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公立醫(yī)院管理研究篇1

引言

隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療技術水平的提升，人們對公立醫(yī)院的要求也在不斷提升，相應地，也需要醫(yī)院提升其管理水平，為患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。同時，新制度的頒布實施對成本核算和績效管理也提出了更加嚴格的要求，公立醫(yī)院將加強這兩方面的有效監(jiān)管，有效地提升醫(yī)院的整體競爭力，推動醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院成本控制與績效考核概述

（一）績效考核

績效考核是績效管理的一種手段。通過實施績效考核可以實現(xiàn)更好地管理。但是，績效考核管理也需要成本核算作為支持，因此，績效考核的目標是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標，在進行成本核算時，運用醫(yī)院管理標準和指標對員工的工作進行評價?？冃гu估對于醫(yī)院的競爭力和可持續(xù)發(fā)展至關重要。通過績效考核，可以調動每個員工的積極性，促進其成長，通過評價和合理分配，把工作做得更好。

（二）醫(yī)院成本控制

醫(yī)院的成本核算可以計算和反映各級各科室的成本，醫(yī)院成本控制體現(xiàn)在各個部門成本、項目成本、疾病成本的整體成本管理上。醫(yī)院成本控制需要計算服務成本，例如醫(yī)療費用和藥品銷售費用，以及整個醫(yī)院流程和所有人員的費用。醫(yī)院計費方式實際上是以醫(yī)院的實際成本為基礎，核算醫(yī)院經(jīng)營的固定和非固定業(yè)務及相應管理部門發(fā)生的所有費用。這是醫(yī)院實施科學管理、適應經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律、深化醫(yī)院財務體制改革的必然選擇。

二、績效管理和成本管理在醫(yī)院中的重要意義

（一）有助于提升醫(yī)院工作人員的成本管理意識

醫(yī)院運用成本核算的方式，對績效工資進行更加科學的計算，不同的科室可以依據(jù)工作量以及一段時間內的收支情況對績效工資進行合理的計算，減少醫(yī)院的資金投入。

（二）有助于推動醫(yī)院資源優(yōu)化

在績效管理的過程中有效地運用成本核算方式，提升醫(yī)療資源的利用水平，提升各科室工作效率以及員工成本意識。對醫(yī)院設備不斷論證，結合患者的實際情況進行確定，提高設備利用率。

（三）有助于完善醫(yī)院的激勵制度

醫(yī)院運用全面和多元化的成本管理，主要好處是能夠更全面地評估各種科目的經(jīng)濟效益和運營績效。例如，運用病房數(shù)據(jù)對護理人員的工作績效進行評價，運用專家數(shù)據(jù)對部門負責人以及專業(yè)領導的工作績效進行有效地評價。此外，制藥、醫(yī)療技術、行政和后勤部門也針對性的量身定制評估制度。這種全面的成本績效評估可以為獎金計算提供更科學有效的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)院各項活動的權責益比。

三、醫(yī)院成本控制與績效考核存在的問題

（一）工作趨于形式化、表面化

醫(yī)院績效考核強調經(jīng)濟效益目標。目前，很多醫(yī)院的績效考核指標都強調經(jīng)濟效益的重要性，主要考核內容和指標是經(jīng)濟績效，醫(yī)院注重創(chuàng)收的完成，關系到部門和個人的表現(xiàn)。在獎金分配上，由各部門進行績效考核和成本核算，根據(jù)績效確定獎勵，這種考核分配方式激發(fā)了醫(yī)務人員的積極性。醫(yī)院強調經(jīng)濟效益優(yōu)越性的結果是醫(yī)院忘記了自己的社會責任。許多醫(yī)務人員違背職業(yè)道德和良心，過度醫(yī)療，進行無病篩查，“開貴藥”，為了經(jīng)濟利益開更多藥，極大損害了醫(yī)院形象，經(jīng)常這樣做，不可能真正發(fā)揮成本核算和績效管理的作用。

