發(fā)布時間：2023-06-15 17:16:54
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的病理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
病例報告是醫(yī)學論文的一種常見體裁，通過對一兩個生動的病例進行記錄和描述，試圖在疾病的表現(xiàn)、機理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫(yī)學報告。病例報告是醫(yī)學期刊中常見的一個欄目。過去，病例報告類論文多是報告一些首次發(fā)現(xiàn)的新病例，如愛滋病、軍團病都是通過病例報告被人發(fā)現(xiàn)的。但隨著時間的推移，病例報告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學及檢驗學等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經(jīng)驗和教訓等。典型的病例報告通過對病 性形象生動的描述，給讀者以深刻的感性認識，使抽象的一般性的疾病表現(xiàn)和診療過程有了具體的形象的內(nèi)容，便于臨床醫(yī)生進一步從理論上掌握疾病的特點與本質(zhì)。
臨床醫(yī)生在平時的診療工作中，有時會遇到一些病人的臨床表現(xiàn)超出了自己的知識范疇，不能對其按已有的知識歸類，這種病例有可能就是一個罕見病例。當然，要確定一個病例是否為罕見病例，還要認真全面地進行文獻數(shù)據(jù)庫檢索，以了解他人有無報道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以，凡遇到特殊的罕見病例時，應盡可能用各種現(xiàn)代化手段檢測和實驗研究，力求對疾病的機理進行深入的闡明。
如果兩種或兩種以上少見病并發(fā)在同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者，可能說明其間存在某種相關(guān)性，甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報告應有足夠的實驗室及影像學證據(jù)，或病理學證據(jù)，以支持并存病的機制與因果關(guān)系。
某些病例的反常或者是常規(guī)經(jīng)驗之外的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)歸可能提供新的病理、病因或治療機理的線索，為進一步開展前瞻性研究提供依據(jù)。疾病的這些反常表現(xiàn)或特殊轉(zhuǎn)歸可以是由藥物或其它干預措施所致，也可以是疾病的獨特表現(xiàn)。這類病例報告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗的證據(jù)，以說明反常表現(xiàn)和特殊轉(zhuǎn)歸的確鑿性。
病例報告一般分為題目、作者姓名、單位、前言、病例介紹、討論、參考文獻等部分。
病例報告的題目要求直接寫出病名或新方法及例數(shù)，緊扣論文內(nèi)容，使讀者讀了以后，對論文報道內(nèi)容有一直大致了解。
病例報告的前言可有可無，有也應盡可能簡短，幾句話即可。
筆者在課前按每組5~6人將班級學生隨機分成若干討論組，在講某一章節(jié)前一周給學生一個相關(guān)病例，并根據(jù)病例結(jié)合教學內(nèi)容，有目的的設(shè)計一些問題，讓學生課前查閱相關(guān)文獻，分組討論，解決問題。如在講糖代謝這一章節(jié)時筆者先給出一病例：患者，男，65歲，身高175厘米，體重65公斤，多食、多飲、多尿半年，體重減輕15公斤，查空腹血糖8.6mmol/l，隨機血糖16.6mmol/l，尿糖++++。討論①什么是糖尿??？②為什么會發(fā)生糖尿??？③糖尿病人為何會發(fā)生三多一少的癥狀？④糖尿病人為何尿糖呈陽性？⑤糖尿病有什么危害？⑥從生物化學角度我們應該如何預防及治療糖尿??？讓學生帶著問題預習、聽課，課后查閱相關(guān)文獻資料分組討論，在最后一節(jié)課時進行總結(jié)，解決問題。每個小組推薦1名發(fā)言人，闡述本小組的觀點，其他小組成員可作相應補充。教師在討論過程中應給予適當?shù)膯l(fā)和引導，但不能形成以教師為主體的討論。在討論結(jié)束后根據(jù)本章節(jié)內(nèi)容進行一個歸納總結(jié)和評價，讓學生在愉快氛圍中輕松掌握本章節(jié)的內(nèi)容。
2病例討論在《生物化學》教學中的意義
2.1培養(yǎng)學生的學習興趣，活躍課堂氣氛
病例討論的教學方法改變了傳統(tǒng)的以教師為中心、學生被動學習的“填鴨式”教學模式，讓學生帶著問題學習，調(diào)動了學生學習的主觀能動性。為了解決問題，尋找正確答案，大多數(shù)學生改變了被動接受知識的習慣，主動接受知識，查閱相關(guān)文獻，認真預習復習，積極投入小組討論。同時學生們爭相發(fā)表自己的觀點，活躍了課堂氣氛，提高了學習《生物化學》的興趣。
2.2培養(yǎng)了學生創(chuàng)造性思維和臨床思維能力
