發(fā)布時間：2023-03-16 15:57:47
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)保模式論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞: 本科生畢業(yè)論文寫作 “三位一體”模式 質(zhì)量保障模式
近年來,本科生畢業(yè)論文寫作質(zhì)量下降問題已經(jīng)引起了許多學者的關(guān)注。對于如何提高本科生畢業(yè)論文寫作質(zhì)量,學校、院系、指導教師、即將畢業(yè)的學生,各有苦衷,到目前為止,尚沒有一套行之有效的改進措施。在總結(jié)前人研究成果和自身教學探索的基礎(chǔ)上,我認為,實行低年級課程論文寫作訓練模塊、《學術(shù)論文寫作指導》課程模塊、畢業(yè)論文寫作過程指導模塊“三位一體”,以研究方法和理論類課程及《文獻檢索與利用》、《中文工具書使用》等課程為輔助手段,以大學生科研立項、畢業(yè)生論文評優(yōu)為激勵措施的質(zhì)量保障模式,可以有效緩解目前本科生畢業(yè)論文寫作面臨的尷尬局面。
一、課程論文寫作訓練模塊
課程論文是本科生在教學計劃規(guī)定的某一門專業(yè)課程的學習過程中,在任課教師的指導下完成的跟該課程學習內(nèi)容相關(guān)的學術(shù)小論文。文科學生的課程論文一般要求達到三千字即可。畢業(yè)論文寫作是專業(yè)學習的最終檢驗環(huán)節(jié),而課程論文寫作則是讓學生對所學專業(yè)知識進行深入學習并進行初步研究的嘗試階段。注重課程論文的寫作訓練和質(zhì)量要求,不但可以有效地提高畢業(yè)論文的寫作水平,緩解畢業(yè)論文寫作中的諸多矛盾,而且可以使專業(yè)課的授課和作業(yè)質(zhì)量有大幅度的提高,在近年來本科生畢業(yè)論文質(zhì)量持續(xù)下滑的情況下,顯得尤其重要。
目前很多學校沒有對課程論文的制度上的要求,高校教務(wù)部門雖然也注意對教師平時給學生布置作業(yè)的要求,但不少是從數(shù)量上,甚至有的以給學生布置作業(yè)的次數(shù)來作為對教師教學考核的標準,結(jié)果是學生疲于應(yīng)付,教師忙于修改,學生的作業(yè)多數(shù)是抄來的,教師在沒有充足時間的情況下無法一一查明,因此只能打分數(shù)寫批語,反而讓一部分獨立完成作業(yè)的學生的積極性受到打擊,而任課教師除了看抄來的作業(yè)寫批語外,幾乎沒有自由支配的時間,更不用說搞專業(yè)研究了。試想一個無暇了解專業(yè)研究動態(tài)的教師如何指導學生進行具有創(chuàng)新性的論文撰寫呢?因此,教學管理部門應(yīng)出臺措施,規(guī)范課程論文的寫作過程,提高寫作質(zhì)量,把課程論文質(zhì)量作為平時教學檢查的重要環(huán)節(jié)和評價指標來抓。
從大學一年級下學期就應(yīng)該在專業(yè)課程的學習過程中加強學術(shù)小論文撰寫的系統(tǒng)訓練,各專業(yè)課的任課教師要對課程論文寫作進行規(guī)范要求,給予全程指導。在課程論文寫作過程中,要求學生表達自己的獨特見解,思路清晰,注重學術(shù)規(guī)范和學術(shù)道德。同時也要循序漸進,從選題、資料查找、提綱草擬、初稿、修訂稿的完成,任課教師都應(yīng)該及時指導和批改,將書面批改與當面指導相結(jié)合,普遍輔導和重點輔導相結(jié)合,指導學生規(guī)范完成課程論文。尤其要注意課程論文選題的指導和修改,考慮將來畢業(yè)論文選題的需要,力爭部分優(yōu)秀的課程論文選題和前期成果可以作為畢業(yè)論文題目或拓展為畢業(yè)論文的題目,這樣前期的資料搜集整理和其他工作都可以成為畢業(yè)論文寫作的基礎(chǔ),有效緩解畢業(yè)論文準備時間不足的矛盾。從黃山學院漢語言文學本科班古代文學課程的試驗情況來看,效果還是相當不錯的。不少學生的課程論文題目經(jīng)過擴充和調(diào)整后可以作為畢業(yè)論文題目,這樣論文的基本框架確定了,前期準備也就完成了大部分,在撰寫畢業(yè)論文的過程中,不但節(jié)省了時間,而且提高了質(zhì)
量,在格式的規(guī)范化、論文撰寫深度方面有了顯著提高。
二、《學術(shù)論文寫作指導》課程模塊
以上我們提到了在大學低年級進行課程論文寫作訓練是必要的,但任課教師首先要完成教學任務(wù),然后才能在有限的時間內(nèi)對學生的學術(shù)論文寫作給予指導,有時候難免顧此失彼。為了彌補學生在課程論文寫作中對學術(shù)論文寫作基礎(chǔ)理論知識掌握和應(yīng)用能力的不足,讓學生的課程論文、畢業(yè)論文的撰寫達到要求,提高質(zhì)量,還需要專門系統(tǒng)的學術(shù)論文寫作輔導訓練,這就需要我們在本科生的培養(yǎng)計劃中在大三下學期或大四上學期開設(shè)《學術(shù)論文寫作指導》課程。通過該門課程的學習,高年級學生會對畢業(yè)論文的重要性、論文選題原則、前期資料搜集整理、研究方法的選擇和使用、提綱的草擬、結(jié)構(gòu)的安排、初稿的撰寫、論文的修改等環(huán)節(jié)和技巧有全面學習和系統(tǒng)訓練。《學術(shù)論文寫作指導》任課教師需要具有較強的科研能力和開闊的學術(shù)視野,這樣才能讓該課程真正起到對學生的指導訓練作用。為了讓該門課程起到更好的訓練效果,需要伴隨課程進度,在課程論文選題的基礎(chǔ)上讓學生完成畢業(yè)論文的擬選題及整個寫作和修改過程的模擬訓練,只有這樣才能讓學生的學習更有針對性。否則,在沒有確定選題的情況下,學生對理論知識的理解和掌握都不夠深入細致,上課效果也不會理想。
以黃山學院文學院漢語言文學專業(yè)08級專升本班的學生為例,《學術(shù)論文寫作指導》每周3課時,基本上采取2∶1的授課模式,即基礎(chǔ)知識和理論的講授占2課時,實踐應(yīng)用占1課時,就是針對畢業(yè)論文撰寫的各個環(huán)節(jié)隨進度進行訓練。當然,這一環(huán)節(jié)的完成也需要院系和其他專業(yè)課任課教師的配合,因《學術(shù)論文寫作指導》課程的任課教師也只是在某一領(lǐng)域具有較高的水平,其他專業(yè)方向的選題在經(jīng)過初選后還需要提交給各專業(yè)教師復(fù)審和修改,以保證學生論文題目的學術(shù)性和創(chuàng)新性。這就需要院系統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各專業(yè)教師的工作,講明擬選題對畢業(yè)論文寫作的重要性,從而引起全體指導教師的重視,保證擬選題階段的目標順利完成。通過這一輪的選題,在課程論文選題的基礎(chǔ)上,應(yīng)該讓至少80%的學生確定自己的畢業(yè)論文題目,完成前期資料的搜集和整理,形成基本的觀點和思路,對論文初稿進行必要的修改和補充,為畢業(yè)論文的順利完成打下良好的前期基礎(chǔ)。另外,確定畢業(yè)論文選題不但可以使本門課程的教學具有更好的效果和更強的針對性,而且可以讓《中國文學批評史》、《中國古典文獻學》、《文獻檢索與利用》、《中文工具書使用》等輔助課程變得更加實用,可以根據(jù)所學的文獻檢索知識對課程論文進行必要的材料補充,利用所學的理論知識和文學批評知識展開研究,這樣也無形中提高了輔助課程的教學實踐效果。當然,前兩個環(huán)節(jié)是為了緩解畢業(yè)論文寫作過程的矛盾和壓力而服務(wù)的,接下來我們談在“三位一體”模式中畢業(yè)論文寫作過程中應(yīng)注意的問題。
三、畢業(yè)論文寫作過程指導模塊
畢業(yè)論文寫作過程的指導是多數(shù)高校都比較注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在“三位一體”質(zhì)量保障模式中,應(yīng)該將畢業(yè)論文選題時間適當提前至大四上學期,最好與《學術(shù)論文寫作指導》課程同步進行。但如果僅僅在這一階段對教師和學生加強要求,而沒有前兩個階段的配合,那么最終也只能是治標不治本。這一環(huán)節(jié),我們除了一般的制度和職責要求外,還需要有一些額外的配套措施。
由于有了前兩個階段的選題和材料準備,在第三階段如果還有20%左右的學生論文沒有確定或者不符合要求的話,院系和指導教師需要在盡快的時間內(nèi)指導學生完成最后的選題。一般采取學生自選和教師指導相結(jié)合的方式。首先尊重學生自己的選題,然后在此基礎(chǔ)上進行適當?shù)恼{(diào)整。如果學生無法完成自我選題,那么院系還應(yīng)該提供部分題目供學生參考,以保證全體學生的選題質(zhì)量達到要求,避免因選題不合適而影響最終論文寫作的情況發(fā)生。當然,教師提供參考選題只是最后的補充環(huán)節(jié),而不應(yīng)是多數(shù)學生的首選方式,如果前兩個環(huán)節(jié)準備充分,就應(yīng)該逐步取消教師提供參考選題,學生被動選擇的環(huán)節(jié)。這樣,經(jīng)過課程論文選題、《學術(shù)論文寫作指導》擬選題、畢業(yè)論文教師提供選題和修正選題三次篩選之后,學生的選題質(zhì)量必然會最大程度地得到保障,從而為畢業(yè)論文的順利完成奠定堅實的基礎(chǔ)。
在院系層面,在安排畢業(yè)論文寫作指導的過程中,要保證任課教師的前期勞動和學生的意愿得到尊重,在兼顧平衡的前提下盡量實現(xiàn)學生和指導教師之間的雙向選擇,改變過去隨機指派的行政命令式的分配指導教師的方法。在畢業(yè)學生指導教師的分配上,應(yīng)該考慮課程論文和《學術(shù)論文寫作指導》論文擬選題階段任課教師和指導教師的前期勞動,在此基礎(chǔ)上形成的畢業(yè)論文題目,應(yīng)該由原指導教師指導,第三階段論文選題也要保證誰提供選題誰指導學生的原則,否則不但打擊教師和學生的積極性,而且因為每個教師的研究專長不同,若更換指導教師,最終論文的質(zhì)量就可能達不到最佳效果。畢業(yè)論文寫作過程不但要有嚴格的程序規(guī)范要求,而且要實行獎懲制度,對優(yōu)秀的畢業(yè)論文作者和指導教師要給予必要的獎勵,對畢業(yè)論文撰寫不合格的學生要求限期修改,重新答辯,否則扣發(fā)學士學位甚至取消其獲得學士學位的資格。對于不負責任的指導教師,也應(yīng)該減少甚至取消其指導畢業(yè)論文的資格。只有將教學質(zhì)量的評價和畢業(yè)論文的寫作績效掛鉤,才能真正促進教師和學生對畢業(yè)論文寫作的重視。
“三位一體”模式對于保證本科生畢業(yè)論文的寫作質(zhì)量具有可操作的實際意義,可以有效緩解畢業(yè)論文寫作和學生就業(yè)實習之間的矛盾沖突。經(jīng)過第三個階段的執(zhí)行之后,畢業(yè)論文的選題、收集材料和提綱等完成過程得到分解,畢業(yè)論文質(zhì)量得到保障。在條件允許的情況下,指導教師還可以鼓勵學生把經(jīng)過多次修改確實有創(chuàng)新的論文投稿到相關(guān)的學術(shù)刊物,爭取能夠?qū)⒊晒l(fā)表。
兩次赴美，投身公共衛(wèi)生事業(yè)
蔡江南是土生土長的上海人，他在經(jīng)濟學教學與研究領(lǐng)域碩果累累：1982年華東師范大學經(jīng)濟學本科畢業(yè)，1984年獲得復(fù)旦大學經(jīng)濟學碩士之后留校任教，1990年成為復(fù)旦大學經(jīng)濟學博士候選人之一，1991年獲得了我國經(jīng)濟學最高獎――孫冶方經(jīng)濟科學論文獎。
1988年，他第一次去美國進修，當時他跟夫人結(jié)婚才三個月，但無法同行。1991年，蔡江南前往美國布蘭戴斯大學攻讀博士學位，一個月后夫人順利來到美國，蔡江南打算長期在美國發(fā)展，于是開始了20多年的美國生活。
剛到美國不久，蔡江南的牙齒出現(xiàn)問題，牙醫(yī)建議他進行根管治療，即保留牙齒的根部，去除牙齒上面不良部分后再加上一個牙冠。當時這套治療費用是兩千美金左右，而他需要治療兩個牙齒。四千美元對于一個中國大陸沒有牙科保險的窮學生來說，簡直是一個天文數(shù)字。最后，蔡江南通過華人醫(yī)生的優(yōu)惠價格完成了治療，美國昂貴的醫(yī)療費用給他留下了深刻印象。
這件事深深影響了蔡江南。在90年代初，中國人的平均工資只有三四十元人民幣一個月，在美國看牙醫(yī)如此昂貴，一般的經(jīng)濟學供求理論對此又解釋不清，蔡江南發(fā)覺美國的醫(yī)療有很多值得研究的問題。巧的是，他的導師是布蘭戴斯大學衛(wèi)生政策研究所所長，因此他有機會參與了導師主持的聯(lián)邦政府的一個項目：不同的定價方式對于控制醫(yī)療費用的影響。這份經(jīng)驗對于蔡江南的啟發(fā)和幫助很大，幫助他走上了衛(wèi)生經(jīng)濟學和衛(wèi)生政策的研究道路。
蔡江南根據(jù)聯(lián)邦政府課題的研究，又發(fā)展出了新的想法，并由此獲得了一個新的聯(lián)邦政府課題，并且發(fā)展了他的博士論文課題。1996年在這個聯(lián)邦政府項目和博士論文課題快完成的時候，蔡江南的5個導師為他寫了推薦信，他順利申請到美國特殊綠卡，實現(xiàn)了美國夢。之后，他加入了美國麻省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策研究的行列，參與了2006年通過的美國第一個全民醫(yī)改的麻省方案的設(shè)計和研究工作。麻省的醫(yī)改方案后來又成為奧巴馬醫(yī)改方案的原型。
西學東漸，助力中國新醫(yī)改進程
2003年SARS疫情在中國蔓延，國內(nèi)公共衛(wèi)生體系漏洞逐漸暴露，擁有國內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟和政策知識背景人才開始被國內(nèi)學界和政界重視。在上海市有關(guān)領(lǐng)導和復(fù)旦大學校方的鼓勵下，2006～2009年蔡江南回到復(fù)旦擔任經(jīng)濟學院公共經(jīng)濟系的第一任系主任，并且參與了我國新醫(yī)改方案的討論。2012年5月，蔡江南來到中歐，擔任衛(wèi)生管理與政策中心主任，把研究工作重點放在了中國新醫(yī)改領(lǐng)域，并提出和發(fā)表了大量具有影響的研究成果。
