發(fā)布時間：2023-03-15 15:02:18
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學倫理學論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
PBL教學法的應用
借著處理問題的過程，自行搜尋資訊，從而學到必要的知識。“以這種方法所取得的知識，印象深刻，記憶良久，將來面臨類似的現(xiàn)實問題時，舊知識即時涌現(xiàn)。即使舊知識不足以解決當時的問題，學生所擁有的‘面對問題、解決問題’能力，仍然終生受用”。[2］因此，PBL教學方法最適合“終生學習”的需要，可以彌補傳統(tǒng)方法的不足。課堂討論是手段。“PBL要著重培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力”[3］。在問題提出之后，按照“組內(nèi)合作、組外競爭”的指導原則，成立學習小組，進行組內(nèi)討論，分組發(fā)言。讓學生在這個環(huán)節(jié)上集思廣益、暢所欲言，發(fā)表討論的結果；之后在進行小組間的辯論，促使學生進一步的思考、探究和交流，使知識體系更加完善，從中選擇最佳答案，是學生在解決問題的過程中體現(xiàn)獲取知識的快樂。同時還可以讓學生利用業(yè)余時間在互聯(lián)網(wǎng)上進行交流，擴大學生們的知識面和提高學生們使用現(xiàn)代化技術的能力，從而形成一個完整的知識系統(tǒng)。
例如在講當代醫(yī)學倫理中的熱點問題時，由于醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，不可避免地會對傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理思想形成沖擊，引發(fā)一些醫(yī)學倫理問題的爭論。如器官移植、安樂死等，可以設計小型的課堂辯論，在課前留下作業(yè)，要求每位同學通過查找資料、網(wǎng)上搜索等方式，思考怎樣看待器官移植、安樂死及人們在這些問題上存在的倫理爭論。在討論與辯論中，使學生們認識到生命神圣與生命質(zhì)量、生命價值的沖突，更加珍惜現(xiàn)在的每一天，珍惜作為白衣天使“救死扶傷”的職責。
教師積極參與和適度點評是劑。國外的PBL教學法研究結果顯示：教師積極而有效的教學支持對于學生的自主學習很有幫助。在課堂討論中，教師要對教學過程進行反復研究，要控制課堂的教學進度，適度活躍一下課堂的討論氣氛，引導學生融會貫通所學的知識，用準確的語言表述自己的觀點。在每次課結束前，教師要對各組學生在解決問題的思路、方法和內(nèi)容等做出全面的評價，盡量做到評價中肯、適度，多激勵和表揚學生，確有不當之處也應用婉轉(zhuǎn)的語氣指出，這樣有利于樹立學生學習的自信心。
PBL教學法在《醫(yī)學倫理學》教學中的優(yōu)勢
PBL教學法為學生們營造了一個愉快、自主學習的氣氛，使他們能夠積極主動地暢所欲言，踴躍地表達自己的觀點，同時也可輕松地獲取來自其他同學和老師的學習資源。運用這種教學方法，可以在師生間構建良好的雙向溝通關系，既可增加師生間的互動交流，活躍課堂氣氛，又可以有效地提高課堂教學質(zhì)量，使學生能夠真正掌握所學知識。
PBL教學法使醫(yī)學倫理學在教學過程中出現(xiàn)的問題盡可能多地暴露出來，讓學生在討論中加深對正確知識的理解，還可以鍛煉學生不斷地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，使學習過程縮短，深刻領會教學內(nèi)容，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力，為今后醫(yī)學生們走上工作崗位奠定良好的基礎，成為具有個體發(fā)展優(yōu)勢的全面發(fā)展德高素質(zhì)人才。
通過變異維度創(chuàng)設學習空間，使預想的學習內(nèi)容順利轉(zhuǎn)化為實踐的學習內(nèi)容和經(jīng)驗的學習內(nèi)容。”這種承認并尊重學生在教學實踐中核心地位的教學理念，要求教師把學生看做有獨立思考和溝通能力的課堂主體，在強化知識內(nèi)在關聯(lián)性意識的基礎上，重視學生經(jīng)驗方式和前知識對于目標新知識學習的潛在影響，最終引導學生建構更加客觀和完善的知識結構體系。當前西方文化教學中往往存在的問題是“學生并沒有經(jīng)過對事物差異性的辨析，排除非本質(zhì)因素影響，真正掌握本質(zhì)特征，而是通過簡單的重復強化來建立概念。”變異理論明確指出知識的建構要以學習者的經(jīng)驗心理結構和已掌握的信息為基礎，充分體現(xiàn)了學習的關聯(lián)性，主動性和社會性。“在課堂教學過程中，只是向?qū)W生介紹概念的定義，而沒有呈現(xiàn)這個概念的正反例，學生往往只學會了死記硬背，而無法真正掌握概念的關鍵屬性。”因此，教師能夠有效列舉正反例是建立在對學生已有知識結構的深入考察和全面掌握的基礎上的。
2以學生前知識為出發(fā)點的教學安排
變異教學理論強調(diào)，“為了領會事物的本質(zhì)特征，就必須注意它與其他事物有何差異。要注意到該事物在哪個方面與其他事物不同，在差異的比較過程中，逐漸掌握事物的本質(zhì)特征。”“在教學策略上，變異理論指出，‘分離－變異－對比’的教學操作模式正是教師引導學生掌握知識理解事物的關鍵。”這種以變異、對比為中心的教學方法要求教師在明確目標教學內(nèi)容的前提下，對于學生已有的相關知識結構進行細致考察，然后客觀篩選和提取學生前知識中，能夠有效構成目標學習內(nèi)容正反例的知識信息，以便在課堂教學中引導學生通過關鍵屬性的差異對比，深入理解和掌握目標教學內(nèi)容的本質(zhì)內(nèi)涵?；诮虒W實踐并結合對于這一科學教學理念的反思，筆者對于如何將上述操作模式轉(zhuǎn)化為具體的實踐操作步驟進行了初步的探索和嘗試，總結如下。
2.1分離基督教文化的關鍵屬性