病例討論教學法以問題為基礎(chǔ)，涉及的病例與臨床密切相關(guān)，要求學生自主學習，主動查找大量文獻資料，分析解決問題。使學生對疾病的認識及治療由原來的模模糊糊似是而非，轉(zhuǎn)變?yōu)橛脤W科的基本理論知識從本質(zhì)上去認識了解它。在查閱資料、分析解決問題的過程中，學生的創(chuàng)新思維能力得到了很大的提高。在病例討論的過程中，學生們根據(jù)所學的知識對臨床病例進行分析、討論，有利于培養(yǎng)學生將理論知識靈活運用到臨床工作中，培養(yǎng)了學生的臨床思維能力。
2.3增強了學生間的交流和協(xié)作
在病例討論的課前準備階段，小組成員各抒已見、分工合作、集思廣益，得到解決問題的辦法。在集體討論過程中，由于學生的知識量有限及思維的局限性，對病例的分析有一定的偏差，各小組通過交流、討論，在老師的引導幫助下，取長補短，完善對病例的認識。學生之間的交流增多，增強了學生的團隊協(xié)作能力及集體凝聚力。
3病例討論教學方法需要注意的幾點問題
3.1對教師綜合素質(zhì)的要求
病例討論的教學方法不僅涉及到生物化學的基本內(nèi)容，還涉及到臨床病例的基礎(chǔ)知識、臨床特征、診斷、治療等。教師不僅需要具有豐富扎實的學科知識，還要有一定的臨床實踐經(jīng)驗，能駕馭和控制課堂氣氛，掌握討論情況，引導討論的進程。同時教師還要了解本專業(yè)的行業(yè)動態(tài)，將最新的技術(shù)理念帶到課堂教學中去。所以病例討論式教學法對教師的能力和素質(zhì)都具有很高的要求。
3.2病例的選擇要符合教學需要，問題的設(shè)計及討論要恰當
病例討論是圍繞典型病例及相關(guān)問題而進行的，所以病例的選擇及問題的設(shè)計是病例式教學法的關(guān)鍵。所選擇的病例應與生物化學的內(nèi)容關(guān)聯(lián)性強，突出本章節(jié)的教學內(nèi)容及教學重點。同時還必須根據(jù)學生的認知水平選擇病例，不能選擇太難或太簡單的病例，太難的病例容易使學生產(chǎn)生挫敗感，而喪失學習的信心。太過簡單的病例不能激發(fā)學生的學習興趣，對該學科產(chǎn)生輕視心理。
3.3需與傳統(tǒng)教學模式相結(jié)合
關(guān)鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法
長期以來,病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗和習慣要求的層面上,其實病歷作為醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束,還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、理清法律責任等。
二、病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內(nèi)容,即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。
2.1病歷形成過程中的依法管理。病歷是病人接受醫(yī)務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程的原始記錄,能為醫(yī)療教學、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料,在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時,病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據(jù),特別當最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后,病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據(jù)材料。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷是醫(yī)務人員對病人診治過程的書面記載,因此,病歷書寫的主體必須是有關(guān)法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對病人實施診治的人員,不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務人員不得書寫病歷。病歷的內(nèi)容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務人員也為病人書寫了病歷,但由于缺乏與病歷相關(guān)的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷,如醫(yī)師“敷衍了事,未仔細詢問病史,憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立,故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等,這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確?！辈v記錄的客觀、真實準確,表面上是對病歷內(nèi)容的要求,實質(zhì)上是對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中:醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學文書及有關(guān)資料”,否則要承擔相應的法律責任。
