發(fā)布時間：2023-03-16 15:53:57
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的神經(jīng)外科醫(yī)生論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
大眾醫(yī)學：什么是腦腫瘤？腦腫瘤就是腦癌嗎？
毛穎：腦腫瘤是顱內腫瘤的簡稱，常造成神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，嚴重時會危及生命。腦腫瘤和身體其他部位的腫瘤性疾病一樣，也分為良性腫瘤和惡性腫瘤，腦膜瘤和垂體瘤都是發(fā)病率較高的大腦良性腫瘤。通常人們所稱的“腦癌”，泛指大腦惡性腫瘤，腦膠質瘤是最常見的一種腦癌。大腦良性腫瘤“性情“”比較“溫和”，生長較為緩慢，手術能夠根治，復發(fā)率比較低；大腦惡性腫瘤“性情“”比較“殘暴”，通常需要手術切除配合放療和化療等，難以根治。絕大多數(shù)大腦惡性腫瘤會復發(fā)，對患者的致殘率和致死率很高，也是目前臨床上神經(jīng)外科需要重點攻克的難關之一。
大眾醫(yī)學：腦癌主要分幾類？預后如何？
毛穎：大腦腦癌的分類比較多，具體取決于病理診斷。就腦膠質瘤而言，分類方法取決于兩方面：一方面是病理診斷，按以往診斷標準大體可以分為星形膠質細胞瘤、少突膠質細胞瘤、少突-星形膠質細胞瘤和膠質母細胞瘤，膠質母細胞瘤相對預后最差，少突膠質細胞瘤則預后較好；另一方面是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分級標準，分為I～IV級，I～II級稱為低級別膠質瘤，III～IV級稱為高級別膠質瘤，分級越高，惡性程度越高。2016年，WHO對腦膠質瘤重新制定了診斷標準，引入了分子診斷指標。我院目前已經(jīng)對腦膠質瘤患者常規(guī)開展分子病理檢測。
腦腫瘤基因檢測技術有助于判斷腦膠質瘤患者預后
近年來，隨著腦腫瘤基因檢測技術的不斷發(fā)展，結合分子病理結果來判斷腦膠質瘤患者的預后是一種較為精準的方法。例如，IDH1基因突變、MGMT啟動子甲基化、1p19q染色體共缺失等，都是提示患者預后較好的分子指標。
大眾醫(yī)學：腦膠質瘤發(fā)病情況如何，哪些人更容易發(fā)生？
毛穎：隨著CT和磁共振等大型醫(yī)療檢測儀器廣泛應用于臨床，以及民眾健康意識的提高，腦癌的檢出率逐年增加。2011年，中國腦腦癌發(fā)病率為6.47/10萬，占全部惡性腫瘤的2.59%，位居全部惡性腫瘤發(fā)病率第9位，病死率位居全部惡性腫瘤第8位。腦膠質瘤是大腦惡性腫瘤中發(fā)病率最高的，2007～2011年美國統(tǒng)計資料顯示，腦膠質瘤發(fā)病率占所有大腦惡性腫瘤的80%；2003～2007年上海地區(qū)統(tǒng)計資料顯示，腦膠質瘤占所有大腦腫瘤的25%，男性好發(fā)；我院回顧了1951～2011年手術獲得的病理標本，腦膠質瘤標本占40%左右。
大眾醫(yī)學：腦膠質瘤患者增多與近30年來手機的廣泛使用有關嗎？
毛穎：和大多數(shù)癌癥一樣，腦膠質瘤的發(fā)病原因尚不明確，目前普遍的觀點認為，人體內單個細胞的基因變異是導致腦膠質瘤發(fā)病的源頭因素。環(huán)境、食品、情緒、感染等因素均可能導致細胞變異，唯一確定的因素只有X線輻射。這引出了一個公眾關注的話題，現(xiàn)代人手機使用頻率極高，會不會導致腦膠質瘤的發(fā)生？近30年來，上海腦腫瘤的發(fā)病率持續(xù)增加，而這30年恰恰是上海手機普及率井噴的一段時期。我院曾經(jīng)對國際上有關手機使用與腦腫瘤發(fā)病關系的論文進行總結和分析，結果發(fā)現(xiàn)：同側、長時間的手機使用與腦膠質瘤患病風險密切相關，在長時間使用手機的人群中，低級別膠質瘤發(fā)生率明顯增加，20～29歲是腦膠質瘤的高發(fā)人群，這一結果與國際癌癥研究署主張的“將射頻電磁場定義為人類可能的致癌劑”不謀而合。
手機使用與腦腫瘤關系的研究
國際上有多家機構開展了手機使用與腦腫瘤關系的流行病學研究，其中數(shù)據(jù)最全的項目有兩個。①國際癌癥研究署的INTERPHONE項目：研究發(fā)現(xiàn)，最高級別的重度手機使用者（30分鐘/天，持續(xù)10年）患腦膠質瘤的風險增加，但較低暴露不增加患病風險。遺憾的是，其他研究不能重復這一結果。②Hardell研究小組的研究項目：該研究主要針對不同年齡組（20～80歲）的病例進行對照研究，結果發(fā)現(xiàn)，腦腫瘤與手機使用之間存在正性關系，20～29歲人群相對危險度最大。
大眾醫(yī)學：腦膠質瘤有哪些早期跡象？
毛穎：相對于其他類型的癌癥，腦膠質瘤早期的臨床癥狀并不十分典型，主要可以歸納為三種情況：①腫瘤生長在大腦內，形成了局部占位效應，引起顱內壓力增高，患者會出現(xiàn)頭痛，嚴重者會出現(xiàn)“顱內壓三聯(lián)征”――頭痛、嘔吐、視物模糊。②腫瘤壓迫臨近的腦組織，造成局部神經(jīng)功能障礙，比如壓迫腦運動功能區(qū)，會造成肢體乏力，甚至偏癱；壓迫語言功能區(qū)，會造成言語不流利，甚至失語；壓迫情感功能區(qū)，會導致情緒淡漠和記憶力下降。③腦腫瘤的存在還會導致大腦電生理功能的異常，引起大腦局部異常放電，患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，也就是人們俗稱的“羊癲瘋”。癲癇發(fā)作的形式多樣，最為常見的是短暫意識喪失、肢體抽搐、口吐白沫、大小便失禁。