蔡江南認為，目前我國的醫(yī)療資源被行政高度壟斷，打破壟斷、實現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化是解決我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制中的所有嚴重問題的根本途徑，也是我國醫(yī)改的必由之路。
蔡江南向記者解釋：“醫(yī)療資源有兩個層次的壟斷，第一，政府、衛(wèi)生部門控制90%的醫(yī)院，而醫(yī)院又控制了很多醫(yī)生、藥品和檢查。在國外，很多醫(yī)生是獨立的，他們與醫(yī)院是合作的關(guān)系，并不是雇員。在美國有80%的醫(yī)生不是醫(yī)院的雇員，所以美國的醫(yī)保是付兩筆錢，一筆給醫(yī)院，一筆給醫(yī)生?！?/p>
壟斷之源除了醫(yī)生的問題，還有藥品。很多國家的藥品有70～80%在藥房購買，它不屬于醫(yī)院的收入（醫(yī)院只管住院用藥）。而中國則是相反的，70～80%的藥品消費是在醫(yī)院。檢查也是一樣，國外很多身體的檢查都有獨立的檢查中心，但中國基本是在醫(yī)院完成。
“醫(yī)院是終端，把藥品、檢查、醫(yī)生都控制住了。這樣的結(jié)果是，政府控制醫(yī)院，醫(yī)院控制資源，實際上資源被政府壟斷控制住了。還有就是醫(yī)院醫(yī)生的評級，包括科研的，編制的。醫(yī)保也是個很重要的資源，允不允許你進醫(yī)保，還有誰進醫(yī)保，由誰來定呢？現(xiàn)在整個醫(yī)療資源都被行政壟斷了?！辈探险f起時下醫(yī)療領(lǐng)域的弊端一針見血，毫不客氣。
醫(yī)療怎么做到社會化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立醫(yī)院成為名副其實的公立醫(yī)院，它主要是由政府出錢，是不賺錢的醫(yī)院，比如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、老少邊窮醫(yī)院等，這類醫(yī)院是資本不感興趣的，是對患者是免費或者是低價開放的。”
其次，醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)非常重要。醫(yī)生如果可以變成自己的主人、而不是醫(yī)院雇員的話，就盤活這一社會資源了。醫(yī)生社會化，他的價值得到了社會的評價，他的勞動價值也得到體現(xiàn)。
“我主張在醫(yī)療籌資和醫(yī)療服務(wù)的提供，非營利的醫(yī)院占主要部分，就是錢一旦投下去就拿不出來了，這樣就變成社會的財產(chǎn)。我覺得將來的主流醫(yī)院就應(yīng)該是非營利性質(zhì)醫(yī)院?！辈探险f。
在醫(yī)療保險的模式上，蔡江南覺得政府出錢的保險和商業(yè)保險應(yīng)該占小部分，社會醫(yī)療保險占大部分。我國的職工醫(yī)保就是社會性的醫(yī)保，由雇員和雇主共同交錢買醫(yī)保。
“總的來說，我提倡中國醫(yī)改的發(fā)展模式，是社會主導的模式而不是政府和市場主導?！辈探险f。
注重養(yǎng)生保健，提高健康管理意識
蔡江南教授平時工作比較繁忙，但每次見到他總能保持飽滿的精神狀態(tài)，講到養(yǎng)生保健方法，他總結(jié)：“我覺得保持個人健康實際上就是注重三個要點：飲食、鍛煉和心情?！?/p>
關(guān)鍵字：農(nóng)民工醫(yī)保 平等 效率
一、前言
平等與效率的抉擇問題，一直是全球關(guān)注的熱點。本文所討論的平等與效率，僅僅只從經(jīng)濟角度分析，這不是否認政治、文化或者社會等其他領(lǐng)域二者的重要性，而是其他領(lǐng)域中平等與效率的問題也都扎根于經(jīng)濟領(lǐng)域。
改革開放后的中國，經(jīng)濟迅速發(fā)展，人民生活水平也日益提高，然而在我國經(jīng)濟迅猛發(fā)展的同時，越來越多的社會問題急劇涌現(xiàn)?，F(xiàn)如今，如何完善我國的社會保障制度成為制約未來經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的關(guān)鍵，而農(nóng)民工作為社會保障制度下的“弱勢群體”，他們的醫(yī)療保障問題不容忽視。本文從宏觀現(xiàn)象出發(fā)，通過對不平等和低效率的分析，試圖找出我國現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保制度的根本問題，并給出適當?shù)慕鉀Q方案。
二、文獻綜述
關(guān)于平等和效率的問題，經(jīng)濟學家們總是爭論不休，不管是亞當斯密的《國富論》中“看不見的手”引出的關(guān)于市場機制達到資源最優(yōu)配置的理論，還是米爾頓弗里德曼對于貨幣現(xiàn)象的高度重視和關(guān)注.都反映出效率或者說市場機制的重要性；而一部分其他經(jīng)濟學家，包括瓊羅賓遜對于剝削問題的認同以及對工人的高度同情、空想社會主義者們對于社會主義美好藍圖的構(gòu)畫、無產(chǎn)階級的靈魂人物馬克思關(guān)于資產(chǎn)階級無償占有勞動工人剩余價值等相關(guān)理論的闡述，都反映出他們對于平等的堅持和擁護。
三、阿瑟奧肯平等與效率思想的簡述
（一）關(guān)于平等與效率的界定
效率，在奧肯看來，即多多益善，但這個“多”必須在人們所愿意購買的范圍內(nèi)[1]。話句話來說，即效率必須激發(fā)人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段強制達到目標的經(jīng)濟活動。
平等，奧肯將它劃分為權(quán)利平等、收入平等和機會平等。關(guān)于權(quán)利的平等，其實是現(xiàn)代國家制度和國家憲法法律所默認的，爭執(zhí)不下的其實是關(guān)于權(quán)利平等的執(zhí)行問題；而關(guān)于收入平等，在奧肯看來，這是個相對而不是絕對，收入均等要考慮需求、補充性來源、資源的非貨幣犧牲以及非貨幣津貼等因素，而這些因素又是因人而異的；至于機會平等，奧肯提及了這樣一句話，源于機會不平等的經(jīng)濟不平等，比機會均等時出現(xiàn)的經(jīng)濟不平等，更加令人不能忍受（同時，也更可以補救）[2]，可見，機會均等的可行性遠遠超出收入均等的可行性，而相比較權(quán)利平等的抽象而言，機會均等則更能轉(zhuǎn)化為具體可操作的政策。
（二）關(guān)于平等與效率的抉擇
奧肯關(guān)于平等與效率的追求，其實是一條不斷妥協(xié)的道路[3]，而妥協(xié)的一個重要前提就是公正。我認為，以公正為前提的妥協(xié)和我們所說的“折中”或者“中庸”有著本質(zhì)的區(qū)別，平等與效率的妥協(xié)其實是一個不斷權(quán)衡的過程，而公正正是平等與效率這個蹺蹺板的支點。在應(yīng)對具體的情況時，選擇將會是艱難而必須的，即平等或者效率有一方必須做出讓步，而不是一味的中庸?，F(xiàn)實的經(jīng)濟活動告訴我們，有時候取中間值的做法往往會導致低效率和不平等。
（三）關(guān)于平等與效率抉擇的做法
對于如何在一個有效率的經(jīng)濟體中增進平等，奧肯引入了漏桶實驗[4]，分析了在進行收入再分配時的效率損失，包括行政管理成本、工作積極性、儲蓄和投資和社會經(jīng)濟的漏出量；同時他又引入了注滿漏桶的概念，通過所得稅和政府支持的改變尋回了損失的效率。奧肯總結(jié)現(xiàn)實，得出的結(jié)論是在有效率的前提下，改善社會的平等程度是有可能的，而且也是必須的。
四、我國農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的非效率和不平等
（一）我國農(nóng)民工醫(yī)保制度的簡介
我國先存的農(nóng)民工醫(yī)保制度，大致分為三類，一種是把農(nóng)民工納入流動所在地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障，參照當?shù)芈毠さ臉藴世U費和享受醫(yī)保服務(wù)；第二種是專門針對農(nóng)民工群體，建立大病統(tǒng)籌的醫(yī)保制度，主要是針對住院治療；第三種是默認農(nóng)民工在原籍地參加新農(nóng)合，附帶一些工傷保險和額外工資補貼等。這三類醫(yī)保制度在全國各地都沒有形成統(tǒng)一，導致了所謂的“碎片化” [5]現(xiàn)象。
（二）我國農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的低效率
1.退保率高
一個新的醫(yī)保政策的出臺往往會吸引農(nóng)民工的注意，對醫(yī)療服務(wù)的需求以人們本能的好奇心會使得大部分人嘗試加入，這也解釋了各大省市那些引以為傲的高參保率的由來。然而，我認為，參保率永遠不能作為衡量醫(yī)療保障制度效率的標準，反而退保率和使用率才是標準的一個重要方面。這一點從調(diào)查中不難發(fā)現(xiàn)，在我們訪問的120個武漢市農(nóng)民工中，參加過醫(yī)保后又退出的占了65%，而堅持參加醫(yī)保的只有20%，如果從最初的參保率來看，85%大約可以讓人滿意， 65%的退保率卻暴露了現(xiàn)行制度的低效率。
2.實用性低
我國現(xiàn)存的農(nóng)民工醫(yī)保制度另一個低效率則表現(xiàn)在實用性方面，而實用性無疑是衡量社會保障制度的另一個重要標準。一般來說，進行打工的都是青壯年，他們身體素質(zhì)較好，生大病的可能性不大，這就使得大病統(tǒng)籌的醫(yī)保制度缺乏針對性；相反，惡劣的工作環(huán)境使得農(nóng)民工常?；加心c炎、胃病等一般性疾病，門診治療則是必不可少的，這一點大病統(tǒng)籌和新農(nóng)合都顯得不太實用。
3.缺乏有效激勵
我國現(xiàn)行的農(nóng)民工醫(yī)保制度普遍缺少激勵，這個激勵不僅僅是對農(nóng)民工的激勵，更多的則應(yīng)該是對用人單位的激勵。激勵，按照史蒂芬羅賓斯的定義，是指通過高水平的努力實現(xiàn)組織目標的意愿，而這些努力以能夠滿足個體的某些需要為條件。[6]農(nóng)民工作為醫(yī)保制度的直接受益者，在制度設(shè)計合理的情況下往往具備較高的行動力，而用人單位作為制度的執(zhí)行者，承擔了大部分的醫(yī)保費用，自身所獲取的收益則往往是隱性的，這就需要國家制定相關(guān)政策激勵用人單位，這也是目前我國農(nóng)民工醫(yī)保制度所缺少的。
（三）我國農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的不平等
1.對農(nóng)民工身份界定的不平等導致農(nóng)民工醫(yī)?；位?/p>
對農(nóng)民工身份的界定模糊，直接導致了農(nóng)民工醫(yī)保制度的混亂?！稗r(nóng)民工”這個稱呼，不僅帶有歧視性，從根本上來說則是城鄉(xiāng)二元戶籍制的產(chǎn)物。農(nóng)民工，作為城市的建設(shè)者，其實就是工人的一份子，這跟戶籍所在或者從事農(nóng)民的工作沒有任何關(guān)系。既然農(nóng)民工就是工人，那么就應(yīng)該享受職工醫(yī)療服務(wù)，而服務(wù)水平的高低則由工人不同的收入水平?jīng)Q定。只有對農(nóng)民工的身份界定清楚，才能把他們放到平等的環(huán)境下討論醫(yī)保制度的問題，才有可能從根本上解決農(nóng)民工醫(yī)保制度的問題。
2.農(nóng)民工參保普遍存在機會不均等的現(xiàn)象
都是作為城鎮(zhèn)的建設(shè)者，農(nóng)民工享受到的醫(yī)保福利相比城鎮(zhèn)職工、居民而言，差距較大，存在機會不均等的現(xiàn)象。首先，缺乏適合農(nóng)民工人群的醫(yī)保制度，導致農(nóng)民工一直處于醫(yī)保制度的盲區(qū)；其次，全國統(tǒng)一的大病統(tǒng)籌醫(yī)保制度難以滿足農(nóng)民工的日常生活需要，沒有從根本上解決農(nóng)民工“看病難，看病貴”的現(xiàn)象；最后，全國各地農(nóng)民工醫(yī)保制度“碎片化”的狀態(tài)，使得轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題難上加難。
3.農(nóng)民工醫(yī)保制度問題的根源是權(quán)利不平等導致的收入不平等
所有農(nóng)民工問題的根源，都離不開收入分配，農(nóng)民工醫(yī)保也不例外。這里的平等，不是“平均化”，而是指與城鎮(zhèn)職工相比較，農(nóng)民工遭到的差別化待遇，包括正式工與臨時工的身份導致的工資、津貼、福利等一系列差別，而導致這些差別的原因不是工作效率，而是戶籍制度。戶籍制度的存在，從某種意義上來說就是對平等權(quán)利的扭曲。可見，農(nóng)民工醫(yī)保制度可以看作是一個收入分配的問題，但是從更深層次的來看，卻是關(guān)系到農(nóng)民工平等權(quán)利是否得到保障的問題。
五、阿瑟奧肯平等與效率思想和我國農(nóng)民工醫(yī)保制度的改革
建立一個有效率的農(nóng)民工醫(yī)保制度，并且在這個制度下保證平等，是我們改革農(nóng)民工醫(yī)保制度的最佳思路。
（一）全國統(tǒng)一醫(yī)保標準，參照收入水平把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度
農(nóng)民工作為城市的建設(shè)者，應(yīng)該和普通職工一樣享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務(wù)，而具體醫(yī)療服務(wù)水平的應(yīng)該和職工的收入水平相掛鉤。全國統(tǒng)一把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，不僅僅突破了城鄉(xiāng)二元戶籍制度，更是有效解決了全國醫(yī)保制度“碎片化”問題。同時，農(nóng)民工也可以享受日常門診醫(yī)療服務(wù)，這對于長期處于惡劣工作環(huán)境下的農(nóng)民工而言更為實用。
（二）嚴格審查各地農(nóng)民工醫(yī)保參保率、退保率和使用率
確認一個制度是否有效，必須明確考察制度運行效率的標準。前文已經(jīng)提及，農(nóng)民工醫(yī)保制度的有效性不僅僅表現(xiàn)在參保率，同時還必須細致考察退保率和使用率。因此，一旦制度確立后，政府應(yīng)該設(shè)立監(jiān)察部門對農(nóng)民工醫(yī)保制度進行考察，包括參保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是農(nóng)民工醫(yī)保制度有效性的重要指標。
