發(fā)布時間：2023-09-21 17:41:50
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
根據(jù)《福建省人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定的通知》（閩政〔1999〕15號）精神，經(jīng)省政府研究同意，在各地實施基本醫(yī)療保險后，參保人員退休時，未達到規(guī)定繳費年限的應(yīng)補交基本醫(yī)療保險費，現(xiàn)通知如下：
一、參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，繳費年限（含視同繳費年限，下同）滿25年以上的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足25年的，應(yīng)按本人退休時上年度平均繳費工資為基數(shù)補足25年的基本醫(yī)療保險費后，方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。各地實施基本醫(yī)療保險前，已參加養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌并辦理退休手續(xù)的人員不再補交基本醫(yī)療保險費。
二、各地實施基本醫(yī)療保險制度前，原在國家機關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作等累計工齡可以視同基本醫(yī)療保險的繳費年限。
三、參保人員應(yīng)補交的基本醫(yī)療保險費（含個人和單位繳費），由單位或職工負擔。
四、參保人員補交的基本醫(yī)療保險費，按各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定比例劃入個人帳戶。
五、參保人員達到國家法定退休年齡時繳費達不到25年，又不補交基本醫(yī)療保險費的，個人帳戶不再記入，并停止享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇。
六、用人單位和職工不按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費，其職工達到法定退休年齡時，不能再補交基本醫(yī)療保險費的，不享受基本醫(yī)療保險待遇。
“全科醫(yī)生”起源于歐美，上世紀80年代后期引人中國，很快受到政府、醫(yī)學界和廣大居民的重視 。目前，全科醫(yī)生基本遍布各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，得到了應(yīng)有的重視和發(fā)展。而承擔基層預(yù)防工作任務(wù)的“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的醫(yī)生，還沒有被充分認識和重視。因此，對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能與現(xiàn)狀進行探討，以此喚起各方對基層預(yù)防工作和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的重視，真正做好基層的公共衛(wèi)生預(yù)防工作。
1 全科醫(yī)生與基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的概念
1.1 全科醫(yī)生
全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學訓練，經(jīng)過考試合格的醫(yī)療技術(shù)全面的醫(yī)生，能熟練運用全科醫(yī)學的基本原則并在實踐中整合內(nèi)、外、婦、兒等各臨床?？频闹R和技術(shù)以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區(qū)常見健康問題，主動為社區(qū)居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導向的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個體化、人性化、防治保康一體化的醫(yī)療保健服務(wù) 。
1.2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生
目前全國的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)由三級構(gòu)成，分別是市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防?？?。防保科醫(yī)生一般由公共衛(wèi)生醫(yī)生擔任。公共衛(wèi)生醫(yī)生是保護、促進、恢復(fù)人們健康的醫(yī)生。能整合婦幼保健、計劃免疫、兒童保健、學校衛(wèi)生、慢性病、精神病、傳染病防治等專業(yè)知識和技術(shù)于一體，在三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，為社區(qū)居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，除醫(yī)療以外的預(yù)防、保健、康復(fù)一體化的預(yù)防保健服務(wù)。
2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能
目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科團隊”由全科醫(yī)生、全科護士和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生組成 ，在這個團隊中，全科醫(yī)生主要承擔醫(yī)療工作和團隊的領(lǐng)導、協(xié)調(diào)工作，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生主要承擔預(yù)防工作及保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導工作，全科護士承擔相關(guān)護理工作。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的功能中，全科醫(yī)生承擔了基本醫(yī)療功能，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生承擔了基本預(yù)防功能。基本醫(yī)療服務(wù)和基本預(yù)防服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。
