發(fā)布時間：2023-05-25 18:12:36
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[中圖分類號] R473[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-195-01
隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)日益完善,我院于2010年5月引進了國產(chǎn)瑞柯恩鈥激光治療機治療輸尿管結(jié)石119例，效果滿意，其優(yōu)勢：碎石效率高, 鈥激光瞬間功率高峰值達10kw可有效擊碎各種成分的結(jié)石，較ESWL、氣彈碎石有較高的結(jié)石粉碎率[1]。結(jié)石排凈率高，鈥激光能量大，其碎石直徑
現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下：
1 臨床資料 本組119例，男71例，女48例，年齡39-81歲，平均年齡51歲，其中左側(cè)輸尿管結(jié)石51例，右側(cè)輸尿管結(jié)石55例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石13例，上段輸尿管結(jié)石47例，中、下段輸尿管結(jié)石72例，其中11例伴有不同程度的腎積水，本組119例中，一次性碎石成功112例，成功率98.3%。
2 護理
2.1 術(shù)前準備
2.1.1 心理護理 鈥激光輸尿管結(jié)石碎石術(shù)是一項新開展的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)患者了解較少，對手術(shù)存在恐懼緊張心理[3]。巡回護士術(shù)前一天用本科制作的訪視宣教圖譜與患者及家屬進行溝通并詳細講解該手術(shù)的方法、原理，預(yù)后及較其他方法的優(yōu)越性，消除陌生感獲得心理支持和安慰，使其能更好的配合手術(shù)。
2.1.2 手術(shù)器械與設(shè)備的準備 術(shù)前一天按?？瞥Ｒ?guī)準備碎石器械，輸尿管鏡、導(dǎo)絲、光纖及T管用等離子滅菌處理，鈥激光、冷光源、沖洗泵。攝像監(jiān)視系統(tǒng)保證其性能處于功能狀。鈥激光光纖浸泡2%戊二醛10小時以上，并常規(guī)準備開腹器械及敷料包。
2.2 術(shù)中配合要點
2.2.1 手術(shù)患者進入手術(shù)間后認真核對，建立靜脈通道、麻醉前向患者再次講解注意事項，麻醉后幫助患者取膀胱截石位，部分患者經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)需俯臥位，協(xié)助翻身后將頭偏向一側(cè)并固定。
2.2.2 常規(guī)消毒鋪敷后，將攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、鈥激光等器械的導(dǎo)線連接正確，使視頻轉(zhuǎn)換鏡頭處于無菌狀態(tài)。
2.2.3 輸尿管鏡先經(jīng)膀胱在直視下經(jīng)尿道置入輸尿管開口，檢查雙側(cè)輸尿管開口，在經(jīng)輸尿管操作通向患側(cè)輸尿管確定結(jié)石位置后插入鈥激光纖，將無菌容器中裝好生理鹽水并用沖洗泵邊碎石沖洗，直至結(jié)石完全粉碎，協(xié)助術(shù)者置入雙J管、氣囊導(dǎo)尿管并妥善固定[4]。
3 方法及結(jié)果 所有患者使用德國wolf輸尿管鏡及國產(chǎn)瑞柯恩鈥激光設(shè)備，輸尿管中、下段患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，部分患者取氣管插管至全身麻醉。本組119例手術(shù)患者，手術(shù)時間約27-105min,均無一例手術(shù)感染、術(shù)中輸血、手術(shù)中轉(zhuǎn)，平均住院3-6天。
4 護理體會
4.1 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療秘尿系統(tǒng)結(jié)石中最為理想的手術(shù)方法，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但手術(shù)所有的設(shè)備比較昂貴且易損傷，所以加強手術(shù)室護士?？朴?xùn)練、業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，是保證手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。
4.2 為使手術(shù)操作的需要，及時適當?shù)恼{(diào)整手術(shù)患者，如為膀胱截石位要注意窩血管與腓總神經(jīng)損傷，俯臥位患者變換時避免氣管插管脫落，顏、面部血液循環(huán)。
4.3 由于手術(shù)中需使用大量生理鹽水灌注沖洗，沖洗使尿量明顯增加，應(yīng)密切觀察尿量及注意記錄沖洗液量，避免導(dǎo)致膀胱尿液潴留水腫，甚至引起膀胱破裂，如發(fā)現(xiàn)少尿或無尿，應(yīng)及時報告醫(yī)生，及時查找原因，如溫度較低時為減少心腦血管并發(fā)癥，沖洗液應(yīng)加溫至接近體溫。
4.4 鈥激光手術(shù)器械、設(shè)備屬精密儀器，價格昂貴，應(yīng)實行專人管理、專人配合，使用過程要求輕拿輕放，切忌碰撞，使用后按消毒技術(shù)規(guī)范要求，清洗滅菌，以確保手術(shù)安全、順利進行。
參考文獻
[1] 袁潤強,等.鈥激光ESWL氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(11):456-457.
[2] 劉齊貴,等.尿路結(jié)石及合并病的腔內(nèi)鈥激光手術(shù)治療[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(7):1277-1278.
