻不容緩。
作為一種終身性醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的基本觀點(diǎn)就是以問題為中心、為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)和發(fā)展全科及?？漆t(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)服務(wù)能力。它的主要目的在于用新知識、新理論、新技術(shù)和新方法來裝備正從事醫(yī)療實(shí)踐的醫(yī)務(wù)工作者，并使“四新”得到適當(dāng)?shù)膽?yīng)用。醫(yī)學(xué)學(xué)科的高度專業(yè)化、整體化和理論化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的根本趨勢，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育與之對應(yīng)是必然的。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動實(shí)行學(xué)分制，擬采取短期培訓(xùn)、長期進(jìn)修、專題討論會、講習(xí)班、學(xué)術(shù)交流和專修科及自學(xué)等形式在全科及?？茖哟未罅﹂_展和運(yùn)作。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的有效原則可歸納為：使對象樂于接受醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育并對之感興趣，明確醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)目的與醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的關(guān)系；審查對象的知識、技術(shù)、態(tài)度及服務(wù)輸出能力，幫助其辯證客觀地自我評價，找出不足，對發(fā)展前途心中有數(shù)，產(chǎn)生緊迫感和參與意識；做好各級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目申報(bào)、認(rèn)可，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育計(jì)劃需與對象合作實(shí)現(xiàn)，同時聽取患者的意見；以問題為基礎(chǔ)竭力使對象獲取新知識、新理論、新技術(shù)和新方法，并有效地轉(zhuǎn)變其工作狀態(tài)；制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育檔案；發(fā)揮潛力促使醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的巡回性和社區(qū)定向規(guī)模的不斷擴(kuò)大。醫(yī)學(xué)全才和專才通過醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育應(yīng)該輸出更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使自己的潛力和個性有突破性開發(fā)，以實(shí)現(xiàn)自我改造、自我更新和自我發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
1 宋詠堂，張晉.醫(yī)療糾紛導(dǎo)引.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：16-22.
2 宋詠堂，項(xiàng)紅兵，唐洲平.從醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變看疼痛治療的現(xiàn)代要求.中國民政醫(yī)學(xué)雜志，2000；12(6)：357-358.
Abstract： It is important to raise the comprehensive qualities of counselor at university management. This article illustrate the independent college counselor should have high political qualities and abilities in the new historical period. The discussion is carried from high political quality， work consciousness of polity， knowledge of culture，humanistic quality， mentality and the thinking ability， and so on. It is contribute to the promotion of comprehensive qualities of the independent college counselor under the background of modern education.
關(guān)鍵詞： 獨(dú)立學(xué)院；輔導(dǎo)員；素養(yǎng)
Key words： independent college；counselor；quality
中圖分類號：G451.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）19-0254-02
0 引言
隨著現(xiàn)代教育的發(fā)展，對于從事學(xué)生思想教育工作，為高校的發(fā)展和社會培養(yǎng)合格人才的高校輔導(dǎo)員素養(yǎng)愈來愈顯得重要。在一定程度上高校輔導(dǎo)員的言行舉止成為學(xué)生效仿的對象，他們的觀念和自身素養(yǎng)都潛移默化的影響著學(xué)生，這種影響不僅關(guān)系到學(xué)生的成才和成長，還會直接影響到學(xué)生工作的質(zhì)量和學(xué)校教育的發(fā)展[1-3]。當(dāng)前，獨(dú)立學(xué)院學(xué)生教育工作的性質(zhì)、特點(diǎn)以及對象的特殊性都對輔導(dǎo)員的素養(yǎng)均提出了相應(yīng)的要求[4，5]。
本文結(jié)合獨(dú)立學(xué)院實(shí)際情況，提出了輔導(dǎo)員應(yīng)該具有堅(jiān)定的政治素養(yǎng)和政治工作意識，合理知識結(jié)構(gòu)和淵博的知識等綜合素質(zhì)，闡述了輔導(dǎo)員素養(yǎng)對于學(xué)生、自身以及學(xué)校教育的重要性。
1 加強(qiáng)輔導(dǎo)員素養(yǎng)的必要性
我國社會、經(jīng)濟(jì)、精神生活正處在一個深刻變化的時期，多種價值觀和多種思想文化的長期并存，這些形勢要求作為黨的路線、方針、政策的傳播者的輔導(dǎo)員應(yīng)該具有堅(jiān)定的信念，具備相應(yīng)的政治素養(yǎng)，才能做好學(xué)生的思想政治教育。輔導(dǎo)員與大學(xué)生接觸最多、交流最廣，他們的言行舉止、興趣愛好、意志品質(zhì)和人格魅力等素養(yǎng)對大學(xué)生有明顯的示范作用，能對大學(xué)生的人格產(chǎn)生廣泛持久的影響，對塑造大學(xué)生健全人格具有潛移默化的作用。所以輔導(dǎo)員的素養(yǎng)有利于加強(qiáng)和改進(jìn)大學(xué)生思想政治教育。當(dāng)代大學(xué)生在大學(xué)時期的思想容易出現(xiàn)波動、價值觀念和人生觀念發(fā)生容易發(fā)生變化，特別是獨(dú)立學(xué)院學(xué)生本身的自學(xué)能力和自制能力普遍偏低，抗壓能明顯下降等等呈現(xiàn)出可塑性強(qiáng)的新特點(diǎn)也給獨(dú)立學(xué)院輔導(dǎo)員的工作增加新的挑戰(zhàn)和壓力，要求輔導(dǎo)員必須具有更多的素養(yǎng)才能夠使工作順利開展。
2 輔導(dǎo)員應(yīng)具有的素養(yǎng)要求
2.1 學(xué)生工作的教育性對輔導(dǎo)員政治素養(yǎng)的要求 輔導(dǎo)員是學(xué)生思想政治素養(yǎng)的培養(yǎng)者和建立者，其主要職責(zé)是為學(xué)生的政治選擇和道德傾向掌舵，和學(xué)生緊密接觸的輔導(dǎo)員本身的政治取向、政治立場、政治覺悟?qū)W(xué)生今后的政治素養(yǎng)起到很重要的作用，輔導(dǎo)員自身的政治理論水平和思想教育方法對學(xué)生有著一定的影響。這就需要輔導(dǎo)員首先不斷提高自身的政治理論素養(yǎng)和科學(xué)發(fā)展觀的學(xué)習(xí)，清醒地把握政治方向；工作過程中需要具備高度的政治敏感性和較強(qiáng)的政治鑒別力能力，從政治的全局觀察和處理問題，并在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的同時不斷探索思想政治教育的新方法，開創(chuàng)工作新局面。輔導(dǎo)員自覺以飽滿的激情投身于德育工作，花更多的時間來為認(rèn)知迷茫的學(xué)生指引和解答，提供更多具有建設(shè)性的建議和意見，為他們的政治選擇做出明確的指導(dǎo)，對于將步入社會的大學(xué)生群體，樹立積極的世界觀、人生觀和價值觀產(chǎn)生潛移默化的教育作用。