（二）工作指標存在不足

在進行成本核算和績效考核時，醫(yī)院員工的薪酬結構主要由基本薪酬和績效考核兩部分組成。醫(yī)院在進行成本核算時將基本工資計入醫(yī)院成本核算，基本工資是醫(yī)院每月固定費用的一部分。績效考核是流動的，以員工績效為基礎，后者決定了價值的大小。影響績效評價的主要因素是績效指標、個人績效、個人能力和客戶評價。此外，對每個員工按崗位分配激勵和獎金的績效考核績效指標不同，對員工實行成本核算管理和績效考核管理。然而，這些績效評價指標大多過于偏向學術性和實用性，在實用性和有效性方面存在局限性。為有效落實醫(yī)院成本核算和績效管理工作的效率和質量，還需要立足醫(yī)院自身，將新時代成本核算與績效管理的理念相結合。

（三）信息化程度低

目前，大多數(shù)醫(yī)院都重視成本核算和績效考核管理，但成本管理仍存在問題，尤其是績效考核的信息化水平相對較低。造成這一問題的原因主要是醫(yī)院管理人員忽視了成本核算的信息化管理，沒有引進信息和成本核算管理人員及設備，導致部分醫(yī)院成本管理績效評價信息建設不完善，這使得難以實現(xiàn)全面成本核算。此外，還有一些醫(yī)院對會計師等的職業(yè)道德和職業(yè)能力沒有提供足夠的培訓，這些問題需要綜合改進。

四、進一步完善績效管理和成本管理的有效手段

（一）建立完善的醫(yī)院成本核算體系

對于醫(yī)院來說，成本核算是一個比較復雜的項目，需要一個完整的成本核算體系來更好地管理成本。首先，醫(yī)院應在財務部門設立成本核算部門，建立詳細的成本核算制度，通過對各種藥品采購的詳細記錄和定期檢查，提供準確的成本。其次醫(yī)院要進行所有范圍的成本核算，包括核算范圍內醫(yī)院的所有費用，將所有費用分配到各科室，對醫(yī)院各科室和人員進行核算，進行全程成本控制，確保作業(yè)全面、規(guī)范。第一，注重全過程成本控制。為有效提升成本管理效率，醫(yī)院需要注重全流程的成本管理，有效地減少醫(yī)院中的各項費用支出，優(yōu)化資產(chǎn)配置，有效地促進醫(yī)院收入增長。醫(yī)院進行財務管理的重要前提是進行成本核算，即通過對各種醫(yī)療項目的成本和單價的科學分析、評估等手段，定期對疾病的總體成本進行核算，使醫(yī)院能夠在減輕患者經(jīng)濟負擔的同時獲得最大利益。此外，成本核算是通過醫(yī)務人員工資、醫(yī)院設備、學術費用、材料費用、進修費用、水電費用、取暖費用等各部門的支出進行核算的。嚴格依據(jù)費用驗證原則。通過對平均住院人數(shù)、床位占用率、日均門診人次、平均手術率等工作指標進行相應的分析以及預制，制定比較科學的工作目標，提升醫(yī)院的服務水平，降低支出成本。第二，推進成本會計信息化管理。新的醫(yī)院會計系統(tǒng)中，增加了會計科目，使得醫(yī)院成本計算變得復雜，還需要相關的數(shù)據(jù)分析軟件。另外藥品種類和工作量增加，需要建立一個系統(tǒng)，加強信息管理。醫(yī)院可以根據(jù)實際情況選擇自己的成本核算系統(tǒng)，并根據(jù)各種藥品的名稱，將各種收支數(shù)據(jù)自動錄入系統(tǒng)，經(jīng)有關部門上報審核后自動導入。這樣，成本核算系統(tǒng)就可以根據(jù)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)及時進行成本核算。推進醫(yī)院信息化管理有助于加強會計監(jiān)督，醫(yī)院成本核算可以更加及時、準確、科學，因為它可以及時共享醫(yī)院信息，避免數(shù)據(jù)錯誤，防止人為變動，為信息使用者提供準確有效的會計信息。第三，提高員工成本核算意識和綜合素質。醫(yī)院要在醫(yī)療體制改革中獲得競爭優(yōu)勢，就必須控制各種成本和費用，避免不必要的浪費，同時提高相關人員的整體素質。一方面，領導積極動員全員提高成本意識，同時加強部門間協(xié)作，幫助員工提高成本核算意識，促進醫(yī)院成本核算和全面成本管理的正常流程。在新制度下，由于成本核算的復雜性，對會計師的要求也越來越高。為此，需要提高相關人員的綜合素質，學習新的成本核算方法，提高電算化水平，提高工作效率。

