發(fā)布時(shí)間：2023-03-02 15:02:21
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的病危通知書樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我局于2012年9月初對(duì)全市13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院歸檔病歷開(kāi)展抽樣評(píng)比，臨時(shí)隨機(jī)抽取每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷5份，共計(jì)65份，局醫(yī)政股組織市直部分醫(yī)療專家對(duì)抽檢病歷按照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)比，現(xiàn)將評(píng)比情況通報(bào)如下：
一、主要成績(jī)
全市13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能按照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《省年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》、《省創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)方案》、《省醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)方案》等相關(guān)規(guī)定規(guī)范病歷質(zhì)量管理，絕大多數(shù)醫(yī)生均能認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范、真實(shí)書寫病歷，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，疑難、危重病例會(huì)診討論制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、知情同意制度（術(shù)前討論和手術(shù)談話制度、麻醉談話簽字和訪視制度)、死亡病例討論制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度。
65份病歷中，甲級(jí)病歷29份，甲級(jí)病歷率為44.6%，乙級(jí)病歷24份，占36.9%，合格病歷率為81.5%，丙級(jí)病歷12份，占l8.5%。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、石化醫(yī)院在各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度落實(shí)，病歷質(zhì)量規(guī)范完善上做得扎實(shí)突出，給全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出了表率，評(píng)比結(jié)果甲級(jí)病歷均在60%以上；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中安福寺中心衛(wèi)生院、七星臺(tái)衛(wèi)生院、仙女衛(wèi)生院、顧家店衛(wèi)生院病歷質(zhì)量靠前，甲級(jí)病歷均在40%以上；百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷格式較完善規(guī)范，手術(shù)安全核查制度落實(shí)方面做得細(xì)致。在甲級(jí)病歷中，市中醫(yī)院梅翠娥、周慧英醫(yī)生，市婦保院楊孝梅、鄧培香、陳丹醫(yī)生，石化醫(yī)院張左勇醫(yī)生，市人民醫(yī)院李霖醫(yī)生，顧家店衛(wèi)生院盛偉、王雪瑩醫(yī)生，仙女衛(wèi)生院覃麗娥醫(yī)生，問(wèn)安衛(wèi)生院王維醫(yī)生，百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院王江明醫(yī)生病歷書寫規(guī)范整齊，評(píng)比成績(jī)優(yōu)秀，值得廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。
二、存在的問(wèn)題
通過(guò)此次評(píng)比，也暴露了病歷質(zhì)量中存在不少的問(wèn)題，丙級(jí)病歷率達(dá)18.5%，值得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)深思。問(wèn)題主要表現(xiàn)為：
1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)。
2、出院記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。對(duì)治療經(jīng)過(guò)、理化檢查變化、疾病轉(zhuǎn)歸、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑及健康教育不作細(xì)致說(shuō)明。
3、一般項(xiàng)目中缺項(xiàng)較多，不寫明聯(lián)系電話和工作單位或住址，不寫明病歷陳述者與患者關(guān)系。
4、主訴描寫不規(guī)范。比如“左側(cè)腰痛一天”，對(duì)疼痛性質(zhì)不作描寫。
5、現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單。對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)病原因誘因、發(fā)展經(jīng)過(guò)、入院前用藥情況不做仔細(xì)描寫；病人飲食、睡眠、二便和有鑒別意義的陰性體征不作描述。
6、既往史、個(gè)人史、家族史描述簡(jiǎn)單或不當(dāng)。如“有肝病史”，對(duì)肝病原因、分類、時(shí)間、病程均不作描述；“月經(jīng)史：男性”，純屬畫蛇添足；“母親病逝”，對(duì)死亡病因不作交代。