關(guān)鍵詞：大隱靜脈曲張 激光腔內(nèi)閉合 硬化劑 護理【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0238-01
下肢靜脈曲張是一種常見病，多見于長時間站立工作、負重工作、習(xí)慣性便秘的中年人。手術(shù)治療是治療下肢靜脈曲張的根本方法[1]。傳統(tǒng)大隱靜脈曲張采用高位結(jié)扎及剝脫術(shù)治療，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕明顯、康復(fù)時間長等原因，患者往往難以接受。我科于2011年10月至2012年9月采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光腔內(nèi)閉合、1%聚桂醇（中國陜西天宇制藥有限公司）硬化劑固定術(shù)治療下肢靜脈曲張25例，護理體會如下：
1 臨床資料
本組大隱靜脈曲張患者25例，其中男10例，女15例，平均年齡56±7.8歲。靜脈曲張左下肢10例，右下肢13例，雙下肢2例。25例其中伴有靜脈性潰瘍5例，臨床主要癥狀為大隱靜脈曲張，并伴有下肢酸脹感，患者長時間站立或行走后酸脹感加重，伴有潰瘍者可見患肢小腿部伴有潰瘍，術(shù)后給予消腫止痛，促進靜脈血管回流及健康指導(dǎo)等護理，25例術(shù)后均痊愈出院，1例男病人術(shù)后3小時自行下床并用力排尿后出現(xiàn)腹股溝溝處傷口滲血，經(jīng)局部加壓止血后無特殊；5例靜脈性潰瘍術(shù)后經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)出院，余病人均取得較為滿意療效。
2 手術(shù)方法
①作腹股溝區(qū)斜行小切口2cm，切斷大隱靜脈主干，結(jié)扎近端及其分支。于內(nèi)踝處行大隱靜脈穿刺，內(nèi)鞘順導(dǎo)絲置入大隱靜脈，置入激光光纖至大隱靜脈結(jié)扎水平，設(shè)定激光發(fā)射功率為12w，脈沖時間為1秒，間隔時間1秒，邊發(fā)射激光邊將后撤激光，同時加壓包扎，并逐層縫合腹股溝術(shù)口，后在緊靠交通支靜脈兩端作順皮紋切口，置入后刨刀及照明棒排除靜脈團，并皮膚產(chǎn)生桔皮效應(yīng)。②取1%聚桂醇2mL加8mL空氣經(jīng)混合制成10mL泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配。根據(jù)大隱靜脈主干直徑大小和遠端靜脈擴張靜脈球的多少選擇注射部位和劑量，泡沫硬化劑總量控制在8mL以內(nèi)。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎患肢。
3 護理
3.1 術(shù)前護理。
3.1.1 心理護理。術(shù)前積極有效地與患者溝通，向患者簡要講解手術(shù)過程，詳細介紹激光手術(shù)加硬化劑固定治療下肢靜脈曲張風(fēng)險小、穿刺置管無切口、痛苦小、不留瘢痕，臥床時間短，恢復(fù)快等優(yōu)點。向患者介紹成功治療的病人，搭建病人與病人溝通的機會，病人現(xiàn)身說法使患者增強信心，積極配合手術(shù)。
3.1.2 術(shù)前準備。①完善檢查：協(xié)助患者完善常規(guī)檢查，特別是血常規(guī)和出凝血時間，下肢深靜脈彩超檢查觀察患肢深靜脈通暢情況；②皮膚準備：注意足部衛(wèi)生，認真做好皮膚清潔工作，手術(shù)野皮膚準備上至臍平，下至足趾，包括整個患側(cè)下肢。③下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍并有急性水腫者，應(yīng)予臥床休息，抬高患肢30°，保持創(chuàng)面清潔，同時創(chuàng)面留取標本作細菌培養(yǎng)及選用敏感的抗生素，術(shù)前開始用藥。干燥皮膚處予賽膚潤噴涂。術(shù)晨潰瘍處再換藥一次，用無菌治療巾包裹。④胃腸道準備：術(shù)前禁食6h，禁水4h，防止麻醉或術(shù)中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。⑤關(guān)心患者的主訴，為患者提供良好的環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑輔以鎮(zhèn)靜、安眠藥物。⑥對于有吸煙嗜好者，術(shù)前1～2周應(yīng)禁止吸煙。⑦術(shù)前1d用甲紫或記號筆畫出靜脈曲張的行徑。⑧為手術(shù)患者戴好腕帶標識。⑨術(shù)前帶1%聚桂醇（中國陜西天宇制藥有限公司）硬化劑1支（冰箱冷藏）。
3.2 術(shù)后護理。
3.2.1 術(shù)后：術(shù)后平臥位6小時，患肢抬高15～30度，以利于靜脈回流，減輕腫脹，促進愈合。
3.2.2 術(shù)后鍛煉：鼓勵患者早期活動患肢，盡早進行下肢肌肉收縮活動，指導(dǎo)病人患肢進行足背伸、跖屈活動，每個動作停留10秒，每次做50次的有效踝泵鍛煉，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第一天可做下肢直腿抬高運動，床邊活動。循序漸進，增加活動量。手術(shù)當天避免久站及過度增加腹壓的動作，如劇烈咳嗽、用力排尿排便等，以防止用力過度導(dǎo)致的傷口裂開出血。
3.2.3 術(shù)后護理觀察要點：①觀察患肢遠端皮膚的顏色、溫度，以了解末梢循環(huán)情況?；颊呋顒訒r要及時調(diào)整彈力自粘繃帶的松緊度。包扎過松可出現(xiàn)血腫、再通等并發(fā)癥；包扎過緊易引起患肢末梢血液循環(huán)障礙，以患者感覺有些緊迫但不影響患肢末梢血液循環(huán)為佳。②患肢靜脈炎：淺靜脈腔內(nèi)激光使靜脈內(nèi)形成物理性靜脈炎及血栓，機化后管腔閉合。患者術(shù)后曲張的大隱靜脈皮膚可見紅色條索形成。3d后顏色轉(zhuǎn)淡，若紅色范圍擴大，炎癥明顯，可予以硫酸鎂外敷。③若患者術(shù)前伴有靜脈性潰瘍，術(shù)后應(yīng)觀察潰瘍變化，術(shù)后2d后開始換藥，注意觀察傷口變化，及時報告醫(yī)生。④術(shù)后遵醫(yī)囑給予消脫止促進血液回流，同時給予血栓通、丹參針等活血化瘀藥物防治深靜脈血栓形成。⑤如有潰瘍處疼痛，遵醫(yī)囑予止痛處理并觀察記錄藥物的療效。