（二）不斷完善績效管理評價機制

進行成本管理的最終目標是有效地降低醫(yī)院的運營成本，如根據(jù)科室的不同，控制支出、共享消費、分配獎勵等?？冃гu價目標屬于醫(yī)院內部的微觀經(jīng)濟管理方式，醫(yī)院需要構建比較科學的綜合目標評價體系來進行績效評價。還反映了臨床工作的勞動強度、工作效率、危險因素和經(jīng)濟效益，根據(jù)輕重程度對臨床科室進行合理的評價。還需要注重醫(yī)療收入，明確地意識到醫(yī)療技術水平是提升醫(yī)院收入增長的重要動力。目標管理主要是結合患者的滿意度、醫(yī)德、醫(yī)療質量以及經(jīng)濟收入等綜合性的指標，對不同科室的工作情況進行有效的評價，實現(xiàn)對獎懲的多種評價方式。當目標實現(xiàn)時必須采取適當?shù)募畈⑻峁╊~外的獎勵。第一，要遵守績效管理原則。在醫(yī)院中，由于各科室的工作內容、難度、風險等級不同，要遵循按工分配、績效優(yōu)先、公平公正的原則，對各科室的績效進行考核。同時，醫(yī)院根據(jù)科室的實際情況和相關內容，將績效管理分為臨床科、綜合科、行政后勤三個系統(tǒng)。第二，選擇合理的評價指標和標準。根據(jù)三項制度的實際情況確定適當?shù)闹笜撕蜆藴?，制定評價指標時必須考慮經(jīng)濟效益和社會效益。目前，大多數(shù)醫(yī)院只考慮經(jīng)濟效益等財務指標，而忽略了社會效益指標。根據(jù)醫(yī)院的社會責任，社會效益指標可分為：醫(yī)療質量，主要包括工作質量和服務質量；醫(yī)療效率，主要指醫(yī)療服務的效率，住院率、急診人數(shù)、床位占用率等指標?？蒲心芰Π▽I(yè)論文數(shù)、科研項目數(shù)、科研成果數(shù)三項指標。為此，有必要根據(jù)實際情況，結合各體系中合理的經(jīng)濟社會福利指標，完善醫(yī)院績效評價體系。同時，參考其他醫(yī)院先進的績效評價指標數(shù)據(jù)，結合本院實際的指標數(shù)據(jù)，合理地制定醫(yī)院各項績效管理的標準。第三，建立合理的分配制度。醫(yī)院應同時進行績效考核和獎金發(fā)放，并將考核結果反映在最終獎金發(fā)放結果中。

（三）醫(yī)院成本核算與績效管理相結合

醫(yī)院成本核算與績效管理既不同又相互關聯(lián)，又密不可分，因此醫(yī)院需要了解兩者之間的關系，并有效地結合起來，以保證醫(yī)院的順利運營。提高工作效率，助力醫(yī)院長遠發(fā)展。一是醫(yī)院進行成本核算后，可以根據(jù)各項業(yè)務的費用支出合理進行成本核算。通過降本平衡年收支平衡。二是根據(jù)醫(yī)院的余額，將資金分為激勵基金和發(fā)展基金，然后根據(jù)醫(yī)院的激勵計劃和發(fā)展目標，兩者的分配比例合理，制定激勵基金，進行獎勵。最后將每個員工當前的績效考核結果按照分配確定金額，把確定的總獎勵金額分配給每個員工。醫(yī)院可以根據(jù)實際情況選擇直接向每位員工發(fā)放獎金，也可以先將獎金分配給三個績效考核體系，三個體系根據(jù)自身的內部評級執(zhí)行，確定每位員工的獎金金額。醫(yī)院的績效管理以成本核算為基礎。醫(yī)院根據(jù)實際情況對各個項目進行合理的成本分攤和征收，為醫(yī)院的績效管理提供數(shù)據(jù)。績效管理應在成本核算的預期范圍內進行，績效管理不應影響成本核算或干擾成本核算的正常運行，確保成本核算期間醫(yī)院成本核算和績效管理正常進行。