首先，基督教文化知識體系是龐大而繁雜的，有效分離出這一文化知識體系中的關鍵屬性能夠“化解知識難度，揭示知識的內(nèi)在道理，使龐大數(shù)量的知識呈現(xiàn)出清晰而嚴密的內(nèi)在聯(lián)系結構，又能使結構復雜的知識體系清晰化，簡約化。”基督教文化中的關鍵屬性主要包括神論，人論，救贖論和末世論，而基督教對于人性的觀點即是這四個基本教義的基礎也是其聯(lián)系紐帶。“作為一種善惡兩重的人性思想，基督教的人性論對西方社會生活和思想文化，乃至整個世界都產(chǎn)生了深刻的影響，對于今天的人類生活依然具有重要的價值。”學習和掌握基督教的人性論是把握以基督教為代表的西方文化精髓的一把鑰匙。由此可見，在基督教文化的教學過程中，教師應當將人性論這一關鍵屬性與其它次要屬性區(qū)別并分離開來，并將其作為基督教文化教學的基礎和核心內(nèi)容。
2.2對關鍵屬性進行變異
其次，對關鍵屬性進行變異，即在學生已有的文化知識體系中尋求能夠區(qū)分人性論這一關鍵屬性的相關信息。“在變異理論看來，不經(jīng)歷可替換的事例就不可能掌握任何一樣東西。”顯然，“人性”是一個具有理解難度的抽象概念，但是對于熟悉儒家思想的中國學生而言，他們對于儒家思想中的人性論也并不陌生。“數(shù)據(jù)表明，當代大學生一般認同傳統(tǒng)的儒家倫理意識模式并加以承繼。”儒家文化作為一種價值觀念，在長達兩千多年的歷史中一直是中國人的主導價值觀。“著名的美學大師李澤厚先生曾在《中國思想史論》中闡明‘由孔子創(chuàng)立的這一套文化思想在漫長的中國社會中，已無孔不入地滲透在廣大人民的觀念，行為，風俗，信仰，思維方式，情感狀態(tài)……之中。”而儒家傳統(tǒng)文化中的人性論“如所周知，至少可以歸結為四種：性無善惡論，性善論，性惡論，性有善有惡論。”其中對中華民族影響最為深遠的是孟子提出的性善論?！度纸?jīng)》開篇即為“人之初，性本善，性相近，習相遠”，這已經(jīng)成為中華民族婦孺皆知的經(jīng)典。與儒家文化人性本善論相反，基督教文化人性本惡觀又被稱為“原罪”的觀點，指的是人類始祖亞當和夏娃的墮落隨著生殖行為傳給子孫后代，成為人類各種罪惡的根源，代代相傳，綿延不絕。它與“人之初，性本善”的論點形成了鮮明的對比，迥然不同又互為變異。在教學過程中，以學生所熟悉的“人之初，性本善”這一觀點為引子，循序漸進地引出基督教文化中“人之初，性本惡”的論點，這既能在對立觀點的碰撞中激起學生強烈的好奇心和求知欲，也能迅速開啟學生對于“人性”這一概念的記憶與思考，啟發(fā)學生以更加開闊的視野去重新審視自身已有的對“人性”的理解和判斷。
2.3運用變異的反例展開對比
最后，將基督教文化人性本惡觀與儒家文化人性本善論，從理論基礎和社會意義以及理論局限性等，多方面進行全方位深入的比較，以引導學生形成對于不同文化知識更加客觀全面的認識，并構建自身更加完善的文化知識系統(tǒng)。具體來說，在提出這兩種截然不同的觀點的同時，教師應當有意識地引導學生探索和發(fā)掘這兩種論斷產(chǎn)生的不同理論前提和基礎。孟子提出的人性本善論的理論前提是人作為特殊動物群體的本質(zhì)，它是從社會倫理角度出發(fā)做出的判斷；而基督教人性惡的觀點是以人作為上帝創(chuàng)造物的本質(zhì)為前提，從宗教歷史淵源角度得出的結論。這種承認并畏懼“原罪”的觀點也促進了西方社會對于法律的推崇、對個人權利的尊重和政府權利的制衡。與此相反，儒家文化人性本善觀反映了對人性和人生積極的態(tài)度，它塑造了以‘善養(yǎng)浩然之氣’的圣人賢人為代表的理想人格也維護了人的尊嚴。但是性善論也存在著一定的弊端，它往往只是強調(diào)賢人政治和道德意識培養(yǎng)的重要性，而忽視了社會法制體制建設的重要性。對于兩種文化不同人性觀進行對比是學生深化“人性”概念的理解、拓寬文化視野、完善文化知識結構體系的過程。“比較分析結果表明，系統(tǒng)運用變異理論的課堂在幫助學生學習上更為有效。”
3結語
數(shù)學是人們?nèi)粘Ｉ詈瓦M一步學習必不可少的基礎和工具的一門學科。數(shù)學教學質(zhì)量和效益直接影響著經(jīng)濟建設和國民素質(zhì)。應試教育課堂教學的最大弊端就是“滿堂灌”，它扼殺了學生與生俱來的個性和創(chuàng)新潛能，受應試教育的影響，教師照本宣科，畫地為牢，教得死，學得呆，很少看到教師在課堂上鼓勵那些有創(chuàng)造思維的學生，使得創(chuàng)新意識的培養(yǎng)一直都沒有提到重要的位置。隨著素質(zhì)教育改革的不斷深化、發(fā)展，創(chuàng)新教育已成為教育改革的主旋律，在小學數(shù)學教學中怎樣培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識呢？
一、從興趣入手，引發(fā)學生的創(chuàng)新意識。
興趣是最好的老師，是引發(fā)創(chuàng)新意識的催化劑。教學時要根據(jù)學生的年齡特點，想方設法點燃學生的好奇心，激發(fā)學生的求知欲，增強學生的學習興趣，設計問題要充分體現(xiàn)趣味性，用數(shù)學特有的魅力來提高學生研究問題的興趣。結合本班學生的知識狀況和年齡特點，在教學《比較分數(shù)大小》這一內(nèi)容時，上課伊始，便問學生想不想聽故事，學生反映熱烈，興趣盎然，和著優(yōu)美的樂曲，配上明麗的幻燈，我娓娓動聽地講起了自編的故事：漂亮善良的白雪公主生日了，七個小矮人專門做了一個大蛋糕為白雪公主慶祝生日。生日PATY開始了，七個小矮人樂開了，老二說：“我要吃蛋糕的?！崩先靡獾卣f：“老二，你吃得太少了，我要吃蛋糕的。”老七神氣地說：“哎！你們吃得太少了，我要吃蛋糕的?！本瓦@樣他們你一句我一句地嚷個不停，都在為誰吃得最多爭論不休，最后只好請教聰明的白雪公主，公主溫柔地說：“是老二吃得最多?！蓖瑢W們，請你們想一想，白雪公主的話是對還是錯呢？課堂頓時嘩然，學生情趣盎然，他們都運用自己所學的知識、方法去探索問題和思考問題，積極參與課堂活動中去，紛紛發(fā)表自己獨特的見解，從而引發(fā)學生的創(chuàng)新意識。