2.2病歷形成后的依法管理。病歷的書寫應按規(guī)定時限完成并符合相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人,如若不是每次診治后及時記錄,則有可能造成記憶的遺漏或混淆,萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補寫,其真實性和可信度必將受到懷疑,因此,病歷及時完成是保證病歷公證性的前提?！恫v書寫基本規(guī)范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規(guī)定,如規(guī)定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)出、入院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成”等等,這些對病歷書寫時限的具體規(guī)定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外,《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個方面的內(nèi)容:①病歷的涂改、修改的規(guī)定:“書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名,這些規(guī)定,解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法,明確了什么是病歷的的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現(xiàn)在病歷中有關(guān)知情同意的規(guī)定:“特殊檢查治療等醫(yī)療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字”、“因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?！边@方面的規(guī)定與我國的相關(guān)法律法規(guī)相銜接、相一致。
三、法律知識缺乏造成醫(yī)患糾紛
我國正逐步進入法制社會，依法行醫(yī)是每個醫(yī)務人員應該自覺遵守的準則。每個醫(yī)務人員應該認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等,針對醫(yī)務人員所立的各項法律、法規(guī)。用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫(yī)院不受損失。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫(yī)生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫(yī)生本人負責，更應對醫(yī)院負責。以便為交警，司法部門調(diào)查立案提供可靠的證據(jù)，并為當事的雙方爭得法律上的主動。
參考文獻
[1]劉寧,孫素玲.關(guān)于病案書寫中潛在性法律問題的探討[J].中國醫(yī)院管理,2001,21(3):45-46
[2]尚進.正確認識病人隱私權(quán)[J].中國醫(yī)學倫理學,2002,15(2):36-37
［摘要］隨著生活水平的不斷提高，冠心病已成為波及全球的危害人類健康的重要疾病之一。冠心病患者有著不同的心理反應，對冠心病患者的護理除常用的藥物控制病情外，使他們處于一個良好的心理健康狀態(tài)也是非常重要的。
［關(guān)鍵詞］冠心??；心理護理；心理反應
冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。是一種由于冠狀動脈固定型（粥樣硬化）或動力型（血管痙攣）狹窄或阻塞，發(fā)生冠狀循環(huán)障礙，引起心肌氧供需之間不平衡而導致心肌缺血或壞死的一種心臟?。?］。國內(nèi)外醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)病與長期或強烈的應激有關(guān)。從心理學角度看，應激是個人在特定的情景中被引發(fā)出來的具有較高激動水平或持續(xù)緊張的情緒狀態(tài)。在應激狀態(tài)下，機體產(chǎn)生一系列植物神經(jīng)內(nèi)分泌反應，歸納為：交感神經(jīng)活動加強，腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺大量增加，導致血管收縮，血壓上升，呼吸頻率增快，心跳加速，新陳代謝增高。這是機體的保護反應。但持久或過度的應激反應，不但可使機體內(nèi)部的能量耗竭，而且可產(chǎn)生持久而嚴重的植物神經(jīng)功能改變，從而產(chǎn)生相應的內(nèi)臟器質(zhì)性病變，如冠狀動脈痙攣、血壓持續(xù)升高、心跳過速、心臟負荷過重等，均為冠心病的發(fā)生提供了誘因［3］。