五、結語

成本會計是績效管理的基礎，績效管理是成本會計的實施，兩者相輔相成，兩者在醫(yī)院的結合是一種創(chuàng)新。基于成本核算的績效管理有助于更好地對醫(yī)院的運營成本進行控制，同時也能夠更好地激勵員工提升自己的工作效率，因此需要把成本核算與績效管理進行有效的融合。通過最大限度地發(fā)揮每個成員的積極性，運用合理的成本管理方式，提升醫(yī)院的整體工作效率，提升行業(yè)的競爭力，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

作者:湯盼盼 張玉娟

公立醫(yī)院管理研究篇2

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化，國家對公立醫(yī)院績效考核提出了明確要求，無論是國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，還是醫(yī)院自身建立的績效體系，側重點都在醫(yī)療服務效率和服務質量方面，而較少提及成本管理。隨著醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的開展，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”的模式已經(jīng)不復存在，加上各種運營成本的逐年遞增，醫(yī)院成本控制已經(jīng)迫在眉睫[1]。目前，醫(yī)院成本控制主要用在醫(yī)院的預算管理、運營分析等方面，主要還是醫(yī)院整體控制，管理精細化層面還需進一步加強，臨床科室還未從科室管控角度出發(fā)，只是被動執(zhí)行，究其原因在于與職工息息相關的績效考核體系中并未考慮成本管控的因素。醫(yī)院現(xiàn)有的績效體系無論是通過KPI(關鍵績效指標)還是RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)的考核方式，關注層面是如何有效激勵科室，增加運營效率，提高醫(yī)療質量角度，而缺乏人力資源效率和資產(chǎn)運營效率等方面的考量。因此，醫(yī)院成本管控只能通過行政命令的形式去執(zhí)行，收效甚微，醫(yī)院的總支出增長也越來越快，所以有必要將成本管控的概念引入到醫(yī)院績效體系中去。

一、成本管控

“管”是一種理念，是一種文化，“控”是一種手段，是一種技術。成本管控，是醫(yī)院運用各種方法和技術，對成本的形成過程進行有效的管理與控制，以減少資源浪費的管理活動[2]。醫(yī)院在整個醫(yī)療服務的過程中，按照一定的成本目標，對構成醫(yī)療服務成本的所有耗費進行嚴格計算、調節(jié)和監(jiān)督[3]，并及時將造成的偏差揭示出來，從而將醫(yī)療服務的成本固定在預定的目標內，使成本目標得以順利實現(xiàn)。而這些目標和行為可以通過醫(yī)院的績效考核體系來實現(xiàn)。

二、成本管控在績效體系中的運用

1．目標制定

要想使科室能真正意識到成本管控的重要性，首先需要將目標制定在績效體系中。目前醫(yī)院的科室類型大概分為四類：臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和管理科室。針對不同類型的核算科室，指標也各有側重。

1.1臨床科室。臨床科室是直接為患者提供醫(yī)療服務的，是醫(yī)院收入的來源。此類科室的特點在于科室能夠對自身的工作量、收入和成本進行合理預測和有效控制，科室成本跟工作量呈正相關。對于臨床科室成本而言，人員成本和藥品耗材成本所占比重較大，因此臨床科室成本管控的重點在于人員和藥品耗材。績效考核也可以據(jù)此制定相應的指標。比如：根據(jù)科室床位數(shù)和門診量設定人員定編，超過定編的人員(除特殊情況外)，只保障最低工資，沒有績效，這樣就能有效控制科室盲目招聘，造成人力資源閑置和浪費的現(xiàn)象。而藥品和耗材方面，可以通過與收入進行一一對比，避免漏費現(xiàn)象；對于不能收費的藥品和耗材來說，則可以通過醫(yī)囑和工作量配比，減少不必要的浪費，從而實現(xiàn)科室的成本管控。

1.2醫(yī)技科室。醫(yī)技科室也是醫(yī)院收入的主要來源，但其工作量受臨床科室開單限制，屬于被動服務科室。此類科室特點在于注重追求儀器設備的數(shù)量和性能，也是其成本的主要來源[4]。對于醫(yī)技科室而言，成本管控的重點在于人員和設備。因此，績效考核中的成本管控指標也側重于這兩方面。比如：根據(jù)科室機器數(shù)量和班次來設定人員定編，考核方法同臨床科室，避免人員資源的閑置和浪費。而對于設備來說，一是了解科室現(xiàn)有設備是否達到滿負荷；二是對于設備的性能來說是否性價比最高，而不是一味追求功能多；三是針對使用率不高的設備能否通過共享模式，既可以減少科室成本，又能提高設備使用效率。

