發(fā)布時間：2022-07-15 10:39:07
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的大病保險論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用的負擔還非常沉重。
城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經過幾年的發(fā)展我國基本醫(yī)療保險制度已基本實現全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現象依然很嚴重。
一、我國大病保險的運行狀況
（一）保險公司大病保險的運行狀況
從經營狀況分析，大病保險的現狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業(yè)務首年保費收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業(yè)務的保險公司中，唯一一個公布大病保險業(yè)務的險企。
（二）大病保險的統籌層次
我國大病保險得資金來源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；若果結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度提高籌資時予以統籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險設計之初是由國務院醫(yī)改辦預測，平均每人從基本醫(yī)療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實現國家醫(yī)改辦規(guī)定的目標。我國大病保險的統籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內各區(qū)縣內流動。
（三）大病保險的保險責任與保險條款
我開展大病保險的保險公司保險責任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。
相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標準。例如被保險人因為“腎功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結果，而這方面的沒有標準化得規(guī)定。
二、我國大病保險運行存在的問題
（一）運營大病項目的保險公司少且多數虧損
保監(jiān)會規(guī)定具有經營大病保險的保險機構必須具有在我國內經營健康保險業(yè)務滿5年以上的保險公司，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍。但是現在我國的保險公司大多只有保險專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識的專業(yè)人員，因此使得許多經濟實力強大經驗豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機構參與招標，但是符合經辦大病保險資質的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數開展大病保險的保險公司基本是虧損的。
（二）大病保險統籌層次低
大病保險是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r合醫(yī)保的基礎上開展的，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。雖然個別省得統籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實現了省級統籌而在全國范圍內還沒有實現跨省的統籌，統籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫(yī)療保險基金不能相互調劑余缺，不利于利用保險大數法則來分散風險，使大病保險抵抗風險的能力削弱了。
（三）保險責任不清晰
我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進行選擇。重大疾病保險涉及有關醫(yī)學的專業(yè)知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業(yè)名詞缺乏標準解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責任的增加，同時也會造成投保人保費的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險知識和一些專業(yè)的醫(yī)療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險合同中可保風險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。
三、我國大病保險運行對策分析
（一）減少業(yè)務開辦限制，允許有實力的市場主體參與
我國對大病保險的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強經濟實力的保險公司開展大病保險業(yè)務。我國大病保險的監(jiān)管機構應對保險公司應當適當的放松限制，對一些實力強大且經驗的保險公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊伍的情況下開展大病保險業(yè)務，但是要規(guī)定一個時間讓保險公司配備好具有醫(yī)療知識的專職隊伍。因為大病保險的開展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識的人員，但是也不能因為缺少懂醫(yī)療知識專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強經濟實力和經驗的保險公司開展大病保險。
（二）科學規(guī)劃大病保險的統籌層次
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合醫(yī)保的統籌層次都是在省內市級統籌的，還沒有實現省內跨市統籌，更沒有實現大病保險的跨省的全國統籌，這是造成大病保險統籌層次低的一個關鍵因素。只有實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險的統籌層次，實現省內跨市結算，最終實現基本醫(yī)療保險的跨省統籌，大病醫(yī)療保險才會實現省內跨市，進而提高醫(yī)療保險的統籌層次，最終實現跨省的全國統籌結算，實現醫(yī)療保險保險基金省外全國實現互通余缺，實現醫(yī)療保險基金的高效利用。
（三）進一步明晰大病保險合同條款
保險監(jiān)督管理機構可以將我國經常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規(guī)定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。
針對大病保險涉及許多醫(yī)療知識，重大疾病保險條款的嚴謹和復雜使保險人困惑。保險監(jiān)督管理機構應將大病保險中的疾病定義標準化和通俗化，可以在標準定義的基礎上多一些專業(yè)名詞的釋義和說明，進一步減少保險銷售人員誤導銷售行為的發(fā)生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。
參考文獻
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企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險統籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。
4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。