2.2 學(xué)生工作的復(fù)雜性需要輔導(dǎo)員具有合理知識結(jié)構(gòu)和淵博知識 新時代的大學(xué)生是一個能迅速地接受新思潮和新觀點(diǎn)的特殊群體，這使得輔導(dǎo)員的管理難度增大。教育學(xué)知識使的輔導(dǎo)員懂得教育的方法和原理，了解學(xué)生、因材施教，根據(jù)實(shí)際情況靈活更好地解決問題；管理學(xué)知識促進(jìn)輔導(dǎo)員深刻理解其工作方法、途徑及高校學(xué)生思想教育的特點(diǎn)與原則、運(yùn)用科學(xué)教育管理方法，使得思想政治教育工作處于事倍功半的境地。心理學(xué)知識能夠幫助輔導(dǎo)員在工作中遵循學(xué)生健康心理形成與發(fā)展的規(guī)律，善于觀察分析當(dāng)代大學(xué)生的心理特點(diǎn)，把握其思想動態(tài)，運(yùn)用科學(xué)做學(xué)生心理健康的維護(hù)者。法學(xué)知識有效幫助輔導(dǎo)員在全面建設(shè)社會主義法制國家的今天，以基本法、教育法等為準(zhǔn)繩依法培養(yǎng)學(xué)生樹立法律和依法教育管理的意識，增強(qiáng)學(xué)生法制觀念和依法辦事的能力，促進(jìn)學(xué)生依法維護(hù)其權(quán)益、適應(yīng)社會發(fā)展需要。作為現(xiàn)代高校的輔導(dǎo)員只有在具有合理的知識結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上才能夠使得思想教育工作深刻而生動，使學(xué)生易于接受和吸收，只有具有淵博的知識才能不斷探究高校學(xué)生工作的方法，提升學(xué)生工作的實(shí)效性。
2.3 學(xué)生工作對象的特殊性需要輔導(dǎo)員具有人文關(guān)懷和奉獻(xiàn)精神 輔導(dǎo)員是規(guī)范學(xué)生健康成長的管理者，面對的工作對象是學(xué)生，接觸的是他們的思想、感情、心理等方方面面的問題，同時他們來自于不同家庭、具有不同教育背景，思想各異、性格不同等等。這種工作對象的特點(diǎn)和特殊性決定了輔導(dǎo)員必須在管理上具備良好的交際能力，善于與學(xué)生交流，敞開心扉、以誠相待。教育過程中注意方法，以情動人，感化學(xué)生。在日常生活里體察學(xué)生的情感和需求，捕捉學(xué)生的思想信息，把握他們的真實(shí)態(tài)度，從而曉其人識其面知其心，在和諧的上下關(guān)系中推動工作的順利開展。在開展工作時站在學(xué)生的角度思考問題，設(shè)身處地為學(xué)生著想，在實(shí)踐中貫徹以生為本。另一方面獨(dú)立學(xué)院的學(xué)生自覺性本來就比較差，缺乏一定的自控力和自制力，這就要求輔導(dǎo)員還應(yīng)具有高度的責(zé)任感，高覺悟和無私付出的精神。
2.4 學(xué)生工作的繁雜性需要輔導(dǎo)員具有一定的心理素質(zhì)和思維能力 輔導(dǎo)員一般身兼數(shù)職，負(fù)責(zé)如黨建、宿舍管理、心理輔導(dǎo)、就業(yè)指導(dǎo)等工作，還負(fù)責(zé)處理突發(fā)事件等等。這些繁雜、瑣碎的學(xué)生事務(wù)都給輔導(dǎo)員造成很大的壓力，這要求輔導(dǎo)員具有良好的自我控制和調(diào)節(jié)能力，能夠做到遇事臨危不懼、處亂不驚。只有具備樂觀溫和的性格、穩(wěn)重堅(jiān)韌的品質(zhì)和合理解決這些問題處理突發(fā)事件能力和心理素質(zhì)，才能準(zhǔn)確把握學(xué)生的思想脈搏，提高思想政治教育的針對、性創(chuàng)造性地開展工作。同時，輔導(dǎo)員工作的復(fù)雜性和特殊時代性要求輔導(dǎo)員與時俱進(jìn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷創(chuàng)新工作思路，通過理論聯(lián)系實(shí)際不斷優(yōu)化工作方法，順利開展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這樣既以把事情解決好，又可以增加自身在學(xué)生之間的信任度。
3 總結(jié)
獨(dú)立學(xué)院學(xué)生管理工作具有一定的特殊性，高等教育的大眾化和大學(xué)生成才的多元化對獨(dú)立學(xué)院輔導(dǎo)員本身的職業(yè)素養(yǎng)也提出了更高的要求。本文結(jié)合現(xiàn)代教育對輔導(dǎo)員的要求以及獨(dú)立學(xué)院學(xué)生工作實(shí)際情況，論述了加強(qiáng)輔導(dǎo)員素質(zhì)的必要性。從政治素養(yǎng)與政治工作意識、知識結(jié)構(gòu)、人文關(guān)懷的精神以及心理素質(zhì)和思維素質(zhì)等方面展開論述，闡明了輔導(dǎo)員只有具備這些素養(yǎng)，并用現(xiàn)代教育管理的理念不斷創(chuàng)新本職工作，才能與時俱進(jìn)地完成學(xué)生教育及管理工作。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉斌，韓立.淺析如何提高輔導(dǎo)員素質(zhì)[J].現(xiàn)代交際，2010（11）.
[2]梁小龍，李瑾.獨(dú)立學(xué)院輔導(dǎo)員素質(zhì)與能力培養(yǎng)研究—以三峽大學(xué)科技學(xué)院為個案[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2010（9）.
[3]周鑫.獨(dú)立學(xué)院輔導(dǎo)員素質(zhì)新探[J].高教研究，2010（10）.
【關(guān)鍵詞】 美國; 替代醫(yī)學(xué); 補(bǔ)充醫(yī)學(xué); 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 中國; 研究
Abstract: Researches on complementary and alternative medicine (CAM)， including traditional Chinese medicine (TCM)， are attracting more and more attention in the United States， and their scale and investment are progressively increasing. The differences between China and the United States in application of TCM therapies， background of Eastern and Western knowledge， thinking model， as well as the recognition of TCM theories lead to the differences in content and design of TCM researches.
Keywords: United States; alternative medicine; complementary medicine; traditional medicine， Chinese; research
自20世紀(jì)后葉以來，國際社會對非生物醫(yī)學(xué)體系的補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine， CAM）的觀點(diǎn)和態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，重視和關(guān)注與日俱增，如專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表CAM相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)達(dá)1 200項(xiàng)［1］。中醫(yī)藥在世界范圍也屬于CAM的主要治療手段和科學(xué)研究內(nèi)容。如美國國家補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine， NCCAM）于2005年底宣布新成立的6個CAM研究中心中有4個涉及中醫(yī)藥［2］。西方國家中，美國設(shè)立了專門的CAM研究機(jī)構(gòu)，經(jīng)費(fèi)、人員等投入較大，并已形成相當(dāng)?shù)腃AM臨床使用規(guī)模和系統(tǒng)研究格局，故以其為代表分析世界CAM科研現(xiàn)狀，并與中國的中醫(yī)藥研究作一對比。
1 美國政府對CAM研究的支持現(xiàn)況