大眾醫(yī)學：長期頭痛，會不會得腦癌呢？
毛穎：頭痛是大家都很關注的問題，也是最常見的臨床癥狀。很多老百姓一出現(xiàn)頭痛就會悲觀的認為“是不是腦子里面長了東西”“L期頭痛肯定是得了絕癥”。其實，頭痛是一門很深奧的學問，頭痛時間可長可短，程度可輕可重，伴隨癥狀可有可無，不同的頭痛類型往往提示的頭痛原因也不盡相同。腦膠質瘤引起的頭痛大多數(shù)是占位效應導致的顱內壓升高所引起，發(fā)展過程較漫長。若腫瘤短期內明顯進展或者出現(xiàn)瘤內出血，患者會出現(xiàn)急性頭痛發(fā)作，此時必須引起重視。對于普通人而言，如果長期頭痛，經(jīng)濟條件又允許，每年體檢時宜增加頭顱磁共振檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)顱內病變有很大幫助。
大眾醫(yī)學：有沒有簡便有效的腦膠質瘤篩查辦法？
毛穎：頭顱CT是篩查顱內病變的“第一道屏障”，快速、便捷，各大醫(yī)院急診均能開展。但是，CT僅僅能夠幫助發(fā)現(xiàn)顱內病灶，大多數(shù)情況下無法判斷病灶的性質，甚至會遺漏一些微小病灶。通常，在CT發(fā)現(xiàn)異常情況后，醫(yī)生會建議患者接受頭顱磁共振（MRI）檢查。目前認為，MRI是確診腦膠質瘤的主要檢查手段。若MRI仍然難以確診，PET/CT是一個很好的補充檢查措施。
特別提醒定期體檢不要漏了腦部檢查
腦膠質瘤的早期癥狀不典型，體檢時可以增加頭顱磁共振檢查項目。？尤其是60歲以上的老年人認知水平下降，早期常因記憶力下降、精神癥狀等原因而被誤診。因此，定期體檢時，千萬不要漏了腦部檢查。
大眾醫(yī)學：腦膠質瘤怎么治療？
毛穎：一旦確診為腦膠質瘤，“積極就醫(yī)、長期隨訪”將會成為每一個患者的指導原則。目前比較公認的腦膠質瘤治療方法包括手術切除、放療和化療。手術治療是根本，除了可以取出腫瘤組織進行病理檢查，明確是哪種類型的膠質瘤外，還可以起到降低顱內壓力的作用。手術后，再根據(jù)膠質瘤的惡性程度進行化療或（和）放療。部分膠質瘤由于生長部位較深，或者已經(jīng)在顱內廣泛播散，無法進行手術切除，神經(jīng)外科醫(yī)生會針對顱內病灶進行穿刺活檢，在明確病理診斷后，進一步實施放療和化療。規(guī)范的治療能夠有效地延長腫瘤的復發(fā)時間和患者的存活時間。
腦膠質瘤須盡早治療
雖然腦膠質瘤病理類型各不相同，惡性程度也大相徑庭，但不論何種類型的腦膠質瘤，都會發(fā)生腫瘤進展。相關研究發(fā)現(xiàn)，在一批無意發(fā)現(xiàn)腦膠質瘤的患者中，腦膠質瘤每年都會按一定的速度生長，越到后期，腫瘤細胞的生長速度越快，最終可能造成患者顱內壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。診斷明確為腦膠質瘤的患者應盡早至正規(guī)醫(yī)療機構就診，規(guī)范治療。
大眾醫(yī)學：華山醫(yī)院在治療腦膠質瘤方面有哪些特色？
毛穎：除了規(guī)范化治療外，近年來中國神經(jīng)外科領域針對腦膠質瘤做了大量研究，對腦膠質瘤的認識也不斷深入，結合國際先進診療技術，對膠質瘤的診療做出了很多有效的變革，從“統(tǒng)一化”的治療模式轉變?yōu)椤皞€體化”，從“一味追求腫瘤切除程度”到“以保護腦功能為前提的最大范圍切除”，從“組織學診斷”發(fā)展為“分子水平診斷”，從“神經(jīng)外科單兵作戰(zhàn)”過渡到“多學科合作診療”，給腦膠質瘤患者帶來了福音。我院在國內率先成立了膠質瘤亞?？?，并逐步引入了“高場強3.0T術中磁共振”“清醒麻醉聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)導航”“膠質瘤分子病理診斷”和“個體化免疫治療”等先進技術和理念，體現(xiàn)在從手術到放療、化療的每一個環(huán)節(jié)。
大眾醫(yī)學：手術會損傷患者的神經(jīng)功能嗎？
毛穎：目前，腦膠質瘤的手術治療采取的是“最大限度安全切除”原則，即在切除腦膠質瘤同時，盡可能保護患者的大腦功能，使患者術后可以獲得較高的生活質量，重返正常的社會生活和工作。對于一些腫瘤位于腦功能區(qū)的患者，手術中我們會將患者喚醒，聯(lián)合電生理監(jiān)測和功能磁共振導航，精準地定位腫瘤邊界和腦功能區(qū)，再實施手術切除，同時進行術中磁共振掃描，及時發(fā)現(xiàn)殘余的腫瘤，再進行二次切除，最大限度地提高腦膠質瘤的切除率，有效降低患者術后的神經(jīng)功能障礙。對于切下的腫瘤標本，我們會進行分子病理檢測，更準確地判斷患者預后，提高放療、化療敏感性，發(fā)現(xiàn)潛在的治療靶點，實施個體化的放療、化療、靶向治療和免疫治療。通過一系列的臨床治療，使腫瘤復發(fā)時間明顯延長，患者總體生存時間明顯延長。以最惡性的膠質母細胞瘤為例，國際報道平均生存時間12.5個月，而我院2014年已經(jīng)達到19.6個月，且這一時間仍在不斷延長。
腦膠質瘤患者術后需要注意什么？