二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：
其一，建在企業(yè)內部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業(yè)經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業(yè)保險機構合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產品與商業(yè)保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設計
1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫(yī)療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設計補充醫(yī)療保險方案時，應與當地基本醫(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫(yī)療保險的設想
（一）“超大病”補充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構可以發(fā)揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關規(guī)定，易于實施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內部實行統籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。
四、結論
補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案。
補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫(yī)療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業(yè)的特點有所側重。
【論文關鍵詞】必要性；條件；形式；方案
【論文摘要】企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式?；踞t(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進。因此，如何建立補充醫(yī)療保險，如何確定補充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
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【論文關鍵詞】農村；社會保障；養(yǎng)老保障；醫(yī)療保障
一、背景：構建農村社會保障體系的必要性
健全完善的社會保障體系是建設和諧社會的重要保障，是完善社會主義市場經濟體制的必然要求，也是全面建設小康社會戰(zhàn)略目標的一個重要內容。在我國，農村社會保障體系是整個社會保障體系的重要組成部分。沒有農村社會保障制度的建立和加人，中國就難以形成真正意義上的社會保障體系。據統計．占我國人口大多數的農民的社會保障支出僅占全國社會保障費的11％，而城鎮(zhèn)人口卻占社會保障的89％，在20世紀90年代初，城市人均享受的社會保障費用是農村人口的30倍之多。
首先．我國農村的現行社會保障是一個以家庭為主體、以土地為核心、以其他基本制度為補充的格局。廣大農村長期以來主要依靠土地、家庭保障，以及集體經濟、集體組織等保障方式來實現自我救濟。但是隨著農村經濟的發(fā)展和城市經濟的擴張，農村土地在數量上不斷減少并且收益日益下降，單靠土地收益已經遠遠不能保證農民的基本生存。
其次。經過農業(yè)生產方式的社會主義改造后，集體經濟開始取代家庭經濟原有的地位而成為農村經濟的主體。農民保障方式亦隨之發(fā)生相應的變化，原先依靠家庭獲得基本的生存保障，轉變?yōu)橐揽考彝ズ图w共同獲得基本的生存保障。但隨著農村生產經營體制的進一步改革，集體保障也因的實行而迅速走向衰落。隨著集體經濟的萎縮，依附于集體經濟的合作醫(yī)療也逐漸解體，農民生病乃至因病陷入貧困，已無從得到幫助。據零點調查公司公布的“中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障享有情況調查”結果表明：全國有65．7％的居民沒有任何醫(yī)療保險，而農村高達79．4％的居民沒有任何醫(yī)療保險。在大病醫(yī)療保險方面，約40％的城市居民和13％的小城鎮(zhèn)居民享有社會統籌大病醫(yī)療保險，農村居民中享有社會統籌大病醫(yī)療保險者僅占4％。享有商業(yè)醫(yī)療保險的城市和小城鎮(zhèn)居民分別為36．5％和23．5％，農村居民中僅有9-4％。
此外，依據國際標準，一個國家或地區(qū)60歲以上人口比重超過10％或65歲以上人口比重超過7％，就可將其劃入老齡化國家或地區(qū)的行列。依照這一標準我國已于1999年正式跨人老齡化國家行列，并且2000年我國農村65歲以上人口占農村總人口(包括農民工在內為8．33億)的比重已經達到7．36％。據預測2030年這一比重將達到17．39％。同時由于計劃生育政策的作用，農村人口結構發(fā)生變化，農村家庭結構的小型化和核心化以及城鎮(zhèn)化步伐的加快和農村流動人口的增加都沖擊著農村傳統養(yǎng)老保障體系。
二、現狀：滬郊四村社會保障的調研情況
(一)樣本特征、
這次調研的四個村多屬中遠郊地區(qū)，但各有其代表性。新場蔣橋村村級集體經濟基礎較好；楓涇韓塢村傳統農村特征比較明顯；練塘蒸夏村位于練塘鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)邊上，己成為投資熱土；安亭塔廟村地處上海大眾汽車城，是郊區(qū)有名的富裕村。
(二)調研結果
由于經濟社會發(fā)展程度不同，四村農民期望要求也有所不同，但其中農村社會保障還遠遠不能滿足農民的要求，則是這次調研中農民反映最為集中和突出的問題。在農村社會保障制度中，需要建設的具體制度很多，就目前而言，廣大農村居民的基本要求和愿望是實現“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”，因而農村養(yǎng)老保險和農村醫(yī)療保險兩項制度建設是農村社會保障體系構建的重點。如圖1和圖2所示，“提高醫(yī)療保障”和“老有所養(yǎng)”是農民對政府實惠政策的兩大共同需求，其中大約七成的農民對“提高醫(yī)療保障”表現出明顯的關注，約五成的農民對“老有所養(yǎng)”問題表現出關注。
1．“醫(yī)療費用”的普遍擔憂。自20世紀80年代中期以來，農民實際收入增長緩慢，城鄉(xiāng)收入差別不斷拉大。而經濟因素是決定醫(yī)療需求的主要因素。收入水平較低的農民首先更多關心的是如何增加收入，保證眼前的生存需要，而不是滿足醫(yī)療保障需求；即便是有醫(yī)療需求，也無力使其轉化為醫(yī)療消費。特別是醫(yī)療費用的上漲速度快于農民收入增長，這就更加影響了農民求醫(yī)治病的信心，從而進一部減少了農民的醫(yī)療消費。農民“不怕窮，就怕病”，“小病拖，中病熬，大病來了沒著落”。眼下，農民“看不起病”，“吃不起藥”的現象已經越來越普遍。對大多數農民而言，對付大病、重病和疑難病的醫(yī)療開支就更顯得無能為力了，因病致貧、因病返貧的家庭不在少數。
調研顯示，近年來在市、區(qū)(縣)財政的支持下，郊區(qū)農民“看病難”相對有所緩和，但“看病貴”的問題甚為突出。在蔣橋村農民每人每年交費80元，只能在限定的幾所醫(yī)院看病，在村衛(wèi)生室報銷，但每張發(fā)票作了限額，實際不管開支多少，只能報銷7元，另在鎮(zhèn)級衛(wèi)生院，每張發(fā)票只能報銷15元。八成農民反映，由于“報銷率太低”，“醫(yī)藥費太貴”，農民最擔心生病，尤其是“生大病”，一些農民“有病也不敢治，小病拖成大病，大病拖垮家庭”。調查問卷同時顯示，有近一半的農民近三年來沒有參加過體檢，農村社會保障情況堪憂，因病致窮、因病返貧仍是當前造成郊區(qū)農村困難家庭的主要原因。如圖3所示，村民“因病致貧”的約為五成。