美國專業(yè)研究CAM的機(jī)構(gòu)規(guī)模不斷擴(kuò)大，規(guī)格日益提高，科研投入也快速增長，政府對于調(diào)查與評估非對抗療法有著認(rèn)真而全面的興趣。1992年，美國國家衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）內(nèi)部成立替代醫(yī)學(xué)辦公室（Office of Alternative Medicine， OAM）以探索“非常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐”，年研究經(jīng)費(fèi)為200萬美元，開始提供美國替代醫(yī)藥使用情況的基本信息。到1999年，NIH將OAM擴(kuò)建為NCCAM，獲得的研究資助力度也相應(yīng)增加，成立當(dāng)年即獲撥款4 890萬美元進(jìn)行與CAM直接相關(guān)的工作。到2007年，NCCAM公布其2008年經(jīng)費(fèi)預(yù)算請求為1.217億美元［3，4］。一般而言，實(shí)際的撥款數(shù)多于經(jīng)費(fèi)預(yù)算請求。除了NCCAM這個專門的CAM研究機(jī)構(gòu)外，NIH其他19個研究所與中心也參與到其中，2005年，共耗資3.349億美元進(jìn)行相關(guān)研究［3］。見圖1和圖2。此外，美國其他科研院所和許多國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也積極參與，像約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院這樣蜚聲國際的教育機(jī)構(gòu)早在2000年即爭取到780萬美元資助，建立CAM癌癥中心，對其可能的抗腫瘤或提高患者生活質(zhì)量等作用和機(jī)制進(jìn)行廣泛研究［5］。
2 美國CAM研究的思路
2.1 美國CAM研究的方法
以美國為首的發(fā)達(dá)國家仍強(qiáng)調(diào)：是否使用CAM取決于這些療法所顯示的療效與安全性；不論是生物醫(yī)學(xué)還是替代醫(yī)學(xué)，都應(yīng)使用相同的原則與標(biāo)準(zhǔn)。但同時他們也承認(rèn)，替代醫(yī)學(xué)具有不同于生物醫(yī)學(xué)的特性：（1）以綜合治療多見；（2）難以對所研究的內(nèi)容下一明確定義；（3）多見個體化治療，難以標(biāo)準(zhǔn)化；（4）治療效果與施治者以及醫(yī)患關(guān)系（如信任程度）有關(guān)；（5）CAM可能存在安慰劑作用以及患者期望效應(yīng)（placebo or expectation effects）的影響；（6）現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)難以評價CAM的某些作用，如心身健康的感覺（feelings of wellbeing）、能量平衡（energy balance）等；（7）不論是替代醫(yī)學(xué)還是生物醫(yī)學(xué)，即使其治療都有明確的使用框架或選擇范圍，但操作者仍會根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)和直覺對病人進(jìn)行個體化治療，而替代醫(yī)學(xué)在該問題上更為突出，這就使治療效果研究非常困難。
基于以上認(rèn)識，西方國家在開展替代醫(yī)學(xué)研究時，雖然仍然強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials， RCTs）是驗(yàn)證其治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但西方醫(yī)學(xué)界也認(rèn)為在RCTs不能使用或當(dāng)其結(jié)果不能概括替代醫(yī)療的真實(shí)情況時，其他研究方案亦可運(yùn)用以提供療效相關(guān)信息，并期望傳統(tǒng)的RCTs方法能與創(chuàng)新后方案結(jié)合起來提供更多有關(guān)CAM對健康影響的知識。這些創(chuàng)新的設(shè)計(jì)方案包括：（1）單病例隨機(jī)試驗(yàn)（nof1 trials）；（2）偏好RCTs（preference RCTs）；（3）觀測與隊(duì)列研究（observational and cohort studies）；（4）病例對照研究（casecontrol studies）；（5）綜合治療的研究（studies of bundles of therapies）；（6）行為治療的研究（studies of “manualized” therapies）；（7）對安慰劑作用或期望效果的合并使用、測定或解釋的研究（studies that specifically incorporate， measure， or account for placebo or expectation effects）；（8）屬性治療交叉分析（attributetreatment interaction analysis）；（9）定性研究（qualitative methods）。
美國醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，不能因?yàn)橐环N治療方法沒有達(dá)到某一特定的標(biāo)準(zhǔn)——如現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制——而將其排除在考慮之外。但是，這種機(jī)制的缺乏會不可避免地增加對這種治療潛在有效性的懷疑程度（不論是生物醫(yī)學(xué)還是替代醫(yī)學(xué)都一樣）。因此，需要進(jìn)行更多的基礎(chǔ)研究來證明資助這種治療的臨床研究是合理的。同時，需要得出更多的證據(jù)才能認(rèn)定這種治療效果是確切的。
2.2 美國CAM科研經(jīng)費(fèi)的分配情況
在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一般投入到基礎(chǔ)研究的部分占到總研究經(jīng)費(fèi)的2/3，而臨床研究僅占1/3。因?yàn)樯镝t(yī)學(xué)的發(fā)展主要依賴新的化學(xué)結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)或者科技成果帶來的新的檢測和治療手段的發(fā)明，這在西醫(yī)的臨床實(shí)踐過程中不可能獲得，只能通過基礎(chǔ)研究更多地?cái)U(kuò)展知識內(nèi)容，理解疾病和治療的生物學(xué)機(jī)制，然后在基礎(chǔ)研究成果上，產(chǎn)生生物醫(yī)學(xué)新的臨床治療方案，如幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)直接促進(jìn)了胃潰瘍臨床治療新方法的采用和療效的大幅提高。
替代醫(yī)學(xué)異于生物醫(yī)學(xué)這種臨床使用對基礎(chǔ)研究的依賴關(guān)系，故其研究不可避免地與實(shí)踐更加緊密結(jié)合。其中最主要的理由就是替代治療目前已被廣泛使用，這種以實(shí)踐為主的認(rèn)識傾向就表現(xiàn)在NCCAM將其資源的更大部分投入到臨床研究。如2003年其臨床與基礎(chǔ)研究經(jīng)費(fèi)的比例為2.5∶1［6］。中國中醫(yī)藥的科研經(jīng)費(fèi)比例也呈現(xiàn)出對臨床應(yīng)用研究的傾斜［7］。見圖3。
3 對比、分析中醫(yī)學(xué)研究在美國和中國的異同
中醫(yī)學(xué)需要保持辨證論治等自身特點(diǎn)來診斷和防治疾病，這目前仍是其取得療效的重要保障，但同時，它不可避免地需要合理利用現(xiàn)代科技知識，不斷增加新的研究方法來闡明這種異于生物醫(yī)學(xué)的療法的有效性、安全性以及了解盡可能多的作用機(jī)制。國內(nèi)外在這方面進(jìn)行了諸多探索。
2006年美國僅NCCAM就獲得美國國會1.23億美元的研究資助，其中有關(guān)中醫(yī)藥的課題共61項(xiàng)，資助額度為1 728萬美元，占年度總資助額的14.08%。NIH所有機(jī)構(gòu)每年有關(guān)替代醫(yī)學(xué)課題的經(jīng)費(fèi)總和超過3億美元，中醫(yī)藥是研究的主要內(nèi)容之一；同時美國其他科研院所和高校也在進(jìn)行中醫(yī)藥的相關(guān)研究。據(jù)保守估計(jì)，美國每年用于中醫(yī)藥科研的經(jīng)費(fèi)超過4 000萬美元。在中國，2004年全國中醫(yī)藥科研機(jī)構(gòu)承擔(dān)政府科研項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)共5 335萬元人民幣［7］。由于中美國民生產(chǎn)總值的差異，即使兩國財(cái)政支出中的中醫(yī)藥研究經(jīng)費(fèi)比例相同，其在具體的費(fèi)用上也會有很大的差距。因此，中國在有意識不斷增加對中醫(yī)藥研究資助的同時，還應(yīng)爭取多渠道的中醫(yī)藥科技活動投入，并且防止低水平重復(fù)項(xiàng)目占用研究資源。在此，以NCCAM于2006年批準(zhǔn)的61項(xiàng)中醫(yī)藥研究課題為例分析、比較其與中國的異同。