腦膠質瘤患者術后，需要注意三個方面的問題：第一，控制癲癇。特別是術前和術后就存在癲癇發(fā)作的患者，一定要堅持標準的抗癲癇治療，切勿輕易減少藥物劑量或停藥。第二，密切隨訪，患者術后三個月，以后每六個月定期到醫(yī)院復查磁共振（MRI），包括平掃和增強。第三，堅持康復訓練，存在神經(jīng)功能障礙的患者術后應堅持康復訓練。
大眾醫(yī)學：放療、化療、靶向治療、免疫治療等，在腦膠質瘤治療中發(fā)揮了哪些作用？
毛穎：隨著醫(yī)療水平和科學技術的不斷發(fā)展，現(xiàn)在的放療和化療技術已今非昔比。過去損傷大的全腦放療已被適形調強的局部放療取代，醫(yī)生會根據(jù)腫瘤的大小、部位、形態(tài)，以及與大腦重要功能結構的關系，精心設計放射劑量分布，準確地照射腫瘤并保護正常組織。而化療與放療同步應用，以及放療后追加數(shù)個療程的化療是另一個進步。醫(yī)生根據(jù)生物靶標，可以對不同患者進行選擇性化療，既提高療效，又可避免盲目用藥，減少副作用。此外，有針對性的靶向治療、免疫治療等的問世，也給腦膠質瘤患者帶來了福音。由于這些治療均需要醫(yī)生針對患者的情況制定“個體化”方案，故可以認為，腦膠質瘤的治療正向“個體化”“精準化”治療邁進。當然，無論是手術，還是放療、化療、靶向治療、免疫治療，多學科協(xié)作的力量不可忽視，這也是目前腦膠質瘤診療的趨勢，可以最大限度地保證患者的醫(yī)療安全和診療效果。目前，全國多家醫(yī)院都擁有針對腦膠質瘤的多學科協(xié)作團隊，部分神經(jīng)外科診療中心還設有膠質瘤多學科診療門診，給患者帶來諸多便利和實惠。
大眾醫(yī)學：腦膠質瘤術后復發(fā)，怎么辦？
毛穎：腦膠質瘤復發(fā)后的治療可以說是全世界的一大難題，原則是能夠手術，先考慮再次手術；如果無法手術，則輔以個體化的放療和化療。放療的作用非常顯著，主要方法包括：普通放療、伽馬刀、射波刀和質子刀。其中，普通放療是應用最廣泛的，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到三維適形放療，盡可能地保護正常腦組織。
大眾醫(yī)學：伽馬刀治療腦膠質瘤效果好嗎？
毛穎：伽馬刀或許是普通老百姓經(jīng)常會聽到的一個醫(yī)學名詞。然而，伽馬刀治療腦膠質瘤是否有效，目前還沒有非常權威的數(shù)據(jù)證明。可以肯定的是，伽馬刀必須與放療或者化療聯(lián)合使用，才可能取得一定治療效果。此外，腫瘤體積較大、周邊水腫明顯的腦膠質瘤，采用伽馬刀治療是不合適的。
大眾醫(yī)學：您對防治腦膠質瘤，有哪些建議？
毛穎：腦膠質瘤的治療是一項比較復雜的系統(tǒng)工程，而隨著神經(jīng)外科醫(yī)生對腦膠質瘤認識的不斷深入，會使得整個治療過程更傾向個體化和精準化。至于如何預防腦膠質瘤的發(fā)生，尚無統(tǒng)一的說法。對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)顱內病灶的患者而言，如下的建議是非常有效的：切莫諱疾忌醫(yī)，一旦確診，應盡早就診，在專科醫(yī)生指導下接受規(guī)范化治療；堅持定期和長期隨訪；如果術后出現(xiàn)出血、神經(jīng)功能障礙，積極地接受早期康復治療也十分必要。另外，非常重要的一點就是，要保持樂觀的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療的決心和戰(zhàn)勝病痛的信心。
大眾醫(yī)學：在治療腦膠質瘤過程中，有沒有令您記憶深刻的病例？
毛穎：作為一名從醫(yī)接近30年的神經(jīng)外科醫(yī)生，我個人對于膠質瘤的認識也是“波浪式前進、螺旋式上升”。從另一個角度來說，治療腦膠質瘤是我職業(yè)生涯的起點，因為我最早獨立主刀的手術就是腦膠質瘤切除術。20年前，還沒有所謂的神經(jīng)導航，所有的膠質瘤切除手術都憑醫(yī)生的肉眼和手感來確定腫瘤的邊界，以及定位一些關鍵的腦功能區(qū)。往往一臺手術非常成功，感覺腫瘤已被完全切除，但患者術后卻出現(xiàn)了難以解釋的偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙。還有一些手術，當時亦感覺非常成功，但術后患者很快出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，甚至死亡。曾經(jīng)有一個患者在我手上先后接受了四次腦膠質瘤切除手術，那個時候，我深深感覺到神經(jīng)外科醫(yī)生的無力。后來，我們通過大量的研究，有賴于科技水平和設淶母新，才知道精準定位功能區(qū)的重要性和必要性。通過與國際同仁的交流以及自己團隊的研究，我開始關注膠質瘤的分子生物學特性，逐步確立新型的膠質瘤治療理念：以手術為中心，配合個體化的放療和化療，改善患者生活質量，延長患者生存時間。
大眾醫(yī)學：對腦膠質瘤診療的未來，您有哪些展望？
外科實習醫(yī)生自我鑒定1
20XX年，神經(jīng)外科在醫(yī)院領導和護理部的關心與支持下，全科護士遵循醫(yī)院所倡導“三好一滿意”為主題的服務宗旨。圍繞年初制定的護理管理目標和工作計劃，開展各項護理工作，嚴格各項計劃的落實，全年各項工作指標基本達到了目標要求，現(xiàn)將20XX年度神經(jīng)外科護理工作總結如下： 一、注重護理人才培養(yǎng)，護理人員素質普遍提高
1、每周早交班進行提問，內容為基礎理論知識，院內感染知識和專科知識，以促進大家共同學習和進步。