2．“子女養(yǎng)老”壓力的增大。中國農村的老人贍養(yǎng)長期以來實行以家庭為基本單位的子女負擔方式，家庭保障機制以代際之間的互惠為倫理基礎，通過家庭成員之問長期共同生活形成的情感來完成，具有鮮明的自覺性。在農村中，生兒育女實際上是在進行道德投資，“寄兒防老”是農民樸素的價值觀，通過養(yǎng)育下一代，使自己年老時能得到贍養(yǎng)。
調研發(fā)現，目前“子女養(yǎng)老”仍是主要的養(yǎng)老方式，如圖4所示，八成的村民都是沿襲這種方式養(yǎng)老。但是，但隨著社會結構的變化和新的生活方式的深入，農村家庭保障方式因家庭規(guī)模、結構的變遷與人口流動的頻繁而迅速弱化，家庭養(yǎng)老方式面臨著嚴峻的危機。一方面，隨著農民非農業(yè)化收入的增加，農村中擁有較高文化程度的青壯年在家庭中的經濟地位超過了老一代，老年人在家庭中的權威下降，家庭凝聚力開始削弱，家庭道德規(guī)范逐漸失去了對子女養(yǎng)老責任的控制力。另一方面，城市化進程將大量農村剩余勞動力推向了城市，其中主要是農村青壯年，而大量的老弱病殘仍留在農村中，這在客觀上造成了子女和父母的空間距離拉大，父母與子女之間的感情交流減少，使道德規(guī)范能力無怯起作用，也為那些不愿承擔家庭責任，不向老年人提供生話支持的成年子女提供了有利的條件。同時，家庭結構正逐漸朝著4—2一l或4—2—2方向發(fā)展，家庭的小型化使撫養(yǎng)比迅速增大，從而使農村老年人“養(yǎng)兒防老”的壓力也隨之增大。
3．“土地保障”功能的弱化。以土地為核心的農民自我保障是我國農村社會保障中除家庭保障以外的另一種非正式的社會保障。這種保障有兩種形式：一是直接的傳統意義上的保障，即將土地分割為許多小塊，分別由各家各戶農民耕種，用生產的產品滿足農民的基本生活之需要。二是間接的與土地使用權流轉相聯系的保障，即農民依據自己的土地承包權得到用以保障基本生活的相應收益。滬郊農民人均耕地面積較小，糧食總產量和人均糧食占有量較低，土地保障功能有限。在存在工農產品價格“剪刀差”的情況下，農業(yè)生產的比較效益偏低。特別是加入WTO以后，農產品價格逐步與國際接軌，國內農產品由于成本高，和國際同類農產品相比無優(yōu)勢而言。唯有通過土地的集中，走規(guī)模經營、集約經營的道路，才能降低農產品的經營成本，使農業(yè)經營者獲得較高的經濟收益。由于每一農戶所擁有的十分有限的承包土地，且按照土地的肥瘠、位置的遠近被分割成星星點點的若干小塊。這種現象意味著要將土地集中起來經營以期提高土地收益并以此來強化土地的保障功能是不現實的。在這種預期下，村民承包地換“鎮(zhèn)?！暗囊庠篙^強。此外，隨著農村剩余勞動力非農化就業(yè)的深化，土地收益在其總收益中所占比重下降到很低的時候，將使部分進城農民自愿放棄承包地。
如圖5所示，蔣橋、韓塢村等農村地區(qū)，90％以上的農民提出，“如果有機會在二、三產業(yè)打工，都愿意將承包地轉讓出去”。用承包地來換取“鎮(zhèn)?！保沁h郊農村地區(qū)農民最大的愿望。此外，農民對于土地使用權流轉的意愿也較為強烈，如圖6所示，約七成的農民愿意將“承包地”轉包出去
三、展望：農村社會保障的制度選擇
(一)構建城鄉(xiāng)社會保障的銜接通道，提高農村社會保障水平
以農村的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和農業(yè)產業(yè)化建設為契機，建立多層次農村社會養(yǎng)老保障制度。在城市產業(yè)結構調整和升級的過程中，引導傳統產業(yè)向小城鎮(zhèn)轉移，進一步推動小城鎮(zhèn)的發(fā)展，以農業(yè)現代化、農業(yè)產業(yè)化為紐帶，注重城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。目前，按我國現有的經濟發(fā)展水平，采取土地保障和社會保障相結合的方式，分層次、分階段提供不同的制度安排，扶持農民就業(yè)和參保。積極使農村與城市接軌，以村為單位整體納入當地的社會養(yǎng)老保險體系。
同時，利用土地使用權流轉的收益，折算成個人賬戶積累，提高農村社會保障水平。要發(fā)揮農村承包土地經營流轉對農村社會保障的作用，就必須根據我國農村的實際，結合不同的社會保障目的，建立和完善不同的社會保障機構，使之良性運行。任何社會保障制度的建立，都有相應的機構設置，不同的社會保障項目對執(zhí)行機構有不同的要求。有適合商業(yè)性的，如農村的商業(yè)保險；有的需要有政府出面出資來辦，如屬于公共產品的農村社會福利；有的可以通過合作，或農民間的合作，或政府、集體、農民個人共同合作等。
(二)提高合作醫(yī)療水平。健全農村醫(yī)療保障制度
首先要建立以大病統籌為核心的新型農村合作醫(yī)療制度。加大公共財政對農村合作醫(yī)療的支持力度，加強農村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的建設；集體經濟實力較為雄厚的地區(qū)，可考慮提取部分集體資產充實農村合作醫(yī)療基金，或為農民購買商業(yè)醫(yī)療保險，減少農民看病就醫(yī)支出，提高農民合作醫(yī)療保障水平。針對農村地區(qū)農民“看不起病”的實際情況，建議政府補貼部分資金每年為60歲以上的農民體檢一次，并將此列人政府“實事工程”。
其次要加大宣傳力度。為防止農村居民因病致貧、因病返貧的現象發(fā)生，要加強對農村居民的宣傳動員工作，實行分類指導方針，增加農村合作醫(yī)療覆蓋面。要克服“變相攤派”和“等待農村居民自愿”的思想，做好農村合作醫(yī)療的宣傳、組織動員工作，根據當地農村經濟發(fā)展水平和群眾意愿采取多種形式的合作醫(yī)療，共同抵御疾病風險，逐步形成以村合作醫(yī)療組織為基礎，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療組織為重點，一定范圍的多級合作醫(yī)療組織體系，在更大范同內發(fā)揮合作醫(yī)療的互助互濟功能，滿足農村居民醫(yī)療的需要：要加強合作醫(yī)療各個方面的管理。當前衛(wèi)生系統要重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建設，使農村居民享受得到低成本的優(yōu)質的醫(yī)療保健生服務，農村居民才會自愿加入合作醫(yī)療。
〔論文摘要〕我國農村社會保障體系主要包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障與生活保障三部分。養(yǎng)老保障應采取家庭保障與社會保障相結合的模式;醫(yī)療保障宜建立大病費用統籌的新型醫(yī)療制度;生活保障可仿照城市建立農村最低生活保障制度。
我國農村社會保障體系主要應包括:農村養(yǎng)老保障、農村醫(yī)療保障與農村生活保障三部分。
一、養(yǎng)老保障應采取家庭保障與社會養(yǎng)老保障相結合的模式
在我國農村，還不可能實現與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老社會保險完全一致的模式，而應實行家庭保障與社會養(yǎng)老保障相結合的形式。因為，家庭養(yǎng)老是我國延續(xù)了幾千年的傳統做法，目前，這種養(yǎng)老模式的基礎并沒有完全喪失，要想徹底改變也并非易事，而且借鑒西方一些國家建立農村社會養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老顧此失彼的教訓，我國農村的家庭養(yǎng)老短期內不可能取消，它仍是農村養(yǎng)老的一部分。
但是，農村實行社會養(yǎng)老是必然趨勢。建立農村養(yǎng)老社會保險制度是農村社會化生產方式發(fā)展的需要，是深化農村改革的需要，是對付“白潮”的需要，是落實計劃生育政策的需要，是引導農民消費、積累建設資金的需要。此外，建立農村養(yǎng)老社會保險制度，對于完善社會保障體系，縮小城鄉(xiāng)差別、工農差別都有著積極的意義。目前我國農村養(yǎng)老保障的現狀是家庭保障有余而社會養(yǎng)老不足。因此，建立農村養(yǎng)老社會保險是我國農村甚至整個國民經濟和社會發(fā)展的重大戰(zhàn)略問題。當前應立足于中國國情和農村實際，形成有中國特色的農村養(yǎng)老社會保險制度。根據《基本方案》及我國一些試點的經驗，建立農村養(yǎng)老社會保險應遵循以下原則:
第一，低標準起步，以保障老年人基本生活為目的。社會保障水平的設定，一般宜從低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。結合我國實際情況，農村養(yǎng)老社會保險費的交納和養(yǎng)老金的給付標準應定在一個能基本滿足農村實際生活需要的低水平上。凡年滿20歲的農民，可根據自身經濟實力，選擇適合的交費檔位和靈活的交費時間參加養(yǎng)老保險。由于大多數60歲以上的健康農民仍可以從事一些力所能及的生產勞動，因而領取養(yǎng)老金的年齡可以適當延長至65歲，標準為100元/人月左右，這個水平基本能滿足老年農民的生活需要。
第二，建立由政府組織和管理、財政投人的強制性農村養(yǎng)老社會保險制度。政府負有公共管理的職責，因而是舉辦公共事業(yè)的最穩(wěn)妥的主體。政府的組織和管理表現為設立專門的機構和工作人員進行具體事務的管理;設立監(jiān)督機構，完善監(jiān)督機制，提高管理效率。強制性養(yǎng)老保險的籌資渠道應多元化，既有農民個人繳納，也有集體補助，還應有財政的投人。實踐表明，強制性的保險，沒有政府的投人是很難奏效的。當然，投人的力度應通過科學測算而定。
第三，建立嚴格、高效的養(yǎng)老保險基金的管理和運營機制。資金短缺間題是制約農村社會保障工作的瓶頸。農村養(yǎng)老保險基金是農民的“保命錢”，因而，把有限的農民養(yǎng)老保險金管好、用好就顯得更加重要。根據國內外經驗，實行市場化運作有利于實現基金的保值增值。即由符合規(guī)定的市場法友，按有關法規(guī)經辦農村養(yǎng)老保險業(yè)務，進行自主經營管理。國家應對其實行嚴格、有效的監(jiān)管，盡量降低和避免風險。
第四，采取“個人賬戶儲備積累”的模式。根據對國內外各種保障模式的分析可看出，“個人賬戶儲備積累”模式運行得最為正常，它強調個人的社會保險責任，強化政府的組織和管理責任，逐步淡化政府的交費責任，突出個人的自保意識，這也是國內外社會保障制度改革的取向。因而，我國農村養(yǎng)老社會保險仍將主要靠自己。建立個人賬戶，個人交費和有關補貼全部記人個人賬戶，并可以轉移和繼承。
第五，制定和完善農村社會保障法律制度。農村社會保障是整個社會保障中最薄弱的環(huán)節(jié)，而立法滯后是這些年農村社會保障工作進展緩慢的重要原因。據調查，多數農民有參保的意愿，但總擔心政策會變，故而不愿積極主動去參保。因此，必須改變當前僅靠政策指導農村社會保障工作的現狀，盡快制定并完善農村社會保障法律制度。
二、建立大病費用統籌的新型合作醫(yī)療制度
20世紀50年代以后，通過運動搞起來的農村合作醫(yī)療制度，目前已經名存實亡，農民重新面臨看病難的問題。有專家通過調查指出，解決農民看病難的出路在于實行新型合作醫(yī)療制度。建立新型合作醫(yī)療制度應注意的問題是:
第一，政府牽頭，多元籌資。由于長期“以農養(yǎng)工”、“二元保障”，農村社會保障的建立與城鎮(zhèn)職工社會保障的改革是逆向的。因此，在城市應改變政府大包大攬的做法，而在農村，政府則應承擔起自己的責任，對農村社會保障給予支持。建立國家與農戶共同投人，風險共擔的機制，使國家投人的有限資金發(fā)揮引導農民參加合作醫(yī)療的作用。同時，要建立多元籌資機制，引導社區(qū)經濟實體、慈善機構、團體、個人捐助，充實農民醫(yī)療保障基金，國家投人的資金可以從國家衛(wèi)生事業(yè)經費中轉移一大部分，也可以通過稅收轉移一部分。
第二，建立家庭賬戶和統籌賬戶。以家庭為單位，由家庭成員繳費形成家庭賬戶，供全家共同使用，主要用于支付家庭成員日常門診費用。根據測算，按每人每年不低于10元的標準交費，基本可以滿足這一需要。統籌賬戶由國家和當地政府出資形成，國家財政補貼，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，這部分資金集合起來，用于支付患大病、慢性病的患者的醫(yī)療費用。大病的確定及統籌范圍內的報銷比例根據當地情況決定，但基本原則是“以收定支，量人為出”。兩個賬戶分開核算，分別管理，不得擠占挪用。這樣農民“病有所醫(yī)”的問題基本可以解決。除此以外，對于特別困難的成員，應建立社會救助制度。
第三，強化基金的運營和管理。新型合作醫(yī)療制度提高了各級政府及農民的繳費額，因而結合起來的醫(yī)療保險基金將很可觀，而且這跟農民的切身利益密切相關，因而保證基金高效運營，保值增值，監(jiān)管得力至關重要。管得好，將是一件利國利民的好事;管不好，合作醫(yī)療制度將永遠失去存在的群眾基礎。根據智利的成功經驗，基金交由專門的經營機構依市場化原則進行管理，加強投資各環(huán)節(jié)的風險管理，建立和完善相關的法律體系和具體的管理規(guī)章，并嚴格執(zhí)行，這是合作醫(yī)療得以開展和健康發(fā)展的保證。
第四，堅持社會化的原則。社會性是社會保障的基本特點，它符合大數法則基本原理，即參與者越多，越普遍，保障效果越好。統籌層次是衡量社會化程度的重要指標，一般來說統籌層次越高，互濟功能越強，保障效果也越明顯。因而，新型合作醫(yī)療制度應當以縣(區(qū)、鎮(zhèn))而不是以村或鄉(xiāng)為基礎，通過國家立法(而不僅僅是“自愿參加”)，促使農戶參加進來，擴大參?；鶖?，擴大醫(yī)療保障基金的規(guī)模和抵御風險的能力。同時應根據各統籌區(qū)的實際情況，因地制宜地探索適合區(qū)情、符合民意的多形式、多層次的醫(yī)療保障體系。
此外，要特別注意激發(fā)農民參加合作醫(yī)療的意愿，切實為農民辦實事。改革開放這么多年，農民收人水平與生活水平都大大提高，但是，雖然政府一再宣傳合作醫(yī)療的好處，但響應者并不多。這說明農民社會保障的意識還是不夠強，更深層的原因是農民曾狂熱地信奉和追隨過農村合作醫(yī)療，然而最后都心灰意冷了，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，再不敢輕易相信什么了。有資料說，有的地方合作醫(yī)療的組織者和管理者作風惡劣，侵吞公共利益，謀一己私利，農民感覺不到合作醫(yī)療的好處，對組織者失去信任。有的干部及家屬多拿藥、拿好藥，帶頭欠費。甚至有農民認為，合作醫(yī)療就是“群眾交錢，干部吃藥;群眾吃草藥，干部吃好藥”，農民喪失了對制度公平的信心。因而，新型合作醫(yī)療必須注意讓干部帶好頭，公平、公正，讓農民真正從中得到實惠，才能激發(fā)人們參加合作醫(yī)療的熱情和意愿。
三、建立農村最低生活保障制度
最低生活保障制度是國家給予社會成員以滿足其最低生活需要的物質幫助，是國家實施的最后一道保障的安全網，也是保障制度最低層次的目標。目前，我國城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“應保盡?！保瑸槌鞘胸毨丝跇嬛俗詈笠坏辣Ｕ暇€，取得了較好的社會效益。但在農村，這項社會保障的“兜底工程”開展得遠遠滯后于城市。目前，僅在某些經濟發(fā)達省市如廣東、上海、浙江等地的少數地區(qū)開展。事實上，我國農村還有10%的人口尚未脫貧，或由于種種原因返貧，農村人口是最需要幫助和關心的弱勢群體。因而，建立農村最低生活保障制度具有十分重大的意義。
在如何更合理地構建我國農村最低生活保障制度問題上，有人認為，完善最低生活保障制度是事關社會保障制度整體設計的一項重要工作，因此首先需要理清設計思路。一種思路是根據同類人群在不同方面的需要，設立一個不同類型救助金的結構，以滿足不同方面的需要。另一種思路是根據救助對象的家庭特征或者本人特征，設計可以有差別的救助金標準系統。也有人認為，農村集體補助特困戶資金是“救命錢”，不能可有可無，可多可少，它具有明顯的剛性特征，因此，應通過征稅的方式籌集資金，這樣既可以體現稅收在保護貧困人群方面的強制性，也是農村社會救濟的發(fā)展方向。因此，應將農村集體補助特困戶資金與五保戶供養(yǎng)資金一起列人新的農業(yè)稅附加統一收取。
關鍵詞：社會主義新農村建設，農村合作醫(yī)療，社會醫(yī)療保險