1.3醫(yī)輔科室。醫(yī)輔科室是輔助臨床和醫(yī)技科室進行醫(yī)療行為的科室。此類科室的特點在于本身不直接實現(xiàn)收入，其服務量的多少與醫(yī)療業(yè)務量成正相關，單個服務單元成本的高低會直接影響這類科室的總成本。因此，對于醫(yī)輔科室而言，成本管控的重點在于人員和單位成本。比如：根據(jù)服務量來設定此類科室的人員編制，避免造成人員資源的閑置和浪費。而對于單個服務單元成本來說，如單件被服洗滌費、每工時維修費用等內部服務價格，可以通過內部流程調整，提高效率從而降低單位成本。

1.4管理科室。管理科室是負責醫(yī)院整體運營的主要科室，一般不直接跟醫(yī)療服務相關。此類科室不實現(xiàn)收入，工作量也不易計量，科室成本相對來說比較穩(wěn)定。因此，對于管理科室而言，成本管控的重點在于人員和日常消耗的辦公用品等?？冃Э己酥笜艘部梢栽O置一個相對固定的定額進行成本管控。見表1。

2.分析反饋

針對不同類型的科室制定指標后，需要定期對指標的完成情況進行差異化分析，以了解科室實施成本管控情況，及時對不合理的指標進行調控。同時，通過差異化分析，針對表現(xiàn)不理想的指標，找出需要改進的關鍵點，尋找可改善管理水平的方案，從而提高管理質量。對于表現(xiàn)一般的指標，探究其是否有進一步優(yōu)化的空間，制定出能使其優(yōu)化的方案。將表現(xiàn)優(yōu)秀的指標進行歸納總結，努力使其持續(xù)保持，提出適合醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的解決方案。

3．績效獎懲

根據(jù)指標考核情況及數(shù)據(jù)的分析反饋，進行相應的績效獎懲。一方面將成本測算結果與科室績效掛鉤，有利于調動科室人員工作積極性和提高成本管控意識[5]，在提高工作效率的同時，降低單位成本，從而為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益增長。另一方面，通過調動科室人員積極性，讓大家對績效體系有了更深層次的了解，更好地促進醫(yī)院績效體系不斷完善。見圖1。

三、成本管控運用的建議

成本管控是醫(yī)院管理的重要手段，在整個醫(yī)院管理過程中起著舉足輕重的作用。而績效考核又是現(xiàn)在醫(yī)院管理的重要內容，能直接反映醫(yī)院的經(jīng)營管理狀況和存在的問題，兩者的相互結合是最直接和最有效的，有利于改革和創(chuàng)新醫(yī)院的管理水平。因此，在實際運用過程中，我們需要注意以下幾點：

1.成本管控重點在“管”和“控”，而不在“核算”

成本管控的基礎是成本核算，醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動。但我們在實際運用過程中，不要一味追求數(shù)據(jù)的完美，為了核算而核算，而是應該在達到管理目的的基礎上，進行有效的核算，目的是通過數(shù)據(jù)的核算和分析，起到管理和控制的作用。因此，在設立績效考核中的成本管控指標時，不要用過于復雜和繁瑣的指標數(shù)據(jù)，而應該用淺顯易懂，容易獲得和理解的指標，這樣才能利于科室的執(zhí)行，才能達到真正的管控。

2.成本管控與績效考核相輔相成

醫(yī)院的成本管控與績效考核是相輔相成的關系，成本管控通過醫(yī)院績效考核來實現(xiàn)，而績效考核也通過成本管控指標才得以完善。因此醫(yī)院在制定相應措施時，應充分考慮成本管控和績效考核兩個體系的特征，既要通過績效考核促使醫(yī)院職工增強節(jié)約意識，降低醫(yī)療和管理成本，為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展打下良好的基礎，實現(xiàn)真正意義上的成本管控，又要通過成本核算，找出科室運營過程中存在的問題，改善醫(yī)療行為，提高運營效率，起到促進醫(yī)院績效的目的。