1心理反應
冠心病患者在知道自己得了冠心病之后，心理反應是復雜多樣的。大部分患者考慮到患病后給工作、經(jīng)濟、家庭、社會活動帶來影響，因此表現(xiàn)出情緒低落、灰心喪氣、孤獨、焦慮、失望等心理反應。特別是腦力勞動者和文化素質(zhì)較高的人，由于掌握冠心病有關(guān)知識較多，往往表現(xiàn)出更多的焦慮和不安。還有就是一直在工作崗位上努力工作或是在單位較受領(lǐng)導器重的人，患病后由于活動范圍、社交圈子縮小，喪失了一定的工作和生活能力，并需要耗費一定的醫(yī)療費用，給事業(yè)、前途等方面均帶來損失，再加上病痛的折磨，他們會經(jīng)常表現(xiàn)出唉聲嘆氣的樣子，或過多的自責，或怨天尤人［2］。也有的人滿不在乎，認為醫(yī)護人員危言聳聽夸大其詞。心理學研究證實，心理因素與冠心病的發(fā)生有很大關(guān)系。其心理個性特征表現(xiàn)為兩種，其一是外向不穩(wěn)定型，他們表現(xiàn)為有雄心壯志，抱負很大，競爭心很強，為工作成就而努力奮斗，敢于承擔責任，辦事效率高，反應靈敏，常常感到時間不夠，有壓力，缺乏耐心，活動迅速等。其二是內(nèi)向不穩(wěn)定型，他們表現(xiàn)思想情感不易暴露，常常逃避矛盾，過于自我保護，比較固執(zhí)、耿直、多疑、自卑及有不安全感等。這兩種性格都伴有特殊嗜好，如大量吸煙、喝酒、愛吃甜食、食量偏大等。雖然這兩種性格的病人個性表現(xiàn)不一樣，但這兩種個性特征的人，都易使病人處于受威脅狀態(tài)。也就是他們常常處于緊張狀態(tài)，長期下去就成為高血壓及冠心病的誘因［4］。心肌梗死是冠心病中最嚴重的類型，醫(yī)學家們經(jīng)過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死病人中，普遍都存在著以下幾個方面的心理障礙［3］：憂慮、空虛感、傷感的情緒、急躁，對任何瑣事都耿耿于懷、遇事好動感情、易激動。沮喪、焦慮和失去信心，將疾病視為“不治之癥”，拒絕與醫(yī)護人員合作。對自的前途悲觀失望，顧慮重重，以至于生活變的沒有規(guī)律，甚至對自己的一些不良嗜好不去主動節(jié)制，整天混日子。北京大學精神衛(wèi)生研究所教授崔玉華說，醫(yī)學研究早就發(fā)現(xiàn)，冠心病患者心肌梗死后常常會出現(xiàn)抑郁情緒。因此，患者及家屬不能將心肌梗死后的情緒低落視為正常現(xiàn)象。積極治療與心肌梗死并存的抑郁情緒，不但能改善患者情緒，還可提高冠心病的治療效果。我國醫(yī)學家很早以前就曾經(jīng)指出“喜傷心、怒傷肝、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎”，表述了心理和健康的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學進一步表明，不少疾病的發(fā)生與不良的心理狀態(tài)有關(guān)。因此，要減少高血壓、冠心病給人們帶來的危害，需要從心理的角度入手，改變一個人的行為方式，這對健康是有好處的。
2護理措施
2.1要和藹對待病人護士要和藹地對待病人，責任護士作自我介紹，給予親切感，介紹病室環(huán)境給予安全感，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。并根據(jù)病人病情，進行冠心病的健康指導，從疾病的發(fā)病誘因、休息、飲食、運動量等方面進行指導，這樣不僅配合了治療，也調(diào)整了病人的情緒，使病人有一種被重視感。
2.2要隨時掌握病人心理狀態(tài)護理工作者，要隨時掌握病人的心理狀態(tài)，以利于及時的調(diào)整，用勸導、啟發(fā)、同情、支持、消除顧慮等方法，對幫助病人認識問題，改善環(huán)境，提高信心，促進健康是很重要的。
2.3以下是幾種幫助病人舒緩情緒的方法放松療法：鼓勵病人通過學習書法、雕刻、繪畫、種花草、養(yǎng)魚鳥或者看喜劇、聽相聲及輕音樂、學氣功等方法，達到怡養(yǎng)心情，松弛的目的。疏泄療法：教給病人學會疏泄，當焦慮、憤怒時，找知心的人傾訴、宣泄使心情變得平靜安定，達到心身平衡。移情療法：指導病人學習或培養(yǎng)情趣，如學釣魚、織毛衣等，當心情抑郁或焦慮時，釣魚、織毛衣等使病人的注意力逐漸轉(zhuǎn)移到感興趣方面，以抑制原來的心理障礙。
2.4護士應指導病人調(diào)整心理狀態(tài)，盡量做到［2］遇到麻煩先回避一下，待冷靜后再處理，要想得開，善于安慰自己。遇到憤怒情緒時，要學會減輕自己怒氣的方法，不要固執(zhí)己見，學會讓步可學習繪畫、寫詩、做文章來陶冶情操，經(jīng)常聽聽輕音樂，或者把煩心事向朋友或家人講出來。
2.5合理安排生活工作制度學會合理安排有規(guī)律、有節(jié)奏的生活工作制度，做到一張一弛，勞逸結(jié)合，保持樂觀態(tài)度?？傊?，護理工作者應幫助冠心病患者正確認識疾病，幫助他們克服心理障礙，使他們緊張的神經(jīng)松弛下來，積極配合醫(yī)生治療，從而減少和避免病情的發(fā)展。
參考文獻：
［1］陳灝珠.內(nèi)科學［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996：246.