在我國工業(yè)化、城市化和現代化的過程中，對于如何解決占人口絕大多數的農民的醫(yī)療保障，如何建立適合我國國情的農村醫(yī)療保健制度問題，已越來越多地引起社會各界的普遍關注，各種對策和方案紛紜迭出。其中，最引人注目和讓人稱道的當屬合作醫(yī)療保障了。作為我國農村衛(wèi)生工作基本制度之一的合作醫(yī)療保障制度，是在各級政府支持下，按照參加者自愿和互助共濟的原則組織起來、為農村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的一種醫(yī)療保健制度。[1]
合作醫(yī)療，是中國農村社會通過集體和個人集資，用以為農村居民提供低費的醫(yī)療保健服務的一種互助互濟制度，它既是中國醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農村社會保障體系中的重要內容[2]。它是以農村居民為保障對象以群眾自愿為原則以集體經濟為基礎以全方位服務為內容。
新型農村醫(yī)療保種制度是在2003年進行全國范圍內進行試點的，到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。新型農村合作醫(yī)療制度是具有中國特色的農村醫(yī)療保障制度，推廣實施使農民因病致貧、因病返貧的狀況得到了有效緩解，對構建社會主義和諧社會具有重大意義。[3]該村根據本村的具體情況作出相應的對策，解決了村民們看病難的局面。下面就是該村的相關情況。
一、戴匯鎮(zhèn)童村的基本狀況
（一）人口眾多
該村人口眾多，再加上受拆鄉(xiāng)并鎮(zhèn)政策的影響，該村與另一個村合并，如此一來，村民的數量明顯增多，而衛(wèi)生院的數量卻沒有增加，幾千戶人家共用兩個衛(wèi)生院，從而使村衛(wèi)生院的工作任務更加繁重。
（二）醫(yī)療費用較高
這兩個衛(wèi)生院都分別屬于私人所有，雖然政府會定期檢查其衛(wèi)生狀況，但是政府管不了其醫(yī)藥的價格。畢竟是私人所有，在利益的驅使下，醫(yī)藥價格業(yè)就顯得不那么便宜了。
（三）就醫(yī)難
該村僅有的兩個衛(wèi)生院卻分別主治外科和內科，所以村民們得根據自己不同的情況去不同的衛(wèi)生院。如果有人不知道自己換了何種病，那么有可能他得跑完兩個地方才能找到能夠住址自己的醫(yī)生。這樣一來就造成了人們就醫(yī)很困難的局面。免費論文。
（四）經濟水平不高
就該村的經濟發(fā)展狀況而言，大多數人以在外地打工掙錢來養(yǎng)家為主，留在家里的農民大多以種田為生，而且村里面的副產業(yè)幾乎沒有，就最近一兩年有人辦起了養(yǎng)雞場吸引了一些人回村就業(yè)。但是，村里大多數還是以外出務工為主，經濟水平平均來說只能維持基本的生活水平。
而且，外出務工所帶來的消極影響是留在村里的老人和孩子居多，而這兩類人就醫(yī)的頻率也較高。但是這兩類人更不舍得把錢花在就醫(yī)這方面。
（五）需要照顧的孤寡老人較多
他們無兒無女，生活的十分艱苦。他們大多以政府的補貼為生，而這種補貼也僅僅只能維持其溫飽問題，他們根本就不能花更多的錢在就醫(yī)方面，即使是感冒，發(fā)燒等病情他們也都會強忍著，認為挺一挺就過去了。免費論文。這種情況也是造成農村醫(yī)療問題的重要原因之一。
二、戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實踐的境況及存在的問題
(一) 戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實踐的境況
針對以上情況，村委會采取了相關措施來解決村民們這種就醫(yī)難的局面。村委會決定申請將原本兩個私人所有的衛(wèi)生院收歸政府所有，而且將兩所衛(wèi)生院規(guī)劃在一起，由政府統一管理。給予該兩個戶主相應的補償措施，并且聘用他們?yōu)樾箩t(yī)院的主治醫(yī)師，給予他們一定的工資待遇。這樣一來，方便了村民們就醫(yī)的程序也減輕了高額的醫(yī)療費用。（私人所有診所的治療費用相對較高）
針對那些村民沒錢治病或者擔心費用太高的情況，村委會決定全面貫徹實施合作醫(yī)療保障制度，也就是采取“按服務付費”的后付制，村民先看病，然后憑病歷和發(fā)票到合作醫(yī)療管理機構報銷。免費論文。
具體而言就是，村民可以拿著在衛(wèi)生院就醫(yī)的發(fā)票單定期向政府申請“報銷”百分之幾十的醫(yī)療費用，不同的生活水平人家可以“報銷”不同百分比的醫(yī)療費用。通常情況有以下幾種“報銷”百分比：65%、75%、85% 。如此一來，就大大減輕了村民們的就醫(yī)負擔以及生活負擔，對提高村民的身體健康狀況也起了不小的積極作用。
（二）戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實踐中存在的問題
1.農民的繳費能力有限與支付意愿不強。
因為政府和集體對合作醫(yī)療投入少，缺乏吸引力，難以對農民起到引導作用。醫(yī)療機構的等級性和交通的便利使農民的醫(yī)療選擇有較多的自由，也是他們意愿不強的原因之一。再就是農村經濟發(fā)展減速，農民收入增長緩慢，導致農民剩余較少和繳費能力低下。[4]
由于受知識水平、傳統觀念的影響以及考慮到風險的原因，村民們大多不愿意接受這種先支出后獲益的政策。在這一問題上我個人認為村委會，甚至是政府應當加大宣傳力度，努力解除村民們心中的疑惑。
此外，村民們仍然需要自己先掏錢就醫(yī)然后才能獲得政府補貼，對于那些沒錢治病的人來說還是存在很大問題的。因此還需更進一步的努力全面提高村民的就醫(yī)情況，使其更好的為人民服務。
2.滿意度較低且存在的不公平現象。
人們醫(yī)療費用報銷的多少是有農民自己決定的，由于農合制度的原因，有不同比例的報銷政策。村民們交給政府關于醫(yī)療費用的錢越多那么他們所獲得的報銷比例也就越大。這樣一來，那些貧窮的人所獲得的政府補貼就越少，而那些稍微富裕一點的人就會獲得的越多，這樣顯得似乎很不公平，也不能從根本上解決村民們就醫(yī)難的局面。
此外，新型農村合作醫(yī)療制度以大病統籌為主，而常見病和多發(fā)病通常涉及更多的社會成員，一些大病涉及的人員數量較少，致使受益面窄，部分農民患的雖然是常見病、慢性病等可仍舊花費很大，卻可能因為不屬于大病范圍，無法得到高額報銷，所以雖然得到了新農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費報銷，但由于花費巨額醫(yī)藥費，家庭仍舊十分貧困。這對不同的參保個體來說是不公平的。[5]
三、社會主義新農村建設中完善合作醫(yī)療制度的對策建議
（一）加強領導發(fā)揮領導作用
在全面落實和貫徹農村醫(yī)療合作制度的同時，我們要充分發(fā)揮領導的作用。對于該村而言，應當充分發(fā)揮村委會的作用，利用村民自治的優(yōu)勢以及村民們對其的依賴，努力起帶頭作用，鼓勵和支持村民們不斷參加到農合制度中去，努力幫助其解決疑問。
（二）加大宣傳力度做好統一規(guī)劃
在該村中，村民的只是水平和意識水平并不是很高，他們對農合制度也不甚了解，因此，村委會應當加大宣傳力度，極力做好宣傳力度，是村民們更進一步的了解，解開心中的疑問，使其毫無顧忌的、積極地加入到貫徹這一制度的偉大實踐中去，使其不斷地為村民們謀福利。
（三）加大投入緩解貧富差距
以上已經說明了該村中存在的不公平以及貧富差距現象，所以加大政府投入顯得十分迫切。比如說提高那些無保戶的福利待遇，給予他們更多的福利支持；還能適當調整農合制度的報銷比例，給予那些貧困的人優(yōu)厚 一點的待遇；除此之外，還可以努力提供一些工作崗位，讓那些需要工作的人或者是貧困的人獲得經濟來源，擁有生活保障。
另一方面，應當加大衛(wèi)生事業(yè)的投入，盡力減少村民們的醫(yī)療投入，比如說合理的調整醫(yī)藥價格。與此同時我們也要加大對衛(wèi)生服務質量的改善，讓其獲得更好的醫(yī)療服務。
（四）加強技能培訓，提高村民素質
要想從根本上解決該村存在的問題，我們還是脫離不了發(fā)展經濟。所以，應當加大對村民的技能培訓，提高其素質，使其更有資本去獲得更高的經濟收入。
參考文獻：
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[3]方忠敬. 關于農村合作醫(yī)療保障制度的若干思考. 2009,4.