3.加強信息化建設，促進兩者有效的結合

想要高效及時地完成成本管控和績效考核，單純依靠科室人工收集數(shù)據(jù)和分析是不行的?，F(xiàn)代醫(yī)院的科學高效管理，是建立在完備的信息化系統(tǒng)之上的。通過信息網(wǎng)絡在醫(yī)院各系統(tǒng)之間對信息數(shù)據(jù)進行精確采集，以此來提高工作效率和核算準確性[6]，為開展成本管控和績效考核提供保障。同時，也可以通過信息系統(tǒng)，強化流程管理，將各項內部控制和考核設置在各流程節(jié)點，避免因人為原因造成疏忽和遺漏，真正起到高效準確作用?？傊?，現(xiàn)代化醫(yī)院的管理模式和方法越來越豐富，成本管控和績效考核就是其中重要的手段，有效地將成本管控融于醫(yī)院績效考核系統(tǒng)中，不僅有利于使醫(yī)院的績效考核體系更加完善，還有利于醫(yī)院切實將成本管控落到實處，真正起到全員參與，各部門相互配合，共同為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展而努力。

作者:樊榮 王楠

公立醫(yī)院管理研究篇3

國務院辦公廳在2021年6月印發(fā)了《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，目的在于推動三級公立醫(yī)院由粗放型發(fā)展向高質量發(fā)展轉型，管理模式由行政式管理向績效管理轉變，為健康中國提供有力支撐。公立醫(yī)院的運營質量是高質量發(fā)展的重要前提，當前我國公立醫(yī)院面臨著疫情防控和公益導向的雙重考驗，公立醫(yī)院之間的競爭也日益激烈，優(yōu)質公立醫(yī)院的虹吸作用更加明顯，許多公立醫(yī)院的運營狀況舉步維艱［1］。因此要實現(xiàn)公立醫(yī)院高質量發(fā)展，首先需要構建一套結合自身發(fā)展的公立醫(yī)院運營質量績效評價體系，通過不同評價指標的選取和評價方法的設計，從不同的角度對公立醫(yī)院運營質量進行評價，再對評價結果進行有針對性的分析，讓公立醫(yī)院管理者及時掌握醫(yī)院實際運營狀況，采取有效措施提高醫(yī)院運營質量。筆者在國務院辦公廳2019年發(fā)布的三級公立醫(yī)院績效考核指標體系的基礎上，結合公立醫(yī)院高質量發(fā)展的目標和要求，增加了以患者需求導向和醫(yī)院運營需求為主的部分評價指標，形成了一套新的公立醫(yī)院運營質量的績效評價體系，有助于醫(yī)院盡快開展運營質量績效評價，擺脫面臨的運營困境，也有助于政府主管部門準確把握公立醫(yī)院運營中面臨的實際困難［2］。

1資料與方法

1.1資料來源

該研究主要以國家三級公立醫(yī)院績效考核指標體系等政策文件為基礎，同時搜集與醫(yī)院運營質量績效考核指標相關的文獻，再結合某公立三甲綜合醫(yī)院開展運營質量自我評價的實踐經(jīng)驗，最后通過專家訪談等方法篩選評價指標，建立了公立醫(yī)院運營質量的基本框架。

1.2專家選取

選取了多名寧波市市級醫(yī)療機構的管理者、醫(yī)療業(yè)務管理人員和財務負責人以及市級醫(yī)療機構主管部門領導和部分績效考核實務工作人員作為咨詢專家，開展了針對公立醫(yī)院運營質量績效評價指標體系的個別訪談或專家討論［3］。

1.3評價體系建立方法

1.3.1確定評價指標庫(池)。政府主管部門對公立醫(yī)院的要求和考核指標對于公立醫(yī)院的運營具有重要意義，考核結果也會對公立醫(yī)院的未來發(fā)展和醫(yī)院形象產(chǎn)生重大影響，因此首先考慮將政府主管部門的考核指標納入指標庫，主要包括公立醫(yī)院高質量發(fā)展意見中所關注的患者導向指標，例如門診接診時間、危重患者搶救成功率、手術前后診斷符合率等，加強臨床?？平ㄔO指標，例如區(qū)域專病中心門診人次增長率等;國家三級公立醫(yī)院績效考核指標55個以及2020新增補充指標6個;浙江省衛(wèi)健委(浙衛(wèi)發(fā)〔2020〕23號)文件中新增的10個指標;寧波市衛(wèi)健委2020年度市級醫(yī)院綜合目標管理考核指標46個，共計117個政府考核指標。然后通過文獻檢索整理、專家訪談咨詢等方法歸納和搜集對醫(yī)院運營質量產(chǎn)生重要影響的評價指標，以及正在應用的評估大型企業(yè)和醫(yī)院運營質量的各類指標86個，例如流動比率、速動比率、醫(yī)療收支成本率、凈資產(chǎn)增長率等。最后將總共搜集整理的203個指標進行歸納，剔除部分重復指標后得到107個指標，進入備選評估指標庫(池)［4］。