3.2.4 飲食指導(dǎo)養(yǎng)成。良好的生活習(xí)慣，戒煙、酒。進低鹽、低脂、清淡飲食，保持大便通暢。
4 健康指導(dǎo)
①對術(shù)后易患人群如長期從事體力勞動，久站等職業(yè)，應(yīng)注意休息時抬高雙下肢20～30度，不穿過緊的衣物和腰帶，坐時不要雙膝交叉過久，避免長時間站立及雙下肢負重時間過長，保持大便通暢[1]。避免穿著過緊的腰帶或褲帶，以防靜脈回流障礙時發(fā)生足背、足趾水腫和細動脈閉塞；②術(shù)后改穿合適的長統(tǒng)醫(yī)用彈力襪，連穿三月，六周后可以間歇性穿，如白天活動時穿，夜間睡覺時脫下。盡可能長期穿著低壓力長統(tǒng)醫(yī)用彈力襪，以預(yù)防復(fù)發(fā)；堅持適當?shù)捏w育鍛煉和散步，每次30min，2次/d，注意勞逸結(jié)合，術(shù)后3個月避免劇烈運動；③足部及腿部皮膚干燥皮膚，可以保持濕潤，避免瘙癢撓抓導(dǎo)致皮膚破損；④養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒。飲食宜低鹽、低脂、清淡之品。保持二便通暢；⑤忌用熱水泡足；⑤出院后如發(fā)現(xiàn)傷口有紅、腫、熱、痛、滲血或分泌物流出，應(yīng)到醫(yī)院檢查；⑥遵醫(yī)囑按時口服草木犀流浸液片1個月，改善微循環(huán)。⑦平時應(yīng)進行適當?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性。
5 討論
微創(chuàng)是治療下肢靜脈曲張的發(fā)展方向，是目前較為理想的方法，臨床療效滿意[2-4]。采用腔內(nèi)激光閉合加硬化劑固定術(shù)治療下肢靜脈曲張患者具有治療徹底、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、切口數(shù)少且小、美觀、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。護理人員術(shù)前積極協(xié)助醫(yī)生做好各項檢查和相應(yīng)的心理護理，術(shù)后密切觀察患肢血運、溫度，正確指導(dǎo)患者早期活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可提高手術(shù)成功率，縮短住院時間。出院時進行日常行為的指導(dǎo)，降低靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。
參考文獻
[1]李國芳.下肢靜脈曲張患者圍手術(shù)期護理體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2006，35（9）：25
[2]吳階平，裘法祖，黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：880
1 臨床資料
1，1一般資料
淚道阻塞患者70例，其中男20例(20眼)，女50例(50眼)；年齡17－72歲，平均42.67±5.42歲；病程3月～30年。淚小管阻塞24眼，淚總管阻塞18眼，慢性淚囊炎8眼，鼻淚管阻塞10眼，鼻腔淚囊吻合術(shù)后不通4眼，淚小管斷裂吻合術(shù)后淚道不通6眼。
1，2設(shè)備
①國產(chǎn)帶導(dǎo)光纖維WJL―Ⅰ型Nd：YAG淚道激光儀。波長為1.046um，脈沖頻率為5～40 c／s，輸出功率為0―8 w。②9號空芯淚道探針(帶芯)。③淚道沖洗常規(guī)物品：硬膜外導(dǎo)管及妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)或氧氟沙星眼膏(迪可羅)。
1，3治療方法
患者取平臥位，常規(guī)消毒后1％丁卡因表面麻醉，2％利多卡因眶下神經(jīng)及滑車神經(jīng)阻滯麻醉，1％呋麻滴鼻劑滴鼻。對下淚小點閉鎖者，用淚道擴張器擴張后，導(dǎo)光纖維插入淚點擊射，然后用生理鹽水沖洗。對于其他類型，先擴張下淚小點，再插入9號淚道探針(帶芯)至淚小管阻塞處，抽出針芯，插入導(dǎo)光纖維擊射數(shù)次，有落空感后抽出光纖，再予生理鹽水沖洗，暢通后留置0.5 h以擴張淚道。如遇兩處阻塞，可再插入光纖擊射至通暢。生理鹽水沖洗，注妥布霉素地塞米松眼膏或氧氟沙星眼膏入淚道，可保護創(chuàng)面防止黏連。
1，4治療結(jié)果
隨訪3－12個月，有18眼在術(shù)后7－30 d復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為25.7％，復(fù)發(fā)的18眼中有11眼為淚小管阻塞，5眼為慢性類囊炎，2眼為其他原因?qū)е碌淖枞?。?jīng)再次激光聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏治療，14眼治愈，4眼未愈，本組總治愈率為94.3％。
2 護理
2，1術(shù)前護理
2，1，1 心理護理 淚道阻塞患者病程較長且易反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為溢淚、流膿，嚴重者內(nèi)眥周圍皮膚皸裂、糜爛，影響容貌，因此，患者尤其是女性患者易出現(xiàn)焦慮煩躁的情緒。對于經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)后再次復(fù)發(fā)者，心情會更復(fù)雜，他們既希望治愈眼疾解除痛苦，又擔(dān)心手術(shù)不成功，費用昂貴。護理人員應(yīng)針對不同心理狀態(tài)的患者采取不同的心理疏導(dǎo)方法，用通俗易懂的語言向患者介紹本激光技術(shù)的可信性及安全性，講解淚道疾病的相關(guān)知識及術(shù)中如何配合，并告知通淚道的針尖是鈍而光滑的，不會刺傷眼睛，以減少恐懼感。也可將已治愈的病例介紹給他們認識，以增強其治愈疾病的信心，緩解緊張情緒。同時，應(yīng)了解患者有無高血壓、心臟病、糖尿病，有無慢性咳嗽等，眼部有無其他疾病，必要時先治療其他疾病而后再行手術(shù)治療。告訴患者適當加強營養(yǎng)，預(yù)防上呼吸道感染，并教會患者預(yù)防打噴嚏的方法和深呼吸的正確方法。