3.1 中美對中醫(yī)學(xué)研究內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不同
NCCAM有關(guān)中醫(yī)藥研究的項(xiàng)目有：針灸研究，包括針刺、電針、激光針灸、艾灸、穴位按摩等；中藥研究，包括中藥復(fù)方、單味藥和提取物；此外還包括氣功（包括內(nèi)氣、外氣）、太極拳和飲食研究等。其中，針灸研究地位突出，占到61項(xiàng)中的30項(xiàng)（49.18%）。這與針灸較中藥等其他中醫(yī)療法在美國更被認(rèn)可，使用更普遍，并在某些地區(qū)已取得合法醫(yī)療地位，部分得到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的情況相符。
其次，中藥研究共有13項(xiàng)（21.31%）。其中涉及一味中藥以上復(fù)方的研究有7項(xiàng)，但有3項(xiàng)都將簡化處方的藥物作為主要研究目的之一，以便于質(zhì)量控制，以及更好地找出有效成分。中藥研究中的其余6項(xiàng)涉及單味中藥如大黃或中藥提取物如黃連素、竹提取物等的研究。
再者，共有9項(xiàng)關(guān)于太極和氣功的研究（14.75%），比例較中國為高。這可能是因?yàn)樵谥袊婕暗闹嗅t(yī)有效治療手段更多，而有更多的研究對象，太極、氣功的整體地位與民眾應(yīng)用情況在中國并不突出，故立項(xiàng)較少。但太極和氣功與西方的冥想、靜坐等形神鍛煉方式有相似之處，而且西方重視心理以及非藥物、非損傷療法，所以成為中醫(yī)藥研究的一個重要組成部分。
還有，由于美國缺乏中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)人文背景并對中醫(yī)基礎(chǔ)理論存在知識鴻溝，所以其對中醫(yī)的研究多停留在脫離理論的操作層面，對中醫(yī)學(xué)理論研究基本不涉及，像2006年僅有一項(xiàng)有關(guān)腸激惹癥的臨床研究涉及中醫(yī)的證（實(shí)證、虛證）。而中醫(yī)專家醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、中醫(yī)古籍的整理等文獻(xiàn)方面的內(nèi)容尚未進(jìn)入NCCAM的研究視野。
此外，NCCAM項(xiàng)目重視對新生低年資的年輕研究者的培訓(xùn)。其中有4項(xiàng)以教育、培訓(xùn)為主要內(nèi)容，另有10余項(xiàng)課題都明確將科學(xué)研究與人才培養(yǎng)兩個目的結(jié)合起來，并明確指出導(dǎo)師團(tuán)和培訓(xùn)計(jì)劃。這是美國針對中醫(yī)藥研究人員不足而進(jìn)行的行之有效的培訓(xùn)計(jì)劃。中國也同樣存在中青年研究者不足的問題，但對培訓(xùn)工作的重視尚不充分。
而且，NCCAM重視軟科學(xué)研究，認(rèn)為應(yīng)積累必要的與中醫(yī)學(xué)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、社會、心理、臨床決策和使用療效方面的知識與研究能力；探索其治療費(fèi)用、效果和生活質(zhì)量之間的關(guān)系；了解中醫(yī)藥與生物醫(yī)學(xué)以及其他替代醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系。目前此類研究在中國開展較少，因此中醫(yī)藥與生物醫(yī)學(xué)比較，其“廉”與“驗(yàn)”是否占有優(yōu)勢及其優(yōu)勢程度難以確切評價，并難于從宏觀上把握中醫(yī)藥對國家醫(yī)療保健體系與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。
與美國具有發(fā)散思維的龐雜中醫(yī)藥研究內(nèi)容相比，中國的中醫(yī)藥研究顯得比較單一，主要包括中醫(yī)的理論研究、中藥研究和針灸研究等部分，其他如物理治療、飲食、鍛煉等療法也有涉及，但并非重點(diǎn)。研究的思維方式也比較固定。
3.2 東西方知識背景、思維方式以及對中醫(yī)理論認(rèn)可程度的不同導(dǎo)致研究設(shè)計(jì)的差異
從中、美的中醫(yī)藥科研設(shè)計(jì)中可看出東西方思維方式的較大差異。西方素有的對所有尚未證明事物的質(zhì)疑態(tài)度，使得某些研究內(nèi)容與思路完全不同于中國。像安慰劑作用與患者期望效應(yīng)對治療結(jié)果的影響，在中國，目前該方面的研究較少，我們一般將這些與治療手段本身關(guān)系不甚密切的心理、社會因素，歸于整體治療和綜合療效范圍；而同一治療在同類證型患者身上產(chǎn)生療效不一致的現(xiàn)象，也多與體質(zhì)等個體因素聯(lián)系起來。
東、西方思維方式的差異在針灸研究中表現(xiàn)較明顯，中國研究設(shè)計(jì)的對照組多為空白對照，即比較針灸治療與不進(jìn)行針灸治療對病情的影響，認(rèn)為這樣就足以說明針灸治療的效果。但西方不同，他們對所有的中醫(yī)理論如穴位定位、經(jīng)絡(luò)的走向、操作手法等都有質(zhì)疑，而不會將其當(dāng)作既定的事實(shí)接受；并且非常重視病人對療法認(rèn)同程度和療效之間的關(guān)系。因此，設(shè)計(jì)的針灸對照組包括空白對照與假針灸對照，以證明針灸不僅有效，而且這種效果并非安慰劑作用；還設(shè)定同一經(jīng)絡(luò)上的穴位與非穴位對照；經(jīng)絡(luò)上的點(diǎn)與非經(jīng)絡(luò)上的點(diǎn)的對照；按照中醫(yī)理論進(jìn)行轉(zhuǎn)動和提插等手法針刺以及不進(jìn)行手法的針刺對照；基于中醫(yī)理論的個體化治療與固定穴位治療對照；以及相信針灸等治療的患者與不相信者的對照等等。
基于以上研究思路，2007年德國學(xué)者公布其研究結(jié)果，認(rèn)為針灸與假針灸對腰痛都比已有的治療更有效，有效程度沒有差異［8］。這個研究設(shè)計(jì)包含了對中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、穴位等理論的質(zhì)疑，而研究結(jié)果提示針刺為一種安慰劑或是一種簡單的體表刺激作用。對于結(jié)果本身，因?yàn)檫@與美國等其他國家已有的關(guān)于針灸的陽性結(jié)果并不一致，還有待進(jìn)一步研究；而且，此結(jié)果的產(chǎn)生還可能源于設(shè)計(jì)方案的缺陷，如針灸治療間歇過長（一周2次的頻率）、操作手法失于準(zhǔn)確、治療取穴不當(dāng)?shù)鹊?，使針灸療效難以發(fā)揮至最大，而導(dǎo)致與其他的體表刺激產(chǎn)生同一水平的效果，難以與非穴位或淺刺激所產(chǎn)生的作用區(qū)別開來。但是，假西方學(xué)界之眼，其豐富的生物醫(yī)學(xué)研究思維方式對中國的中醫(yī)藥研究具有一定啟發(fā)作用。
總之，中醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行到今天，已顯露出方法學(xué)瓶頸。目前的研究成果，雖然在一定程度上有助于確定療效，了解機(jī)制，但尚沒有形成強(qiáng)有力的證據(jù)支持中醫(yī)藥的個體化治療，也沒有形成比較公認(rèn)的診療標(biāo)準(zhǔn)。美國的中醫(yī)藥研究是針對西方醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識與改造過的中醫(yī)藥內(nèi)容進(jìn)行的研究，而且結(jié)合了自身的醫(yī)藥傳統(tǒng)、研究思路與客觀需求，因此不可避免地打上了西方知識、文化、哲學(xué)和社會等體系的印跡，但其研究內(nèi)容與方法對中國的中醫(yī)藥研究有他山之石的作用。
4 鳴 謝
衷心感謝NCCAM代副主任、國際衛(wèi)生研究辦公室主任Jack Killen博士熱忱提供的2006年NCCAM中醫(yī)藥相關(guān)立項(xiàng)課題的資料。
【參考文獻(xiàn)】
1 Eisenberg DM. The Institute of Medicine report on complementary and alternative medicine in the United Statepersonal reflections on its content and implications. Altern Ther Health Med. 2005; 11(3): 1015.
2 CAM at the NIH. New research centers announced. nccam.nih.gov/news/newsletter/2006_winter/rescenters.htm［2008324］.
3 Institute of Medicine. Complementary and alternative medicine (CAM) in the United States. Washington DC: the National Academies Press. 2005: 2627.