1.3.2確定評價指標。對備選指標庫的107個指標，通過課題小組討論、專家咨詢法方式進行篩選，篩選方法主要考慮評價指標是否可以量化、數(shù)據(jù)是否可以獲取、指向性是否明確、與運營質量是否具有高度關聯(lián)性、是否具有客觀性等因素。經(jīng)過篩選剔除了27個指標，最終確定保留80個評價指標進入評價體系［5］。

1.3.3建立評價指標框架。運用平衡計分卡方法，將80個指標分為醫(yī)療質量、運營效率和持續(xù)發(fā)展能力三個維度，作為評價體系的一級評價指標。借鑒層次分析法(AHP)的思路，將目標層一級指標按照指標含義進行歸類，將這部分分類指標作為控制層的二級評價指標，最后形成一套完整的三級評價體系［6－7］。

1.3.4確定評價指標權重。設置評價指標的權重是關鍵步驟，因此本研究采用問卷調查的方式將運營質量績效評價體系提供給專家，要求專家根據(jù)自身經(jīng)驗和判斷對80個指標進行重要性評判，判斷方法采用五級標度法，根據(jù)指標對公立醫(yī)院運營質量的重要程度，非常重要為5分，比較重要為4分，一般為3分，比較不重要為2分，非常不重要為1分。對評分結果進行統(tǒng)計后計算各個指標權重［8］。

1.3.5確定評價指標標準值。評價指標的標準值設計會直接影響評價結果，因此需要認真研究確定。對于存在考核要求的指標，優(yōu)先考慮采用國家考核的標準和要求;對于沒有考核的指標，則可以優(yōu)先考慮采用行業(yè)領先標準或者預期目標標準。標準值的設定采用優(yōu)先選擇高標準的原則。例如在2019年國家三級公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療服務收入占比的標準值采用的是全國中位數(shù)，實際為27.37%，而2021年浙江省清廉醫(yī)院建設考核中該標準值為33.5%，按照標準取較高值的原則將標準值設置為33.5%，可以提高評價標準以體現(xiàn)出參評醫(yī)院的差異性，開展對比分析［9］。同時還需要根據(jù)每年考核指標變化情況動態(tài)調整評價的標準值。

1.3.6計算各評價指標分數(shù)。根據(jù)評價對象各項指標實際值，對比評價標準值，按照計分標準計分，分數(shù)按照千分制設計，分層級匯總得到評價分數(shù)表。對每個層級和指標的最終分數(shù)進行分析，對存在異常得分的指標進行修正，再次檢驗評分標準設計合理性。最后根據(jù)評價分數(shù)完成自我評價(見圖1)。

2結果

2.1專家基本情況和問卷調查結果

該研究一共邀請了20位專家進行問卷調查，其中具有正高級職稱專家1位，在市級及以上醫(yī)療機構擔任財務負責人或者醫(yī)療業(yè)務負責人的8位，具有碩士學位的專家4位，從事相關工作10年以上的20位，專家來源結構比較合理。最終回收問卷20份，問卷回收率100%。

2.2指標體系構建

課題組經(jīng)過多輪討論和專家訪談，最終確定了包含3個一級指標、15個二級指標、80個三級指標的公立醫(yī)院運營質量績效評價體系。其中，三級指標包含醫(yī)療運營質量指標36個，財務運營質量指標36個，持續(xù)發(fā)展能力指標8個。一級指標權重根據(jù)專家討論結果直接賦權，分別為醫(yī)療質量45%，運營效率45%，持續(xù)發(fā)展能力10%，二級指標權重由三級指標權重匯總而成，三級指標權重根據(jù)問卷調查結果采用加權平均賦值法確定［10］(見表1)。