病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國家《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務型轉(zhuǎn)變。
1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計的主要原始資料之一。
1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。
1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險提供真實的信息，是保險理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。
2強化病案的管理力度
2.1增強法律意識?，F(xiàn)代的病案是一種重要的舉證依據(jù)，它真實記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學性和邏輯性，只有按照病案書寫規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據(jù)材料被法院所采用。所以，要加強法律法規(guī)的學習，不斷增強自我保護意識，提高對預防醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的警覺性和責任感。
資料與方法
2013年8月-2014年3月收治行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者100例，采用計算機法將其平均分為試驗組(無痛病房組)和對照組(普通病房組)。試驗組50例，男28例，女22例，年齡16～74歲，平均(36.3±6.4)歲。對照組50例，男31例，女19例，年齡18～73歲，平均(38.4±5.3)歲。兩組在性別、年齡、文化程度、認知、麻醉及手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。方法：對照組實施普通病房干預。試驗組實施無痛病房干預模式，由麻醉師、科主任、骨科醫(yī)師、護士、患者及其家屬組成的團隊共同完成。通過疼痛治療專家講課，利用護理查房、實踐指導、病例討論等形式對科內(nèi)護士進行疼痛評估、疼痛干預藥物的作用與不良反應、手術(shù)期間的鎮(zhèn)痛新觀念、人文關(guān)懷、疼痛控制理論等多方面的培訓。全面評估患者情況，與醫(yī)師一起進行疼痛干預，干預措施：①保持病房內(nèi)安靜舒適，盡量消除患者的心理負擔。②建立并保持良好的護患關(guān)系。③避免加重疼痛的因素，如不當、患肢位置異常、固定過緊、操作次數(shù)過多等。④實施非藥物干預措施，如物理治療(按摩、熱敷、冷敷等)、心理疏導、分散注意力、音樂治療等。⑤遵醫(yī)囑采用藥物治療，實施按時給藥的方法，而不是按需給藥，即塞來昔布400mg早晚各口服1次至術(shù)后第5天；0.9%氯化鈉注射液100mL+鹽酸丙帕他莫2.0g靜滴2次/d至術(shù)后第3天。當評分＞3分時，遵醫(yī)囑臨時給予帕瑞昔布鈉40mg靜推或肌注。觀察指標：在本組100例患者接受疼痛干預后，采用數(shù)字評定量表(NRS)及面部表情量表(FPS-R)相結(jié)合評估的方法，對患者的疼痛程度進行評估和統(tǒng)計時兩者均采用1～10級制，疼痛強度越重得分越高。在患者入院后8h內(nèi)完成首次評估，以后每天于9:00和21:00進行2次疼痛評估，術(shù)后分別于4、6、8、12、24、48、72h對疼痛進行評估，對于疼痛評估＞3分者，報告醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛處理后0.5h再評估1次，再次疼痛評估＜3分，詳細記錄疼痛評分、伴隨癥狀及處理過程。統(tǒng)計學方法：應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料結(jié)果以(x±s)表示，兩組之間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結(jié)果