（三）農(nóng)民工醫(yī)保制度運行要求對用人單位進行激勵
農(nóng)民工醫(yī)保制度關(guān)系到三方的利益：農(nóng)民工、用人單位以及政府。要想保住用人單位嚴格貫徹農(nóng)民工醫(yī)保制度，必須制定相關(guān)政策激勵用人單位，具體措施可以是稅收或者補貼等；同時，還應(yīng)制定具體的懲罰措施，對違反農(nóng)民工醫(yī)保制度的用人單位進行處罰，這些都由勞動保障監(jiān)察機構(gòu)具體操作。
（四）保障農(nóng)民工權(quán)利平等和收入平等
建立一個有效的農(nóng)民工醫(yī)保制度，只能保證農(nóng)民工享受醫(yī)療服務(wù)上的機會平等，而至于權(quán)利平等和收入平等則涉及到更深層次的社會問題。收入平等需要政府提供更多培訓和教育渠道，提高農(nóng)民工素質(zhì)，創(chuàng)造更多的就業(yè)機會；權(quán)利平等需要社會從思想上扭轉(zhuǎn)對農(nóng)民工的歧視，需要徹底消除城鄉(xiāng)戶籍二元制。雖然這些都不是短期可以做到的，但是從長遠來看，又都是必須的。
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關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)保關(guān)系 轉(zhuǎn)移接續(xù)。
隨著我國改革開放進程的逐漸加快，工業(yè)化程度越來越深，農(nóng)村出現(xiàn)了大量的剩余勞動力。他們在從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)之外，有大量的剩余勞動力，紛紛涌入城市從事第二、三產(chǎn)業(yè)的勞動。對這種“身在城市從事非農(nóng)業(yè)工作的農(nóng)村戶口的工人”，我們簡稱為農(nóng)民工。由于我國城鄉(xiāng)二元體制在一段時間內(nèi)的長期存在，農(nóng)民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫(yī)療保障體制，大部分農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加的新農(nóng)合醫(yī)保不能在各省市地區(qū)之間自由轉(zhuǎn)移接續(xù)。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)的含義。
“農(nóng)民工”一詞最早出現(xiàn)在 1984 年中國社會科學院《社會學通訊》中，隨后這一稱謂因比較準確、簡潔、符合我國國情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會常識，我們主要從職業(yè)與地域方面來界定農(nóng)民工：一是職業(yè)，農(nóng)民工從事的是非農(nóng)職業(yè)，或者以非農(nóng)工作為主要職業(yè)，他們的絕大部分勞動時間花在非農(nóng)活動上，他們的收入中相當一部分來自非農(nóng)活動；二是地域，農(nóng)民工來自農(nóng)村，是農(nóng)村人口。
醫(yī)療保險是指當勞動者因患病、生育或身體遭到傷害時，社會對其所需要的醫(yī)療費用提供的物質(zhì)幫助，是屬于社會保障的一個種類。農(nóng)民工醫(yī)療保險實際上是針對農(nóng)民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時，對其需要治療和花費的醫(yī)療費用提供補償。農(nóng)民工醫(yī)療保險接續(xù)轉(zhuǎn)移就是要在適應(yīng)農(nóng)民工不穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，使其即使在短時間的失業(yè)期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫(yī)療保障。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的國際比較。
城市化是一個全球性的問題，國外也有許多進城務(wù)工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個國家在進城務(wù)工人員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)方面的做法，總結(jié)其經(jīng)驗教訓，對解決我國當前面臨的社會實踐有所啟示。
（一）德英醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
德國是世界上最早建立醫(yī)療保障制度的國家。1881 年德國頒布《黃金詔書》，開始對工人因事故和傷病造成的經(jīng)濟困難進行保障。1883 年德國國會通過《疾病保險法》，規(guī)定保險費用由雇主和雇員共同承擔，雇主承擔其中的絕大部分。1972 年，德國頒布《農(nóng)民醫(yī)療保險法》，該法規(guī)定，法定農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家庭成員提供醫(yī)療保險。只要是繳納了一定費用的農(nóng)民及其共同勞動超過 15 年的家庭成員都可以是醫(yī)療保險的受益人。同時，政府為減輕農(nóng)民負擔為農(nóng)民醫(yī)療保險提供津貼，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民的具體承受能力確定。德國的醫(yī)療保險實行法定強制參與，其醫(yī)保體系由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)成，其中社會強制保險覆蓋了德國 91%的人口。
英國的農(nóng)村人口流動始于工業(yè)革命時期。為解決大量人口從農(nóng)村涌入城市，英國政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過了《地方政府法》到 1948 年英國國會通過并實施了《國民救助法》，該法規(guī)定沒有收入或是收入太低的英國居民，可以領(lǐng)取國民救助金。1948 年，英國建立了國家保健服務(wù)制度，對包括農(nóng)民在內(nèi)的全國居民實行免費醫(yī)療保健服務(wù)。
由此看來，德英兩國都建立了健全的醫(yī)療保障體系，在轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，人口流動到異地只需辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。
（二）日本醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
日本是亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，早在 1916 年日本出臺的《工場法》就規(guī)定，15 人以上的工場，場主應(yīng)當為雇員提供療養(yǎng)費。1938 年，日本制定的《國民健康保險法》首次針對包括農(nóng)村居民在內(nèi)的自雇人員，這標志著農(nóng)村居民開始有了基本的公共醫(yī)療保險。到 1961 年，日本強制實施全民醫(yī)療保險制度。20 世紀 50 年代以后，農(nóng)村勞動力的流動日益頻繁，為了較好的解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，政府設(shè)計了“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的制度體系。日本全國各級政府都設(shè)立獨立的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，實行“戶籍隨人走”的制度，人口流動的同時享受當?shù)氐乃懈＠瑥亩鴮崿F(xiàn)了轉(zhuǎn)移接續(xù)。尤其是出臺了網(wǎng)絡(luò)戶籍登記制度之后，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順利。
轉(zhuǎn)貼于
（三）美國醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
美國是商業(yè)最發(fā)達的國家，但是 20 世紀 30 年代的經(jīng)濟危機使得社會保障成為現(xiàn)實和緊迫的問題。1935 年，美國國會通過的《社會保障法》和 1939 年通過的《立法補充》奠定了美國社會保障制度的基礎(chǔ)。二戰(zhàn)后美國的醫(yī)保水平不斷提高，直至克林頓執(zhí)政后，首次提出建立全民醫(yī)保計劃，并且主張由國家、企業(yè)和個人共同承擔保險費用?？偟膩砜?，美國實行的是市場主導模式，政府僅負責老年人、貧困人群和特殊群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在商業(yè)保險的前提下，各地都建有醫(yī)療保險分支機構(gòu)，公民醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)不因地域的變化流動產(chǎn)生影響。
三、我國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)的緊迫性和改善對策。
首先，流動人口的固有特性要求基本醫(yī)療保險關(guān)系能夠轉(zhuǎn)移接續(xù)。流動人口的突出特點是流動性強以及由此引發(fā)的低收入、行業(yè)的高危性。較低的工資收入使大多數(shù)流動人口面臨醫(yī)療服務(wù)供給不足、異地報銷困難等問題?；疾『罅魅氲降乜h級以上醫(yī)院就醫(yī)者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報銷部分醫(yī)療費，超過六成的人員仍需全部自己支付?？梢?，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度未能對流動人口發(fā)揮應(yīng)有的保障功能，流動人口的基本醫(yī)保需求并沒有得到滿足。其次，實現(xiàn)流動人口基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)是保證制度持續(xù)運行的內(nèi)在要求。各地外來人口退保頻發(fā)的現(xiàn)象表明，醫(yī)療保險關(guān)系無法跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)尤其是無法跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)是主要原因?？梢?，醫(yī)療保險關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的范圍擴展程度將直接影響參保人數(shù)的增長和覆蓋面的擴展程度，從而影響基本醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。特別是在我國醫(yī)療保障體系面臨城鎮(zhèn)化、就業(yè)形式多樣化和勞動力流動日益頻繁等諸多因素挑戰(zhàn)的形勢下，實現(xiàn)流動人口醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)對制度持續(xù)運行的重要性愈發(fā)突出。
最后，城市化發(fā)展目標迫切需要建立流動人口基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。我國正在實施的城市化和建設(shè)社會主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的主要目的是轉(zhuǎn)移農(nóng)村富余勞動力，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場。但醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的缺失嚴重阻礙著城鄉(xiāng)之間勞動力的合理流動，從而延緩了城市化進程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國社會保險法》的頒布，使人人享有社會保障的權(quán)利有了法律支持，流動就業(yè)人口理應(yīng)在社會保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度政策，維護流動人口的醫(yī)療保險權(quán)益，理應(yīng)成為醫(yī)療保險制度建設(shè)的一項重要內(nèi)容。
受我國戶籍制度的影響，城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展二元化分立長期存在，直接影響了農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)的順利完成?！渡鐣ｋU法》規(guī)定了我國公民的基本醫(yī)療保險制度分為職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三類。該法的第二十九條第二款規(guī)定“社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇”。第三十二條規(guī)定，“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算”。但由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，具體政策和細化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)水平仍然比較低，尤其是跨統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移接續(xù)時，顯現(xiàn)出較差的便攜性。