4 Kirschstein RL. Fiscal year 2008 budget request. nccam.nih.gov/about/offices/od/directortestimony/0307.htm［2008324］.
5 Karen I. Alternative medicine center gets funding. jhu.edu/～gazette/2000/oct0900/09alter.html［2008324］.
昨天大家主要是圍繞現(xiàn)代公訴制度的內(nèi)涵特征等方面進(jìn)行討論，那么今天我們可能進(jìn)入一些更加微觀的中國特色現(xiàn)代公訴制度的建設(shè)問題，今天我們期待著檢察系統(tǒng)的同志們更多精彩的發(fā)言。正式開始討論之前，我們隆重介紹一下昨天風(fēng)塵仆仆趕來的北京市人民檢察院副檢察長、法學(xué)教授甄貞同志。我相信今天很多同志想對今天會議的主題談?wù)勛约旱囊娊猓旅嬲堥_始。
閆敏才（最高人民檢察院公訴庭副廳長）：
兩個中心和焦作市檢察院聯(lián)合召開學(xué)術(shù)研討會，對現(xiàn)代公訴制度進(jìn)行研討，應(yīng)該說對我們公訴工作的實(shí)務(wù)和理論的探討具有非常大的指導(dǎo)意義和促進(jìn)作用，我個人發(fā)言之前，先代表高檢院公訴廳對各位老師、教授、專家、河南省檢察院、焦作市檢察院能夠集中起來對我們公訴制度、公訴工作進(jìn)行研討，表示崇高的敬意，對公訴工作的大力支持表示感謝。既然是參加研討，自由發(fā)言，我就講一些個人的看法。聽了各位教授和同行們的一些高見，我很受啟發(fā)而且收獲很大。對于今天討論的議題，我想個人有兩個方面的看法：一個是昨天下午的討論和發(fā)言主要有兩個大的方面，一個是對一般的公訴制度和理論的研究；一個是對我們國家公訴制度改革和完善的問題進(jìn)行了一些論證。因?yàn)閷τ谝话愎V制度，特別是現(xiàn)代公訴制度，一些專家和教授都有高深的見解，就對怎樣改革和完善現(xiàn)行的公訴制度講一點(diǎn)個人的看法，考慮完善和改革現(xiàn)行的公訴制度，我想對現(xiàn)行公訴制度本身的兩個要素應(yīng)該考慮進(jìn)去，一個是我們的公訴機(jī)關(guān)同時又是法律監(jiān)督機(jī)關(guān)，它跟一般的純粹的公訴機(jī)關(guān)還是不同的，它還是有中國特色的，在這個方面考慮各種公訴制度建制是不容忽視；再一個方面，我們公訴機(jī)關(guān)還代表國家利益、公眾利益甚至是一種法制的形象，這樣一來在構(gòu)建制度時確實(shí)有一種平衡，公訴機(jī)關(guān)是不完全的一方當(dāng)事人或原告人，所以在構(gòu)建制度和改革或完善時要把這個性質(zhì)、要素考慮進(jìn)去，要代表國家利益、公眾利益，本身就有個平衡問題。國家利益、公眾利益本身包括維護(hù)和保護(hù)人權(quán)問題，保護(hù)人權(quán)就是兩個公約，《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》我們國家已經(jīng)簽署，政府簽署了就意味著認(rèn)可了這個事，所以我們公訴機(jī)關(guān)代表國家行使職權(quán)時，就負(fù)有維護(hù)人權(quán)的任務(wù)。昨天衛(wèi)東教授講了要控辯平衡的問題，確實(shí)需要在構(gòu)建公訴制度時加以考慮，一方面要代表國家追究犯罪，另一方面國家也確實(shí)有維護(hù)人權(quán)、保護(hù)人權(quán)這方面的義務(wù)。所以，我們應(yīng)該在以上兩個因素的基礎(chǔ)上來改革和完善我們國家的公訴制度，這是我的一個想法。對于改革和完善公訴制度幾個具體問題，焦作市的一些論文的作者，包括種檢已經(jīng)作了綜合的論證，極具開拓精神，里面的一些觀點(diǎn)，還有教授發(fā)表的一些高見，我都非常贊同，但我想有幾個問題還要進(jìn)一步深化：一個是職業(yè)公訴人問題。職業(yè)公訴人的稱呼和實(shí)際做法是主訴檢察官的一種升格，或者說是一種升華，我個人看就是主訴檢察官的一種類型，總體上還要?dú)w在主訴檢察官行列當(dāng)中，因?yàn)橹髟V檢察官的改革高檢院是肯定的，只是這里叫法不同，另外又進(jìn)了一步。所謂“進(jìn)一步”可能是在兩個方面，一個是職權(quán)進(jìn)一步擴(kuò)大，再一個是待遇進(jìn)一步穩(wěn)定。這里面需要深化的問題主要還是職權(quán)問題。五六年以前，在新鄭開過一個全國部分省市主訴檢察官研討會，“主訴檢察官”的稱呼之后就在全國普遍推廣開了。主訴檢察官現(xiàn)在存在的主要問題是在辦案機(jī)制上是主訴檢察官個人就有權(quán)決定，還是說有些案件還需經(jīng)過行政審批，我們經(jīng)過研究認(rèn)為主訴檢察官就其承辦的案件有權(quán)決定案件的訴訟處理，不需要再經(jīng)過審批，當(dāng)時用我們領(lǐng)導(dǎo)的話來講，主訴檢察官是沒有辦法的辦法，按照世界通行慣例，主訴檢察官本人就應(yīng)該對案件本身的訴訟處理有權(quán)做出決定。
這個主要是考慮他的親歷性，辦理案件必須得親歷，必須親歷親為，必須要審查，案件的調(diào)查、出庭等等，這些行為集體不容易做到，因?yàn)槲覀儑业姆梢?guī)定，審查起訴期限最長就是一個半月，檢委會不可能都能仔仔細(xì)細(xì)地閱卷，只能是檢察官本人和他的助手來進(jìn)行閱卷，我的這個說法不一定妥當(dāng)，比如法律規(guī)定檢委會對重大的問題進(jìn)行討論，討論案件本身好多都是即興發(fā)言，聽人介紹，所以在這個意義上說，他們發(fā)表意見的依據(jù)或者說論據(jù)許多都是不清楚的，這是一個方面。
再一個就是責(zé)任分明的問題，集體研究的問題肯定是責(zé)任不清，責(zé)任不清就是大家沒有明確的責(zé)任，我講的主要是制度上，雖然說檢察會委員或參加審批的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任心都非常強(qiáng)，但是這個制度本身的漏洞也不容易忽視，所以在這個問題上還是需要進(jìn)一步深化研究。
第三個就是專業(yè)化的問題，現(xiàn)在案件特別是新型的案件，有好多專業(yè)性問題，許多不辦理這類案件的人就不專業(yè)了，為一種制度，不專業(yè)是根本提高不了案件質(zhì)量的。
第四個就是集體研究干擾比較大。這樣幾個因素綜合起來，我覺得在主訴檢察官這個問題上，方向應(yīng)該是放權(quán)，這樣才可能跟檢察官辦案機(jī)制和按照司法規(guī)律辦案這個機(jī)制逐步吻合。現(xiàn)在可能存在一些具體問題，這些問題可以逐步來解決。比方說素質(zhì)不高的問題，辦案紀(jì)律的問題等。
第二個問題是公訴引導(dǎo)偵查問題，法律只是規(guī)定的檢察機(jī)關(guān)可以參加公安機(jī)關(guān)重大案件的討論，再沒有其他的規(guī)定了。但公安機(jī)關(guān)是提倡公訴引導(dǎo)偵查的，現(xiàn)在的問題是需要明確和深化引導(dǎo)偵查的任務(wù)，包括具體程序，檢察官的法律地位，如何跟批捕配合等。
第三個就是量型建議，量刑建議屬建議性質(zhì)，建議就是可以聽也可以不聽，我感覺公訴機(jī)關(guān)常常是花費(fèi)了很大的精力，耗費(fèi)了許多資源，最后也只是一種建議，而且審判的獨(dú)立性也不吻合，法院比較反感，他們認(rèn)為量刑問題是他們職權(quán)范圍內(nèi)的事，我感覺費(fèi)那么大精力去搞量刑建議不如在對判決和裁定的審查上下一些功夫，就是所謂的事后監(jiān)督問題，事前你建議半天，人家并不一定聽你的，與其這樣內(nèi)耗和分散精力，還不如把重點(diǎn)放在對判決和裁定的錯誤進(jìn)行審查上。