7、陳述者簽名不完善或不規(guī)范。有的醫(yī)院病歷中缺少這一項(xiàng)，有的簽名字，不注明“以上病史屬實(shí)”字樣內(nèi)容，有的不簽寫時(shí)間。
8、病歷文書版式不統(tǒng)一規(guī)范。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院格式未按《省病歷書寫規(guī)范》中的規(guī)范版式印刷，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？撇v對(duì)專科以外系統(tǒng)的體格檢查相當(dāng)簡(jiǎn)化，比如婦產(chǎn)科?？撇v心、肺、肝、膽、脾的體檢內(nèi)容印制相當(dāng)簡(jiǎn)單，這是漏診其他基礎(chǔ)疾病的重大疏漏。
9、輔助檢查缺項(xiàng)不完善，不規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院血尿糞三大常規(guī)中缺大便常規(guī)；與疾病相關(guān)該做的檢查不做，比如有的診斷為“泌尿系結(jié)石”缺小便常規(guī)，某市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷號(hào)為733的骨科手術(shù)病例不查出凝血時(shí)間；為數(shù)不少的手術(shù)病人沒(méi)有做手術(shù)前五項(xiàng)(梅毒，艾滋，甲乙丙肝炎抗體)檢查；治療用藥前后輔助檢查不做復(fù)查對(duì)比；個(gè)別醫(yī)院存在檢查牽強(qiáng)、重復(fù)的現(xiàn)象。
10、病史小結(jié)不完整。
11、病名診斷不規(guī)范，診斷依據(jù)缺項(xiàng)或不充分，很多病歷中無(wú)鑒別診斷，或鑒別診斷流于形式無(wú)實(shí)際內(nèi)容。
12、為數(shù)不少的醫(yī)生簽名不能辨認(rèn)，沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師冠簽名。簽名或潦草或簡(jiǎn)化或連體，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生簽名連姓氏都不能辨認(rèn)。
13、病程記錄三級(jí)醫(yī)生查房制體現(xiàn)不完善或不規(guī)范。上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)題欄中不寫上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱，上級(jí)醫(yī)生查房流于形式，無(wú)鑒別診斷意見(jiàn)、指導(dǎo)性治療意見(jiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸意見(jiàn)等實(shí)際內(nèi)容；有的住院時(shí)間較長(zhǎng)而上級(jí)醫(yī)生查房次數(shù)不夠，無(wú)日常查房記錄；有的醫(yī)院手術(shù)是會(huì)診醫(yī)師做的，但病程記錄中沒(méi)有該醫(yī)生的意見(jiàn)記錄或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)記錄；有的上級(jí)醫(yī)生查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽名。
14、病程記錄中對(duì)疾病變化分析不細(xì)致，對(duì)治療用藥前后輔助檢查結(jié)果不做對(duì)比分析，使用毒副作用大的藥物后不做相關(guān)臟器輔檢和分析。
15、抗生素及其聯(lián)合應(yīng)用管理不嚴(yán)。有的病歷中抗生素聯(lián)用不寫明理由，也無(wú)上級(jí)醫(yī)生把關(guān)簽名，換用抗生素也不說(shuō)明原因，抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，預(yù)防用藥有使用三代頭孢的，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。住院病歷號(hào)為679的某衛(wèi)生院醫(yī)生抗生素聯(lián)用無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽名，無(wú)聯(lián)用指征，使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)42天之久。
16、少數(shù)病程記錄不完整，記錄間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。上面提及的679號(hào)病歷出院時(shí)間是7月8日，病程記錄只記到6月21日，有17天未記病程記錄；病歷號(hào)為7231的某衛(wèi)生院醫(yī)生只寫了首次病程記錄和院長(zhǎng)查房記錄，日常病程記錄一次沒(méi)寫，7天未寫病程記錄。
17、有的手術(shù)病人知情同意書只簽名，缺具體告知風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容；某市直醫(yī)院病歷號(hào)為的知情同意書中，風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容沒(méi)有條理性，字跡潦草連寫，模糊無(wú)法辨認(rèn)，根本起不到知情談話預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的作用。
18、大多數(shù)外科丙級(jí)病歷是因?yàn)闆](méi)有術(shù)前小結(jié)，主要集中在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。有的病歷中無(wú)麻醉訪視記錄，有的麻醉同意書無(wú)麻醉醫(yī)師簽名。不少醫(yī)院外科手術(shù)病人未簽署授權(quán)委托書。