為更好的解決實際中農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)存在的問題，實現(xiàn)十七大提出的“人人享有醫(yī)?！钡膽?zhàn)略目標，我們認為應(yīng)該從以下幾個方面著手。第一，立法上，雖然《社會保險法》對醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定過于籠統(tǒng)，缺乏實際可操作性，還需進一步制定《醫(yī)療保險法》、《醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)法》等一系列基本法律，在立法層面實現(xiàn)統(tǒng)一的權(quán)利分配和制度設(shè)計，克服不同利益集團的沖突。第二，在具體操作上，加強政府職能，由政府主導制定符合本地方具體情況的制度框架，在現(xiàn)存醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)由市（縣）級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐漸提高統(tǒng)籌層次。建立廣泛的信息共享系統(tǒng)，克服局部地區(qū)的信息不對稱問題，在統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)管理下，實現(xiàn)各地的醫(yī)保信息兼容，提高農(nóng)民工在不同區(qū)域間流動時醫(yī)療保險的便攜性。第三，構(gòu)建行政、司法、社會監(jiān)督三位一體的監(jiān)督體制。農(nóng)民工的醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的運行是一個復(fù)雜的體系，涉及很多個環(huán)節(jié)和專業(yè)性很強的業(yè)務(wù)辦理，單靠某一種監(jiān)督方式顯然不能對這一制度的運行形成有效的全面的監(jiān)督，因此需要依靠行政、司法和社會的多種手段、多種途徑進行，才能保證這一制度的合理運行。
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論文關(guān)鍵詞 服刑人員 醫(yī)療保障 保外就醫(yī)
本文所稱的“服刑人員”，是指實施了危害社會的行為，經(jīng)過人民法院依法審判被判處有期徒刑、無期徒刑、死刑緩期兩年執(zhí)行的被剝奪自由并交付監(jiān)獄執(zhí)行刑罰的人員。這是一個特殊的群體，其應(yīng)有的人身權(quán)利容易受到侵害，其權(quán)利主張不容易受到重視和有效保護。服刑人員醫(yī)療保障，作為其重要人身權(quán)利，直接關(guān)系到服刑人員的健康狀況。但到目前為止，我國服刑人員的醫(yī)療保障水平不容樂觀，相關(guān)制度尚未有效建立。新刑事訴訟法已經(jīng)全面施行，“尊重和保障人權(quán)”的法律原則如何在服刑人員身上得到具體體現(xiàn)，是急需解決的重要問題。
一、服刑人員醫(yī)療狀況介紹
近年來，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢死”等新聞事件的先后發(fā)生使得刑事羈押場所備受關(guān)注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點，暴露出我國監(jiān)獄、看守所等服刑、羈押場所所存在的嚴重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢群體看待，服刑人員的人身權(quán)益并沒有因為上述事件的發(fā)生而得到有效改善。
1.服刑人員醫(yī)保水平整體低下。目前，每個監(jiān)獄均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，但是普遍存在藥品低廉、醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員水平不高等問題，導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現(xiàn)象屢見不鮮。
2.監(jiān)獄管理者對服刑人員的權(quán)利保障意識普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強制改造的對象。大多數(shù)監(jiān)管人員往往不把服刑人員當成正常的人來看待，對其權(quán)利的剝奪認為理所當然。同時，監(jiān)管人員的素質(zhì)不高，對服刑人員應(yīng)當受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。
3.保外就醫(yī)制度并不能解決大多數(shù)服刑人員的醫(yī)療問題。根據(jù)我國刑事訴訟法的規(guī)定，對罪犯確有嚴重疾病，可以依法申請保外就醫(yī)。作為程序要件，須由省級人民政府指定的醫(yī)院診斷并開具證明文件。就是說，保外就醫(yī)作為一種特殊情況，只適用于患有嚴重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數(shù)服刑人員不能享受保外就醫(yī)，仍然只能依靠監(jiān)獄現(xiàn)有的醫(yī)療資源。此外，近年來我國罪犯保外就醫(yī)制度暴露出不少問題。據(jù)統(tǒng)計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)創(chuàng)加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。由于保外就醫(yī)往往具有指標限制，不符合保外就醫(yī)條件的服刑人員占用了保外就醫(yī)資料，對原本符合保外就醫(yī)條件的服刑人員造成不公，使相當一部分服刑罪犯病情符合保外就醫(yī)條件，卻因為多種原因沒能保外就醫(yī)。
二、服刑人員醫(yī)保制度陷入困境的原因
1.醫(yī)療經(jīng)費嚴重不足。目前除個別正在試點醫(yī)療費用改革的監(jiān)獄外，全國絕大部分監(jiān)獄仍實行的是服刑人員免費醫(yī)療制，即由國家財政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來共同負擔服刑人員醫(yī)療費用，這種醫(yī)療費用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見一斑：服刑人員的醫(yī)療費全國監(jiān)獄系統(tǒng)長期以來維持在平均每人每月在9元左右，有些地區(qū)還不到3元。就四川監(jiān)獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫(yī)療費一直維持在96元/犯的年標準。②近年來，隨著物價上漲等因素，醫(yī)療成本增大，醫(yī)療費用不斷攀升，不少藥品出現(xiàn)了成倍增長，服刑人員醫(yī)療費用缺口越來越大。
2.服刑人員醫(yī)療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國已基本形成以憲法為基礎(chǔ)、以《監(jiān)獄法》等法律為主體、以部門規(guī)章和規(guī)范性文件為補充的服刑人員權(quán)利保障法律體系。但是，立法的規(guī)定過于原則化，缺乏具體規(guī)定，使得實踐中缺乏統(tǒng)一的操作標準，服刑人員醫(yī)療條件遲遲得不到有效改善。
3.法律監(jiān)督存在空白。從目前立法的情況來看，檢察機關(guān)監(jiān)所檢察的范圍往往限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監(jiān)督，而這種監(jiān)督也僅限于個別、偶爾抽查的方式，不可能每天進行巡視檢察，無法掌握每個罪犯的具體情況。在監(jiān)獄這種環(huán)境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。
4.保外就醫(yī)制度需要進一步完善。一方面，保外就醫(yī)作為一種特殊的監(jiān)外執(zhí)行形態(tài)，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險。保外就醫(yī)看似審批嚴格、程序嚴謹，但只要拿到省級人民政府指定的醫(yī)院的病情證明文件，通過審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機關(guān)對保外就醫(yī)的監(jiān)督力度有限?！蹲锓副Ｍ饩歪t(yī)辦法》中只規(guī)定負責罪犯保外就醫(yī)的監(jiān)管單位應(yīng)將決定保外就醫(yī)手續(xù)送達檢察機關(guān)、將決定收監(jiān)執(zhí)行或者延長保外就醫(yī)時間通知檢察機關(guān)，沒有明確檢察機關(guān)的監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督步驟。雖然近年來最高人民檢察院下發(fā)了有關(guān)保外就醫(yī)檢察監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，但對執(zhí)行刑罰機關(guān)缺少約束力，在實踐中監(jiān)督起來較為吃力。
三、服刑人員醫(yī)療保障制度的完善
（一）建立服刑人員醫(yī)保制度
近年來，隨著服刑人員訴求的不斷增長，服刑人員費實行國家供給制所存在的問題日益引起社會關(guān)注。不少地方開始探索服刑人員醫(yī)療保障的改革之路。2011年5月，四川省監(jiān)獄管理局下發(fā)了《四川監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員大病統(tǒng)籌管理試行辦法》。《辦法》規(guī)定，服刑人員大病統(tǒng)籌有省財政專項資金、省監(jiān)獄管理局統(tǒng)籌資金、監(jiān)獄籌措資金、服刑人員個人勞動報酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統(tǒng)籌專項資金，實行分類管理和使用，由監(jiān)獄系統(tǒng)的兩所中心醫(yī)院及10所片區(qū)監(jiān)獄醫(yī)院分別建賬，并設(shè)立起付線和報銷比例，按規(guī)定的程序和大病統(tǒng)籌范圍，對符合條件的大病住院醫(yī)療費給予報銷。四川省監(jiān)獄管理局在全國首創(chuàng)服刑人員“大病統(tǒng)籌”，率先拉開解決服刑人員醫(yī)療保障問題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區(qū)內(nèi)四個監(jiān)獄的服刑人員醫(yī)療救助問題納入社會醫(yī)療保險工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會醫(yī)療保險。襄州區(qū)醫(yī)保局將襄北監(jiān)獄服刑人員納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍。襄北監(jiān)獄服刑人員按照每人每年150元的標準參加襄州區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，費用由襄北監(jiān)獄負擔，享受待遇和普通參保居民同等標準。住院待遇方面，服刑人員醫(yī)療采取就近住院，起付標準300元，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷70%。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額可達9萬元。
上述3地的改革措施代表了服刑人員醫(yī)保制度的兩種模式：一是初級模式，即在將服刑人員全部納入社會醫(yī)療保險存在困難的地區(qū)，可以首先建立大病統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式；二是高級模式，即在條件成熟的地區(qū)，應(yīng)當將服刑人員全部納入地方社會醫(yī)療保險。筆者認為，這應(yīng)當是解決我國服刑人員醫(yī)保保障問題的兩條切實可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫(yī)療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護公民健康權(quán)。
（二）建立老、弱、病犯健康狀況監(jiān)控制度
目前，監(jiān)獄應(yīng)在接收服刑人員時，一般會對服刑人員進行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時建立個人檔案。但是，沒有建立專門的服刑人員健康檔案，無法準確掌握服刑人員的健康動態(tài)。因此，有必要對老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專門健康檔案，內(nèi)容除健康狀況外還應(yīng)包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯(lián)系人、聯(lián)系方式等。對此類人員要定期體檢，并定期主動與其親屬取得聯(lián)系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。
（三）建立服刑人員病情危重告知制度
實踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進入服刑階段，基本上與外界斷絕聯(lián)系，家屬要求會見是比較困難的，不可能經(jīng)常對服刑人員進行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監(jiān)獄管理人員沒有向家屬通報情況的義務(wù)，如果服刑人員發(fā)生緊急情況，家屬一般很難及時掌握。為了加強信息溝通，確保家屬能夠及時掌握服刑人員病情，應(yīng)當建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發(fā)現(xiàn)服刑人員身體出現(xiàn)嚴重不適或者其他病變，應(yīng)當及時將病情通知服刑人員的家屬。通過制度化的規(guī)定，明確對哪些患病的罪犯要在何時讓其親屬知曉，一方面可以爭取罪犯親屬對患病罪犯給予精神上和物質(zhì)上的幫助，穩(wěn)定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對罪犯身患疾病有心理準備。
（四）建立重病犯病情診斷及醫(yī)治情況向派駐檢察室報告制度
凡屬保外就醫(yī)疾病范圍內(nèi)的，在將病犯送出就醫(yī)之前，監(jiān)獄有關(guān)部門應(yīng)將病犯的基本情況、病情、家庭情況、改造情況告知派駐檢察人員，以便檢察機關(guān)對該部分人的保外就醫(yī)進行監(jiān)督。同時，對危重病犯要向派駐檢察室通報病情及治療情況，便于檢察人員掌握相關(guān)情況。
論文摘要：病案完整地反映了參保人病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，是市勞動和保障局醫(yī)保中心(以下稱社保中心)或商業(yè)保險對參保人是否承保、合理賠付的主要依據(jù)。將社保中·心對病案的要求納入病案書寫及檢查中有利于保護參保人、醫(yī)院、保險機構(gòu)的合法利益，本文就醫(yī)保病案的首頁、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書的書寫及自查要點加以闡述。
隨著社會保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)和提供和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會保險，已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的突施方式分為兩種：一種是定的保險，由天津市勞動和社會保障局統(tǒng)籌，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及農(nóng)民工醫(yī)療保險等。天津市在全國率先實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋；另一種是自愿保險，由商業(yè)保險機構(gòu)負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險或其他傷害保險。醫(yī)院作為醫(yī)療保險定點機構(gòu)，在提供醫(yī)療服務(wù)、實行定額結(jié)算的同時，也要遵循社保中心對基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用、定額等要求，否則無法得到定額費用。因此，遵照醫(yī)療保險規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指征無處置等降低醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象，嚴格執(zhí)行審批程序是醫(yī)務(wù)人員不可忽視的工作。
眾所周知，病案作為一種醫(yī)療是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，它已成為社保中心支付和商業(yè)保險理陪醫(yī)療費用的重要依據(jù)。傳統(tǒng)的病歷書寫只注重病情和檢查治療經(jīng)過的記錄，而針對醫(yī)療費用發(fā)生和配合社保中心審查、審核的記錄內(nèi)容不足。其記錄內(nèi)容和方式已經(jīng)不能適應(yīng)審核的要求。怎樣爿能適應(yīng)社保中心需要，對病案書寫內(nèi)容進行科學、合嬋的規(guī)范是擺在我們面前的新課題。病案書寫及管理者必須依據(jù)新形式、新特點，探索新的病案管理模式，改進和完善病案記錄內(nèi)容和格式，同時也適應(yīng)當前“舉證責任倒置”的要求。作為醫(yī)生不僅要按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，還應(yīng)依據(jù)社保中心《基本藥物目錄》、《疾病診療目錄》、《服務(wù)設(shè)施標準目錄》內(nèi)容要求對病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量加以關(guān)注，現(xiàn)將我們的參保病案書寫及自查要點介紹如下。
1病案首頁書寫要點是項目的真實性、準確性
1．1確保首頁項目的真實性、準確性的方法
(1)推行患者就醫(yī)實名制
作為一項院內(nèi)管理規(guī)定：門診醫(yī)中接診參?；颊邥r應(yīng)首先核實其參保身份，對需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續(xù)時攜帶身份證、醫(yī)保證、醫(yī)?？?，住院處工作人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本信息做詳細核對，按病案首頁要求錄入基本信息，將醫(yī)保證復(fù)印件放人病歷中，病房醫(yī)生接病人后再次核對病人身份，以避免“冒名頂替”的現(xiàn)象發(fā)生。對末帶醫(yī)保證、身份證的急癥人院的患者：先處置病人，再督促家屬盡快辦理住院手續(xù)，將病人人院基本信息補充完整。
(2)嚴格實行住院一人一號制
同一位住院病人與醫(yī)院接觸時，使用其第一次住院時的住院號。病案室將同一病人的多次住院病案裝訂在一起保管，可連續(xù)反映患者在我院就診、治療情況，方便醫(yī)生對患者幾次住院情況的了解，也利于機構(gòu)對參保人健康狀況的縱向。
首頁信息是社保中心付費的主要途徑，病人出院時首先將病人的基本信息、主要診斷及費用總額通過網(wǎng)絡(luò)上傳至社保中心，工作人員做初步篩查，審核無誤后將患者醫(yī)療費用返還醫(yī)院。對初篩后有疑問的病例，工作人員要到醫(yī)院逐一審閱病案，從中找出付款依據(jù)，若病歷記錄不詳細、不具體，醫(yī)院將會面臨被拒負的危險。
醫(yī)務(wù)人員過去往往不重視首負的填寫，首頁書寫重點：首先核對病人身份，確認是否參保，是否為參保本人就醫(yī)，是否做到人證相符。首頁出院診斷是否與出院記錄的出院診斷一致，主要診斷的選擇是否正確，其他診斷是否全面，手術(shù)操作名稱及順序是否正確等。例如：長期醫(yī)囑單有奧美拉唑用，首頁無相應(yīng)胃潰瘍或胃炎等疾病診斷，社保中心審核時會拒付奧美拉唑藥品費用。
2入院記錄書寫重點為現(xiàn)病史、既往史的真實性
人院記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄]。入院記錄中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要，現(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和重要陽性及陰性表現(xiàn)，檢查經(jīng)過，治療效果等，不應(yīng)出現(xiàn)性失誤。如：同樣是外傷致骨折的患者，若自行摔傷則在醫(yī)保范圍，若是機動車或非機動車碰撞、工傷等社保中心不予承擔。這些內(nèi)容均能在現(xiàn)病史記錄中體現(xiàn)出來。凡因外傷住院的參保病人，由病人提供致傷經(jīng)過，醫(yī)生填寫“致傷說明”，根據(jù)病情實事求是簽署意見，所描述致傷原因應(yīng)與病情相符，與現(xiàn)病史所描述應(yīng)一致。社保中心規(guī)定對輕病住院或在7日內(nèi)因同一疾病再次人院視為違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)后除拒付醫(yī)療費用外對醫(yī)院要進行相應(yīng)扣罰。這些情況均可在入院記錄中能了解到。因此，醫(yī)生要按照人院記錄的書寫要求如實記錄現(xiàn)病史、詳細描述疾病發(fā)生、發(fā)展、演變情況，從中體現(xiàn)出致傷原因及再次入院的必要性。
既往史記錄病人既往健康狀況，急、慢性病，藥物不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)史，手術(shù)外傷史等。應(yīng)按發(fā)病時間順序記錄，與現(xiàn)患疾病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病更應(yīng)詳細記載。所有這些醫(yī)生都應(yīng)向病人或家屬認真詢問、詳細填寫不得遺漏，避免因沒有做有關(guān)病史采集或筆誤造成保險理賠時出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。某些投保人為了騙取保費有意向醫(yī)生隱瞞既往病史，或?qū)ΜF(xiàn)病史中發(fā)病時間、原因、癥狀作虛假陳述，因為真實的發(fā)病時間、既往所患疾病均不符合保險機構(gòu)理賠的規(guī)定，存在醫(yī)保拒付問題。病人找醫(yī)生糾纏或者熟人托情，少數(shù)醫(yī)師私自修改或以其他理由重新改寫，引發(fā)醫(yī)院與保險機構(gòu)之間的矛盾。為了杜絕這種現(xiàn)象，醫(yī)院要求醫(yī)生在人院記錄書寫完畢后由病史提供者在“病史陳述者及可靠程度”欄內(nèi)簽字，使病案如實起到應(yīng)有證據(jù)作用。
3病程書寫是否有合理檢查、合理用藥的分析記錄
病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性的記錄，其中的病情變化、輔助檢查結(jié)果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的依據(jù)。社保中心下發(fā)的《基本藥物目錄》和《疾病診療目錄》對醫(yī)院的檢查、治療項目和用藥都進行了詳細規(guī)定，明確了保險付費項目、自費項目和各種不同檢查、治療項目的支付比例，目錄內(nèi)容非常具體、詳細，這就對醫(yī)生日常病程內(nèi)容書寫提出了更高的要求。
對參保病人提出的不合理要求，醫(yī)生應(yīng)堅持按醫(yī)保具體使用規(guī)定做好解釋工作，仍然解釋不通的應(yīng)認真履行簽字手續(xù)。如：自費項目和許多檢查治療都必須有病人簽名認可，任何醫(yī)療活動尤其是有費用發(fā)生時均應(yīng)在病程中有記錄，必要時注明費用額，讓病人簽字。這些在病歷書寫時應(yīng)詳細記錄，以備社保中心在病人出院后對病案進行抽查、審核。
4醫(yī)囑單應(yīng)與各種檢查、治療報告單，病程記錄相符
醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的指令。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑和l臨時醫(yī)囑，所反映的醫(yī)療行為和各項常規(guī)檢查、特殊檢查治療、用藥情況。從中可分析出檢查、用藥的合理性，計算出藥品所占總費用的比例，衡量是否超出院內(nèi)的控制標準。醫(yī)生自查時，重點根據(jù)檢查化驗單、會診單、搶救記錄等對照醫(yī)囑是否有不相符，不符合的原因是否漏開醫(yī)囑或檢查單未及時入病歷中。例如：社保中心在對病人使用白蛋白時，決定是否報銷的依據(jù)就是病人血液報告的自蛋白指標，當白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：應(yīng)用抗霉菌藥物必須有細菌培養(yǎng)出霉菌陽性結(jié)果，否則按自費處理。這些都需要以相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)。部分醫(yī)囑未實施，在病程記錄是否有病人或家屬拒絕做的簽名，醫(yī)囑單要加蓋作廢章，以免多記帳。同時注意檢查出院帶藥應(yīng)是本次住院診斷治療疾病范圍內(nèi)，最多帶藥計量不得超出社保要求范圍。按社保中心規(guī)定：患者病情痊愈出院不帶藥，好轉(zhuǎn)帶一周藥量，慢性病帶兩周藥量，不允許帶注射劑(糖尿病人使用胰島素除外)。醫(yī)生自查要求醫(yī)囑單、化驗檢查單與病程記錄內(nèi)容相統(tǒng)一，確保病案的完整性。
5各種知情同意書的填寫和簽署是否齊全
近年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率增長迅速，絕大部分糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)過程中的不足[2。我院非常重視醫(yī)患關(guān)系，力求做到讓患者包括醫(yī)保患者滿意。醫(yī)患關(guān)系的要點是互相尊重、服務(wù)到位。為配合社保中心要求，新人院病人由接診護士做人院宣教并簽署《醫(yī)保病人住院須知》。按照規(guī)定，常用檢查、用藥分為三類，即A類：社保支付，B類：增加個人擔負比例(增付)，C類：社保不支付的項目(自費)。使用B類超過規(guī)定劑量或耗材需提交相關(guān)使用說明，C類自費用藥、自費一次性使用耗材及特殊檢查治療，應(yīng)事先告知病人并簽署《住院社?；颊咦再M項目告知書》、《社保自費項目協(xié)議書》。產(chǎn)科病人簽署《生育自費項目告知書》等[4]，醫(yī)院加強對貴重藥品及衛(wèi)生的管理，實行嚴格的審批制度。由臨床醫(yī)生科主任審批一醫(yī)保職能部門審核。嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，做好醫(yī)療保險費用管理，減少衛(wèi)生資源浪費[5]。簽署的各種知情同意書均放人病案中，社保中心不定期抽查醫(yī)保病案，并將檢查納入對醫(yī)院的年終考核內(nèi)容。由于知情同意書需要病人或人簽名，如果病人出院后無病人或人簽名則視為無效。因此，科內(nèi)主治醫(yī)生應(yīng)注意病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，檢查各種知情同意書是否有詳細交代內(nèi)容及病人或人簽名、主管醫(yī)生簽名或?qū)徟块T簽署意見等。