2，1，2術(shù)前準備常規(guī)沖洗淚道，動作輕柔以免損傷黏膜。慢性淚囊炎患者膿性分泌物多，用慶大霉素針8萬u+地塞米松針5 mg+生理鹽水適量沖洗淚道，每天1次，直至無膿液返流。并加用氧氟沙星眼液滴眼，每6 h 1次，指導(dǎo)患者及家屬正確的滴眼方法。
2，2術(shù)中護理
術(shù)中密切觀察患者的神志、面色、生命體征的變化，囑勿咳嗽及移動，特別注意頭部制動，當感覺咽部有水時要自然吞咽，切勿屏氣。術(shù)中可與患者輕聲交談以消除其緊張心理，如出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、額頭冒汗或疼痛不適時，應(yīng)握住患者一側(cè)手腕，不但可使患者得到安慰，又可測量脈搏，并囑其深呼吸，放松全身，一般都可緩解，必要時可暫緩操作。
2，3術(shù)后護理
1.臨床資料
1.1一般資料 自2012年1月～2013年12月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)106例患者，男80例，女26例，年齡30～75歲，患者均由泌尿系三維重建CT檢查確診。
2.護理
2.1術(shù)前準備
2.1.1 健康宣教 講解抽血化驗及檢查的目的，特別是泌尿系三維重建CT，要告知病人掃描前飲水憋尿，掃描后多飲水促進造影劑的排泄。手術(shù)前晚20：00后禁止進食，24：00后禁止喝水，手術(shù)前晚與手術(shù)晨各清潔灌腸一次。手術(shù)晨灌腸后沐浴更衣，并協(xié)助患者行腹部平片定位檢查，以再次確定結(jié)石的位置。定位后不要劇烈運動，以免結(jié)石移動位置。
2.1.2心理護理[1] 護理人員多與病人溝通、交流，了解病人的需求，介紹同種手術(shù)成功的例子，緩解病人的焦慮。
2.1.3訓(xùn)練 手術(shù)前3天開始訓(xùn)練，讓病人采取俯臥位，從30分鐘開始，逐漸延長至3小時，以適應(yīng)手術(shù)需要。
2.2術(shù)后護理
2.2.1一般護理 術(shù)后病人采取去枕平臥位，吸氧，心電監(jiān)護，妥善固定腎造瘺管與導(dǎo)尿管。為防止出血，腎造瘺管需夾閉1小時，使腎盂內(nèi)壓增高和血凝塊形成，達到壓迫止血、預(yù)防出血的目的。術(shù)后絕對臥床休息5至7天，術(shù)后通氣后可飲水，食湯類等流質(zhì)食物。勿食含渣食物，保持大便通暢，避免排便用力，引起出血。為患者鋪上氣墊床，防壓瘡。指導(dǎo)家屬為患者按摩背部及腰部，增加舒適度。
2.2.2引流管護理 妥善固定腎造瘺管對預(yù)防腎周血腫，尿性囊腫等并發(fā)癥有重要意義。特別是在一期取石未取凈還需從原造瘺口采取二期手術(shù)中有重要作用。翻身以及離床前應(yīng)當解除固定，翻身時動作不宜過快以及離床活動時切勿用力牽拉。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。術(shù)后腎造瘺管不可避免地有血性液體流出，但隨著時間延長，引流液的顏色應(yīng)逐漸變淡，一般術(shù)后2至5天消失。如引流液的顏色突然加深，引流出大量鮮紅色液體，患者自覺難受，面色蒼白，伴脈快，血壓下降，考慮出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，做好止血輸血處理，可加用利尿藥。術(shù)后一般5至7天行腹部平片了解結(jié)石是否取盡，如取盡，夾閉腎造瘺管1至2天后拔除，如未取盡結(jié)石，則保留腎造瘺管行二期手術(shù)。
2.2.3避免低鈉血癥 大量使用灌注液，又因高壓灌流，因此患者機體會吸收較多的灌注液而導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥，灌注液流動速度以及手術(shù)時間長短會影響灌注液的吸收程度。要求用等滲鹽水沖洗而不用蒸餾水沖洗。一般手術(shù)結(jié)束后立即查電解質(zhì)及血常規(guī)，了解有無水電解質(zhì)失衡，及早做出處理。
2.2.4預(yù)防感染 術(shù)前術(shù)后積極配合醫(yī)生使用抗生素預(yù)防尿路感染，術(shù)后常規(guī)置入內(nèi)徑較大的導(dǎo)管以進行內(nèi)引流，避免血塊以及碎石堵塞管腔，確保尿液引流通暢和排出碎石。做好留置管道的護理，且使得腎內(nèi)維持低壓狀態(tài)，在術(shù)后5～7d撤離尿管。鼓勵病人多飲水。嚴格無菌操作，病室加強通風(fēng)消毒。
2.2.5防止靜脈血栓的護理 指導(dǎo)患者家屬為其按摩雙下肢，并作雙下肢的被動運動，仔細觀察雙下肢的顏色及有無壓痛。
2.2.6預(yù)防腹腔積液 術(shù)后護理時主動聽取患者主訴，關(guān)注是否出現(xiàn)腹脹以及腹部是否出現(xiàn)壓痛或反跳痛的變化，通常B超能夠判別腹腔積液，積液量少的患者可自主呼吸，半臥位臥床休息。
2.2.7避免腎周積尿 經(jīng)皮腎鏡取石后，由于腎造瘺管沒有完全放入收集系統(tǒng)內(nèi)，其側(cè)孔在腎包膜外，可使部分尿液集聚在后腹膜間隙內(nèi)，患者感到腰腹脹痛不適并伴發(fā)熱，密切觀察患者生命體征變化及腰腹疼痛等體征，如腎周積水量較多，可配合醫(yī)生在B超引導(dǎo)下進行穿刺置入導(dǎo)管以完全引流，此外適當調(diào)整腎造瘺管的位置，以便其側(cè)孔整體處于收集系統(tǒng)中。
2.2.8出院指導(dǎo) 囑病人多飲水。根據(jù)結(jié)石成分控制飲食，高尿酸的病人應(yīng)避免高嘌呤食物如動物內(nèi)臟，經(jīng)常檢查尿pH值，預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石時尿pH值應(yīng)保持在6.5。留置輸尿管支架期間，有少許血尿和腰腹部輕微脹痛是正常的，告知病人勿焦慮。但不能做突然上舉與下蹲動作，防支架移位加重血尿。輸尿管支架在術(shù)后1至2月來院拔除。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡；鈥激光；圍手術(shù)期；護理
文章編號：1004-7484（2013）-02-0816-02