二、挖掘教材蘊含的創(chuàng)新因素，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識。
創(chuàng)新意識是一種渴望用新思路、新方法、新途徑，超常規(guī)地解決問題的態(tài)度地意愿。創(chuàng)新意識強的人，總是能夠從超出常規(guī)的獨特視角去分析問題和解決問題，具有強烈的創(chuàng)新欲望和可貴的創(chuàng)新意氣。創(chuàng)新意識來自質(zhì)疑，疑是發(fā)現(xiàn)的設想，是探索的動力，是創(chuàng)新的前提。常有疑點、常有問題，才能常有思考、常有探索、常有創(chuàng)新，只有善于發(fā)現(xiàn)問題和提出問題的人才能產(chǎn)生創(chuàng)新的沖動。教師不僅是學生心靈奧秘的探索者，還是學生創(chuàng)新意識的辛勤開發(fā)者，教師的靈感是激活學生創(chuàng)新意識的源泉。教師只有不斷更新教學觀念，增強主體意識，才能把培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識滲透到教學過程的各個環(huán)節(jié)去。在教學中，教師應吃透教材，找準知識的生長點，善于挖掘教材所蘊藏的創(chuàng)新教育素材，鼓勵、啟發(fā)、誘導學生多提問題，多質(zhì)疑。因為提問是一個人從已知伸向未知的心理觸角，是創(chuàng)新意識的具體表現(xiàn)。我在教學“將一個四根木條釘成的長方形拉成一個平行四邊形，誰的面積大”這道題時，學生通過交流討論、動手實踐，得出了“周長不變的情況下，面積是長方形的大。”這一規(guī)律，有一個學生突然提出來：周長不變的情況下，可以有不同的形狀，到底什么圖形的面積最大呢？我讓學生課后自己去實踐證明，有些學生竟然自覺地自學了圓的內(nèi)容，延伸了所學的相關的知識，將周長相等的“長方形、正方形、平形四邊形、圓”的面積進行對比，得出了圓的面積最大，有效地喚起了學生的創(chuàng)新意識，激發(fā)了學生的創(chuàng)新熱情，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新精神，鍛煉了學生的創(chuàng)新能力。
三、在語言交流中發(fā)展學生的創(chuàng)新意識。
《高考作文評分標準》特別強調(diào)“符合文體要求”。不少考生寫議論文時，大都寫成了“觀點+一兩個具體描述的故事+結論”的三體合一的“雜文”――既像記敘文又像議論文，使文體走了樣，成了《高考作文評分標準》中的四類文。究其原因，是“敘例”不當，誤把“敘例”當“記敘”。
比如以下作文片段：
一對母女在一個小米線館里吃飯，母親對女兒說：“我生病了，在醫(yī)院治療了一段時間，現(xiàn)在能不能去你家休養(yǎng)一段時間，我也可以幫你照顧孩子。”哪知道，這個女兒竟然兩眼一瞪惡狠狠對母親說：“去我家？你自己沒有家??！還幫我照顧小孩，孩子前幾次感冒都是你傳染的。想都別想，吃完飯，趕緊回老家去，別在這給我丟人?！蹦概埽矟u漸引起了人們的關注，但并沒有人站出來幫助那位母親。盡管母親再三哀求，換來的都是女兒的惡言相向。隨著事情激烈的發(fā)展，終于一位熱心人打破了這陷入僵局的氣氛：“她是你母親啊，你怎么可以這么對待她？我作為外人，我都不忍心看下去了?！蹦莻€女兒并沒有因此收斂，反復地重復著：“吃完飯就回老家，別賴在我這，凈給我丟人。”沒有吃幾口，那個女兒就離開了。狠心地丟下老人和未付帳的菜單。這時，剛才那位好心人走到了老人的身邊，安慰她不要傷心，并且陸陸續(xù)續(xù)地有人走過來安慰老人。那好心人還為老人付了菜錢，并提出送她回家。
當我看到那對母女爭執(zhí)時，我很想看到能有一位熱心人勇敢地站出來，幫助老奶奶，終于在一段沉默后，那位女士勇敢地站出來，讓我看到了人間還是有溫情存在的，她像一道曙光，劈開了陰霾，送來了溫暖，直至人心。盡管一些“扶不扶”事件、“小悅悅”事件，讓人感到淡漠、失望，但我們要堅信人間溫情仍然存在。
這位學生敘例時，缺乏論證意識，洋洋灑灑地把事情的全部經(jīng)過描寫了一遍，占用了很大篇幅。不是記敘文，也不像議論文。語言拉沓重復，重點不突出，議論和敘述主次顛倒，削減了事例的論證力量。
二、明確要求
議論文與記敘文的“敘例”不同。記敘文“敘例”講究生動、具體，以情動人，以形象感人；議論文“敘例”具有論證，是運用現(xiàn)有的材料正確可靠地論證中心論點。它沒有敘寫事物、塑造形象的任務，所以不必像記敘文那樣具體翔實。重在事實的列舉，講究以理服人，“敘例”是為了“說理”；雖不排除生動形象，但更要求簡練概括。
議論文“敘例”，注意“一要三不要”：①不要詳盡的故事情節(jié)，②不要具體的場景描寫，③不要生動的人物形象，④要概述事例的基本過程。
上面文段中母女在飯館吃飯的事例，可以修改成以下片段：
一對母女在米線館吃飯，母親因為剛出院，請求在女兒家住一段時間。女兒堅決不同意，反而罵母親丟人現(xiàn)眼。一位女士實在看不下去了，批評那位女兒不應該這樣對待自己的母親，女兒見此，飯錢都不付，撂下母親，自己先走了。女士走到老人身邊，安慰她不要難過，還為老人付了飯錢，送她回家。近年來的“扶不扶”事件、“小悅悅”等事件，曾使我對周圍充滿了失望，但今天我看到的這一幕情景，像一道曙光，驅(qū)散了我心中的陰霾，送來了溫暖，使我相信人間溫情依舊，陌生人之間的關愛仍在。
三、指導方法
搜集到寫作素材后，我們不能把素材原封不動地照抄到作文中。要根據(jù)作文主旨及行文結構的需要對素材進行加工、處理，使之由原始的素材變成符合文章論證需要的論證說理的論據(jù)。那么，素材的加工、敘述有哪些方法呢？
（一）裁剪壓縮――舍棄與論點無關的內(nèi)容。
根據(jù)論點的需要，對材料進行加工改造：變具體記敘為概括敘述；對材料壓縮精減，舍棄與論點無關的內(nèi)容，使材料緊扣作文論點。
[原素材]美國佛羅里達州南部的一個小男孩為貪圖涼快，決定去自家房子后面的深水潭中游泳。他一頭扎進了水里，絲毫沒有意識到，一只美洲鱷也正在朝岸邊游來。小男孩的母親當時在屋子里透過窗子向外看著，發(fā)現(xiàn)那只美洲鱷正向她的孩子步步逼近。她極度驚恐起來，一邊迅速奔向水潭，一邊聲嘶力竭地朝自己的孩子呼喊著。