第四個就是關(guān)于緩訴問題，這個問題主要是于法無據(jù)，從研究的角度來講，緩訴拖的時間比較長，與人權(quán)保護(hù)還是有點(diǎn)兒沖突的，公民有權(quán)及時得到正規(guī)的審判機(jī)關(guān)的審理。緩訴期間如果好了當(dāng)然就從輕處理了，如果還有毛病，你是兩個行為一起處理，還是說對以前的行為再次做出處理，緩訴的時間對當(dāng)事人來說是一種權(quán)利，緩訴對這種權(quán)利就是一種限制，怎么來平衡這個問題？再一個就是后遺癥比較多，負(fù)擔(dān)重，考查期間出了問題誰負(fù)責(zé)？被害方如何申訴？我個人的意見是要積極論證擴(kuò)大審查起訴的裁量權(quán)問題，就是對酌定不起訴這一塊做文章，對未成年人本身酌定不起訴的事我想應(yīng)該進(jìn)一步深入論證，他們有可能在這一方面打開一個缺口。
第五個就是辯訴交易。辯訴交易爭論更大，我覺得基本上還是不太適合我國實(shí)際情況。我想我們公訴制度研究本身就是對公訴工作和公訴制度的積極促進(jìn)，特別是焦作檢察院、河南的同志們對這些做了大量的工作，這首先是要肯定的。還應(yīng)該積極鼓勵，包括我們自己在內(nèi)都應(yīng)該對這些問題做一些深的研究，當(dāng)研究過程中思想要沖破牢籠肯定會與有些地方不一致，這不影響研究，只是能夠進(jìn)一步的激發(fā)深化。
隋光偉（長春市人民檢察院副檢察長）：
非常榮幸參加這個會議。剛才高檢院的領(lǐng)導(dǎo)講了很好的意見，我也談?wù)剛€人的體會。我覺得在我們中國完全可以建立一個中國式的公訴制度，必須有兩個標(biāo)準(zhǔn)，一個就是國際化的標(biāo)準(zhǔn)，我們必須把人類世界公認(rèn)的原則和標(biāo)準(zhǔn)貫徹到我們這個訴訟制度，因?yàn)榉杉仁菄业?，也必須是世界的，我們必須適應(yīng)我們國家改革開放的方針和發(fā)展的形勢；第二個標(biāo)準(zhǔn)就是民主化的標(biāo)準(zhǔn)，這個制度應(yīng)該真正體現(xiàn)我們國家民主政治總的前提和發(fā)展方向。這兩個標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的，從精神實(shí)質(zhì)上是一致的。另外，我覺得一個現(xiàn)代化的公訴制度不是孤立的，應(yīng)該與發(fā)達(dá)的辯護(hù)律師制度相配套，所以我們在建立公訴制度的同時應(yīng)該考慮到辯護(hù)制度和律師制度如何來構(gòu)建。關(guān)于在建立現(xiàn)代公訴制度中人權(quán)保障和控制犯罪的關(guān)系，我認(rèn)為人權(quán)保障是前提，只有保障了人權(quán)，才能實(shí)現(xiàn)有限的犯罪控制。為什么說是有限的控制，我有兩個體會：一個是我國司法發(fā)現(xiàn)犯罪和控制社會的能力是低水平的，真正進(jìn)入到刑事訴訟程序的人是少數(shù)而不是多數(shù)，我們有大量的犯罪黑數(shù)存在，破案率也極低，在這種情況下，我們刑事訴訟控制社會犯罪的能力是有限的，而且可以說是十分有限的。第二個，由于我們現(xiàn)行的刑事訴訟制度乃至刑法制度缺少必要的個性化和人性化，懲罰的功能大于改造的性能，所以刑事訴訟中不能充分保障犯罪嫌疑人和被告人的人權(quán)，他們的人格和尊言得不到充分的尊重，他就不會心服口服地接受刑事訴訟和審判，這樣只能增強(qiáng)他對社會的對抗，只會增加他犯罪的基因，所以說在刑事訴訟別是現(xiàn)代的公訴制度中，如果不能充分保障人權(quán)，特別是當(dāng)事人的人權(quán)，那么我們非但不能實(shí)現(xiàn)一般預(yù)防和社會控制的職能，就連個別控制犯罪的職能也會喪失，所以我覺得一個先進(jìn)的公訴制度應(yīng)該以保障人權(quán)為核心、為基礎(chǔ)來建構(gòu)。關(guān)于公訴人職業(yè)化的問題，大伙都在談職業(yè)化的問題，我覺得現(xiàn)在這是一個困惑的問題，我始終也感到很困惑。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的檢察機(jī)關(guān)是多職能的，有偵查職能，有監(jiān)督職能，有公訴職能，多職能就決定了我們多樣化的管理模式，不可能是職業(yè)化的管理模式，因?yàn)樾姓芾砀鼞?yīng)該有利于偵查和監(jiān)督職能的發(fā)揮，所以說我們現(xiàn)在要從根本上實(shí)現(xiàn)職業(yè)化，那只能是專業(yè)化和單一化，除非檢察機(jī)關(guān)是單純的公訴機(jī)關(guān)，否則真正的職業(yè)化是不可能實(shí)現(xiàn)的?，F(xiàn)在的問題是現(xiàn)代的公訴職能，我們現(xiàn)在這個檢察官的隊(duì)伍，沒有經(jīng)過嚴(yán)格司法考試，絕大多數(shù)公訴人沒有通過司法考試，這樣一支隊(duì)伍能不能勝任現(xiàn)代公訴制度的建構(gòu)值得憂慮，也許在座的檢察官有人提出“你是不是檢察官這樣的問題”，現(xiàn)在我向甄貞檢察長提出幾個問題，請她談自己的觀點(diǎn)，在昨天的大會討論中一些作者提了幾個觀點(diǎn)，一個是指導(dǎo)偵查的問題，指導(dǎo)偵查的概念，我們慣用的是引導(dǎo)偵查，有的提是領(lǐng)導(dǎo)偵查，在中國是不是建立了以審判中心主義為基礎(chǔ)的審判制度、訴訟制度？在這樣一個基礎(chǔ)上如何來建構(gòu)一個偵訴關(guān)系？就是公訴人和偵查人員到底是一個什么樣的關(guān)系？能不能實(shí)現(xiàn)偵訴一體化？這是一個問題。另一個是關(guān)于律師見證的問題，就是律師有沒有為偵查人員和檢察官見證的責(zé)任，我倒是覺得這是一個嘗試，我們檢察官在利用律師，律師為檢察官見證，實(shí)際上他站錯了立場，我覺得在刑事訴訟中律師的責(zé)任就是為被告人和犯罪嫌疑人提供幫助，而絕不是為檢察官提供幫助，所以律師不能成為第二個公訴人，就像公訴人不能成為第二個律師一樣。我覺得只有公訴人和辯護(hù)人都站在自己的立場發(fā)揮各自的職能，才能真正建構(gòu)一個公正的審判，這是一個問題。還有一個就是證據(jù)展示。我覺得證據(jù)展示是一個非常先進(jìn)的，一個民主化、公開化的訴訟制度，在這種制度中證據(jù)展示給誰，這是個問題，現(xiàn)在在證據(jù)開示過程中，很多都是展示給辯護(hù)人，我覺得真正的證據(jù)展示應(yīng)該展示給被告人，證據(jù)開示或證據(jù)展示不應(yīng)該是公訴人的權(quán)力，而是被告人的權(quán)利，被告人有權(quán)利要求公訴人展示所有指控他的事實(shí)和證據(jù)，因?yàn)檫@是他獲得充分辯護(hù)或者合理辯護(hù)的一個根本的保障，由于被告人沒有舉證的責(zé)任，所以辯護(hù)人也沒有舉證的責(zé)任，也沒有開示證據(jù)的責(zé)任，這個問題這么理解對不對？另外一個相關(guān)的問題就是辯訴交易，辯訴交易和誰交易？公訴人和誰交易？是和辯護(hù)律師作交易嗎？是拿犯罪嫌疑人的利益作交易嗎？交易的課題是什么？我覺得辯訴交易應(yīng)該是公訴人和被告人的交易，因?yàn)檗q護(hù)人是附屬于被告人的，他的權(quán)利、責(zé)任附屬于人被告人的辯護(hù)權(quán)利，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的辯護(hù)都是以認(rèn)罪作為辯訴交易的內(nèi)容，我認(rèn)為認(rèn)罪不能作為辯訴交易的內(nèi)容，因?yàn)橐粋€是被告人沒有認(rèn)罪的義務(wù)，檢察院也沒有讓被告人認(rèn)罪的責(zé)任，律師也沒有讓被告人認(rèn)罪的責(zé)任，而且認(rèn)不認(rèn)罪不是定罪量刑的基礎(chǔ)，所以說用被告人的認(rèn)罪來作出從輕處罰，作出這樣的選擇和交易好像與訴訟原則相違背，這些問題和這些認(rèn)識如何全面地、準(zhǔn)確地來回答，我想請甄貞老師作一下發(fā)言。