[4]宋士云 .青島科技大學學報 (社科版), 2007 .(3): 75.
[5]王中政. 知識經濟,論新農村合作醫(yī)療制度的共平性, 2008(08).
（天津工業(yè)大學 管理學院，天津300000）
摘要：長期以來我國基本上采取居家養(yǎng)老模式，實踐證明其弊端甚多，對傳統機構養(yǎng)老模式的更新，是經濟社會發(fā)展后對養(yǎng)老服務提升的必然要求。本文分析了“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式和現階段我國老年人醫(yī)療服務的基本現狀，認為向社會化養(yǎng)老過渡，引入“醫(yī)養(yǎng)結合”機構模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結合，是應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路。
關鍵詞 ： 老齡化； 機構養(yǎng)老； 醫(yī)養(yǎng)結合
中圖分類號：C913文獻標識碼：A
文章編號：1000-176X（2015）06-0009-03
收稿日期：2015-05-06
隨著我國老齡化程度不斷加深，我國已于20世紀末進入人口老齡化國家行列，而且老化速度快，1990年代以來年均遞增3.4%。長期以來我國基本上采取的是居家養(yǎng)老的模式，實踐證明其弊端甚多?，F今家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，加上老齡化社會未富先老矛盾重重，一些老年病的常發(fā)易發(fā)和突發(fā)性，患病、失能、半失能老年人的治療和看護問題困擾著千家萬戶，越來越多的老年人則傾向于選擇機構養(yǎng)老的方式。而現狀卻是醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構互相獨立、自成系統，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，醫(yī)療和養(yǎng)老分離?？v觀發(fā)達國家養(yǎng)老服務體系改革歷程，對傳統機構養(yǎng)老模式的更新，是經濟社會發(fā)展后對養(yǎng)老服務提升的必然要求，服務整合和養(yǎng)老機構轉型也已是必然趨勢。向社會化養(yǎng)老過渡，引入“醫(yī)養(yǎng)結合”機構模式，將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結合，是應對我國越來越嚴重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路。
一、何謂“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式
.所謂“醫(yī)養(yǎng)結合”是養(yǎng)老服務內容的充實以及服務質量的提升，重新審視養(yǎng)老服務內容之間的關系，更加關注老年人健康醫(yī)療服務，以區(qū)別于傳統的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務?！搬t(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式突破了傳統醫(yī)療和養(yǎng)老分離狀態(tài)，是集醫(yī)療、護理、康復和基礎養(yǎng)老設施、生活照料程度、無障礙活動范圍為一體的新型養(yǎng)老模式，既包括傳統的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，更重要的是還覆蓋了醫(yī)療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病治療和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等醫(yī)療健康保健服務項目。
“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式服務的對象主要是慢性疾病、易復發(fā)、大病恢復期、殘障及絕癥晚期老年人，為其提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務?！搬t(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老服務的內容是為需要醫(yī)療護理的老年人提供專業(yè)的醫(yī)療護理，但醫(yī)療水平因人而異，因為一般對醫(yī)療技術含量要求不會很高，因而應當至少達到一級醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此，相比于普通的傳統養(yǎng)老機構養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式中，服務內容除了傳統養(yǎng)老機構提供的日常生活照料、精神慰藉、休閑娛樂服務外，疾病診治、住院護理、大病康復、臨終關懷等一定水平的專業(yè)醫(yī)療服務項目也是“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式最重要的服務內容。老齡問題是整個社會需要共同面對的問題，因此，服務的提供主體需要政府部門發(fā)揮宏觀調控主導作用，調動各方面的積極元素，將政府、營利組織和非營利組織等多方主體有機結合起來，整合多方服務主題資源，使其各自承擔不同的職責與任務。一方面，政府引導社會資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進入“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老市場；另一方面，引導營利性和非營利性醫(yī)療機構、社會服務機構和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養(yǎng)老服務提供中來，使不同身體狀況的老年人能夠在社會養(yǎng)老服務體系中得到適宜的、持續(xù)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務。
二、現階段我國老年人醫(yī)療服務的基本現狀
. 我國人口老齡化呈現出基數大、增長快、高齡化等特點，根據 2010 年第六次人口普查的數據，我國 60 歲及以上人口為 1.8 億人，占目前總人口的 13.3%，其中 65 歲及以上老年人口超過了一個億，占目前總人口的 8.9%。與 2000 年全國第五次人口普查結果相比，中國 60 歲與 65 歲及以上人口的比率分別上升了 2.9%和 1.9%。據推測，2025年老年人口占總人口比率將達到25.6%?？v觀發(fā)達國家老齡化發(fā)展歷程，都是屬于先富后老或者富老同步，在基本實現現代化的條件下步入老齡化社會，我國卻是未富先老，在經濟尚不發(fā)達、仍未實現現代化的情況下提前進入了老齡社會。老年人特定的生理決定了其對醫(yī)療服務需求較其他年齡段的人群顯得尤為突出，龐大老年群體的醫(yī)療養(yǎng)老、社會服務等方面的需求壓力越來越大，人口老齡化問題面臨著嚴峻的形勢。目前，老年病專科醫(yī)院和?？崎T診規(guī)模小、數量少，大部分醫(yī)療機構僅對老年患者提供門診和病重時的短期住院。近年來由于政府發(fā)揮主導作用，規(guī)劃指導社區(qū)養(yǎng)老模式的發(fā)展，給予支持和資金上的支持，許多城市的社區(qū)養(yǎng)老衛(wèi)生服務得到了迅速發(fā)展，但仍然存在服務水平發(fā)展不平衡、業(yè)務能力有限、輻射面窄等問題，僅能滿足其周邊生活自理能力尚可的老年人的一般醫(yī)療服務需求。究其根源，主要由于社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療護理時間較短、資金不足、基礎設施不夠健全、專業(yè)水平過低、人力資源缺乏等多方面因素影響。中科院院士鐘南山教授就曾經對媒體表示：社區(qū)養(yǎng)老除了缺少全科醫(yī)生外，醫(yī)務人員普遍素質都不太高。傳統的養(yǎng)老機構同樣也存在數量少、資金匱乏、組織管理不到位等問題，大多醫(yī)療設施配備簡單，沒有規(guī)范的醫(yī)療管理，只能提供基本的生活照料，同樣不能滿足老年人的醫(yī)療服務需求，與實際需求相比尚存巨大差距。由于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間照料服務分割、各級服務機構之間服務供給分散，互相獨立、自成系統，醫(yī)療衛(wèi)生和社會照料處于分割狀態(tài)，服務碎片化，最終導致資源利用率和服務質量低。
據調查顯示，大部分老年人都希望在晚年時期依然可以在熟悉的環(huán)境中得到生活照顧和醫(yī)療服務。通過宋寶安等對2 196位老年人的問卷調查發(fā)現，老年人的醫(yī)療護理需求是其最主要、最基本的需求項目，在問卷提出的問題中，醫(yī)療護理高居首位，比重達83.3%。而“看病難”的問題則是老年人尤為擔憂的問題，占受訪者的56.7%。問及原因，大多數老年人表示，全科醫(yī)生缺少，老年病?？漆t(yī)院及老年病?？崎T診少，醫(yī)務人員普遍素質都不太高，一些老年人的常見病得不到及時有效的治療。可見，醫(yī)療保障體系的不健全、醫(yī)療機構受利益驅動機制的影響，時常出現小病大檢查等不負責任的問題，給失能或半失能、收入相對偏低的老年人造成了“看病難”的困境，既耽誤老年人的治療，也給家庭增加了負擔。據此，近年來國際社會從“以人為本”的原則出發(fā)，提出了“醫(yī)養(yǎng)結合，持續(xù)照顧”的理念，使老年人在健康狀況和生活自理能力逐步下降的過程中不需要不斷變更養(yǎng)老場所，盡可能使需要不同程度照顧的老年人能長期在熟悉的環(huán)境中居住并得到良好的照顧和醫(yī)療服務，使老年人晚年最終能夠老有所樂，老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。