3 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的現(xiàn)狀、人才資源與預(yù)防工作任務(wù)不相適應(yīng)
為改變我國計劃經(jīng)濟時期長期存在的“短缺型”看病難、住院難、手術(shù)難，改革開放以來，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展主要圍繞增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給展開，政府的直接投入抑或醫(yī)療機構(gòu)自身積累都集中在增加機構(gòu)、人員、設(shè)備、床位等，屬于比較典型的粗放型外延式發(fā)展方式。迄今，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源供求關(guān)系有了很大變化，2009年每千人口醫(yī)師數(shù)為1.79人，接近發(fā)達國家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英國2.1人，美國2.7人），每千人口床位數(shù)為3.56張，甚至超過了美國（3.1張）[1]。從總體看，我國已經(jīng)具備與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，醫(yī)療衛(wèi)生供給基本能夠滿足需求。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的主要問題不是供求總量失衡，而是結(jié)構(gòu)性矛盾，如公共衛(wèi)生資源明顯不足且配置有失公平；醫(yī)療資源供求不匹配；衛(wèi)生人才奇缺且流通不暢；基本醫(yī)療保險制度碎片化等。顯然，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式乃是解決我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展結(jié)構(gòu)性矛盾的必由之路和當務(wù)之急。所謂轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，是指醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展從粗放型、外延式轉(zhuǎn)向集約型、內(nèi)涵式，使醫(yī)療衛(wèi)生與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)并優(yōu)質(zhì)、高效、可持續(xù)發(fā)展，讓人民群眾均等享受公共衛(wèi)生服務(wù)和方便快捷、價格低廉的醫(yī)療服務(wù)。立足我國衛(wèi)生國情，結(jié)合世界衛(wèi)生發(fā)展趨勢，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式可以從以下幾方面著手。
一、公共衛(wèi)生服務(wù)提供均等化
公共衛(wèi)生屬于典型的公共產(chǎn)品。“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”是新“醫(yī)改”著力要抓好的五項重點改革之一。2009年以來，政府提高了人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，實施了國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，有效控制了重大疾病及其危險因素，提高了突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。但是，由于長期存在的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡，農(nóng)村預(yù)防和控制疾病的能力遠遠不如城市。即便在城市，因為經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，公共衛(wèi)生服務(wù)能力同樣千差萬別；另一方面，公共衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員素質(zhì)相對低下，公共衛(wèi)生服務(wù)能力和效率亟待提高。2010年我國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專以下學歷和初級以下職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員分別占35.2%和56.1%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中，中專以下學歷和初級以下職稱的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分別占32.2%和47.4%[1]。為逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，有必要在扎實開展現(xiàn)有國家公共衛(wèi)生項目基礎(chǔ)上，相應(yīng)增加服務(wù)項目，如中央和省級廣播電視臺開辟專門的健康教育頻道等；要改革管理體制，提高公共衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置層次，實行垂直管理和省級統(tǒng)籌；要打破部門分割，統(tǒng)籌醫(yī)療資源和公共衛(wèi)生資源配置，由醫(yī)療與公共衛(wèi)生分置轉(zhuǎn)向二位一體（除衛(wèi)生監(jiān)督外），將計劃生育、婦幼保健、健康促進等資源整合，提高效率；要深化人事制度改革，著力開發(fā)公共衛(wèi)生人力資源，切實提高人員素質(zhì)；要以受眾感受和實際受益為主導，建立科學的績效考核指標與方法，通過科學考核引導公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員提供優(yōu)質(zhì)高效的公共衛(wèi)生服務(wù)。
二、公立醫(yī)療機構(gòu)運行公益化