聽到她的呼喊，小男孩才猛然意識到了危險，立即掉頭向岸邊的母親游去。可這時已經(jīng)無濟于事。他的手勉強剛夠到他的母親，鱷魚就已經(jīng)接觸到了他。母親在岸上拼命地拽緊兒子的手臂，而此時美洲鱷也死死地咬住孩子的腿不放。為了爭奪小男孩，母親和鱷魚之間展開了一場讓人難以置信的拔河較量。美洲鱷的力氣顯然要比母親強大得多，但是母親挽救兒子的堅定信念讓她無論如何也絕不放手。就在這萬分危急的關頭，一位農(nóng)夫恰巧駕車經(jīng)過，一聽到孩子母親的尖叫便飛速從卡車上跳下，瞄準鱷魚并開槍將其射殺。
小男孩居然存活了下來。鱷魚兇狠的襲擊在他的腿上刻下了觸目驚心的傷痕。他的雙臂上也留下了深深的抓痕，那是在生死關頭母親為了牢牢抓住摯愛的兒子，以至于手指甲都掐入了兒子的肉中所留下的。
應該說，選擇這個事例的確能證明“母愛的力量”。但事例中的許多內(nèi)容與論點無關，如，小男孩游泳、母親呼喊、農(nóng)夫開槍等，“敘例”時應毫不可惜地舍去；母子與美洲鱷較量的生動形象的描述，也宜簡練概括。
[素材應用]一個小男孩在自家房子后面的深水潭中游泳，卻不曾注意到鱷魚正向他逼近。當小男孩聽到附近母親的呼喊，立即掉頭向岸邊游?？删驮谀泻⒖焐习兜哪且豢?，鱷魚也咬住到了他。為了爭奪小男孩，母親和鱷魚之間展開了一場讓人難以置信的拔河較量。母親在岸上拼命地拽緊兒子的手臂，美洲鱷也死死地咬住孩子的腿不放。美洲鱷的力氣要比母親大得多，但是母親挽救兒子的堅定信念讓她無論如何也絕不放手。母親牢牢抓住生死關頭的兒子，以至于手指甲都嵌入了兒子的手臂中。母愛的偉大力量終于戰(zhàn)勝了死神，孩子得救了。
（二）挖掘增補――豐富最能證明論點的內(nèi)容。
因為有的材料不能直接證明論點，為了更準確、更充分地證明論點，還必須根據(jù)需要，將事例中隱藏的東西挖掘出來，增補一些與論點相近甚至相同的詞句，突出與論點中的關鍵詞有關的內(nèi)容。
[原素材]2012年11月16日，5名男孩被發(fā)現(xiàn)死于貴州省畢節(jié)市七星關區(qū)街頭垃圾箱內(nèi)，經(jīng)當?shù)毓膊块T調(diào)查，在發(fā)現(xiàn)小孩死亡的垃圾箱內(nèi)有木炭生火取暖的痕跡。5名男孩是因在垃圾箱內(nèi)生火取暖導致一氧化碳中毒而死亡。5名男孩，年齡均在10歲左右，為流浪兒童。事后，畢節(jié)七星關區(qū)兩名副區(qū)長被停職檢查，另有多名官員被免職。2012年12月19日，貴州省七星關區(qū)的垃圾箱噴上了“嚴禁人畜入內(nèi)，違者責任自負”12個大字，再度引發(fā)網(wǎng)友熱議。
[素材應用]
1.“反思自我”話題。
如果用這則素材寫“反思自我”的作文，就要從畢節(jié)市某區(qū)政府不知“反思自我”的角度引用這則素材，分析這則素材時，字里行間強調(diào)“反思”；“5名男孩，年齡均在10歲左右，為流浪兒童”等無關的內(nèi)容就可以舍去，男孩死亡的原因等信息也應一筆帶過。這樣我們就可以量身定做成：
2012年的冬天，貴州省畢節(jié)市，5名躲在垃圾箱內(nèi)生火取暖的流浪男孩，隨著火的熄滅再也不會感到寒冷。對5個孩子的意外死亡，政府部門還是做出了相關的處理，包括畢節(jié)市的相關領導受到停職、免職處分，包括在某區(qū)的垃圾箱噴上“嚴禁人畜入內(nèi)，違者責任自負”的字樣。但是，這樣的處理方式，只能讓民眾看到一個不懂自我反省，只知推卸責任的區(qū)政府。悲劇已經(jīng)釀成，政府唯一能做的就是好好反思自我：在救助流浪兒童的問題上，我們還能做些什么？
2.“人心冷漠”話題。
如果用這則素材寫“人心冷漠”的作文，我們可以從“流浪兒童”談起，增補以下內(nèi)容：
畢節(jié)市的5個“街面上”的流浪兒童，流浪在外，不是一天兩天，也不是來去無蹤，有目擊者注意到，這五名孩子事發(fā)前曾在垃圾箱旁的拆遷工地搭起塑料帳篷，在里面居住多日。出事前三四天，5個孩子蓬頭垢面在工地上，用爛木材烤火，還有人見過5個孩子在百米外的菜場找吃的。這么多目擊者卻無一人在事發(fā)前向警方、街道、民政局等部門反映過孩子的情況；這么多過往行人卻無一人有所行動，將他們送去救助站或者聯(lián)系救助站。這是人心的冷漠，人世的失聰，社會的失靈。
3.“制度保障”話題。
如果用這則素材寫“制度保障”的作文，又怎么處理加工呢？這則材料表面看似與“制度”無關，但只要考慮由“兒童得不到救濟”轉(zhuǎn)到“如何保障”的問題，便可以轉(zhuǎn)到“制度”的話題上來。如此，我們就可以進行以下加工：
2012年11月，貴州省畢節(jié)市5個流浪兒童因在垃圾箱內(nèi)生火取暖導致一氧化碳中毒而死亡。事后，畢節(jié)市多名官員被停職、免職。一個月后，畢節(jié)某區(qū)的垃圾箱噴上了“嚴禁人畜入內(nèi)，違者責任自負”的字樣。對5個孩子的意外死亡，政府部門雖然做出了相關的處理，但是，這絕非解決問題的全部。解救失蹤、拐賣、乞討和流浪兒童，是一個需要政府、法律制度及非政府組織等聯(lián)合應對的公共問題。只有建立健全流浪兒童救助體系，才能在制度上保障兒童的生存權。
四、練習鞏固
請閱讀下面的材料，完成材料后面的兩個問題。
[原素材]2015年11月，有媒體對武漢5所高校500名90后大學生調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，近七成學生認為自己寫不好漢字，而六成學生認為寫不好字無所謂。其中83.2%的學生認為是電腦、手機等工具的使用，使大家容易提筆忘字，更談不上書寫工整了。
不過，在社會上仍然有許多人為這種自然而然的社會發(fā)展現(xiàn)象而憂心忡忡。如果將那些對大學生“不會寫字”感到憂慮的人做一下梳理，應該可以涇渭分明地劃出“鴻溝”來。70后及以前的人群應該比80后人群更為此而感到憂慮，90后人群則比80后人群更漠然視之。