兩組患者疼痛評分比較，見表1。兩組患者疼痛控制滿意度，見表2。
討論
無痛病房干預模式旨在于樹立“免于疼痛是患者的權(quán)利”的理念[4]。傳統(tǒng)觀念認為疼痛只是疾病的癥狀，是正常生理反應，能忍就忍，用多了鎮(zhèn)痛藥對身體不好，有成癮性。然而對于患者而言，疼痛可引起機體明顯的應激反應，可影響切口愈合及康復，并且常常還會導致患者睡眠不足，造成患者情緒低落，機體免疫力下降，使致痛物質(zhì)ACTH、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等產(chǎn)生過多[5]，不利于患者切口愈合，影響術(shù)后恢復。術(shù)后因疼痛懼怕功能鍛煉，容易出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥[6]。自實施無痛病房管理模式后取得了以下的效果：①使臨床護理與人文護理相結(jié)合，消除或減輕疼痛是患者的基本權(quán)利和基本生理需求，讓患者真正體會到住院期間被尊重、被關(guān)懷，是新時期護理管理者的責任所在。將新無痛理念與臨床結(jié)合使患者從入院的第1天開始就被給予及時、連續(xù)的疼痛評分及疼痛教育、疼痛評估、疼痛干預等無痛病房管理模式，實施按時給藥的方法，而不是按需給藥，大大減輕了患者的疼痛，充分體現(xiàn)了人性化及人文關(guān)懷。②提高了護士的疼痛管理知識和技能，提高了患者的疼痛控制質(zhì)量及對手術(shù)質(zhì)量的整體評價，患者得到了優(yōu)質(zhì)的無痛護理服務，減少了阿片類藥物的用量及不良反應，避免了非合理用藥產(chǎn)生的不良后果。使患者在無痛或輕微疼痛中得到了較好的治療，取得了令人滿意的效果。③降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者疼痛，患者得以盡早開始功能鍛煉及下床活動，從而降低了肺部感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率；早期活動利于腸道通氣，增進食欲，增加了患者的免疫力及自身抵抗力，改善睡眠，促進機體的全面康復。④縮短了住院天數(shù)，提高了床位的周轉(zhuǎn)率與使用率，提高了滿意度使其在無痛或盡可能輕的疼痛中獲得較好的治療，更早地開展康復訓練，改善功能，提高生活質(zhì)量，最終達到醫(yī)院經(jīng)濟效益及社會效益的雙贏，值得在臨床廣泛推廣應用。
壞血病目前屬少見病癥，是由于長期缺乏維生素C所引起的周身性疾病，常見于6個月～2歲因人工喂養(yǎng)時忽視輔食補充的嬰幼兒，以肢體腫痛、骨膜下出血為主要表現(xiàn)。若不及早診治、合理護理，易并發(fā)營養(yǎng)不良、出血、感染而死亡。我院近3年來收治8例，經(jīng)過積極完善護理，取得顯著療效，現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組8例，男2例，女6例，年齡3～12個月，均為本市福利院人工喂養(yǎng)兒。發(fā)病早期腹瀉5例，哭鬧4例，發(fā)熱3例。假性癱瘓4例，肢體腫脹3例，昏迷、抽搐1例。8例患兒均有輕～中度營養(yǎng)不良，體溫在37.5℃～38.5℃，呼吸增快3例，前囟凹陷4例，前囟隆起、張力增高1例。雙下肢呈蛙腿狀5例，左下肢腫脹2例。輔助檢查:血紅蛋白63～97g/L，白細胞（12.4～22.5）×109/L。頭顱CT掃描1例示腦室出血。胸片3例示支氣管肺炎。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正位片5例示:普遍性骨質(zhì)疏松，骨骺中心無結(jié)構(gòu)，干骺端鈣化帶增厚，骨膜出血4例，股骨遠端骨折1例，左肱骨正斜片1例示左肱骨呈梭形樣。