甄貞（北京市人民檢察院副檢察長，中國人民大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師）：
我們這個年輕的檢察長給我一個突然襲擊，因?yàn)槲易蛱彀胍?2點(diǎn)才趕到這，應(yīng)該說錯過了一個很好的機(jī)會，昨天一天的發(fā)言都沒有聽到，所以這個突然的提問讓我來回答也可能不會到點(diǎn)子上，不過既然點(diǎn)到了，那我還是要講一講吧?？赡苁巧矸莸霓D(zhuǎn)換給了我一個機(jī)會讓我去了解檢察系統(tǒng)，剛才他說我是一個真正的檢察員或者說檢察長，實(shí)際上這是不確切的，只是我的個性使人感覺到無論我把什么都當(dāng)真，我沒法回答這個問題，恰恰是因?yàn)槲覜]有做過檢察官，一個學(xué)者到檢察系統(tǒng)去做檢察長確實(shí)有點(diǎn)免為其難。我對實(shí)踐還是有點(diǎn)的了解的，在法院工作了12年，現(xiàn)在又回到檢察系統(tǒng)，盡管大系統(tǒng)是一樣的，但是這兩個部門的工作還是有很大的不同，從一個法官到一個學(xué)者再到一個檢察長，這三者身份的轉(zhuǎn)換也確實(shí)讓我感覺到我們理論和實(shí)踐之間的聯(lián)系和差距。理論應(yīng)該是源于實(shí)踐，指導(dǎo)實(shí)踐。我們學(xué)者現(xiàn)在所探討的很多的訴訟制度，一個根本的目的是要為中國法制的建設(shè)服務(wù)，要為中國的訴訟制度的改革、建設(shè)、完善服務(wù)，這種出發(fā)點(diǎn)、這種熱情和對我們自己國家的法制建設(shè)的觀注是我們這一代學(xué)者和上一代學(xué)者非?？删吹牡胤?，在學(xué)術(shù)界探討一些問題的時候，他是站在一個學(xué)術(shù)理論的前沿，在一個很廣博的視野和基礎(chǔ)上。比如說借鑒英美法系、大陸法系，借鑒東西方文化中訴訟方面的有益于我們的因素，可以說學(xué)者的視野是比較開闊，也比較超前的，但是具體的我們實(shí)際部門以后，我們發(fā)現(xiàn)有很多問題變得非常的具體，一個一個具體的案件壓在那里非要你去解決，那么怎么樣把這個學(xué)界的比較超前的一些理念貫穿到實(shí)踐當(dāng)中去，實(shí)踐當(dāng)中的在一線辦案的人包括我們主訴檢察官怎么樣去貫穿這些個理念，我個人認(rèn)為還是有一個相當(dāng)?shù)牟罹嗟?，這就是我們在探討某些具體訴訟制度的改革問題上需要全面考慮的問題，比如說我們北京市檢察院，包括我們區(qū)一級的檢察院像海淀、豐臺等都是比較大區(qū)域的檢察院，那么一個區(qū)的干警加起來也就是一百三、四十人，而他面臨的案子是每年二千多個，如果這些案件都符合起訴條件的話，作為一線的檢察官特別是公訴部門或起訴部門的檢察官，他們將面臨的是什么樣的壓力？所以說我們在探討制度的建立時不得不考慮到實(shí)際情況，當(dāng)然不是說現(xiàn)實(shí)條件的制約就能影響我們對一個理想化程序的設(shè)計(jì)、理想化的法制制度的設(shè)計(jì)，我覺得這是需要追求的，但是我們應(yīng)該把這種追求和我們的現(xiàn)實(shí)聯(lián)系得緊一點(diǎn)，這是我在談到我的問題之前的一個鋪墊。除了這個鋪墊以外，我還想說的就是我們的人員素質(zhì)。我昨天在參加天津鐵路檢察院分院一個會時講了這樣一番話，這個基層院干警當(dāng)中真正有本科學(xué)歷的只是5%，現(xiàn)在這個院所有的干警都達(dá)到了大專學(xué)歷水平，這是一個后學(xué)歷，是以后不斷的學(xué)習(xí)，參加各種班拿到的，而且平均年齡稍大了一點(diǎn)，我看臺下坐的大多數(shù)都是四、五十歲以上的人，這跟我們市院比較起來有很大的不同。北京市檢察院這幾年搞了很多項(xiàng)改革，人員結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，學(xué)歷從原來7%的本科學(xué)歷到現(xiàn)在的40%，北京市檢察院很多都是博士、碩士，很年輕，他們是這幾年才進(jìn)入到檢察系統(tǒng)當(dāng)中的，所以我想強(qiáng)調(diào)的是我們的人員素質(zhì)有待提高的問題。正像剛才有些同志講的你這個檢察系統(tǒng)的干警并不沒有經(jīng)過統(tǒng)一的司法考試，現(xiàn)在我們的檢察官盡官已經(jīng)是檢察官了，還在考司法考試，所以這就是我們所面臨的案件的壓力和人員素質(zhì)有待提高兩方面的問題。當(dāng)然，我們的這個機(jī)關(guān)還有很多機(jī)制上的問題，也包括制度上的一些問題，人事制度的不獨(dú)立，財(cái)權(quán)的不獨(dú)立，使得改革困難重重，這是學(xué)者在研究問題的時候應(yīng)該關(guān)注和考慮的問題。具體到公訴制度的改革以及新提出的現(xiàn)代公訴制度的建立，我個人認(rèn)為這些提法是很好的，但是什么是現(xiàn)代公訴制度，怎么樣定位這個含義，這個確實(shí)是值得探討的。我昨天晚上翻了一下我們大會上提交的報(bào)告，我覺得里面有很多實(shí)踐當(dāng)中研究出來的成果，我個人認(rèn)為公訴制度是我們國家非常重要的制度，這個制度的建立應(yīng)該既要學(xué)習(xí)先進(jìn)國家的可以為我們借鑒的東西，同時我們也要注意自己公訴制度當(dāng)中已經(jīng)創(chuàng)新出來的一些做法，比如在北京市的基層院，他們也搞了立體公訴，在檢察官出庭公訴的時候，要求所有的訴訟參與人，特別是對這個案件進(jìn)行過偵查、鑒定的警官和鑒定人，要求他們出庭，這本身也是法律的規(guī)定，可是在實(shí)踐當(dāng)中證人出庭作證是很難落實(shí)的，很多地方證人出庭作證的比例包括大城市都是很低也就3%、5%.要求公安人員、鑒定人出庭這樣的情況就更少，但是我們現(xiàn)在在一些基層院已經(jīng)搞了立體公訴制度，那么首先就要求凡是需要出庭作證的，對證據(jù)最終發(fā)生證明作用的證人一定要傳喚，包括鑒定人，包括案件偵查當(dāng)中的公安人員，要出庭作證。另外，采用多媒體示證，很多重要的證據(jù)通過多媒體示證完全在法庭上公開，使旁聽的人對案子看得很清楚。再有，要求我們檢察官走下公訴臺，走下公訴臺看起來只是一個形勢，但實(shí)際上的意義在于，他要真正圍繞著案件的指控、質(zhì)證來注意觀察在法庭上所發(fā)生的一切，同時履行好自己的職責(zé)，是這一做法在實(shí)踐中收到了比較好的效果，盡管不是每一個案子都能做到，但至少把一類案子歸進(jìn)去，比如說被告人不認(rèn)罪或者辯護(hù)方有完全相反意見的，案件本身疑難復(fù)雜的，要確實(shí)真正在庭上很好的去質(zhì)證或者說很好的去用證據(jù)說明或證明指控成立是有難度的，有時結(jié)果非常好，在庭上很多被告人或者辯護(hù)人改變了他們原來的辯護(hù)意見，因?yàn)樽C據(jù)展示的非常充分，再有一個就是旁聽的群眾往往通過這樣的展示，理解了檢察機(jī)關(guān)的指控，罪名為什么能夠成立以及法庭將會對被告人作出什么樣的判決，就是因?yàn)樗麑Π讣幸粋€非常清晰的認(rèn)識，對證據(jù)有了很充分的了解。