三、“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式的必要性和必然性
“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式主要的創(chuàng)新思路和做法是針對有長期就醫(yī)需求的老年人群體，從政策層面促成或者機構之間資源達成醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的合作，整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務資源，從而有效解決老有所樂、老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的問題。根據原國家衛(wèi)生部調查顯示，60歲以上的老年人中，人均患有疾病2—3種，慢性病發(fā)病率53.9%，是調查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要長期的、持續(xù)的、綜合的醫(yī)療康復護理，因而整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結合，持續(xù)照顧”的養(yǎng)老模式勢在必行。
目前我國社會化養(yǎng)老事業(yè)引入了“醫(yī)養(yǎng)結合、持續(xù)照顧”的理念，步入了由居家養(yǎng)老模式逐步向社會化養(yǎng)老過渡的階段，許多經濟發(fā)展水平較高地區(qū)紛紛促進“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式的發(fā)展。北京市胸科醫(yī)院改建為北京市老年病醫(yī)院，北京市化工醫(yī)院轉為老年護理醫(yī)院，開設了長期接受有病老年人住院的病區(qū)。上海市于1997年就已經設立的“88547”（撥撥我社區(qū)）的社區(qū)服務，為老年人提供全方位的社區(qū)服務。溫州市萬福養(yǎng)老護理中心，由原溫州萬福醫(yī)院轉型而來，并且已完成登記成為溫州市首家獲批的“醫(yī)養(yǎng)結合”民辦養(yǎng)老機構，為入住老年人和社會老年群體提供臨床醫(yī)療、急診救助、康復、預防保健、臨終關懷等專業(yè)醫(yī)療服務。重慶市醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院興建了由國家發(fā)改委批準的全國第一家由大型公立醫(yī)院主辦的青杠老年養(yǎng)護中心，對“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老模式進行了有益的探索。廣州市友好醫(yī)院、青島圣德老年護理院等機構也開展了“醫(yī)養(yǎng)結合”形式的服務。在“醫(yī)養(yǎng)結合”探索過程中，通過醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的多方式結合，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源得到有效共享，實現了優(yōu)勢互補、社會資源利用最大化。“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，集醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把老年人健康醫(yī)療服務放在首要位置，為自理、不自理和失能失智老年人提供生活照護、營養(yǎng)配餐、保健醫(yī)療、康復調理、修身養(yǎng)心等高品質照護服務，減輕家庭子女的負擔，有助于解決現階段由于人口老齡化所帶來的前述問題。綜合以上分析，醫(yī)療行業(yè)屬高投入、知識密集型行業(yè)，行業(yè)準入標準高，因此，以醫(yī)療機構承辦養(yǎng)老或者依托醫(yī)院轉型為養(yǎng)老機構尤為適宜。由其開辦養(yǎng)老業(yè)務可以依托自身醫(yī)療衛(wèi)生資源，直接設置實行“醫(yī)養(yǎng)結合”機構模式的老年人專門科室，完善相關配套設施，強化服務與管理，而且能夠在較短時間內建立一批具有較高醫(yī)療水平的“醫(yī)養(yǎng)結合”機構從而減少資金投入，縮短建設周期。為了提高資源利用率和服務質量、克服碎片化服務、增強服務的連續(xù)性，政府需發(fā)揮主導作用，一方面，拓寬資金來源渠道，在政府資金投入以及機構網點分布，引導社會資本（包括民間私人資本和慈善基金等）進入“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老市場；另一方面，對以“醫(yī)養(yǎng)結合”方式經營的醫(yī)療或者養(yǎng)老機構給予政策扶持，在管理制度的建立和規(guī)范等方面給予幫助，引導營利性和非營利性醫(yī)療機構、社會服務機構和組織、志愿組織和其他公益組織共同參與到養(yǎng)老服務提供中來，并鼓勵其用“醫(yī)養(yǎng)結合，持續(xù)照顧”的理念去經營，使不同身體狀況的老年人能夠在社會養(yǎng)老服務體系中得到適宜的、持續(xù)的生活照顧、健康監(jiān)護、疾病治療甚至臨終關懷等醫(yī)療和養(yǎng)老服務。同時，明細的收費標準、公開透明的收費細則，國家養(yǎng)老、醫(yī)療保險的保障支持，也是十分重要的。因此，如能結合養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險制度改革，把“醫(yī)養(yǎng)結合”機構納入定點機構，并加強監(jiān)管，使養(yǎng)老基金和醫(yī)保基金能有機結合、合理使用，將有利于老年人在負擔得起的前提下享受到基本的養(yǎng)老和醫(yī)療服務，減輕社會、單位和家庭的負擔。
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全科醫(yī)學是一門很全面的醫(yī)學學科
General一詞作“總的”、“全面的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實踐”，因為醫(yī)學是給人治病的學問，是要付諸實踐的學問，所以它也作醫(yī)生的業(yè)務解。所以Generalpractice一詞便是：對于各種疾病實施治療的業(yè)務，我國將其譯為“全科醫(yī)學”，突出一個“全”字是很適合的。
全科醫(yī)學不是內科學、外科學、婦產科學、兒科學，而是包括了內、外、婦、兒各科臨床學科的醫(yī)學。全科醫(yī)學實踐即全科醫(yī)療，以預防為先導，包括了公共衛(wèi)生學；全科醫(yī)療對病人實施持續(xù)性醫(yī)療照顧，還包括了康復醫(yī)學。全科醫(yī)學的服務以家庭為單位、以社會為范疇，除了服務于病人外，還需服務于病人的家庭與社區(qū)里的健康人。全科醫(yī)學不僅是生物學的醫(yī)學，還是集合了生物醫(yī)學、行為科學和社會學的一門綜合性學科，也就是說全科醫(yī)學除了關注生物學的人之外，還包括關注人的行為學以及社會給予人的影響。醫(yī)學模式從生物學模式轉化為生物－心理－社會模式，全科醫(yī)學應運而生。這些都足以證明全科醫(yī)學確實是一個很“全面”的醫(yī)學學科。
全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能
一個醫(yī)學生在醫(yī)科學校里內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經各科都學了。當他畢業(yè)之時他是不是一個全科醫(yī)生了呢？答案是否定的，他們只是一個通科的醫(yī)生。猶如細胞學里的干細胞，依需要和可能分化為各種功能細胞。醫(yī)科學校畢業(yè)的醫(yī)生要經過各科的專業(yè)培訓，才能成為一位心臟內科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生，同樣也需要經過專業(yè)的培訓，才能成為一個全科醫(yī)生?？梢娙漆t(yī)生并不是“什么病都會看”的通科醫(yī)生。兩者的差別在于：全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能。我以為這個“特定的專業(yè)技能”應包括兩大類：
一是應以盡可能簡單的方法，盡可能地解決疾病的診療問題。醫(yī)生可以進入病人家庭中實施醫(yī)療服務。所以在許多國家和地區(qū)是將全科醫(yī)學稱之為“家庭醫(yī)學”。家庭醫(yī)學的醫(yī)生即家庭醫(yī)生。他們固然可以在醫(yī)院里、甚至在醫(yī)學中心工作，但更多的是到病人家庭中服務。病人家中有CT機嗎？病人家中有手術室嗎？自然沒有。這就要求家庭醫(yī)生們有特定的能力，化繁為簡，用最簡單的方法來解決問題。當然也有簡易的方法不能解決的問題。那么家庭醫(yī)生會主動轉診給適合的專科醫(yī)生。
另一個特定的專業(yè)技能叫做“可親性的醫(yī)療照顧”。簡易的方法自然比復雜的可親，但更重要的是醫(yī)生與病人之間感情上的可親。醫(yī)生理解他所服務的對象是人，一個生了病的或是并未生病的人，而且是一個有血有肉、有感情的人，是一個生活在一定社會環(huán)境中、有其特定社會背景的人。而絕不只是一個患病的器官或是一臺待修理的機器。而病人或其家庭則是將醫(yī)生看成是他們的朋友。
由于家庭醫(yī)學有這樣鮮明的特點，所以家庭醫(yī)學確實是一個特定的醫(yī)學“?？啤?。
政府和民眾對全科醫(yī)學的不同理解
全科醫(yī)學在我國起步較晚，但全科醫(yī)學的方法、全科醫(yī)生的技能適于第一線的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
我國幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務問題，非發(fā)展全科醫(yī)學莫屬。
我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革要解決看病難、看病貴的難題，關鍵也在于發(fā)展全科醫(yī)學。全科醫(yī)生都進入病人的家庭了，何來看病難？全科醫(yī)生盡可能應用相對簡易的方法解決問題，看病自然不貴。