之所以如此，從心理學角度看，就在于不同年代的人群在社會化過程中習得的交流方式和價值標準不同。70后及以前的人群，從小就學習用筆寫字，直到成年。80后大多數(shù)在成年之前就接觸電腦，在網(wǎng)吧里揮霍青春，在許多80后看來是一種青春的常態(tài)。對90后人群來說他們基本上是伴隨著電腦、互聯(lián)網(wǎng)和新媒體的發(fā)展、普及同步成長起來的，而隨身帶一支筆和一個筆記本則幾乎成為毫無用途的累贅。
討論：
1.從上面的素材可以提煉出哪些觀點呢？
參考觀點：
①要與時俱進，不要杞人憂天。
②弘揚民族文化，增強文化“軟實力”。
2.請運用“裁剪壓縮法”和“挖掘增補法”敘述材料，以你提煉的觀點寫一個議論段。
參考：
[素材應用]
與時俱進，不要杞人憂天。
學生習作片段一：
2015年11月，有媒體對武漢5所高校500名90后大學生調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，近七成學生認為自己寫不好漢字，而六成學生認為寫不好字無所謂。其中83.2%的學生認為是電腦、手機等工具的使用，使大家容易提筆忘字，更談不上書寫工整了。的確，隨著互聯(lián)網(wǎng)和新媒體的發(fā)展、普及，人們用筆寫字的機會越來越少，久而久之，漢字書寫水平越來越差。這種現(xiàn)象已引起越來越多的國人的擔憂。其實，這種擔憂完全沒有必要，它與百年前為年輕人寫不好毛筆字而憂心忡忡是同一個道理。從前輩的立場來看是“退化”，從新生代的角度來看是常態(tài)。時代在進步，社會在變化，我們的觀念也要與時俱進，不能因傳統(tǒng)而抱殘守缺。
學生習作片段二：
2015年11月，有媒體對武漢5所高校500名90后大學生調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，近七成學生認為自己寫不好漢字，而成學生認為寫不好字無所謂。其中83.2%的學生認為是電腦、手機等工具的使用，使大家容易提筆忘字，更談不上書寫工整了。這種現(xiàn)象已經(jīng)引起越來越多有識之士的擔憂。文字是中華文化的重要載體，同時也是一種特殊的文化符號。由漢字發(fā)展出的書法，又形成了一種文化形態(tài)，這種文化形態(tài)是中國特有的。在現(xiàn)代化、信息化的背景下，我國的書法水平下降，對文字的感知、欣賞能力也在下降，這對提高人才素質(zhì)、弘揚民族文化、增強文化“軟實力”極為不利。
五、課堂小結
這節(jié)課，我們學習了事例敘述的要求與方法，即敘述事例要高度概括，簡明扼要，而且要緊扣觀點，使得事例與觀點緊密相聯(lián)。而用“剪裁舍棄法”和“挖掘增補法”就能幫我們達到以上要求，而且學會這兩種方法，還能幫我們做到一材多用。
1.1教學準備
1.1.1培訓師資隊伍在實施PBL教學模式的過程中，通常將教師比喻為“燈塔”，照亮學生前進的方向，所以，教師具有關鍵的引領作用。本教研室的師資長期以來習慣了講授式教學方式，雖然部分教師也參加過以病案為基礎的學習教學模式，但對這種完全“以學生為中心”的PBL教學模式尚較為陌生，甚至心存疑慮。為此，本教研室采取了送出去、請進來2種方式培養(yǎng)師資。送出去即選送骨干教師到有成功經(jīng)驗的院校實地學習、考察，理解PBL教學模式的精髓和實質(zhì)，學習其先進經(jīng)驗和做法，回來后交流學習收獲，帶動并影響更多的教師；而請進來即由學校教務部門請外校優(yōu)秀的PBL教師來本校進行PBL教學模式的培訓。通過以上方式，使所有參與PBL教學模式的教師對PBL教學模式有了清晰的認識，并對PBL教學模式實施過程中教師的角色、任務等有了正確的理解。
1.1.2準備教學資料藥理學理論教學內(nèi)容分為6個模塊，即總論、外周神經(jīng)系統(tǒng)藥理學、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學、內(nèi)臟系統(tǒng)藥理學（包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液及造血器官的藥物等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理學、化學治療藥物藥理學等。本研究決定將上述內(nèi)容重新整合，75%學時采取PBL教學模式，僅保留25%學時采用傳統(tǒng)講授方式教學模式，主要涉及藥理學基本框架知識或?qū)W生難以理解的內(nèi)容，如藥理學總論、抗心律失常藥等。其中對采取PBL教學模式的內(nèi)容，打亂原有教學順序，突破原有章節(jié)界限，將不同章節(jié)有機結合起來，如將糖皮質(zhì)激素類藥物、作用于呼吸系統(tǒng)藥物和作用于消化系統(tǒng)藥物綜合在一起，而將鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥結合起來進行教學。現(xiàn)行的教材均是按照傳統(tǒng)教學方法編寫的，不適合PBL教學模式使用。確定PBL教學模式的內(nèi)容后，本教研室群策群力組織富有教學經(jīng)驗的教師分頭編寫符合PBL教學模式的教學資料和病例，每一病例分為教師版和學生版2個版本，均有明確的學習目標，病例的內(nèi)容從易至難，并很好地與學生以前所學的生理、生化、微生物等基礎知識銜接。編寫完畢，再經(jīng)過反復論證，才定稿。
1.1.3建設硬件設施規(guī)范的PBL專用教室內(nèi)布局應與圓桌會議室類似，四周有足夠的黑板或白板供學生使用，墻上的掛鐘讓學生能自行掌控討論節(jié)奏和進程。由于改建教室花費較大，本教研室采取了因陋就簡、土法上馬的辦法，定做了幾塊移動式白板，置于教室周圍，滿足了PBL教學模式的需要。
1.2教學實施
1.2.1分組開課前要求課代表將學生分為若干個小組，每個小組的人數(shù)以不超過4人為宜。在每個學生小組中選1名組長，每次上課前1周，教師將病例交給學生，由組長分配給組員，有重點地分頭收集相關資料。
1.2.2課堂討論首先組織學生歸納病例中的重要信息，羅列與藥物使用相關的知識點及擬討論的問題，然后，讓學生按準備情況就相關問題進行重點發(fā)言。涉及的知識點和關鍵論點要求學生寫在白板上，每次課結束前，由教師或?qū)W生以白板上歸納的內(nèi)容進行總結。