2.3確定評價標準和計分方法

評價總分參考比較成熟的國家三級公立醫(yī)院績效考核，標準設置為1000分。從三級指標開始，每個指標總分均按照1000分總分對照評價標準和評價公式計分。以醫(yī)療服務收入占比為例，標準值取為33.50%，大于等于該標準則得滿分1000分，若低于該標準，每下降0.10%扣10分，直至0分且不負分。案例醫(yī)院2019年和2020年醫(yī)療服務收入占比分別為31.24%和33.34%，則分別得到單項774分和990分，再乘以該指標權重值后得出最后分數(shù)為10.29分和13.17分，這說明2020年案例醫(yī)院醫(yī)療服務收入指標提升較大，說明醫(yī)院控制耗材和藥品收入增長和提高醫(yī)療服務收入的措施起到了一定作用。另外又以門診次均費用增長率指標為例，國家考核標準為小于等于5%，而對于醫(yī)院自身運營來講，增長率應當保持合理增速，因此評價標準確定為以5.00%為最優(yōu)化基準，每增長或降低1.00%扣10分，案例醫(yī)院2019年和2020年該指標分別為21.72%和2.94%，則分別得到單項0分和980分，乘以該指標權重值后得分為0分和12.25分，進一步分析原因發(fā)現(xiàn)，2020年由于新冠疫情影響導致醫(yī)院收入急劇下降，因此在控制門診費用方面政策有所放松，導致該項指標沒有得分，而2019年該指標得分情況很好，說明醫(yī)院具備比較強的控費能力，既能滿足考核需求，又能保證醫(yī)院運營需求。采用相同的方法對各個三級指標進行標準確定和評分，最后通過逐級匯總得出一、二級指標得分和總分。

2.4結果分析和應用

該評價體系可以通過得分率對所有指標進行單獨分析，得分率=指標實際得分/指標總分(1000×該指標權重值)×100%，例如案例醫(yī)院一級指標醫(yī)療質量實際得分為397分，則得分率計算方法為397/(1000×0.45)×100%=88.22%，表明醫(yī)院在總體醫(yī)療質量方面得分率較好。進一步通過對案例醫(yī)院跨年度得分率變化情況或同質醫(yī)院之間的得分率差異進行分析，可以幫助醫(yī)院管理者對醫(yī)院各個指標的變化做出判斷并及時采取相應措施。

3討論

3.1評價體系的指標選取是關鍵

選取恰當?shù)闹笜瞬拍苷鎸嵎从翅t(yī)院運營質量的真實情況，各個維度的指標數(shù)量選取應當根據(jù)醫(yī)院發(fā)展階段適當調整，以避免入圍指標數(shù)量對一級指標維度結論產(chǎn)生影響;評價標準值計算確定是重點和難點，既要充分考慮考核要求，還要考慮到參加評價的醫(yī)院實際運營情況。

3.2公立醫(yī)院運營質量的評價標準是動態(tài)變化的

公立醫(yī)院運營質量的評價標準是動態(tài)變化的，因此評價體系也要隨著行業(yè)環(huán)境、發(fā)展階段不斷進行更新和變化，保證評價結果的科學性。

3.3公立醫(yī)院運營質量涉及醫(yī)院發(fā)展的方方面面

在公立醫(yī)院開展運營質量績效評價需要領導層的重視和支持，也需要多個部門協(xié)作配合共同努力，因此醫(yī)院可以成立相應的績效評價部門專門負責評價工作，另外醫(yī)院在得到自身評價情況后還要針對評價結果和問題進行專題分析研判，找準國家要求、行業(yè)標準、歷史得分等對比和參照，發(fā)現(xiàn)差距和不足，才能充分發(fā)揮評價結果的導向性作用。由于可持續(xù)發(fā)展和科研教學等衡量醫(yī)院未來發(fā)展?jié)摿Φ拈L期性指標難以進行客觀的量化評價，因此該指標體系設計更偏向于評價醫(yī)院現(xiàn)實情況，對于評價醫(yī)院未來發(fā)展的研究還有待于進一步探索。

作者:萬臻 袁征 史佩娟 吳姍姍 楊毓芳 胡馨月 單位:寧波市第二醫(yī)院寧波市婦女兒童醫(yī)院