當前，醫(yī)療服務(wù)市場的主要矛盾有二。一是資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾突出，醫(yī)療服務(wù)供給呈現(xiàn)“倒三角”，與醫(yī)療服務(wù)需求“正三角”不匹配，城鄉(xiāng)之間及城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間畸輕畸重，醫(yī)療資源過度集中在城市尤其是城市大醫(yī)院。2010年衛(wèi)生費用籌資總額農(nóng)村與城市為0.26：1，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為19.5：1[2]。二是公立醫(yī)療機構(gòu)功能定位模糊，在藥品加成等政策誘導下，公立醫(yī)療機構(gòu)有悖政府舉辦宗旨，過度市場化，推動著醫(yī)療市場的無序競爭，偏離了公益性軌道。一般商品和服務(wù)市場，“無形的手”能夠通過價格和供求關(guān)系的動態(tài)變化，使供求關(guān)系從不匹配走向匹配。在醫(yī)療市場中，醫(yī)生居于壟斷地位，醫(yī)患雙方信息不對稱，廣泛存在醫(yī)生誘導需求問題，市場機制不僅不能實現(xiàn)供求平衡，而且可能導致資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾愈加突出。解決醫(yī)療市場供求結(jié)構(gòu)錯位問題不能靠市場，主要靠政府干預(yù)。
1.切實增加財政投入。2009年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的27.46%，占財政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，遠遠低于發(fā)達國家甚至一些中低收入國家。加大政府直接投入無疑是緩解乃至解決看病難、看病貴的當務(wù)之急。同時，通過政府投入帶動衛(wèi)生資源下沉到基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，以優(yōu)化資源配置。
2.政府為社區(qū)購買“名醫(yī)”[3]。研究表明，現(xiàn)有三級醫(yī)院80%以上的門診屬于常見病、多發(fā)病，完全可以在社區(qū)解決。實現(xiàn)大病首診、康復(fù)及小病在社區(qū)的關(guān)鍵，是醫(yī)生質(zhì)量（包括醫(yī)療技術(shù)水平和市場聲譽）。在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由于醫(yī)生素質(zhì)低下、聲望不高，患者誘導需求（患者要求什么藥醫(yī)生就開什么藥），濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，門診病人的輸液率在80%以上。現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生培訓和應(yīng)屆醫(yī)科大學生進社區(qū)，無疑是提高社區(qū)醫(yī)生質(zhì)量的必要路徑，但是短期難以改變居民對社區(qū)醫(yī)生的不信任。鑒于公立三級醫(yī)院事實存在的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生過剩，我們認為，可以通過政府購買方式，促使剩余“名醫(yī)”即公立三級醫(yī)院50歲以上、副高以上職稱、本科以上學歷的醫(yī)生進社區(qū)，增強社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任感和吸引力，以改變病人流向不合理的問題。我們研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院“名醫(yī)”剩余率約為30%，如果政府將其“購買”到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，大體上每一個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以擁有2個“名醫(yī)”。
3.明確公立醫(yī)院功能定位，促使其回歸公益性。政府是保障公益性的主體，醫(yī)院只是載體。近年來醫(yī)患關(guān)系扭曲的主要誘因并非醫(yī)療技術(shù)而是醫(yī)療收費（看病貴）。政府直接投資舉辦公立醫(yī)院的基本目的是彌補市場不足、抑制醫(yī)療市場價格、攻克疑難雜癥、培養(yǎng)醫(yī)學人才、承擔醫(yī)學研究等。單從醫(yī)療服務(wù)價格而言，衡量公立醫(yī)院具有多大程度公益性的核心指標，就是其價格和實際收費水平多大程度低于同等次的民營醫(yī)院。醫(yī)療市場普遍存在供方誘導需求問題，有多少病床就會有多少住院病人。因此，只有進一步明晰公立醫(yī)院功能，有效抑制其過度外延式增長，促使其轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，才能促使其回歸公益性。
三、基本醫(yī)療保險制度高效化
制度很重要，但是制度的高效率更重要。醫(yī)療保險發(fā)展方式與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式是相向而行的。醫(yī)療保險的設(shè)立及其擴面的過程，也是釋放醫(yī)療需求的過程。在這個階段，醫(yī)療衛(wèi)生往往呈現(xiàn)外延式發(fā)展。經(jīng)過十多年的努力，我國已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度的全覆蓋，參保（合）率達95%以上，醫(yī)療保險基金籌資水平、參保人受益率均有所提高。但是，制度分設(shè)、管理體制分治、經(jīng)辦資源分散，以致碎片化制度難以銜接、制度漏洞難以修補、多重參保難以避免、逆向選擇難以克服、道德風險難以規(guī)避、管理效率難以提高。為適應(yīng)和推動醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，切實提高基本醫(yī)療保險的制度效率，亟需三管齊下。一是逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度一體化。重慶、珠海、神木、長沙等地在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保資源統(tǒng)籌方面，已經(jīng)取得實質(zhì)性效果，有必要總結(jié)提升并擇機推廣。要以省為統(tǒng)籌層次，先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城市居民基本醫(yī)保合并運行，然后逐步實現(xiàn)三種基本醫(yī)療保險制度均等化供給、一體化運行。