經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）是近年來臨床開展治療腎、輸尿管上段結(jié)石的新型技術(shù)手段，它具有損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短、出血少、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少等臨床優(yōu)點。MPCNL是通過建立皮膚到腎集合系統(tǒng)Frl4-16的手術(shù)通道，將輸尿管硬鏡放置到腎盂和腎盞內(nèi)，對上尿路存在的結(jié)石進行治療的一種手術(shù)方法[1]?，F(xiàn)將我院的287例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石的圍手術(shù)期的護理匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 自2010年1月至2012年12月我科收治了287例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石的患者，其中男性患者165例，女性患者122例，年齡在26-72歲，平均49.4歲。經(jīng)檢查顯示：腎結(jié)石260例，其中上盞結(jié)石34例、鑄形腎結(jié)石123例、中盞結(jié)石12例、腎盂結(jié)石33例、下盞結(jié)石58例。輸尿管上段結(jié)石27例。右側(cè)139例，左側(cè)148例。
1.2 方法 此項手術(shù)進行硬膜外麻醉，協(xié)助患者先取截石位，向患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，再協(xié)助患者改為仰臥位，明確穿刺點，經(jīng)過X線定位第10-12肋間腋后線與肩胛旁線區(qū)域作為穿刺點，選擇經(jīng)皮穿刺到腎盂，使用筋膜擴張器將穿刺點擴張至Frl4-16。[2]將斑馬導(dǎo)絲置入，最終使輸尿管鏡進入腎內(nèi)。運用高壓灌注泵進行沖洗，鈥激光碎石器進行腔內(nèi)碎石同時清石。術(shù)畢常規(guī)留置雙“J”管、腎造瘺管。對患者圍手術(shù)期進行有效護理措施，保證手術(shù)成功。
1.3 結(jié)果 此組病例行I期取石208例，Ⅱ期取石79例，平均手術(shù)時間90±1.32min，碎石率100%，患者住院時間6-7d，術(shù)后創(chuàng)傷小，287例患者創(chuàng)口均愈合，恢復(fù)快，治療效果佳。
2 圍手術(shù)期護理
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 心理護理 根據(jù)患者的文化素質(zhì)和性格的不同，對手術(shù)的接受程度有所差異，會不同程度的產(chǎn)生恐懼心理和壓力。護理人員要根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)進行細心的安慰、鼓勵和指導(dǎo)。根據(jù)科內(nèi)自制手術(shù)多方位的圖譜以及相冊，為患者及家屬提供閱讀，以了解手術(shù)的性質(zhì)和相關(guān)知識，減少患者對手術(shù)的陌生和恐懼感。
2.1.2 術(shù)前常規(guī)護理 備皮：做好會陰、腰背部皮膚清潔與消毒；術(shù)前晚進流質(zhì)，常規(guī)禁食禁飲；腸道準備，術(shù)前晚選擇生理鹽水800ml或肥皂水500ml清潔灌腸1次；完善相關(guān)檢查，術(shù)前給予過敏試驗，給予術(shù)前阿托品0.5mg肌肉注射。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 一般護理 手術(shù)后患者回到病室，去枕平臥六小時。出現(xiàn)嘔吐時將頭偏向一側(cè)防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。術(shù)后保持口腔內(nèi)清潔衛(wèi)生，防止嘔吐物誤吸氣管內(nèi)。觀察嘔吐的量性質(zhì)，分析嘔吐的原因并給予相應(yīng)的處理。按時給予翻身扣背指導(dǎo)有效咳嗽及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。持續(xù)心電監(jiān)護，觀察生命體征及觀察血氧飽和度的變化。待患者清醒可協(xié)助患者變換、墊枕頭、將床頭搖高。待患者生命體征平穩(wěn)時根據(jù)病情鼓勵患者下床活動，減輕腹脹，防止腸粘連。[3]
2.2.2 病情觀察 密切觀察生命體征的變化，保持各管路通暢，妥善固定防止打折受壓脫出。觀察患者腹脹、腹痛的情況，認真聽取患者主訴，觀察患者術(shù)后創(chuàng)口有無紅腫、熱、痛、滲血、滲液等現(xiàn)象，有以上情況及時報告醫(yī)生配合處理；保持敷料整潔，避免潮濕污染引起創(chuàng)口感染；保持靜脈通暢，使治療藥物能順利起到療效，觀察用藥后療效以及有無不良反應(yīng)及副作用發(fā)生。
2.2.3 飲食護理 術(shù)后禁食6h，適當給予半流質(zhì)飲食，增加營養(yǎng)?？啥嗍承迈r蔬菜及水果，富含粗纖維的食物，保持大便通暢，每日飲水量在2000ml以上，防止便秘引起繼發(fā)性腎臟出血。
2.2.4 周圍臟器損傷 術(shù)后嚴密觀察腹部體征，如有腹痛、腹部拒按等癥狀，有腹腔臟器損傷或穿孔的可能。觀察呼吸的變化，穿刺時易傷及胸膜，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，氣促、有胸膜損傷可能。發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象及時報告醫(yī)生。
2.3 健康教育 指導(dǎo)患者出院后每日飲水量在2000ml以上，尤其是睡前或半夜飲水效果更好，可預(yù)防結(jié)石[4]，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；1月內(nèi)腰部勿做劇烈運動，密切觀察尿液顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時來院復(fù)查。