2、每周組織全科護士開會學習醫(yī)院的護理核心制度，同時加強護理相關法律法規(guī)的學習。
3、有積極參加院里活動的，在排班上給予方便，為科里及院里贏得了多項榮譽。
4、各級護理人員參加科內、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識考試、技術操作考核，參加率100%，考核合格率100%。
二、加強護理安全管理，保證護理安全
1、每月組織護理安全討論會，對存在的或潛在的安全問題進行討論，提成切實可行的防范措施。
2、加強了對護理缺陷，護理投訴的歸因分析;每月對發(fā)生的護理缺陷組織討論，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，制定整改措施，對反復出現(xiàn)同樣問題的護士責其深刻認識。
3、為提高護士應急反應能力，熟悉處理緊急情況，科里每月組織學習護理緊急風險預案，并進行演練，加強護理質量控制，提高臨床護理質量。
三、深入開展優(yōu)質護理服務工作
護理管理的創(chuàng)新，鞏固了護理示范病房建設;拓展的護理服務項目，使護理示范病房建設得到了升華。我科始終如一的按照《住院患者基礎護理服務項目》為病人提供優(yōu)質的護理服務，病人的滿意度達到了100%。神經(jīng)外科每一名護士對待自己的本職工作從來沒有借口和理由，也從來不說“不”，展示了每一名護理人員處處為病人著想的服務理念。
四、護理文件書寫，切實做到準確、客觀及連續(xù)
書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真是、準確、及時、完整的反應病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查的力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。
五、急救物品完好率達到100%
急救物品進行交接班管理，每班專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應激狀態(tài)。
六、做好醫(yī)院等級評審工作
組織護士學習《三級綜合醫(yī)院評審標準》中護理部分，并逐步實施。同時按照醫(yī)院部署做好各項迎檢工作。
工作中存在不足：
1、年輕護士多，專科知識及?？萍寄苡写岣?，特別是急救技術，也是明年工作的重點。
2、部分護士缺乏溝通能力。
3、書寫論文少。
4、個別老師不會帶教。
外科實習醫(yī)生自我鑒定2
在普外科的實習即將結束，在這一個多月的實習期間，我遵紀守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。
在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經(jīng)驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業(yè)道德。我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。
在老師的指導下，我基本掌握了普外科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經(jīng)驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經(jīng)驗。
外科實習醫(yī)生自我鑒定3
從白雪飄飄到春寒料峭，一轉眼，三個月的外科實習生涯已告一段落，回顧這些日子，是苦是樂，是酸是甜，相信每一個人心中都有一種屬于自己的味道。
外科是苦。查房、換藥、寫病程錄、跟手術、寫出院小結，每天的生活在這樣重復的忙碌中度過。在普外科，早上七點半就查房，之后換藥，常常是我們幾個實習同學在換藥室里擠作一堆。當然，在外科最苦的是跟手術，往往一站就是好幾個小時，站的腰酸背痛，更慘絕人寰的是晚上值班時經(jīng)常半夜兩三點被叫起來急診手術，往往是邊拉鉤邊達哈欠，第二天就和國寶有的一比了。在泌尿科，最大的特點就是病人的流動快，這也意味著我們的文字工作量也大大增加，常常下午四五點做完手術的病人第二天就開出院，讓我們不得不每天加班寫病程錄，打出院小結，累得回寢室倒頭就睡。
外科是咸。外科醫(yī)生大都是性情中人，平時關系再好，手術市里可六親不認，一但做錯事，他們罵起人來不給你留一點的面子。等做完手術后又會和你嬉嬉鬧鬧，好象沒有什么事都沒有發(fā)生一樣。當我們知道醫(yī)生做手術時壓力很大，特別是手術不順利的時候，壓力大自然容易躁狂，所以我們所能做的僅僅是盡量不要犯錯，否則的話真是欲哭無淚，只有心里乘滿鹽水。
外科是酸。酸的定義包括兩種，一種是身體上的，一種是心理上的。搶救病人時往往都要氣管插管輔助通氣，皮球往往一捏就是幾個小時，手腳酸痛是自然的。如果病人沒搶救成功，就連鼻子也是酸酸的。
外科是辣。這點在外科急診最有體會。在急診，幾乎所有人都是風風火火的，特別是有搶救病人時，跑來跑去忙的不亦樂乎，冬天都會出一身的汗，那感覺不亞于吃了頓嘛辣火鍋。
【關鍵詞】 神經(jīng)外科;環(huán)鉆術