二是積極推進門診統(tǒng)籌向門診免費提供過渡。這樣，既可以真正貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生方針，有效防止小病轉(zhuǎn)向大病，又可以促使劣質(zhì)衛(wèi)生資源自覺退出醫(yī)療市場。2010年全國門急診人次199178萬次，次均醫(yī)藥費167.3元，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為48451.5萬次和87420.1萬次，次均醫(yī)藥費是82.8元和47.5元[1]。即使現(xiàn)有財政投入格局不變，實行基層醫(yī)療機構(gòu)門診免費醫(yī)療，只需增加投入816.42億元，所有門診免費則需增加投入3332.25億元。如果開源節(jié)流雙管齊下，先行實行基層醫(yī)療機構(gòu)免費醫(yī)療是完全可能的。三是總結(jié)、完善、推廣“患者限額付費”的湖南模式。湖南省藍山縣和桑植縣先后實行了參合患者付費改革。藍山的做法是“10+100”模式，即參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，門診只需交10元，住院只要出100元，其余費用由新農(nóng)合基金依規(guī)補償。桑植的做法是只管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院環(huán)節(jié)，參合農(nóng)民住院只需交150元，剩下的由新農(nóng)合基金全報銷。從實踐看，人們擔心的門診或住院病人“井噴”現(xiàn)象和新農(nóng)合基金難以承載問題都沒有發(fā)生。限額付費的意義在于引導醫(yī)生和醫(yī)院主動去控制費用，參合病人看病繳費心中有數(shù)。當然，患者限額付費后，醫(yī)院和醫(yī)生可能出現(xiàn)醫(yī)療不足、小病大醫(yī)（無需住院的誘導其住院）等道德風險，必須在制度設(shè)計、運行尤其是監(jiān)管等環(huán)節(jié)未雨綢繆，有效規(guī)避。#p#分頁標題#e#
四、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化
一、指導思想
為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步加快衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，建立完善區(qū)、鎮(zhèn)（街）、村（居）三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，落實醫(yī)療衛(wèi)生公益性保障機制，推進區(qū)級綜合醫(yī)院建設(shè)，完善衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加快標準化村衛(wèi)生所建設(shè)進程，加快衛(wèi)生人才培養(yǎng)和引進，完善管理體制，突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，不斷提高全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保障水平。
二、工作目標
到2015年，全區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步加強和完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制更加科學高效，整體服務(wù)能力進一步提高。衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)全面完成，人才隊伍整體素質(zhì)明顯提升。公共衛(wèi)生工作全面落實，基本醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
三、工作任務(wù)及完成時限
（一）繼續(xù)做大做強同民醫(yī)院，爭取用3-5年時間使同民醫(yī)院達到三級乙等綜合醫(yī)院標準。
1、5月底完成同民醫(yī)院新一輪托管工作。
2、積極爭取上級和有關(guān)部門的支持，爭取8月份前解決同民醫(yī)院增加床位和床位撥款及落實貸款貼息問題，為創(chuàng)三級醫(yī)院建設(shè)提供堅實資金保障。
3、加大同民醫(yī)院基本建設(shè)力度，年底醫(yī)技綜合樓峻工，改擴建動力中心，動建內(nèi)科綜合大樓，啟動消防和舊房改造，完成醫(yī)院信息化系統(tǒng)改造一期工程。
4、加大人才引進力度，力爭年底前引進3-5名學科帶頭人，帶動重點科室的建設(shè)發(fā)展，提高軟實力。
5、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程，夯實臨床護理，提供優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)，保障護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
（二）力推市第五醫(yī)院建設(shè)。配合市衛(wèi)生局爭取第五醫(yī)院動建。
（三）完善衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。新一輪公共衛(wèi)生8個基建項目上半年全部投入使用；爭取12月前新店中心衛(wèi)生院病房、產(chǎn)房和消防改造，大嶝醫(yī)院食堂動建、宿舍樓修繕；馬巷衛(wèi)生院公共衛(wèi)生綜合樓5月招投標，6月動建，年底前封頂；8月份前衛(wèi)生院添置和更新一批醫(yī)療器械。
（四）衛(wèi)生院上半年基本完成績效工資改革，并不斷完善機制體制管理。
（五）加強區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所建設(shè)，強化食品安全監(jiān)管，完善農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，年底前在馬巷、新店和新圩設(shè)置衛(wèi)生監(jiān)督所派出機構(gòu)；開展打擊違法添加與濫用食品添加劑專項整治；完善衛(wèi)生許可網(wǎng)上審批建設(shè)；配備鎮(zhèn)街衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員。
（六）10月底前在衛(wèi)生院開展精神衛(wèi)生服務(wù)。