參考文獻
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[2] 王雪靜.經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)圍手術(shù)期護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，2（9）：34
1 資料和方法
1.1一般資料：本組選取我院行Er：YAG點陣激光術(shù)的患者25例，均為女性，年齡24～52歲，均無激光手術(shù)禁忌證。經(jīng)患者同意后，所有患者激光治療術(shù)后護理產(chǎn)品均采用由上海強升生物科技有限公司生產(chǎn)的舒爽修護面膜，作為治療組，另選取激光術(shù)后采用常規(guī)護理的患者25例，作為對照組。
1.2治療方法
1.2.1所用儀器：本組患者25例均給予點陣激光手術(shù)治療，點陣激光采用Profile鉺激光（Sciton，CA），根據(jù)需要設(shè)定治療參數(shù)，治療參數(shù)左右兩側(cè)對稱一致，包括重復(fù)次數(shù)、光束覆蓋面積、穿透濃度等。
1.2.2 排除標準[4]：排除孕婦、分娩半年內(nèi)及處于哺乳期者；排除有相關(guān)過敏史者；排除前1個月內(nèi)曾使用其他同類護理產(chǎn)品者；排除免疫能力低下、腎肝功能嚴重不全者；排除患有精神疾病，且不能配合治療者。
1.2.3護理措施：對照組：該組患者激光術(shù)后給予常規(guī)皮膚護理，包括：①抗炎癥反應(yīng)、感染預(yù)防，護理藥物采用美寶濕潤燒傷膏，將藥膏涂于患處，1次/天，連續(xù)使用3天；②患者術(shù)后給予冰袋冷敷，冷敷時間為15～30min，以緩解術(shù)后皮膚不良反應(yīng)；③術(shù)后給予患者涂抹堿性成纖維細胞生長因子（bFGF），采用蓋扶4000IU，3次/天，以修復(fù)受損組織，促進新毛細血管的生長，從而加快創(chuàng)口愈合速度。
治療組：該組患者在給予上述常規(guī)皮膚護理的基礎(chǔ)上，給予舒爽修護面膜，于患處濕敷，每日分早晚各1次，每次敷20min。血管性皮膚病可在術(shù)后當天使用，色素增加性疾病應(yīng)在術(shù)后2天后開始使用[5]。
護理期間仔細觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和皮膚臨床變化情況，術(shù)后3周觀察治療組患者的臨床效果，并與對照組進行比較。
1.2.4療效判定：對于血管性皮膚病，其康復(fù)所用時間是指自激光手術(shù)治療達到最佳治療量（皮膚表面表現(xiàn)為灰紫色）開始，至灰紫色全部消失所用的時間，計算單位為天，所有患者的治療醫(yī)師為同一人，計算出所有患者的平均康復(fù)時間；對于色素增加性疾病，其康復(fù)所用時間是指自激光治療至皮膚血痂全部脫落所用的時間，計算單位為天，計算出患者的平均康復(fù)時間。
2 結(jié)果
2.1治療結(jié)果：治療組血管性皮膚病的平均康復(fù)時間為11天，對照組為17天，治療組血管性皮膚病的平均康復(fù)時間明顯短于對照組；治療組色素增加性疾病的平均康復(fù)時間為8天，對照組為14天，治療組色素增加性疾病的平均康復(fù)時間明顯短于對照組。且上述組間比較差異顯著（P
2.2不良反應(yīng)：治療組中有7例色素增加性疾病患者在治療初期曾有輕微刺痛，均未采取任何措施，繼續(xù)治療后，刺痛逐漸減輕并完全消失。除此之外均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。
3 討論
目前，激光技術(shù)已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，并且隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，激光手術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥及副作用也越來越小。然而在采用激光手術(shù)治療的過程中，人體皮膚的自然結(jié)構(gòu)會受到激光的破壞，可引發(fā)不同程度的不良反應(yīng)，如疼痛、水腫、紅斑等，嚴重時還會出現(xiàn)瘢痕、色素沉著、感染等并發(fā)癥。激光手術(shù)后采用合理的術(shù)后護理能夠有效改善術(shù)后不良反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
舒爽修復(fù)面膜藥物作用機制是能夠為皮膚提供營養(yǎng)、濕潤的環(huán)境。其成分中的rhEGF廣泛分布在上皮細胞內(nèi)，對于人體內(nèi)皮細胞及上皮細胞的生長具有促進作用，能夠促進將死皮層的脫落，加快新表皮細胞的分化和生長，因此治療組患者皮膚血痂脫落時間明顯短于對照組。透明質(zhì)酸鈉是皮膚生長必需的一種酸性黏糖，在人體內(nèi)的分布也最廣泛，在結(jié)締組織基質(zhì)內(nèi)可起到很好的保濕使用，從而使人體皮膚保持水嫩、濕潤。舒爽修護面膜中的膠原蛋白 、透明質(zhì)酸等蛋白多糖，它們含有大量極性基團，是保濕因子，且有阻止皮膚中的酪氨酸轉(zhuǎn)化為黑色素的作用，故膠原蛋白有純天然保濕、美白、防皺、祛斑等作用，因此對色素增加性疾病還能起到防止復(fù)發(fā)的功能。膠原蛋白的化學(xué)組成、結(jié)構(gòu)賦予了它是美容的基礎(chǔ)。
綜上，治療組采用舒爽修護面膜進行激光術(shù)后護理，能夠顯著縮短康復(fù)時間，提高臨床療效，并且能夠有效改善術(shù)后不良反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上可得到廣泛推廣。
[參考文獻]
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[2]唐建兵，程飚，李勤，等.內(nèi)路法手術(shù)聯(lián)合點陣激光治療中老年眼袋[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（1）：195-196.