環(huán)鉆術(trepanation)就是在顱骨上打孔、暴露顱內結構的外科手術[1]，現(xiàn)有考古學證據(jù)表明這是人類歷史上第一個神經(jīng)外科手術，這一手術最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。隨著人類歷史的進步，環(huán)鉆術也得到了發(fā)展和完善，以至于今天現(xiàn)代神經(jīng)外科開顱術中仍然能夠看到它的影子。
1 環(huán)鉆術的概念[1～3]
環(huán)鉆術這一術語起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環(huán)鉆。它的確切定義是：為了醫(yī)學和神學的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內結構的過程。它含有4項技術內容：(1)環(huán)形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發(fā)現(xiàn)有實施環(huán)鉆術的證據(jù)，表明當時環(huán)鉆術的應用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。
2 環(huán)鉆術的發(fā)展
2. 1 新石器時代中、早期的環(huán)鉆術[1～6] 新石器時代中、早期人們使用尖銳的石頭進行環(huán)鉆術，手術的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時候人們認為癲癇的原因是顱內存在邪惡的幽靈，通過環(huán)鉆術將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發(fā)作。另外，考古學家發(fā)現(xiàn)環(huán)圖1 環(huán)鉆術的方法
鉆術的部位多見于左顳及前額，因而推測手術的目的是用來治療頭外傷，因為古代戰(zhàn)場上右利手敵人易造成被攻擊者左顳受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學家還發(fā)現(xiàn)有的環(huán)鉆術部位有骨折線，這是環(huán)鉆術用于治療頭外傷更為可靠的證據(jù)。這個時代人們使用環(huán)鉆術除了用于醫(yī)療目的外，也用于宗教活動、驅除妖魔。早在10000多年前人類就能進行這種開顱手術實在是一個奇跡!但更讓人驚奇的是手術后居然有很多受術者能夠存活?？脊虐l(fā)現(xiàn)很多實施環(huán)鉆術的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術者術后存活了相當長的時間。julio對400個秘魯出土的實施過環(huán)鉆術的顱骨研究發(fā)現(xiàn)，250個顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據(jù)，也就是說超過50%的受術者術后存活了相當長的時間?？紤]到有些環(huán)鉆術是在傷者死后進行的，所以有人推測術后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發(fā)現(xiàn)環(huán)鉆術后存活率高達90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成
2.2 新石器時代末期的環(huán)鉆術[1，2，7，8] 新石器時代末期古希臘出現(xiàn)了一位偉大的醫(yī)學家、科學家和思想家--hippocrates。hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時期，對包括環(huán)鉆術在內的人類醫(yī)學起到了革命性的推動作用。hippocrates是第一個將醫(yī)學和神學、巫術區(qū)分開的人，他反對以前人們認為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點，認為疾病的形成是有客觀原因的，醫(yī)學是一門不同于神學的科學。他在治療病人時強調詳細了解病史、仔細觀察和檢查、對外傷要進行觸診，然后確定治療方法和判斷預后。這些與現(xiàn)代醫(yī)學診療病人的過程基本一致，因而后人將hippocrates稱作醫(yī)學之父。hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經(jīng)驗總結和理論研究，一生中寫下了大量的醫(yī)學文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫(yī)學巨著--《hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學散文和各種治療經(jīng)驗。這些文章不僅包含有醫(yī)學方面的內容，也涉及倫理學并闡述了醫(yī)學與哲學的關系以及醫(yī)學不同于神學的觀點，其中《希波克拉底誓言》(hippocratic oath)仍是今天醫(yī)學生的必修課。hippocrates所處的年代戰(zhàn)爭頻發(fā)，當時包括hippocrates在內的醫(yī)師有很多接觸和處理頭外傷病人的機會，這促進了人們對頭外傷治療的進步。hippocrates對人類神經(jīng)外科的貢獻是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(on injuries of the head)。書中對頭外傷進行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內板完整;(5)遠處骨折，既傷口遠處的骨折;(6)顱縫處損傷。