（七）10月底衛(wèi)生院全面完成基本公共衛(wèi)生和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。
（八）衛(wèi)生院中醫(yī)?？茖２〗ㄔO(shè)有明顯的加強和發(fā)展，為病人提供價廉效佳的中醫(yī)藥服務(wù)。
（九）加強衛(wèi)生院人才隊伍建設(shè)。選派衛(wèi)技人員到上級醫(yī)院進修培訓。爭取8月底前衛(wèi)生院考錄衛(wèi)技人員20人以上，充實衛(wèi)技人員隊伍，理順衛(wèi)生院編外合同工。
（十）配合新圩小城鎮(zhèn)建設(shè)發(fā)展新圩中心衛(wèi)生院（紅十字衛(wèi)生院）。上半年啟動上級醫(yī)院幫扶新圩中心衛(wèi)生院工作；落實婦科、兒科、急診和中醫(yī)骨傷科等門診設(shè)置和人才發(fā)展計劃，三年時間初具成效；解決該院內(nèi)外環(huán)境整治問題；開展紅十字醫(yī)療救助行動。
（十一）進一步完善大嶝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。
（十二）年底前基本完成38家標準化村衛(wèi)生所建設(shè)。協(xié)調(diào)相關(guān)部門，重新審核標準化村衛(wèi)所建設(shè)成本，適度提高投資標準，并著力解決新建村衛(wèi)生所缺乏建設(shè)用地的問題。
（十三）10月底前爭取試點2-3個村衛(wèi)生所納入醫(yī)保定點單位，方便村民就近刷卡看病。
（十四）10月底前試點2-3個村實行鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。
（十五）加強鄉(xiāng)村醫(yī)生管理。5月份全區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生與所屬衛(wèi)生院院長簽訂公共衛(wèi)生責任書；進一步落實鄉(xiāng)村醫(yī)生“學費代償”制度；完善鄉(xiāng)村醫(yī)生例會制度，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生年度繼續(xù)教育和鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學歷教育；加強鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位津貼管理。
（十六）5月份前出臺《翔安區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2011-2015）》，依法審批增加設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)和加強社會醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，發(fā)揮社會醫(yī)療機構(gòu)為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極作用。
四、工作措施
（一）加強組織領(lǐng)導，明確責任。切實增強議案辦理工作的責任感和自覺性。各醫(yī)療衛(wèi)生單位要高度重視，將議案辦理工作列入本單位重要議事日程，制定具體工作措施，明確責任領(lǐng)導和具體責任人，層層抓落實,確保議案辦理任務(wù)順利完成。各責任人和相關(guān)工作人員要提高對議案辦理工作重要性的認識，增強議案辦理工作的責任感，認真抓落實。
（二）建立健全規(guī)章制度，規(guī)范辦理程序。一是建立分工明確、分級負責的辦理工作制度，明確主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導親自抓、各科室和相關(guān)人員具體承辦，分級負責的責任制。二是明確相關(guān)的辦理程序，使辦理工作做到有目標、有計劃、有要求、有考核，將辦理工作真正落到實處。三是落實協(xié)調(diào)機制，積極與相關(guān)部門溝通，定期召開協(xié)調(diào)會，專人負責辦理過程中信息的收集、反饋，確保信息暢通，掌握辦理工作進度，總結(jié)工作經(jīng)驗，安排下一步工作。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療衛(wèi)生；家庭醫(yī)生；工作室；上海長寧
中圖分類號：R197
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，但公益性的提高是否會犧牲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率一直是各種醫(yī)改政策爭論的焦點之一。而效率的改進則是以對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的可計量和可考核程度為前提，如果不能對服務(wù)提供者團隊成員的工作數(shù)量和質(zhì)量進行有效的甄別和考核，就無法形成有效的激勵機制。因此，作為全國較早的新醫(yī)改試點地區(qū)，上海市長寧區(qū)一直試圖對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進行完善，特別是引入全科服務(wù)團隊模式之后應(yīng)如何細化之以提高團隊成員的激勵水平是制度創(chuàng)新的關(guān)鍵點。新的制度必須有新的服務(wù)模式與之相適應(yīng)，服務(wù)模式也決定了制度設(shè)計和政策調(diào)整的方向。
家庭醫(yī)生制服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生全科團隊服務(wù)模式的深化和發(fā)展。2011年4月，上海市首個“家庭醫(yī)生工作室”在周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （以下簡稱“周家橋衛(wèi)生中心”）成立。通過工作室這一服務(wù)載體的實踐探索，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式顯然重塑和優(yōu)化了社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。本文將對“家庭醫(yī)生工作室”這一新興服務(wù)模式的制度含義及其影響進行分析。
一、研究的背景與意義