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干燥、色素沉著、皮膚敏感等。這些副作用需要術(shù)后妥帖護理，才能有效緩解。
肌膚自測
激光手術(shù)后，你是否正
受到常見副作用的傷害？
•術(shù)后肌膚產(chǎn)生紅斑、腫脹甚至水皰等。
•皮膚緊繃、干燥，色素沉著，膚色變暗。
•毛細血管擴張，臉部有刺痛、灼熱感。
•皮膚變得異常敏感，屏障功能明顯減退。
舒緩、預(yù)防、修復(fù)
齊頭并進
1 高指數(shù)的純物理防曬霜避免皮膚曬傷。Avène自然防曬霜SPF30+ RMB238/50ml 2 有效預(yù)防肌膚因過敏而發(fā)炎。NB-1修復(fù)敏感再生素 RMB1，480 3 特含玫瑰水成分可鎮(zhèn)靜舒緩敏感肌膚。LA MER活膚舒緩噴霧 RMB600/125ml 4 雙重防止強烈紫外線UV-A、UV-B。AQUA SPRINA舒滑防曬液 SPF29 PA++ RMB120/40ml 5 對于敏感性肌膚更具有舒緩、減少刺激及修護的功效。KIEHL’S積雪草修護霜 RMB520/75ml 6 即時修復(fù)當下受損細胞。ESTE LAUDER即時修護特潤精華露 RMB880/50ml
修復(fù)皮膚屏障
緩解術(shù)后副作用
應(yīng)該了解激光治療只是一種治療手段，既有優(yōu)點也存在缺陷，只有全程對肌膚進行合理呵護和養(yǎng)護，才能有效緩解術(shù)后副作用，以免造成副作用的不可逆轉(zhuǎn)。到底哪些因素會造成術(shù)后肌膚敏感傷害呢？
因素① 激光手術(shù)會令皮膚的屏障功能受到不同程度的破壞，導(dǎo)致術(shù)后新生的皮膚異常嬌嫩、脆弱，不良的生活環(huán)境和不當?shù)淖o膚手法容易在此刻乘虛而入，引發(fā)術(shù)后副作用，影響治療效果，因此，促進皮膚的再生和修復(fù)很重要。
因素② 激光手術(shù)后恢復(fù)期的皮膚已經(jīng)不同于術(shù)前，若還使用術(shù)前的化妝品很可能在不經(jīng)意間被其中所含有的刺激性成分所傷害，降低皮膚的免疫力和修復(fù)功能，引發(fā)肌膚炎癥。例如薄荷、酒精、山金車、佛手柑等就有可能是刺激術(shù)后皮膚紅腫或發(fā)炎的元兇。
Q&A敏感肌膚答疑教室
術(shù)后選擇含哪些成分的護膚品安全又有效呢？
正因為激光手術(shù)之后容易引發(fā)干燥、緊繃、色素沉著等問題，但此時脆弱的肌膚屏障更不可使用刺激性的產(chǎn)品進行保濕、美白養(yǎng)護。因此，如何選擇配方安全的護膚品就非常關(guān)鍵了。保濕產(chǎn)品可以保持皮膚水分并提高表皮再生速度，經(jīng)常保持皮膚濕潤有利于皮膚的新陳代謝及再生，但為安全起見，最好使用無菌的活泉水、膠原蛋白產(chǎn)品及特定的保濕霜等產(chǎn)品來保濕；對于色素性疾病或膚色較深的人可以應(yīng)用維生素C、氫醌等脫色劑；而針對術(shù)后對紫外線更加敏感的肌膚，含有微?；\或二氧化鈦的物理防曬霜是非常安全的防曬選擇；若是遭遇皮膚瘙癢困擾，可以應(yīng)用抗組胺藥來緩解。
POINT 使用礦泉噴霧舒緩肌膚
關(guān)鍵詞：前饋控制；經(jīng)皮腎微創(chuàng)；激光碎石術(shù)；手術(shù)護理
我院手術(shù)室自2013年07月～2015年04月，采用前饋控制的方法配合MPCNL術(shù)35例，將此組患者作為觀察組，將2011年1月～2013年6月隨機抽取35例為對照組，觀察比較應(yīng)用前饋控制后，巡回護士離開手術(shù)間的次數(shù)、護理質(zhì)量和外科醫(yī)師滿意度情況的變化，現(xiàn)匯報如下：
1臨床資料
本組腎結(jié)石患者共35例，其中男性患者24例，女性患者11例；年齡26～75歲，平均（48.94±2.3）歲；左腎結(jié)石患者13例，右腎結(jié)石患者20例，雙腎結(jié)石患者2例，中轉(zhuǎn)開腹患者3例，二期手術(shù)患者5例。
2前饋控制的實施方法
2.1術(shù)前訪視 手術(shù)前1d下午，巡回護士到病房訪視患者，了解既往病史和陽性結(jié)果，以便于在術(shù)中采取主動干預(yù)措施。向患者介紹麻醉和手術(shù)方式，告知其術(shù)中采取，并介紹病區(qū)手術(shù)成功案例，增強患者信心，使其積極、主動的配合手術(shù)。