世界各國欲建立惠及全民的醫(yī)療保險的，無不需要控制醫(yī)療費用的盲目、無限地增長，醫(yī)保局、保險公司固可做出硬性的規(guī)定，但生命是寶貴的、疾病是復雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫(yī)生作“守門人”不可。我國政府對此十分理解，故十余年來大力提倡，使全科醫(yī)學在我國得到了長足發(fā)展。
不過由于歷史的原因，我國民眾對于全科醫(yī)學、全科醫(yī)生并不十分理解。提到全科醫(yī)生，往往即刻聯想到“赤腳醫(yī)生”。在南方亦有稱之為“萬金油醫(yī)生”或“紅藥水醫(yī)生”的。反正認為這些醫(yī)生看不了大病。其實，人一生中真正生大病的機會并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國現在對基層醫(yī)療衛(wèi)生部門服務的醫(yī)務人員缺少培訓有關。
我國過去的醫(yī)學教育，基本上是生物醫(yī)學教育。我們教學生細胞、病毒、炎癥機制、藥物濃度但很少甚至沒教學生人的心理活動、社會影響。既使學生畢業(yè)分配在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門工作，他所向往的依然是高科技的生物醫(yī)學，因為我們的社會輿論重視的是高科技的生物醫(yī)學。晉升需要分子生物學的醫(yī)學論文、獲獎要看他研究的課題、報上介紹的是切除了一個多大多大的腫瘤。所以事實上他們也很茫然，不知道應該怎樣去做。
全科醫(yī)生需要全科醫(yī)學的專科培訓
當然現在情況有了變化。各項國家的衛(wèi)生工作指導文件都明確指出“發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。雖說百年樹人，培養(yǎng)一個優(yōu)秀的全科醫(yī)生的難度絕不亞于培養(yǎng)一個任何一科的專科醫(yī)生。不過相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國必定會有一批優(yōu)秀的全科醫(yī)生活躍在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，他們的醫(yī)術、醫(yī)德也必將為廣大民眾所樂于接受。
我國各地的全科醫(yī)學的發(fā)展很不平衡。其中固有經濟發(fā)展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。故全科醫(yī)師的培訓仍需大力推進，此外還需注意培訓的方向。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學歷較低，通過培訓提高學歷固然重要，但如果內、外、婦、兒復訓一遍，不過使他們成了高一級學歷的通科醫(yī)生而已。
論文摘 要：全國新農合制度經過四年的發(fā)展，在減輕農民醫(yī)療負擔、增強農民保健意識及促進農村衛(wèi)生市場良性運轉方面取得了一定成效，但也存在著籌資成本高、管理不夠規(guī)范等問題。該文認為，新農合制度的建立，只有探索創(chuàng)新機制，降低新農合的籌資成本、規(guī)范基金管理，強化衛(wèi)生服務行為監(jiān)管，將好的政策上升到法律層面，才能有效地保證新農合的健康運行。
1.新型農村合作醫(yī)療試點取得的成效
1.1農民的醫(yī)療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農合制度的規(guī)定，參合農民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫(yī)療費用，而大部分醫(yī)療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫(yī)療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫(yī)療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現逐年增長的趨勢。
1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。
開展新農合之前，由于醫(yī)療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農合推動了農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農合對農村衛(wèi)生事業(yè)的推動作用，首先，表現在整個農村醫(yī)療市場的擴大和衛(wèi)生業(yè)務收入的迅速增長，這為農村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統的服務條件、藥品供應和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農合以前醫(yī)院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優(yōu)化了農村衛(wèi)生結構，促進了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
新農合的啟動和發(fā)展是一件復雜的系統工程，其運轉和作用發(fā)揮涉及到參合農民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關系協調。存在的問題主要有：
2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛(wèi)生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農合的積極性。
2.2醫(yī)療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩(wěn)定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛(wèi)生服務行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費用上漲過快?；鸸芾砩洗嬖诼┒?，影響了參合農民和村級衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)的現象仍然嚴重，醫(yī)院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫(yī)療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下撥，造成衛(wèi)生所因流動資金不足嚴重缺醫(yī)少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。
3.完善新型農村合作醫(yī)療制度的法律對策
3.1探索創(chuàng)新機制，降低新農合的籌資成本。
針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發(fā)生疾病報銷醫(yī)療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續(xù)費。因為村級衛(wèi)生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫(yī)務人員的參合積極性，進而形成衛(wèi)生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫(yī)療基金的運行管理，落實管理經費。
新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫(yī)療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規(guī)強制規(guī)定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下撥中央及省的新農合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下撥專項新農合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。
3.3強化衛(wèi)生服務行為監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用上漲，保護新農合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統一建立新農合醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期到各地審查定點醫(yī)院對參合農民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。
3.4科學確定門診、住院費用補償標準，監(jiān)控醫(yī)療基金運行。
新農合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費用的補償標準，避免頻繁變動。補償標準以“量入為出”原則為指導，通過科學測算來確定。當前，一些試點縣在補償標準的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現象，導致當年醫(yī)療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風險準備金，用于平衡以后年度可能出現的財務虧空，同時要適當提高補償比例，保證在一個較長的時期內實現醫(yī)療基金的收支平衡。
參考文獻：
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[2]庹國柱、王國軍．中國農業(yè)保險與農村社會保障制度研究[M]．北京：首都經貿大學出版社，2002．