1.2方法8例患兒在糾正水、電解質(zhì)紊亂抗感染的基礎(chǔ)上，給予靜脈滴注VitC300mg/d，至肢體腫脹消失。骨折患兒以小夾板固定3周，同時肌注VitD、補鈣、補鐵。7例癥狀、體征約3周消失，體重增加，3個月后隨訪復查X線片示骨折愈合、血腫吸收，肢體活動自如，無功能障礙。
2護理
2.1一般護理保證患兒足夠睡眠，加強患兒口腔、皮膚護理。保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣治療。
2.2消除或減少清理呼吸道無效的相關(guān)因素經(jīng)常更換患兒，使其保持有利于排痰的位置，如頭低腳高位，必要時給予霧化吸入。
2.3對癥護理觀察病情變化，如監(jiān)測體溫，觀察神志、瞳孔、囟門、呼吸等，及時發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)師協(xié)同處理。
2.4骨折肢體護理
2.4.1密切觀察患肢血循環(huán)若出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇、動脈搏動減弱或消失、手足麻木、針刺反應遲鈍、患肢手指或足趾活動受限、手腳蒼白或青紫、手足溫度比對側(cè)低或冰涼等情況，應通知醫(yī)生進行處理。
2.4.2觀察、調(diào)整夾板的松緊度使其能達到固定骨折部位的作用，又不造成血循環(huán)障礙。小夾板的繩帶，在夾板上來回移動。如繩帶移動能達到1cm，說明夾板松緊合適，如果繩帶移動范圍過大或不能移動，則說明夾板捆的松緊不合適，需調(diào)整夾板松緊度。
2.4.3防止骨折再移位加強對患肢的保護，防止受到外力磕碰，需移動時一定要有充分的扶托，定期復查X線。
2.4.4預防患肢腫脹將患肢抬高至少高于心臟水平，以減輕患肢腫脹。
3討論
該病見于因人工喂養(yǎng)未及時添加輔食的嬰幼兒，提倡母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰幼兒最理想的天然食物，它不僅能全面提供4～6個月以內(nèi)嬰幼兒需要的各種營養(yǎng)物，而且可增強嬰幼兒對疾病的抵抗力，母乳中維生素C含量高于牛乳，牛乳中所含維生素C不僅比母乳少且可因加熱消毒被破壞［1］。人工混合喂養(yǎng)嬰幼兒應選用優(yōu)質(zhì)乳制品，合理調(diào)配，供量充足，在消毒的同時應注意生素C可因加熱消毒被破壞，故加熱時間不可過長。及時添加輔食，隨著嬰幼兒不斷成長發(fā)育，消化吸收功能逐漸成熟，單純?nèi)轭愇桂B(yǎng)已不能滿足其營養(yǎng)需要。因此，不論母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)還是混合喂養(yǎng)的嬰幼兒都應按輔食添加的原則及時添加輔食。小夾板外固定是一種以制動達到動力平衡的外固定方法［2］。其優(yōu)點是:比石膏繃帶固定范圍小，一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié)，且便于傷員早期功能鍛煉。夾板固定后也不會妨礙肌肉的縱向收縮運動。當肌肉收縮時，可以使骨折端互相擠壓，有利于骨折愈合。同時肌肉收縮時體積膨脹，肢體的周徑變粗，使夾板、繃帶和固定墊內(nèi)的壓力暫時增加，使一些殘余的骨折移位進一步得到矯正。但小夾板固定對肌肉豐厚部位的骨折和長斜形短縮移位的骨折固定力不足。小夾板固定時用的壓墊、分骨墊容易引起壓瘡。夾板使用不當還會引起骨筋膜室綜合征，造成嚴重殘疾。另外，小夾板容松動而失去固定效果，使復位的骨折移位。這些都是小夾板的不足之處。因此對應用小夾板固定的患者，正確的家庭護理指導必不可少。嬰兒壞血病需要早期診斷、及時治療，而積極護理，尤其是合理喂養(yǎng)、添加輔食，并與人性化護理和個性化健康教育相結(jié)合，是取得良好療效必要保證。