2.2術(shù)中護理 ①手術(shù)所需儀器物品較多，還需變換，因此應(yīng)選擇較大面積的手術(shù)間便于操作。在手術(shù)開始之前將儀器位置合理擺放，液晶顯示屏放在安置后手術(shù)部位的對側(cè)，灌注泵可放置在顯示器臺車的下層，鈥激光碎石機放在術(shù)者同側(cè)床尾處，B超機放在患者手術(shù)側(cè)床頭，合理布局，便于手術(shù)操作。②手術(shù)所需材料較多，各種型號導(dǎo)尿管，8～18號穿刺套件，雙J管，5～6輸尿管導(dǎo)管，16～18腎盂造瘺管，腦科貼膜，斑馬導(dǎo)絲，3L袋生理鹽水，巡回護士需提前備好手術(shù)所需耗材，備好墊，避免術(shù)中物品不全頻繁離開手術(shù)間。③術(shù)前認真執(zhí)行安全核查制度，與患者腕帶核對，防止手術(shù)部位錯誤，建立靜脈通道，使用20G留置針，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行麻醉，該組患者麻醉方式均為全麻，因患者術(shù)中需轉(zhuǎn)換，故選用彈簧管。④提前備好墊?；颊呦热〗厥?，放置輸尿管導(dǎo)管，同時放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，連好尿袋，妥善固定管道；擺放截石位時注意兩腿夾角60～90°，腿下放置ㄠ墊，防止腓總神經(jīng)和N動脈的損傷；碎石時可采取俯臥位或者斜半臥位，變換時，一定要注意固定好靜脈通路和氣管插管，防止管道滑脫。俯臥位時使用頭部ㄠ墊，保護好患者的眼睛，將氣管插管從頭墊中間引向側(cè)方，妥善固定；兩側(cè)髂前上棘處使用泡沫敷料，緩解局部壓力，防止皮膚壓傷；男患者注意保護生殖器，女性患者注意保護，確?；颊呤中g(shù)安全。⑤協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒皮膚，鋪單。B超探頭用無菌鏡套套好，避免手術(shù)部位感染。臺下從插好的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)用20ml注射器針尖連接輸血器注入生理鹽水，使腎盂充盈便于穿刺。B超定位后手術(shù)醫(yī)師用穿刺針進行穿刺，由細到粗依次傳遞筋膜擴張器，擴張好后置入穿刺鞘，建立手術(shù)通道。器械護士保證臺上各種材料齊全，質(zhì)量完好，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師連接好顯示器和各種導(dǎo)線、灌注泵，用艾麗斯鉗妥善固定，根據(jù)需要調(diào)節(jié)亮度。鏡頭、光纖輕拿輕放，鈥激光光纖理順妥善固定，防止折斷。鈥激光腳踏發(fā)生器放置于醫(yī)師腳旁，由于術(shù)中會有大量沖洗液流出，可將腳踏用塑料袋套好，防止鹽水浸濕引起故障。我院使用的是無錫大華鈥激光碎石機，調(diào)節(jié)鈥激光能量1.5J，頻率10Hz，功率15W。調(diào)節(jié)沖水泵壓力為120～200mmHg，流速為0.6～1.0L/min，形成脈沖水流，及時將碎石沖走，3L袋生理鹽水及時更換，避免空氣進入，大量氣泡影響操作視野不清晰。⑥注意避免低體溫對患者造成不良的影響，術(shù)中大量沖液，帶走熱量，造成患者體溫下降引起寒戰(zhàn)，可誘發(fā)循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。首先將室溫調(diào)節(jié)到22～24℃，灌洗液加溫到35～37℃[1]，給患者做好保暖，四肢末端用單子蓋好，使用室溫沖洗液，患者體溫下降1.5℃/h，而采取與患者體溫相同的（37℃）沖洗液，患者體溫下降0.5℃/h[2]，因此需要密切監(jiān)測患者的生命體征的變化，尤其是心血管疾病的患者，防止心衰的發(fā)生。⑦手術(shù)完畢，放置腎周引流和腎盂造瘺管各一根，妥善固定，并做好標識。巡回護士術(shù)畢將患者恢復(fù)成平臥位，協(xié)助麻醉師進行復(fù)蘇，給患者穿好衣褲，使患者舒適、安全。⑧器械護士將腔鏡等精密器械先用流水沖洗后，再用專用酶進行浸泡，最后用純水進行沖洗，管腔類要用氣槍、水槍進行清洗、干燥，滅菌方式可采取環(huán)氧乙烷或者等離子滅菌，動作輕柔盡量延長器械的使用壽命。⑨在該組病例中，3例中轉(zhuǎn)開腹，1例由于輸尿管狹窄，兩例穿刺不成功出血，故需要備好開腹器械，以防術(shù)中隨時中轉(zhuǎn)開腹進行手術(shù)。
3結(jié)果
巡回護士外出手術(shù)間次數(shù)觀察組明顯少于對照組，護理工作質(zhì)量和手術(shù)醫(yī)師滿意度，觀察組明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P
4討論
前饋控制又稱事前控制或預(yù)先控制，指在管理工作之前，對管理活動所產(chǎn)生的后果進行預(yù)測并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前可以避免的方法[3]?？傊?，通過實施前饋控制后，手術(shù)室護士整體護理觀念增強，術(shù)前做好充分準備，術(shù)中主動的關(guān)注患者病情變化，及時反饋給麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)師，積極配合手術(shù)，提高了手術(shù)的安全性。
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