2PBL教學效果
1.1缺失完善的教學管理制度修訂步驟。
當下我國大多數(shù)的高等院校出臺教學管理制度，基本上都是經(jīng)過學習獲得后，結合學校實際而產(chǎn)生的，這樣做的結果是將大學生們在管理活動中充分發(fā)揮的作用或影響力忽視。特別是與被管理者自身利益密切相關的學籍管理政策，他們的發(fā)言權與知情權沒有被尊重。國家關系民生的有關政策都要召開聽政會議，作為民主、科學、文明的高校為何不這么做呢？
1.2學生主動參與學校教學改革、教學管理的意識不夠強烈。
1.3缺乏通暢透明的政策規(guī)定、教學改革信息渠道。
當下由教務處在網(wǎng)絡上進行通知教改的相關規(guī)定政策，由此通知高校的各個學院，然后再通過班會經(jīng)老師通知到學生班級或者通過宣傳欄，從而造成部分通知不能及時到位，有的不負責任的干脆就沒有通知，最終導致信息傳播不通暢，時常引起學生舉報等不良事件的出現(xiàn)。
2高等醫(yī)學院校學生參與教學管理的主要形式
根據(jù)以上現(xiàn)狀，如何推進高校教學管理科學民主化進程，如何提高高校教學管理效果，尊重學生的合法權益，吸納在校大學生積極參加到高等學校的日常教學管理工作中，在我校提倡學生參與教學管理工作具有十分重要的意義。當前高等院校醫(yī)學生參與教學管理的主要形式有以下幾種：
2.1學生參與具體教學過程管理
學生對教學計劃、課程、教師等直接進行評價和選擇是學生參與教學管理的主要的表現(xiàn)形式之一。當前我國國內(nèi)絕大多數(shù)高校都已經(jīng)把醫(yī)學生的評價結果納入到學校對于教師教學質(zhì)量的非常重要的評價依據(jù)。早期醫(yī)學生參與評教的方式采用的是問卷調(diào)查的形式，然后出現(xiàn)了醫(yī)學生涂機讀卡，最后發(fā)展到網(wǎng)絡進行評教，醫(yī)學生可以通過上網(wǎng)評價授課教師的教學效果，依據(jù)學生的評價結果學校教學相關部門進行反饋。
2.2建立學生組織，參與學校管理
建立學生組織也是一種比較常見的學生參與學校管理的形式。在美國，學生組織是校內(nèi)學生的群眾性組織，它由各層次的學生代表組成，選舉產(chǎn)生執(zhí)行委員會，代表學生的利益與學校聯(lián)系和交涉。在英國，1922年成立了全國學生聯(lián)合會（NationalUnionofStudents），代表著20多萬學生。它的工作內(nèi)容非常廣泛，對學校也有著巨大的影響力。在我國，高校中也都建立了學生會、團代會等學生組織。學校設立校長信箱，在行政部門中設立學生工作部、團委等部門與學生會進行溝通。
3醫(yī)學生參與教學管理的意義
3.1促進了學校教學質(zhì)量保障體系的完善
以往學校的質(zhì)量保障體系主要由專家、領導、教師等組成，作為學校教學主體的學生一環(huán)一直處于缺失狀態(tài)。學生教學信息員制度使學生參與教學管理成為一種常態(tài)、長效管理模式，從學生角度將學校教育教學過程中存在的問題及時反映出來，并且形成一套工作流程，使學生反映的信息能夠及時解決和落實。
3.2在校大學生積極主動的參加到高等院校教學管理工作的積極性和主動性能夠被充分的調(diào)動起來
在校大學生積極主動的參加到高等院校，將會明顯增加他們的主人翁意識和責任感，學生能夠認真地去發(fā)現(xiàn)學校教育教學過程中存在的各種問題，學校能夠重視學生反映的問題，著力去落實解決問題。學生看到自己反映的問題得到了及時解決，又促進了他們更加主動地去履行學生教學信息員的職責，形成一個良性的循環(huán)。
3.3對于教學管理效率的提高大有裨益
建立健全教務助理員、在校大學生教學信息員隊伍，將會讓高校教學管理能夠左右縱橫、上下貫穿，最終實現(xiàn)管理的網(wǎng)絡化以及交叉化，能夠更加真實迅速的獲取信息，更加通暢的安排工作，更加方便檢查、落實、監(jiān)管，得到更好的服務。
3.4具體體現(xiàn)了教育部有關學生民主參與學校管理的規(guī)定“學校應當建立和完善學生參與民主管理的組織形式，支持和保障學生依法參與學校民主管理。”明確寫在《普通高等學校學生管理規(guī)定》第四章第四十一條上。
3.5確實為培養(yǎng)學生能力建立了一個很好的平臺
第一，已經(jīng)具有民主參與管理能力的在校醫(yī)學生占到了相當?shù)谋壤?。第二，在校醫(yī)學生已經(jīng)具備了科學合理的判斷、分析高等院校的管理制度的能力。舉例來說，建立了在校大學生教學管理委員會，構建了非常好的平臺從而能夠貫徹培養(yǎng)在校大學生民主參與到教學管理當中，從而充分的激發(fā)在校大學生的潛能。如果在校大學生真正能夠融入到高等院校的教學管理中，那么他們將會實現(xiàn)自我指揮與自我控制。在校大學生在多數(shù)情形下可以學會積極主動的去承擔他們應該承擔的責任，并且能夠?qū)?chuàng)造性與獨創(chuàng)性運用于高校的教學管理之中，同時還能夠?qū)⒆孕判闹饾u提高增強，實踐經(jīng)驗逐步的積累，這不但在管理能力、組織能力等方面得到很好的發(fā)揮與鍛煉，而且對他們學習成績的提高有極大的幫助。
3.6真正的體現(xiàn)了當前高等院校“以學生為本”的辦學理念。
一項學習對另一項學習的作用，即是遷移。從本質(zhì)上來說，學習就是通過對學習過的知識的利用，對新的學習知識加以掌握，促進實質(zhì)性良好的學習結構的創(chuàng)建，在心理學方面這種理論被定義為學習遷移理論。學習遷移理論的作用有正、負之分，一項學習如果對另一項學習有積極的促進作用，這種遷移就是正遷移；一項學習對另一項學習作用的發(fā)揮如果有抑制性，則這種遷移就屬于負遷移。美國知名的心理學家莫里斯•比格曾指出，教學效果一般都是立足學生對教材的遷移數(shù)量的掌握而決定的，學習遷移對教學來講是重要基石。遷移理論是一種已經(jīng)掌握的技能向另一種新技能的傾斜，幫助學生對新內(nèi)容有更深入的了解和掌握。遷移是學習過程中的一種普遍情況，教師可以對此加以利用，促進學生正遷移的形成，同時有利于原有教學結構的拓寬和完善，給學生將來的學習及工作打下堅實基礎。在鋼琴教學階段，形成遷移的知識塊很多，教師要做的是引導學生在相應環(huán)境下形成正遷移，促進自身教學質(zhì)量的提高。