參考文獻
我科自2006年10月-2007年10月共收治心血管病患者1033例，其中男680例，女353例；32—50歲328例，50～60歲421例，60歲以上284例；病情好轉(zhuǎn)出院者984例，轉(zhuǎn)院28例，死亡21例，其中夜間死亡者6例，可見夜間是心血管病患者的高危時段。
2夜間護患情況分析
2.1病人自身的病理生理特點心血管病人夜間副交感神經(jīng)興奮性加強,易引起心肌細胞抑制,導致心率減慢、心肌收縮力減弱等,甚至會引起病人在夜間出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導阻滯等嚴重的心律失常而死亡。所以夜間對心血管病人來說是發(fā)病的高發(fā)期。
2.2護理人員方面的因素護士均為女性，體力較弱，再加上每月一次的生理期，夜間生物鐘紊亂，身體極度困乏，且夜間值班人員少，無人監(jiān)督，如果沒有較強的責任心、良好的道德修養(yǎng)及自制力，就很容易放松對病人的觀察而導致不良后果。
2.3陪護方面的原因夜間陪住人員，往往適應不了生物鐘的紊亂而困乏入睡，加上住院時間長，陪床人員身心疲憊難以提供變化的信息。
3夜間臨床觀察與護理
夜間護士應詳細做好床頭交接班，了解病人日間病情變化，主要治療、心理、睡眠及飲食情況，熟練掌握急救器材及藥品的使用情況，并知道急救儀器的放置位置，以助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化和順利采取急救措施。同時根據(jù)心血管患者病情變化特點，應加強以下幾方面的工作：
3.1制定夜間工作流程護士接班時要詳細交接，并將交班內(nèi)容整理在交接本上，以便夜間有條不紊地進行工作。防止遺漏治療和護理。
3.2按護理等級要求定時巡視病區(qū)，包括病區(qū)安全設(shè)施、專科設(shè)施及急救儀器設(shè)備情況、儀器使用情況、巡視住院患者的病情變化、了解值班醫(yī)護人員的動態(tài)。保證夜間全病區(qū)的護理安全。
3.3夜間病情觀察、治療及護理。對夜間治療的患者，我們更應該保持高度慎獨精神。嚴格遵循無菌操作原則，保障治療及時、準確無誤地進行。
（1）對病區(qū)患者的病情要做到心中有數(shù)，要隨時觀察患者的神志及精神狀態(tài)變化，及時了解患者主訴，如胸悶、胸痛、心悸、氣急，并進一步觀察其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，及時通知醫(yī)師并采取相應措施，如吸氧、舌下含服硝酸甘油等。
（2）定時測量脈率、脈律，心率、心律、呼吸和血壓，要定時巡查液體滴速。
（3）檢查患者用藥情況，密切觀察患者的用藥過程及不良反應。對睡眠不良的患者要及時反饋給值班醫(yī)生，排除外周環(huán)境的干擾，或遵醫(yī)囑給予藥物治療。協(xié)助患者安靜入睡，保證患者睡眠。
（4）對不能自理的危重患者要定時翻身、扣背，及時吸痰，保持呼吸道通暢，做好皮膚護理。
（5）密切觀察心電變化，并做好詳細記錄。如有異常及時向醫(yī)生匯報病情。
3.4氧療的護理觀察予以持續(xù)低流量吸氧，夜間病人處于睡眠狀態(tài)，吸氧管容易脫落、阻塞，應經(jīng)常檢查，保持其通暢，同時做好患者家屬的宣教工作，說明低流量吸氧的治療意義，不可隨意調(diào)節(jié)氧流量，以保證氧療的正常進行。氧療過程中，應密切觀察生命體征、發(fā)紺等情況變化，定期進行血氣分析，以便更好地調(diào)節(jié)氧濃度或流量。3.5做好危重病人的搶救準備工作如準備好除顫儀、吸痰管、氣管插管、簡易呼吸器、呼吸機等，以便及時搶救病人。