人工的植入或一次性耗材使用必須告知病人或家屬并簽字，術(shù)后將印有產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息的條碼粘貼在病歷中，因為不同價格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。
論文關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)療保險 發(fā)展方向
目前由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度構(gòu)成的中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系已初步形成，從制度上實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。荊州市在2010年對建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度做了一些列探索，然而也存在不少問題，需要繼續(xù)完善以實現(xiàn)目標。
一、荊州市醫(yī)療保險制度的運行現(xiàn)狀
基本醫(yī)療社會保險主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度組成，下面將從這三個方面來考察荊州市醫(yī)療保險制度的運行現(xiàn)狀。
（一）荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的運行情況
2010年荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達到55.8萬人，凈增長1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫(yī)療保險5.74萬人。荊州市醫(yī)?；鹗杖?6159萬元，基金支出49194萬元，期末統(tǒng)籌累計結(jié)余43018萬元。
在繳費情況方面：一是調(diào)整了城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的繳費標準；二是逐步建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最低繳費年限制度。在補償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療費用保險待遇；二是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額標準；三是提高了城鎮(zhèn)職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報銷比例；四是擴大了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診范圍和保險標準。
（二）荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的運行情況
2010年荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達到150.1萬人，其中中心城區(qū)參保42萬人。參保人數(shù)凈增15.7萬人。
在繳費方面：參保城鎮(zhèn)居民可按自身經(jīng)濟承受能力和實際醫(yī)療保障需求自由選擇籌資標準及相對應(yīng)的待遇水平。在補償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額標準；二是建立了繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；三是將生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保報銷范圍。
（三）荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行情況
荊州市新農(nóng)合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農(nóng)民個人的繳費額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財政補助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農(nóng)合受益面也不斷擴大，從2007年的58.79%擴大到2009年的75.92%。
二、荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題
（一）公平視角下荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題
1．漏保和重復(fù)參保現(xiàn)象同時存在
漏?，F(xiàn)象主要是由于醫(yī)保制度本身的設(shè)計上存在著一定的問題，讓靈活就業(yè)人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應(yīng)的輔助措施。同時，重復(fù)參保現(xiàn)在也比較嚴重，重復(fù)參保的人中一部分是由于擴大覆蓋面的需要而“被”重復(fù)參保的，另一部分是由于利益的驅(qū)使而重復(fù)參保的。這說明重復(fù)參?，F(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是監(jiān)管不嚴造成的。
2．由于政策的不一致帶來執(zhí)行中的矛盾
2010年荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元。城鎮(zhèn)居民可在兩個檔次的籌資標準中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險最低繳費600元。由于政策的籌資標準不一致造成公民在加入不同制度時會有一種不公平感，這加大了制度執(zhí)行的阻力。
3．不同制度間待遇差異明顯
由于籌資額的不同，三項制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設(shè)定的比例也可以看出，在級別相當?shù)尼t(yī)院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷比例最高，再依次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率視角下荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題
1．社會互濟程度降低
由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療每個保險項目有不同的資金來源，實行不同的制度模式，只對各自的參保對象負責，體現(xiàn)互助互濟的社會統(tǒng)籌基金只限用于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。由于三大基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)、參保對象的健康結(jié)構(gòu)不同，這種板塊內(nèi)部的社會化無疑降低了社會互濟程度。
2．管理機構(gòu)分散，行政成本高
荊州市基本醫(yī)療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機構(gòu)重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構(gòu)同時對應(yīng)同一醫(yī)療機構(gòu)，使醫(yī)療機構(gòu)的管理成本不斷上升，尤其對醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展難予統(tǒng)籌規(guī)劃和平衡。按現(xiàn)行政策，基本醫(yī)療保障是用三張“網(wǎng)”覆蓋，由于三塊醫(yī)保擴面任務(wù)都很重，在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復(fù)參保，給國家和參保人造成損失。
3．限制規(guī)定多，便民措施少
由于統(tǒng)籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競爭，因此有許多限制性的規(guī)定，如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批在不同地方和不同等級的醫(yī)院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規(guī)定；參保和待遇支付手續(xù)繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統(tǒng)一制度中、不同制度間為參保者提供的服務(wù)不能實現(xiàn)效率最大化。
4．城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存
荊州市兩家三甲級醫(yī)院都集中在中心城區(qū)，全市衛(wèi)生技術(shù)人員中，大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學專家以及大中型跟高新醫(yī)療設(shè)備集中在中心城區(qū)，醫(yī)療資源過分集中也導致資源利用效率不高。而農(nóng)村業(yè)務(wù)用房、基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量均嚴重不足，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性差，服務(wù)能力低。
三、荊州市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向
中國醫(yī)療保險研究會會長王東進將覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系的步驟分為“三步走”戰(zhàn)略：第一步把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助(即“四大板塊”)的四項保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續(xù)鞏固和完善各項保障制度的同時，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統(tǒng)籌層次，探索實現(xiàn)全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動的有效途徑。第三步是進一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系。結(jié)合荊州市的情況，推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的基本做法有：
（一）打破身份界限，讓每個公民公平地參與醫(yī)療保險
我國的基本醫(yī)療保障制度之間存在著身份界限，三項基本醫(yī)療保障制度的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限，一方面我們應(yīng)該打破身份界限，采取適當?shù)拇胧椭щy群體加入基本醫(yī)療保險，著力擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面。另一方面，重復(fù)參保問題時有發(fā)生，最有可能重復(fù)的是戶口在農(nóng)村、工作在城市的人同時參加新農(nóng)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。因此，要妥善處理好此類重復(fù)參保人員的問題，理清參保類別。
（二）整合業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源，實現(xiàn)管理一體化
目前荊州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理機構(gòu)分散在多個部門，如下表：
從上表看出,目前荊州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理體制相當分散化,這不利于未來統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的整合。針對這個問題，要實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，要從以下幾個方面著手：第一，設(shè)定一個法定的、統(tǒng)一的政府組織對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度進行管理。從省級到鄉(xiāng)級都設(shè)定醫(yī)療保險管理機構(gòu)，實行垂直領(lǐng)導。這樣不僅能在形式上實現(xiàn)統(tǒng)一，而且在功能上也能實現(xiàn)整合；第二， 實現(xiàn)信息共享，整合資源增進效率。
（三）實現(xiàn)制度一體化、讓每個公民公平地享受基本的醫(yī)療保險
就目前的情況來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項制度的統(tǒng)籌分割，統(tǒng)籌層次是縣（市）級統(tǒng)籌。這不利于在更大的范圍內(nèi)分散風險。隨著人員流動的頻繁，異地就醫(yī)和醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題迫切需要得到解決。
1．實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌
主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農(nóng)合略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革。