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國務(wù)院召開社區(qū)衛(wèi)生工作會議，審議通過了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國發(fā)〔2011〕23號文《國務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導意見》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計上描繪了全科醫(yī)生制度的藍圖。
2005年底，作為上海市首批實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點的長寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團隊模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當時的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點居委責任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點工作，并制定《長寧區(qū)家庭健康責任制工作實施方案》，在全區(qū)試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國家新醫(yī)改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫(yī)生制就是其中一項，全市有10個區(qū)縣參與試點工作。
長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團隊模式基礎(chǔ)上，開始實施全科醫(yī)生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。
在上海尤其是長寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識，國家對全科醫(yī)生制度的設(shè)計更進一步明確了發(fā)展目標。正當家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進行分析。
二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實踐需要服務(wù)載體來適應(yīng)
家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個時期，而在三個不同時期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等?？啤?/p>
（一）在體制機制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務(wù)理念
問題與挑戰(zhàn)
問題一，老齡化速度加快和健康需求增加，深化醫(yī)改面臨新挑戰(zhàn)。當前我國已進入人口老齡化加速階段，人口結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服務(wù)需求日益增長，但目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)仍不合理，質(zhì)量與人民群眾的需求仍有差距，醫(yī)療費用負擔仍然較重。
問題二，全面深化改革進入新階段，對深化醫(yī)改提出新要求。國家進入全面建成小康社會、全面深化改革、全面推進依法治國新階段，而法律制度和相關(guān)政策法律建設(shè)滯后，影響醫(yī)改的全面深入。較為注重增量發(fā)展，深層次改革不夠。體制機制改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性不夠，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次改革受到很多制度約束，如財稅、編織、人事分配、價格等。醫(yī)改的不同重點領(lǐng)域都需要繼續(xù)深化等。
問題三，對“人”的重視不夠，影響改革效果的實現(xiàn)。當前的改革尚未能充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改政策措施的知曉度和認可程度不高。醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改積極性不高的原因是多方面的。如當前醫(yī)務(wù)人員從業(yè)環(huán)境不理想，社會地位不高，工作風險高、壓力大，收入待遇與付出不相稱，醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對人才的吸引力不足，這些很大程度上影響了醫(yī)改的效果。
問題四，如何發(fā)揮市場機制的積極作用需要進一步探索。醫(yī)改方案確立了堅持公平與效率統(tǒng)一、政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合的原則，然而在現(xiàn)實中，政府和市場的功能邊界與作用形式尚不完全清晰，使得政府和市場機制的作用都未必能得到合理發(fā)揮。同時，醫(yī)改實踐中存在著政府投入不落實、高度行政化、公立醫(yī)療機構(gòu)自由發(fā)展的現(xiàn)象。
政策建議
首先，以全面深化改革精神統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改。
一是加快法治建設(shè)，依法推進深化醫(yī)改。只有將深化醫(yī)改納入法治軌道才能保證改革的合法性、合理性、穩(wěn)定性與可持續(xù)性。深化醫(yī)改作為社會領(lǐng)域改革的重要內(nèi)容，必須與全面深化改革的總體思路相銜接，以加快法制建設(shè)為重點，依法推進深化醫(yī)改。加快推進《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的制定，積極依法推進醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制改革。
二是加強頂層設(shè)計與鼓勵基層創(chuàng)新相結(jié)合。醫(yī)改作為復(fù)雜的政策系統(tǒng)，應(yīng)以整體聯(lián)動的視角進行系統(tǒng)的頂層設(shè)計，考慮醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療間的內(nèi)在聯(lián)系。注重體制機制深層次改革，實現(xiàn)不同利益主體的激勵相容。明確中央與地方的職責，加強政府的分級分類管理，鼓勵地方積極探索實踐。