對線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠處骨折hippocrates提倡用環(huán)鉆術進行治療，但奇怪的是他反對用環(huán)鉆術治療凹陷性骨折。hippocrates認為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴重，預后較差。在用環(huán)鉆術處理顱縫處骨折時要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現(xiàn)代神經(jīng)外科學的觀點一致，但hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時hippocrates也提倡使用切開技術，既將傷口延長擴大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學者認為切開技術有利于引流，減少感染的發(fā)生。在那個時代hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術，同樣道理hippocrates也禁忌在顳部實施環(huán)鉆術。hippocrates不僅提倡用外科手術處理頭外傷，也重視外科干預的時機。他主張對頭外傷應盡早實施環(huán)鉆術，對傷情較重或暫時不能明確診斷的頭外傷應將傷口切開擴大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對有指征的骨折實施環(huán)鉆術，手術一般應在傷后3天內完成。hippocrates除了用環(huán)鉆術治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現(xiàn)視力障礙時，應在頂部切開頭皮實施環(huán)鉆術，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉?！毙率鲿r代末期用于環(huán)鉆術的手術器械也有了很大的進步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變?yōu)槎喾N器械并用。hippocrates描述的環(huán)鉆術手術器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質的活動度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個時代環(huán)鉆術手術技術也有了長足的進步。hippocrates強調：鉆孔需要耐心和時間，鉆孔過程中要不時地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動度，防止損傷硬膜。那時環(huán)鉆的性能已大大優(yōu)于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會產(chǎn)熱，因而hippocrates提倡鉆孔時要不時地用水降溫。hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學知識，有時也通過動物解剖來推斷人體結構。因而那時候人們對人體的解剖結構了解不多，在hippocrates遺留下來的著作中僅有對顱縫的描述。他認為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《hippocrates文集》封面照片
2.3 hippocrates之后的環(huán)鉆術[1，2，9，10] hippocrates之后環(huán)鉆術不斷地得到傳播和發(fā)展，但不論是手術適應證還是手術技術、手術器械以及相關的解剖研究都進步不大。直到公元2世紀人類醫(yī)學史上出現(xiàn)了另一個里程碑式的人物--galen，環(huán)鉆術的發(fā)展才得到了又一次的飛躍。galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個知識分子家庭。他的父親是位建筑師，但對醫(yī)學也很感興趣。在家庭的熏陶下，galen進入醫(yī)學院校學習，先后學醫(yī)8年，28歲時被指派做專門為角斗士治病的醫(yī)師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經(jīng)驗。6年后galen來到了當時世界上最發(fā)達的羅馬帝國，由于他出類拔萃的醫(yī)術，很快就成為了皇家私人醫(yī)師。在皇權的保護和支持下galen進行了大量的醫(yī)學研究和教學，并寫下了大量醫(yī)學著作。galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計超過400萬字。galen十分推崇醫(yī)學實驗，包括解剖學、生理學和治療學的實驗，由此將過去的經(jīng)驗醫(yī)學轉變成為經(jīng)驗加實驗的醫(yī)學。圖5 galen(公元129-200)畫像