二、當前鋼琴教育中存在的問題
（一）教學目標不夠清晰
我國高校音樂教育中，普遍存在教學目標不太明確的現(xiàn)象，導致學生缺乏明確的學習目標，影響學習能力的提高。要實現(xiàn)教學目標，首先必須明確教學目標的具體要求，而在實際教學過程中，很多教師講課時只針對某一作品的技術難點進行大致的技術要求講解，這種教學的盲目性比較大，不利于學生更加深入地掌握其技能技巧。
（二）對學生的了解不夠深入
教師在教學時往往只注重自身教學的方式，而忽略了學生的接受能力。教師對每位學生的具體學習情況了解不深入，很難進行因材施教的教學。這種方式往往會導致教學內(nèi)容不適合每位學生的學習，使學生的音樂學習產(chǎn)生兩極分化的情況。
（三）忽略鋼琴教學的系統(tǒng)性教育
音樂課程是一種系統(tǒng)性很強的學科，教學時必須循序漸進，慢慢滲透。但是在實際鋼琴教學過程中，教師授課時比較隨意，解決問題時不注重問題的系統(tǒng)性聯(lián)系，致使學生在音樂演奏中時常出現(xiàn)技術性的問題，影響學生音樂學習的提高與音樂素養(yǎng)的培養(yǎng)。
（四）缺乏與其他課程的聯(lián)系
在鋼琴教學中，各課程之間是相互聯(lián)系的，但教師往往忽略各課程間的聯(lián)系，致使學生在學習過程中對音樂知識的積累及學習比較散亂，沒有將各音樂課程建立相互聯(lián)系的意識，不利于學生音樂素質(zhì)的全面培養(yǎng)，也不利于學生音樂認知結構的建立。
三、將學習遷移理論引入鋼琴教學中的意義
面對鋼琴教育中存在的諸多問題，高校鋼琴教學應該在吸取傳統(tǒng)優(yōu)秀教學方式的基礎上，引入新的教育方式，利用現(xiàn)代教育理念中的美學、心理學、運動學等方面的理論，進行教學改革，提高學生學習鋼琴的綜合能力。其中學習遷移理論就是現(xiàn)代教育心理學中的一個概念，它是指在學習過程中，各個學科與技能之間存在彼此相互影響的現(xiàn)象，也就是學生已有知識、技能對新知識與技能所產(chǎn)生的影響。
（一）有利于培養(yǎng)學生自主學習能力
教育的最高境界不是教給學生多少知識和技能，而是讓學生掌握學習的技巧與方法，培養(yǎng)學生的自主學習能力，使學生從主觀方面積極主動地學習，而不是被動地接受知識。學習遷移理論的運用，就是一種授人以漁的學習方式，其注重培養(yǎng)學生的自學能力，讓學生學會學習。從這方面來說，一個學生學習能力的高低與其學習遷移能力的強弱有著非常重要的關系。學習遷移不僅能有效提高學生的自學能力，而且能提高學生的學習興趣和學習效率。
（二）為實現(xiàn)高校教育目標提供條件
教師在教育過程中是否教會學生學習的遷移能力，是教學質(zhì)量提高的關鍵。因為只有讓學生擁有了學習遷移能力，才能夠使其擁有自我學習能力以及可持續(xù)發(fā)展能力，使其積極主動地積累知識和技能，從而更好地構建知識與認知結構，以便于在鋼琴學習中全面發(fā)展，提高學生知識技能的綜合運用能力，推動高校鋼琴教學中教育目標的實現(xiàn)。
（三）有利于教學改革的實施與教學質(zhì)量的提高
把學習遷移理論引入高校鋼琴教育中，不僅為高校的鋼琴教育提供一種有效的教學方式，而且通過各個課程之間的相互聯(lián)系與相互影響，可以很好地提高高校鋼琴教學效率和教學質(zhì)量。從而為社會培養(yǎng)更加優(yōu)秀的鋼琴師資人才。
（四）為高校鋼琴教育提供系統(tǒng)化指導
高校鋼琴教育是一種系統(tǒng)化要求很高的課程教育活動，在教學過程中必須有幾個相互聯(lián)系的步驟組成，而學習遷移理論運用到鋼琴教育中，可以貫穿于教學的每一個環(huán)節(jié)，使各鋼琴課程以及同一課程不同單元之間建立相互聯(lián)系的有機統(tǒng)一體，使高校鋼琴教育在統(tǒng)一的整體下進行相互之間關聯(lián)性的學習。利用系統(tǒng)化的教學方式，使學生的鋼琴認知能力及鋼琴素養(yǎng)得以提升。學習遷移理論不僅能提高學生的學習效率，而且能夠有效地促進教學方法的改變。高校鋼琴學科領域知識豐富、文獻眾多，學生不可能在短短的幾年內(nèi)掌握全部內(nèi)容，教師在教學中利用學習遷移理論，積極創(chuàng)造學習遷移條件，使學生在原有知識上，進行新知識的學習，以達到事半功倍的效果，同時提高學生積極主動學習能力，為他們以后的工作和學習奠定堅實的基礎。
四、有效實施遷移教學的措施
鋼琴演奏是一種技能，而技能是一種心智活動方式，通過練習獲得鋼琴技能動作，這種技能主要指手指、手腕、前臂、后臂以及整個身體之間的協(xié)調(diào)能力，同時也需要學生有很高的理論知識與藝術表現(xiàn)力。在此基礎上利用遷移學習方式，可促進其技能的提高與素養(yǎng)的修煉。
（一）新舊知識的相互影響與聯(lián)系
學習遷移是一種通過新舊知識相互聯(lián)系形成一定的影響，而促進學習的一種教學方式。從這方面來講，教師在進行教學時要注意新舊知識之間的聯(lián)系，在新知識講解之前，首先對舊知識進行復習，做到溫故而知新，并根據(jù)教學中可能出現(xiàn)的遷移點，引導學生發(fā)現(xiàn)實際遷移點，從而結合已有的知識，實現(xiàn)知識的遷移。在教學過程中進行示范演練，演練時注意提醒學生感受演奏中的異同點，幫助學生學會運用比較法進行新知識的學習，通過詳細的比較可以發(fā)現(xiàn)二者之間的聯(lián)系和區(qū)別，找到其異同，以便促進共同點的遷移。對于學科的基本概念及原理等一些具有廣泛遷移價值的內(nèi)容，應多提倡自主學習，要求學生對所學的內(nèi)容進行理解式記憶，然后對知識進行歸納、總結，再把總結好的知識引入原有知識的積累中，以舊知識促進新知識的掌握。從而促使學生更好地把握學習的方向，打破思維定式，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，提升學生鋼琴練習的效率和水平，以及學生的學習技巧與學習能力，促進學生的全面發(fā)展。