三是更好發(fā)揮政府主導作用與市場機制調(diào)節(jié)作用，實現(xiàn)兩個作用的協(xié)同以及公平和效率的平衡。政府在政策規(guī)劃制定、財政投入、行業(yè)監(jiān)管等方面發(fā)揮主導作用，市場機制在提高服務(wù)效率上具有優(yōu)勢。
四是積極做好配套政策和環(huán)境建設(shè)，為深化醫(yī)改提供支撐。更好發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)節(jié)作用；結(jié)合國家財稅體制改革，優(yōu)化政府衛(wèi)生投入機制與績效；完善人才激勵政策，加強人才隊伍建設(shè)；加快醫(yī)藥衛(wèi)生科技體制改革，為深化醫(yī)改提供創(chuàng)新技術(shù)支撐；大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)；深入實際宣講醫(yī)改政策，營造深化醫(yī)改的良好氛圍。
其次，圍繞重點領(lǐng)域繼續(xù)深化醫(yī)改。
一是健全籌資機制、理順管理體制、改革支付方式，鞏固基本醫(yī)療保障制度。建立健全籌集機制，確保基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展；區(qū)別對待醫(yī)?；穑晟漆t(yī)?；鸬墓芾磙k法；積極推進支付方式改革，合理控制醫(yī)藥費用上漲速度；理順醫(yī)保管理體制，加強醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?；建立信息共享機制，推進醫(yī)保制度互聯(lián)互通。
二是加強以基本藥物制度為核心的藥物政策建設(shè)。進一步明確制度目標，確保居民對基本藥物公平可及；加強基本藥物循證遴選和藥物經(jīng)濟學評價；建立基本藥物獨立籌資機制；完善基本藥物集中招標采購制度；進一步完善公立醫(yī)院使用基本藥物的激勵和監(jiān)管措施，促進基本藥物使用。
三是繼續(xù)完善并深化基層衛(wèi)生綜合改革。建立健全基層首診和分級診療制度，推行基層簽約服務(wù)；明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的籌資機制；完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格形成機制，體現(xiàn)基層人員價值；改革人事制度，創(chuàng)新編制管理方式，落實用人自；完善收入分配機制，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。
四是繼續(xù)優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)項目，大力推進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。建立健全相關(guān)法規(guī)，從制度完善走向立法保障；合理增加建設(shè)資金和工作經(jīng)費，保證服務(wù)開展和落實；科學設(shè)計基本公共衛(wèi)生服務(wù)包和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目；建立和完善以質(zhì)量和健康結(jié)果為導向的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核辦法，提高資金使用效率；全面推行全科團隊服務(wù)，有機整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)。
五是加快推進公立醫(yī)院綜合改革，使群眾得到更大實惠。聯(lián)合推進公立醫(yī)院各項改革，包括破除以藥補醫(yī)機制，推動建立科學補償機制，深化編制人事制度和薪酬制度改革，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局，加快建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等；明確公立醫(yī)院改革的目標和成功標志；細化改革措施，切實推進公立醫(yī)院改革。
關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 人力資源
人力資源是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心競爭力的根本，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最寶貴的資源和財富，是確保為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，是贏得居民信賴，深入發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念所不可或缺的前提。
本文利用2007年全國重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基線調(diào)查材料，對廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源數(shù)據(jù)進行整理和分析，闡述當前人力資源狀況，發(fā)現(xiàn)問題及不足，為政府提供參考。
資料與方法
資料來源于2007年10～2008年1月，衛(wèi)生部組織的全國重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基線調(diào)查中廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)資料。調(diào)查對象主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)對象，以及所抽查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處方(用以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量調(diào)查)。
結(jié)果
廈門市5個城區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站39個。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心街道覆蓋率達95％。