2．實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保； 新農(nóng)合； 費用管控； 信息預(yù)警
【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06
一、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用信息化管控的現(xiàn)實需要
河南省某三甲醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的龍頭單位，即時結(jié)報的醫(yī)保（新農(nóng)合）患者占70%以上，各項醫(yī)保（新農(nóng)合）政策都在該醫(yī)院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用信息化管控研究，為落實好醫(yī)保（新農(nóng)合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的制定、調(diào)整提供了參考，具有指標性意義。
該院應(yīng)用信息系統(tǒng)、統(tǒng)計學、對比分析等方法，從新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術(shù)分級、醫(yī)療安全與質(zhì)量、新農(nóng)合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫(yī)院相關(guān)病區(qū)，三級醫(yī)師組醫(yī)藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發(fā)了一套實用、便捷、科學的醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，并應(yīng)用到醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)中。
本項研究填補了河南省乃至國內(nèi)醫(yī)保（新農(nóng)合）管理領(lǐng)域進行醫(yī)藥費用系統(tǒng)控制的空白，其推廣意義有以下方面：
（1）各醫(yī)院應(yīng)加強信息化建設(shè)，充分發(fā)揮信息化管控的優(yōu)勢，指導臨床醫(yī)師了解政策、落實政策，同時便于醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門等做好各項控費指標的監(jiān)控、預(yù)警、統(tǒng)計分析工作[ 3 ]。
（2）醫(yī)保（新農(nóng)合）工作作為醫(yī)院全局性的工作，院領(lǐng)導應(yīng)當發(fā)揮檢查監(jiān)控、通報分析、考核干預(yù)等作用，實現(xiàn)制度化、經(jīng)?；⒁?guī)范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫(yī)保（新農(nóng)合）工作全院一盤棋的健康局面。
（3）醫(yī)保辦（農(nóng)合辦）要拓展職能，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，經(jīng)詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協(xié)同做好醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)工作。
（4）從理論與實踐相結(jié)合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數(shù)據(jù)支撐和措施支持。
（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫(yī)療發(fā)展水平，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點和最佳結(jié)合點[ 4 ]。
（6）建立績效考核方案及費用分擔機制，設(shè)計符合市場規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟運行機制。
達到鞏固完善醫(yī)保（新農(nóng)合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。
二、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息化案例分析
（一）完善醫(yī)保（新農(nóng)合）費用信息預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)
首先，河南省某醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師診治患者的任務(wù)繁重，治療責任重大，不可能時時監(jiān)控醫(yī)療保險的費用，所以臨床科室在為醫(yī)保（新農(nóng)合）患者開具醫(yī)囑時，應(yīng)用該系統(tǒng)可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫(yī)院在HIS系統(tǒng)意加入了科室“新農(nóng)合次均費用、預(yù)分醫(yī)保費用額度、目錄外藥品比例超標、超限制藥品”等預(yù)警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫(yī)保花費情況，還可以查詢病區(qū)、三級醫(yī)師組和醫(yī)師住院新農(nóng)合次均費用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結(jié)余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監(jiān)督和處罰，改為事中執(zhí)行和控制，對部分過度醫(yī)療行為進行了約束，起到了預(yù)防的效果。一是可以更好地幫助醫(yī)生避免過度醫(yī)療，二是方便了院領(lǐng)導適時監(jiān)控，三是可以使臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習慣、規(guī)范醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)院的可信任度和社會責任感，更好地走可持續(xù)發(fā)展道路[ 6 ]。
（二）建立醫(yī)保（新農(nóng)合）控費分析、通報、反饋及考核制度
根據(jù)河南省衛(wèi)計委和省直醫(yī)保對醫(yī)院次均醫(yī)療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統(tǒng)籌費用預(yù)分額度，結(jié)合各病區(qū)的次均費用、統(tǒng)籌費用使用歷史數(shù)據(jù)及相關(guān)影響因素，該院為115個病區(qū)制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌費用預(yù)分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區(qū)的基本依據(jù)之一。將患者次均費用列為各病區(qū)的績效考核指標之一，據(jù)此進行次均費用考核，并與病區(qū)績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)信息需求研究報告，并根據(jù)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策變化增加新的需求?？冃Э己藱?quán)重如表1所示。
三、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)的應(yīng)用評價
醫(yī)保（新農(nóng)合）費用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機制的建立和應(yīng)用是一個系統(tǒng)工程，達到了預(yù)期目標，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，也是新醫(yī)改的倡導者和督導者，其工作主旨之一是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為、減輕患者經(jīng)濟負擔[ 9 ]。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度、新農(nóng)合“雙指標控制”等支付方式改革目標與之相契合。醫(yī)療機構(gòu)為了完成支付方式改革目標，主動控制成本，創(chuàng)新控費舉措，降低醫(yī)療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)用費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變，無疑是對衛(wèi)生和人社行政部門工作的e極響應(yīng)和有力支持。
醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)在一定程度上代替衛(wèi)生行政部門管理，確保醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫(yī)保（新農(nóng)合）費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制，能有效降低住院患者醫(yī)藥費用負擔，在新農(nóng)合基金總量一定的情況下，降低醫(yī)療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。
據(jù)河南省新農(nóng)合即時結(jié)報監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)，2014年度，該院新農(nóng)合即時結(jié)報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計含非即時結(jié)報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農(nóng)合管理中心基本一致），均在規(guī)定的控制指標以內(nèi)；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫(yī)藥費用構(gòu)成方面看，藥品費用和衛(wèi)生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農(nóng)合運行數(shù)據(jù)看，次均費用增長率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應(yīng)用也較為合理，新農(nóng)合信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達到了預(yù)期目標，近年次均費增幅如圖1所示。
從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內(nèi)，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應(yīng)了醫(yī)保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫(yī)保基金的運行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調(diào)至4.86%，穩(wěn)定控制在5%以內(nèi)。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫(yī)?？刭M的效果，通過對醫(yī)保費用預(yù)警的有效干預(yù)，目錄外藥品比例得到了有效控制。
從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償?shù)尼t(yī)藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩(wěn)定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數(shù)據(jù)上看，接近40%的實際補償率與新農(nóng)合的基礎(chǔ)報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內(nèi)。
從圖4和圖5可以看出，新農(nóng)合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫(yī)院，不斷提高業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)和疑難危重癥的救治能力，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，吸引了更多患者前來就醫(yī)。功能定位是醫(yī)改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫(yī)院的基本追求。近年來該院還對規(guī)模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發(fā)病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫(yī)保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務(wù)人群的變化；設(shè)備的使用、新學科的設(shè)立、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展等，這也是考慮專業(yè)病區(qū)次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設(shè)施配置較好的特需病房。