galen十分強調解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個人(可能指外科醫(yī)生)如果不了解重要神經(jīng)、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡?！彼馄柿舜罅款愃朴谌说膭游铮缭?、猴等，并派他的學生到戰(zhàn)場上解剖戰(zhàn)死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學知識。在神經(jīng)解剖方面galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經(jīng)。通過實驗galen還發(fā)現(xiàn)了周圍神經(jīng)與脊髓的關系、神經(jīng)和肌肉活動的關系以及部分顱神經(jīng)的功能。
環(huán)鉆術在galen所處的時代也獲得了巨大的進步，首先是手術適應證得到了擴展，其次是手術器械得到了改進和增加，手術技術進一步提高。galen不僅將環(huán)鉆術用于治療，也用來進行實驗研究。例如他用環(huán)鉆術打開動物的頭顱，壓迫腦室觀察動物的反應。在頭外傷的治療上galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環(huán)鉆術治療，手術的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內壓、清除顱內血腫、引流顱骨下面的膿液。galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對腦積水進行了分類，并用環(huán)鉆術進行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發(fā)現(xiàn)了用環(huán)鉆術治療腦積水的實物證據(jù)。當時發(fā)現(xiàn)行過手術的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達5cm×5cm。galen描述的環(huán)鉆術手術器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護板。當時所用鉆最大的進步是有了硬膜保護裝置，這個裝置主要是通過限定鉆頭的長度保護顱骨下的結構。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴大骨窗和去除顱骨。在手術過程中，將硬膜保護板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進一步的硬膜保護。圖6 galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)
在手術技術方面galen提倡病人采用坐位手術，這樣有利于術中出血的引流，保持術野清晰，在當時沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個很大的進步。galen也十分注意術中硬膜的保護，他除了在術中使用硬膜保護板外還強調：鉆孔時要反復觀察鉆孔的深度和內板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內結構。galen也注意減少術中出血和術后失血，但目前還沒有發(fā)現(xiàn)他術中止血方法的證據(jù)。術后galen用兩種藥膏涂抹傷口以達到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴大骨窗。galen還觀察到并描述了術中腦膨出，但當時包括galen在內的醫(yī)師對此毫無辦法。heliodorus是與galen同時代的另一位杰出的醫(yī)師，他關于環(huán)鉆術的手術指征、手術技術和手術器械的描述與galen大體一致，但他強調根據(jù)不同的手術部位，病人采用不同的，手術者站在不同的位置。他也提倡手術時堵塞病人的耳朵以減少病人對手術噪音產(chǎn)生的恐懼和緊張。galen和他同時代的醫(yī)師創(chuàng)造的這些有關神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)學理論和環(huán)鉆術手術技術在以后的1000多年時間里一直處于主導地位。在以后的歲月里隨著神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理理論的發(fā)展和其他領域科學技術的進步環(huán)鉆術這一古老的神經(jīng)外科手術逐步發(fā)展成了現(xiàn)在的開顱術。
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由此，高校、公立醫(yī)院的“鐵飯碗”將率先被打破，工作人員即將告別“事業(yè)編”。
問題是，取消編制后，拿什么吸引人才？
提高收入，優(yōu)化科研環(huán)境
林杰（大學講師）
高校青椒（青年教師）圈里一直流傳一首打油詩：“專業(yè)誠可貴，自由價更高，若為編制故，兩者皆可拋?！?/p>
一個是地處北京、但要看造化――評上副教授以后才給編制的985名校，一個是地處西南家鄉(xiāng)、入職就給副教授職稱+編制+140平方米福利房，兩份入職通知書擺在面前，作何選擇？