廈門市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員1229人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1018人，占82.83％，醫(yī)護比為1：0.43。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)師分別為89名和50名，中醫(yī)師分別為56名和48名，每一服務(wù)中心平均有4.68名全科醫(yī)生，2.95名中醫(yī)師，5.58名防保醫(yī)生和7.37名護士：平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擁有有1.28名全科醫(yī)生，1.23名中醫(yī)師，0.47名防保醫(yī)生和2.87名全科護士。
將廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生人員具有本科及以上學歷者，中心占16.06％，站占18.18％；具有?？茖W歷者，中心占26.85％，站占26.45％其中專及以下學歷者，中心占57.09％，站占55.37％。以中專及以下學歷者為主。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師崗位培訓率為65.71％，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為32.48％；社區(qū)護士崗位培訓率分別為40.71％和22.32％。全科醫(yī)生培訓的覆蓋率比全科護士培訓的覆蓋率高，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生與全科護士的培訓覆蓋率還沒有達到100％。
討論
按2006年末城區(qū)人口109.24萬計算，廈門市每萬人口擁有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員11.25名，其中醫(yī)生5.41名，護士2.31名，基本能夠滿足衛(wèi)生部的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本標準第二次征求意見稿的萬人配置要求，但要實現(xiàn)衛(wèi)生部提出的今后城鎮(zhèn)居民70％的醫(yī)療服務(wù)都要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員承擔的目標，顯然還遠遠不夠。
4月23-24日，“中國醫(yī)師協(xié)會2016年全科醫(yī)師培訓高峰論壇暨第十三屆社區(qū)衛(wèi)生與全科醫(yī)學學術(shù)年會”在北京召開。本次高峰論壇以“加快全科培養(yǎng)，筑牢醫(yī)療網(wǎng)底”為主題。來自國家衛(wèi)生計生委和各省（區(qū)、市）衛(wèi)生計生委的醫(yī)教部門負責人、全科規(guī)培專業(yè)基地負責人、綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科負責人、基層基療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人，以及全科一線帶教老師和全科醫(yī)生，共計近2000人參會，共同探討全科醫(yī)生培訓制度發(fā)展。全科醫(yī)學正如春天里的繁花，競相綻放，迎來了最好的發(fā)展時期。醫(yī)療衛(wèi)生改革穩(wěn)步進行，“保基本、建機制、強基層”是原則
據(jù)梁萬年介紹，2009年啟動的新一輪醫(yī)改目標是，到2020年，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個戰(zhàn)略目標。要達到這個目標，改革就要按照“9個字原則”推進，即“?；?、建機制、強基層”。?；?，是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)；建機制，核心是把制約衛(wèi)生體制發(fā)展，制約老百姓獲得感，制約醫(yī)務(wù)人員積極性等關(guān)鍵的不合理的政策、制度進行變革；強基層，就是要解決我們國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“倒三角”問題。這9個字，是2009年改革以來，在制定重點任務(wù)、推進改革項目中必須遵循的頂層設(shè)計。
具體如何進行改革，梁萬年說，每一個階段都有一個重點任務(wù)。“十三五”期間，分級診療制度的建設(shè)，公立醫(yī)院改革的全面推開，醫(yī)保體系的進一步建立、健全和完善，支付方式制度的變革，價格體系的變革，人才編制、薪酬制度的變化，以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和監(jiān)管體系的建設(shè)，將是重中之重。
這些改革措施，都讓人眼前一亮，值得醫(yī)務(wù)人員期待。在價格體制改革方面，梁萬年說，現(xiàn)在藥品價格基本上放開了，醫(yī)療服務(wù)的價格除了個別的基本醫(yī)療以外，還需要通過與醫(yī)保協(xié)商談判定價。另外，如果支付改革從后付變成預(yù)付，那時候價格就不重要了，因為無論是基層醫(yī)生還是大醫(yī)院的醫(yī)生，所做的任何檢查和開具藥品都是成本，為了控制成本的需要，醫(yī)生就不會對患者做過度的醫(yī)療。但是，這也帶了一些挑戰(zhàn)，因為節(jié)余留用，就會變成醫(yī)療不足，為盡量地省錢，該做的也不做，那么如何監(jiān)管又是個問題。這就要建立一套臨床路徑，建立信息化系統(tǒng)，無論是醫(yī)保還是衛(wèi)生工作部門，都能看到醫(yī)生是不是按照規(guī)范的路徑在操作，如果沒有的話必須給予說明，如果不能說明理由要進行嚴厲的處罰，否則老百姓就會面臨服務(wù)不足的局面。
同時，梁萬年在會上給大家?guī)砹艘粋€可喜的消息，他說，為了調(diào)動整個醫(yī)務(wù)人員的積極性，最近即將會出臺一個關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員薪酬制度試點的指導意見的文件。醫(yī)務(wù)人員不同于一般的事業(yè)單位的老師和其他的事業(yè)單位人員，這個行業(yè)是獨特的，所以薪酬制度要和醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)、崗位、專業(yè)相適應(yīng)。從工資結(jié)構(gòu)到工資總量、工資制定的來源，到醫(yī)務(wù)人員的考核體系，這一套措施正在幾個醫(yī)改試點省探索，今年還要進一步擴大試點范圍。