以上都是醫(yī)保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標制定等應(yīng)考慮的合理因素，對于醫(yī)?？刭M結(jié)果并不影響。
雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應(yīng)用高端檢查、無適應(yīng)癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術(shù)前住院日較長等，這既有醫(yī)生個人的因素，也有醫(yī)院輔助檢查、手術(shù)安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農(nóng)村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫(yī)囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標的不科學考核；住院標準比較低等。
醫(yī)院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：
（1）科學合理地制定和動態(tài)調(diào)整各專業(yè)病區(qū)平均住院日指標、藥占比指標等并將其納入績效考核指標，強化醫(yī)師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。
（2）醫(yī)務(wù)、藥學、財務(wù)、醫(yī)保、護理、采供等部T建立聯(lián)動監(jiān)管機制，做好日常監(jiān)督管理，并建立激勵規(guī)范醫(yī)療的制度。
（3）采取內(nèi)部激勵措施，引導臨床科室落實農(nóng)村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。
（4）積極配合醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機構(gòu)做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）的管理上臺階[ 14 ]。
（5）衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院要淡化藥占比指標，醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機構(gòu)要進一步細化監(jiān)管，同時盡可能做到以理服人、以規(guī)檢查、依法監(jiān)管。
（6）嚴格把握出入院標準，拒收不符合住院標準患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的合理使用[ 15 ]。
雖然以上有針對性的整改已經(jīng)在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。
從圖6統(tǒng)籌費用對比可以看出2012年至2015年的統(tǒng)籌費用每年都在增長，與醫(yī)院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫(yī)院響應(yīng)國家分級診療政策，實施了“互聯(lián)智慧分級診療建設(shè)”項目，通過網(wǎng)絡(luò)互通等建設(shè)幫扶縣（區(qū)）市醫(yī)院，把常見病留在基層有關(guān)，目前該院已與全省111個縣（區(qū)）對接。
從圖7平均住院日對比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫(yī)院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內(nèi)，提高了醫(yī)療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現(xiàn)。
從圖8醫(yī)?？劭罱痤~對比圖中可以看出，近幾年的省醫(yī)?？劭罱痤~持續(xù)下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關(guān)，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省醫(yī)保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經(jīng)過一年多的費用預(yù)警提醒，醫(yī)生已經(jīng)習慣于依賴該系統(tǒng)，進一步控制了不合理費用。
從圖9新農(nóng)合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農(nóng)合扣款金額持續(xù)下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費、規(guī)范用藥，不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省農(nóng)合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經(jīng)過兩年多的費用預(yù)警系統(tǒng)不斷提醒，醫(yī)生診治行為更加符合規(guī)范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統(tǒng)籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫(yī)院，醫(yī)生承擔的經(jīng)濟損失和醫(yī)療糾紛風險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫(yī)院社會形象得以進一步提升。
醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是新農(nóng)合支付方式改革的執(zhí)行者，不同的支付方式對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵作用，直接關(guān)系到其經(jīng)濟利益。新農(nóng)合支付方式改革讓醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)藥費用標準，使醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用透明化，醫(yī)務(wù)行為受到明顯制約，因此，只有打破技術(shù)壟斷、引入競爭機制才能促使醫(yī)療機構(gòu)積極主動參與新農(nóng)合支付方式改革。
河南省某三甲醫(yī)院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應(yīng)互聯(lián)智慧分級診療，努力調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫(yī)療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農(nóng)合轉(zhuǎn)診政策對于轉(zhuǎn)診作了較大限制，但該院新農(nóng)合住院即時結(jié)報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫(yī)藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫(yī)療機構(gòu)的同時，也制約了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式改革中的費用標準及醫(yī)療行為違規(guī)后，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)要對醫(yī)療機構(gòu)進行處罰，但處罰的最終責任人為超限和違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員。目前，醫(yī)保政策對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三?！痹\療項目規(guī)范、標準及報銷補償不統(tǒng)一，給醫(yī)務(wù)人員在日常工作中帶來混淆。醫(yī)保（新農(nóng)合）費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制在日常工作中適時提示、預(yù)警，方便了醫(yī)務(wù)工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫(yī)保（新農(nóng)合）基金，并強化了醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)則意識、控費意識和為患者服務(wù)的意識。與此同時，還提高了臨床醫(yī)護人員對醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的執(zhí)行力。通過制度管控和信息預(yù)警系統(tǒng)干預(yù)，為臨床醫(yī)師做好控費工作提供了政策依據(jù)和明確指標，適時提醒和警示臨床醫(yī)師執(zhí)行政策，提高了臨床醫(yī)師的控費意識和醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。
四、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)應(yīng)用總結(jié)
（一）醫(yī)保（新農(nóng)合）控費指標完成較為理想
新農(nóng)合次均費用控制及目錄外藥品比例指標方面：醫(yī)院整體指標控制效果明顯，絕大多數(shù)月份兩個指標均在規(guī)定標準以下，2014年新農(nóng)合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫(yī)保預(yù)分額度完成方面：實際完成統(tǒng)籌金額超預(yù)分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。
（二）起到了行業(yè)引領(lǐng)帶動作用
制度管控和費用信息預(yù)警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉(xiāng)等數(shù)十家市級、縣級醫(yī)院前來河南省某三甲醫(yī)院參觀學習交流。河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦也派人到該醫(yī)院參觀學習，互相交流切磋，借鑒有益經(jīng)驗，充實完善信息功能設(shè)置。
（三）醫(yī)保控費應(yīng)從醫(yī)院主動做起
分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應(yīng)新醫(yī)改以及日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院必須不斷自我發(fā)展和完善。隨著我國社會醫(yī)療保險制度的全面推行，醫(yī)療保險正對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院以及老百姓產(chǎn)生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革[ 19 ]。在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫(yī)院近年來在新農(nóng)合管理服務(wù)工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創(chuàng)新，收到了一定的成效，積累了一定的經(jīng)驗。
（四）應(yīng)做到從高處謀劃，各部門協(xié)調(diào)共進
醫(yī)院主要領(lǐng)導支持是前提，資金支持是基礎(chǔ)，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫(yī)保（新農(nóng)合）科、醫(yī)務(wù)處、信息中心、財務(wù)處、藥學部等管理部門有機合作、責任共擔（切忌相互推責）是關(guān)鍵[ 20 ]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實相關(guān)要求。臨床部門認可并切實執(zhí)行規(guī)則要求是目標。醫(yī)院的領(lǐng)導層做好支持和指導，并通過醫(yī)保部門做好政策宣傳、服務(wù)、引導，同時，采取積極的監(jiān)管和考核干預(yù)措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務(wù)形象，不辜負參保（參合）患者正當期望，提高競爭力。
隨著我國綜合實力的增強，人們對醫(yī)療水平及醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）費用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機制取得了良好成效，新農(nóng)合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標，實際補償率提高，醫(yī)院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫(yī)保額度使用也在合理可接受的范圍內(nèi)。醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達到了預(yù)期目標，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認可，在2016年9月國家衛(wèi)計委的調(diào)研中得到了充分肯定并加以推廣。
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