我有不止一個朋友選擇了后者。不可否認，如今青年學者進入高校的一個重要原因，就是高校能解決編制，可以使今后的工作和生活更加穩(wěn)定。我們，包括我，也愛編制，“就像老鼠愛大米”。
不容回避的是，編制確實導致了高校人員流動的困難。有編制的人不會因能力不行而被開除，有能力的人又因為沒有編制而引進困難，這就豎起了一道壁壘，限制了人員流動。
當編制不在，與之捆綁在一起的便利和福利也一起消失時，年輕人想到的是為何還要進大學，而高校面臨的問題則是拿什么吸引優(yōu)秀人才。
吸引年輕人，肯定要靠提高收入。目前高校年輕教師是在收入較低的狀態(tài)下工作的，編制取消后，若這個狀態(tài)仍然持續(xù)，會導致高校職位缺乏競爭力。
相對于工資的提高，我還看重高校能否為科研人員提供優(yōu)秀的科研環(huán)境?？蒲协h(huán)境包括硬件與軟件兩個部分，硬件部分通過投資相對容易解決，軟件部分則包括了學術氛圍、人事制度與行政服務等，并非一時能夠改變。
對內穩(wěn)定隊伍，對外聚集人才
洪鵬（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生）
公立醫(yī)院改革推進至今，一個共識是編制禁錮了醫(yī)療資源，導致資源無法實現(xiàn)自由流動和合理配置。去掉編制后可以擺脫禁錮、公平競爭、同工同酬，更好體現(xiàn)醫(yī)生自身的價值，促進醫(yī)療改革和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
事實上，西方國家的醫(yī)生只有行醫(yī)資質的門檻，不存在編制、職稱和級別。一位醫(yī)生的好與差，主要看病人的口碑。所以，醫(yī)生都能把精力放在患者身上，而不是放在寫論文、評職稱上。這就是取消醫(yī)生“身份”的意義。
所以，公立醫(yī)院取消編制，絕對是利好改革大局的一大步。
但需要正視的是，整體“一刀切”的做法至少現(xiàn)階段是不太現(xiàn)實的。逐步取消編制，最起碼可以按照市場需求實現(xiàn)醫(yī)療人才的合理流動，進行人才再配置，不斷實現(xiàn)醫(yī)療資源的最佳配合，形成新生產(chǎn)力。
當然，取消編制以后，醫(yī)院領導者要在避免正常的人員流動轉化為不正常的人才流失上下足功夫。比如，要著力創(chuàng)造拴心留人的環(huán)境，完善醫(yī)院內部人才機制；要創(chuàng)造條件盡力滿足人才對物質文化的需求。通過完善醫(yī)院內部人才建設機制，增大對外聚集人才的吸引力，對內穩(wěn)定隊伍的凝聚力。
讓沒編制的人同樣幸福
李莉莉（山東省青島市外商投資服務中心工作人員）
編制到底有多重要？首先是錢的問題。對于事業(yè)單位來說，編制是崗位設置、核定收支和給予財政補助的依據(jù)，編內人員工作的穩(wěn)定性和所享受的福利待遇跟編外人員有著不小的差別。更讓編制外人員眼紅的是，編制能夠解決很多錢解決不了的問題，比如戶口。那么，一旦取消編制后，戶口、補貼等問題又將怎么解決呢？
傳統(tǒng)的編制附帶身份屬性及福利屬性，如北京市政策規(guī)定，提供給事業(yè)單位的北京戶口指標，只能用于編制內人員，上海市養(yǎng)老保險有關政策規(guī)定，超出編制限額的人員不能按照事業(yè)單位職工身份退休，諸如此類的政策規(guī)定為編制附加了更大價值。
取消編制后，新進教職工的戶口、養(yǎng)老、社保、醫(yī)療等問題如何作出合理的政策規(guī)定，需要有關部門出臺相關文件。
事業(yè)單位當然不能成為“養(yǎng)懶漢”“混日子”的地方。推進事業(yè)單位改革，精簡事業(yè)單位編制，既是為了減輕財政供養(yǎng)壓力，又要提高公益服務的效率和水平。
但改革應該充分考慮被改革單位的利益問題，不能讓有編制的人向沒編制的人看齊，而應讓沒編制的人在改革后也和以往有編制的人一樣幸福。
政策是好政策，關鍵是在政策實施的轉擋期、空窗期和陣痛期，把握好政策實施的節(jié)奏和相關政策的配套落實，把政策的正能量充分展現(xiàn)出來，把政策實施可能帶來的負面影響盡量減少。
簡政放權、減員增效、差異對待
于鋒（某中央金融企業(yè)人力資源部經(jīng)理）
如果醫(yī)生、教師的薪酬收入不足以保證其及家人過上相對體面的、社會中等條件的生活，比較容易導致三個現(xiàn)象：一是隊伍不穩(wěn)定，離職率高；二是滋生腐?。蝗恰皯姓被虿蛔鳛?。
從人力資源管理的角度來說，即是激勵不足，導致組織成員的行為背離組織利益，或是自我邊緣化（懶政）或是侵害組織利益（腐?。?/p>
公務員連同類似屬性的事業(yè)單位工作人員的薪酬水平，是與國家行政體制改革、政府職能轉變、財政收入水平、事業(yè)單位改制等重大問題相掛鉤的復雜問題。
當前公務員和事業(yè)單位工作人員的收入確實存在兩個重大問題：一是與外部相比缺乏“競爭性”，二是內部缺乏相對“公平性”。兩個問題相互影響，相互制約。
公務員和事業(yè)單位工作人員的薪酬水平奉行最初級的簡均主義，完全基于工作年限、職務等級等因素而定，沒考慮到崗位、專業(yè)水平、績效、工作環(huán)境和強度的差異，加上沒有完全建立起能進能出、能上能下的動態(tài)調整機制，導致冗員多、效率低、人浮于事，財政負擔重，這些原因綜合起來導致公務員的薪酬收入缺乏“競爭性”。