這些人不是搞訴訟的，只是一個普通來聽案子的群眾，但是立體公訴的形式，使他們了解了我們的公訴制度，了解了我們的審判制度，所以我個人認(rèn)為我們實(shí)踐當(dāng)中還是有一些很好的做法的。再比如說檢察引導(dǎo)偵查，我們一般來講不提指導(dǎo)偵查，但是我看可以提到這樣一個高度去認(rèn)識。當(dāng)然這也牽涉到公安機(jī)關(guān)與檢察機(jī)關(guān)的關(guān)系問題，檢察機(jī)關(guān)的批捕、審查起訴等等往往是滯后于公安機(jī)關(guān)偵查的，那么怎么樣在滯后的情況下又能夠發(fā)現(xiàn)原來在偵查過程中出現(xiàn)的違反訴訟法律規(guī)定，比如對犯罪嫌疑人超期羈押、刑訊逼供這樣一些問題，需要進(jìn)一步探討。在打擊犯罪這些必須考慮的因素之外，他也有一些檢警之間的關(guān)系一個考慮，那么可能“引導(dǎo)”這個詞更恰當(dāng)一點(diǎn)，因?yàn)槲覀儾⒉皇侨〈藗刹椴块T去偵查，我們只是在檢察監(jiān)督這個角度去看已經(jīng)發(fā)生了的偵查過程當(dāng)中的行為，所以說這樣一個引導(dǎo)是必要的，因?yàn)槟闼械淖C據(jù)都要拿到法庭上去質(zhì)證，運(yùn)用這些證據(jù)來定案，所以說，在現(xiàn)行法律規(guī)定的這樣的一個庭審方式之下，那么對于證據(jù)的要求也是非常高的。什么樣的證據(jù)能夠拿到法庭去出示，這個要求是非常高的，所以說針對公安機(jī)關(guān)有時收集來的證據(jù)并不能夠完全指控，在這種情況下檢察機(jī)關(guān)給予必要的指導(dǎo)，又不損害公安機(jī)關(guān)偵查的積極性。關(guān)于證據(jù)展示，我認(rèn)為應(yīng)該是控辯雙方都進(jìn)行展示。同時我覺得辯訴交易應(yīng)該在檢察機(jī)關(guān)或公訴人和律師之間進(jìn)行，因?yàn)槲艺J(rèn)為被告人在訴訟當(dāng)中往往不太明白自己都有哪些權(quán)力，之所以聘請辯護(hù)人律師來為他進(jìn)行辯護(hù)，正是因?yàn)檗q護(hù)人可能更知道怎么樣從訴訟的角度去維護(hù)他的當(dāng)事人應(yīng)有的合法權(quán)益，所以我認(rèn)為應(yīng)該由檢察官和律師來進(jìn)行辯訴交易，但是辯訴交易應(yīng)該在完全尊重被告人意愿的前提之下來進(jìn)行。除此之外，我認(rèn)為暫緩起訴是考慮到實(shí)踐的事情，因?yàn)樵趯?shí)際部門更多地強(qiáng)調(diào)處理一個案件要考慮法律的效果，像有些案件，特別是像批露出來的案件，我個人認(rèn)為你就那么判了不就完了嗎，反正法律面前人人平等，但是真去具體操作這個案件可能就會考慮到很多方面的因素，所以說這也是具體機(jī)關(guān)的苦衷。所以我想制度是需要完善，但是也要考慮到實(shí)際，我就先講這么多。
張甲天（?？谑腥嗣駲z察院檢察長）：
非常榮幸出席今天這個研討會，應(yīng)該說是大開眼界，受益良多，感想也很多。我覺得一個市級檢察機(jī)關(guān)能拿出這樣非常有見地的成果，值得敬佩。昨天聽了種檢的主題報(bào)告，我覺得我們各級檢察機(jī)關(guān)在理論研討這方面要向焦作市檢察院學(xué)習(xí)，這是一個感想。第二個感想，我在80年代初學(xué)習(xí)了一段法律，研究了一段訴訟法，但后來覺得和黨政部門的工作好象離得很遠(yuǎn)。第三個感想，中國的法制化的進(jìn)程非?？欤覀儺?dāng)時研究比較多的、比較新穎的，比如說辯訴交易，當(dāng)時覺得非常遙遠(yuǎn)，但現(xiàn)在我們可以坐在這研究這些公訴制度中的應(yīng)用，所以我感覺中國法制化的進(jìn)程非?？?。
關(guān)于今天研究的這個問題，我們研究的重點(diǎn)應(yīng)該是中國公訴制度或者是中國特色的公訴制度，所以什么是中國特色，公訴制度的法律基本，就是憲法對檢察機(jī)關(guān)法律定義的法律監(jiān)督機(jī)關(guān)，這是最根本的，檢察機(jī)關(guān)所有活動脫離開法律監(jiān)督這個主題、這個母體都是無本之木。所以確立中國特色公訴制度或者講中國公訴的現(xiàn)代化，首先要確立一個新的理念，所以我在大家談的公訴效率基礎(chǔ)上，公訴制度仍然不能忘記掉監(jiān)督。在這個基礎(chǔ)上研究公訴制度外延的拓展、內(nèi)涵的挖掘，不管是現(xiàn)有法律的設(shè)計(jì)上如何進(jìn)一步完善或者是在現(xiàn)在的基礎(chǔ)上能夠用足、用好這個公訴權(quán)，那是我們要解決的問題，是我們司法實(shí)踐要解決的問題，在這個基礎(chǔ)上確定正確的理念在內(nèi)涵和外延上拓展，就是我們現(xiàn)代的中國特色的公訴制度。要解決好它要處理兩方面的關(guān)系：第一，公訴制度和法律監(jiān)督的關(guān)系要處理好。第二，必須處理好公訴制度與審判制度、辯護(hù)制度的關(guān)系。他們的關(guān)系是相生相系的，它必須有一個均衡的發(fā)展，任何一邊擴(kuò)大、過分的放大、放長都必然削減另一邊的，生態(tài)一旦失衡，整個法律的控辯式的框架必須受到損害，我作為一檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人在談個問題時可能在座很多檢察官會有異議，但是我們站在公正、公平，站在中國法律制度的發(fā)展的角度來看，確實(shí)需要解決這個問題。必須達(dá)到一個均衡利益發(fā)展，所以基于這個基礎(chǔ)上，我非常認(rèn)真的研究了種檢的九個方面問題。研究這九個方面，比如律師見證制度，如果從宏觀監(jiān)督、起訴這個意義上講未嘗不可。但如果僅此目的，那么，作為公訴制度的一個重要部分，大可不必，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)有的手段足以解決刑訊逼供的問題，只是你是不是能很好的使用。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的這個不間斷聲像系統(tǒng)，完全可以解決這方面的問題。
第二是關(guān)于暫緩起訴。這就是汪教授昨天講的訴權(quán)的問題，暫緩起訴在目前來看是公訴權(quán)的一種擴(kuò)大或者是一種外延的擴(kuò)展，但是可能在目前的情況下，還有必要制定這些機(jī)制，是我個人的想法。
還有就是關(guān)于辯訴交易，是非常好的一個問題，在美國有很大量的辯訴交易，但在我們國家現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，如果要實(shí)現(xiàn)辯訴交易，必須有相當(dāng)?shù)闹贫戎危駝t就很難實(shí)現(xiàn)。而且這種公訴權(quán)、檢察權(quán)的放大沒有相應(yīng)的權(quán)力的支持、制約，也可能出現(xiàn)新的問題，所以提出來非常好、非常值得研究，但在目前的情況下，在研究這些問題的時候，也需要研究包括我們整個刑事訴訟的體制和框架的重新的設(shè)置、設(shè)定，需要我們在實(shí)踐中進(jìn)一步研討。