（二）注重創(chuàng)造遷移條件
在教學過程中，教師要時刻注意遷移條件的創(chuàng)造，注重學習對象之間的共同因素。學習內(nèi)容之間的相同原理越多，遷移現(xiàn)象就越明顯，也就越有利于學生的學習。比如在訓練八度彈奏技術時，教師可以將游戲的動作機理遷移到彈奏方法的動作要領上，能起到事半功倍的效果。教師可以舉些例子，比如我們在玩拍皮球時，需要放松手腕和小臂，利用手腕的彈性來拍動皮球，動作自然、輕柔、緩和，順勢而為等，彈奏八度時手腕與排皮球時手腕的狀態(tài)有異曲同工之處。C.H.賈德在概括化理論中指出，學習中產(chǎn)生遷移的必要前提是，兩個學習活動中存在的共同成分，而在學習活動中概括出兩個學習活動之間的共同原理是產(chǎn)生遷移的關鍵，對于原有知識經(jīng)驗概括水平的高低直接影響著遷移的可能性。因此，在教學過程中，教師應注重對學生已有經(jīng)驗泛化水平的提高，為遷移創(chuàng)造條件，如音階的彈法與五指訓練、琶音的訓練在訓練要領上有很多共同之處。因此，在教學過程中，三者的訓練方式可以相互借鑒，通過學習一種技能前、后對另外兩種技能的訓練，引導學生概括三者的共同成分，從而實現(xiàn)學習的遷移。
（三）保持良好心理狀態(tài)
學生的心理狀態(tài)對學習的遷移也有著很大的影響，心理狀態(tài)不佳，如過度緊張、注意力不集中、沒有興趣、沒有遷移的愿望等，都會對學習遷移造成障礙。因此，在教學過程中，除了要積極為學生創(chuàng)造遷移條件外，還應關注學生的心理狀態(tài)。在教學的過程中，可采取談話法、觀摩鑒賞法、練習法等多樣化的教學方法，營造良好的課堂氛圍，使學生保持輕松、良好的心理狀態(tài)，從而更好地使學生的思維處于活躍狀態(tài)，有效地實現(xiàn)學習遷移。在鋼琴練習中，可采取分階段練習，練習的時間不宜過長，容易造成身心疲勞，在休息的過程中可以對練習中遇到的問題進行研究和探討，從而使鋼琴練習能夠順利進行，同時擺脫消極情緒，達到更好的學習狀態(tài)。
（四）注重每位學生的特長
治療12周后判定臨床療效。愈合:全身癥狀及局部腫痛消失，瘺道瘡口閉合;顯效:全身癥狀改善，創(chuàng)面不存在膿性分泌物或膿液，肉芽組織新鮮，組織深層基本修復，瘺道基本穩(wěn)定，創(chuàng)面愈合面積超過70%;有效:全身及局部癥狀好轉(zhuǎn)，瘺道殘留，創(chuàng)面愈合低于70%;無效:大部分創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面膿性分泌物無明顯變化。以前三項合計為總有效。
2統(tǒng)計學處理
采用Epidata3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行分析。平均愈合時間的比較采用兩小樣本t檢驗;構成比比較采用χ2檢驗，不滿足條件者采用fisher精確概率法;臨床療效比較采用Mann－WhitneyU秩和檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
3結果
術后隨訪10～16個月，平均(12．8±2．0)個月。術后12周兩組患者創(chuàng)面不同程度愈合，X線攝片顯示不同程度骨痂形成，兩組療效構成差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，觀察組愈合率、總有效率均稍高于對照組(fisher，P=0．185;fisher，P=0．733)，見表2。隨訪期內(nèi)兩組均無二次感染病例，觀察組、對照組創(chuàng)面平均愈合時間分別為(5．2±2．4)個月和(7．1±2．8)個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=2．933，P=0．005);兩組骨折愈合時間分別為(8．3±2．9)個月和(10．6±3．5)個月，差異有統(tǒng)計學意義(t=2．880，P=0．055)。
4討論
開放性骨折內(nèi)固定術后發(fā)生感染主要與手術清創(chuàng)不徹底、張力縫合、術后細菌感染、無菌性炎癥和自身免疫反應有關，其中以細菌感染為主[4]。感染時炎性細胞不僅破壞組織，造成移植組織壞死，而且阻塞骨的營養(yǎng)血管，引起骨壞死，死骨又成為異物，使感染遷延不愈，進展為慢性骨髓炎，嚴重者會面臨截肢風險。因此，盡快控制感染進展，預防骨髓炎是內(nèi)固定術后感染防治的關鍵環(huán)節(jié)[5]。臨床控制創(chuàng)面感染的常規(guī)治療方案為清創(chuàng)與處理死骨，重建骨支架的力線與穩(wěn)定性，合理使用抗菌藥物，對骨缺損、肌肉缺損者尚需二次植骨植皮等方案[6]。由于患者采用內(nèi)固定后發(fā)生感染，鎖定鋼板和髓內(nèi)釘往往成為細菌的滋生地，因此去除骨折后的內(nèi)固定物相當重要;取出內(nèi)固定物后改行外固定，重建骨的穩(wěn)定性選用外固定支架較為合適，既能達到穩(wěn)定效果，又能避免內(nèi)固定周圍細菌的滋生，且也能滿足創(chuàng)面消毒的要求[7]。臨床對術后感染抗菌藥物的使用周期無嚴格標準，筆者認為需根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物和瘺道閉合情況決定抗茵藥物使用時間。本研究中抗菌藥物的使用均達到10周以上，最長達術后半年，最后創(chuàng)面瘢痕愈合。祖國醫(yī)學雖無內(nèi)固定術后感染病名，據(jù)患者創(chuàng)口流膿、局部脹痛、發(fā)熱等癥狀看，應屬中醫(yī)“附骨疽”范疇，“附骨疽”多因癰疽丁瘡、流注等毒熱未解，深竄入里，伏骨結毒，以致蘊膿腐骨、蝕筋腐肉而成病。中醫(yī)認為，“附骨疽”多以肝腎陰虛、氣血不足、瘀阻經(jīng)絡為病機，經(jīng)絡不通而病變之肌無以營血滋養(yǎng)而發(fā)病，故應以補益肝腎、氣血雙補、活血祛瘀為主要治則[8]，若輔之外用洗劑行清熱解毒、扶正祛邪、祛腐生新之功則更佳[9]。