19、醫(yī)囑單格式和醫(yī)囑書寫不規(guī)范。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨時(shí)醫(yī)囑單是黑色線條和黑色文字，和長(zhǎng)期醫(yī)囑不易鑒別，也不符合《省病歷書寫基本規(guī)范》的要求，應(yīng)該改為紅色。有的醫(yī)囑中、拉丁文混用，中拼混用；有的自創(chuàng)不規(guī)范、簡(jiǎn)寫醫(yī)囑或藥名，如“頭舒”、“頭塞”、“走小壺”等。一組液體醫(yī)囑還使用劃一大斜杠的不規(guī)范做法，注射方法，滴速，每日幾次等注寫不全。有的隨意涂改醫(yī)囑。
20、很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)血便檢查粘貼在同一粘貼單上，甚至與物理檢查同貼一張粘貼單上，混亂不清，不分先后次序，粘貼也不整齊。
[關(guān)鍵詞] 胃癌；糖尿病；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
[中圖分類號(hào)] R735.2；R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）12-37-03
胃癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，飲食恢復(fù)晚，可加重負(fù)氮平衡和免疫功能下降，因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者圍手術(shù)期康復(fù)，快速恢復(fù)免疫功能和并發(fā)癥控制至關(guān)重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是胃癌患者外科手術(shù)后常用的營(yíng)養(yǎng)支持手段，早期給予EN支持，取得了較好療效，并減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但是對(duì)于胃癌合并糖尿病患者行常規(guī)EN可能影響糖代謝，引起血糖升高，常需加注胰島素控制血糖，若胰島素劑量不恰當(dāng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)高血糖或低血糖，需密切監(jiān)測(cè)血糖變化。本研究回顧性分析2010年6月～2012年6月我院收治的60例行胃癌根治術(shù)的糖尿病患者的臨床資料，從而進(jìn)一步探討術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)制劑與血糖及并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院2010年6月～2012年6月就診的60例行胃癌根治術(shù)的糖尿病患者臨床資料。所有患者的術(shù)前診斷均符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男36、女24例；年齡28～69歲，平均年齡（45.6±10.3）歲，所有患者均行胃癌根治術(shù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)使用營(yíng)養(yǎng)制劑的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例，觀察組術(shù)后選用瑞代（fresubinTM diabetes，縮寫FD.中國(guó)華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)照組術(shù)行常規(guī)EN，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液中所含糖量另外定時(shí)皮下注射胰島素（比例為葡萄糖∶普通胰島素=4 g∶1 U）。術(shù)后所有患者均給予相同的抗生素、護(hù)肝藥物治療。2組患者中每組均有3例合并高血壓、2例合并冠心病、1例伴有周圍神經(jīng)病變。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
患者應(yīng)術(shù)前經(jīng)鼻插入營(yíng)養(yǎng)管及胃管，術(shù)中在消化道重建并吻合時(shí)，將營(yíng)養(yǎng)管放置于距屈氏韌帶30～40 cm遠(yuǎn)端空腸處，術(shù)后第1天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管重力法勻速緩慢滴入生理鹽水250 mL，患者若無(wú)腹脹、惡心等不適，則開(kāi)始經(jīng)鼻腸管持續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)制劑，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)l～7 d，排氣后，逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液體量的輸入量，恢復(fù)半流質(zhì)后停用，對(duì)出現(xiàn)腹脹患者進(jìn)行胃腸動(dòng)力藥對(duì)癥處理；出現(xiàn)腹瀉患者，調(diào)整其輸注EN制劑速度后癥狀緩解。
觀察組營(yíng)養(yǎng)液選用瑞代，糖尿病患者專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[3]，按熱量104.6 kJ/（kg?d）計(jì)算用量，營(yíng)養(yǎng)液泵速開(kāi)始較慢，以后逐漸加快，以不引起患者腹部不適為宜。其中的營(yíng)養(yǎng)成分為每100 mL含蛋白質(zhì)3.4 g，糖類12.0 g，脂肪3.2 g，飽和脂肪酸0.5 g，不飽和脂肪酸1.9 g，膳食纖維1.5 g，能量密度4.2 kJ/mL。
對(duì)照組選用瑞素（中國(guó)華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行EN，按熱量104.6 kJ/（kg?d）計(jì)算用量，輸注速度50～75 mL/h，用量根據(jù)患者基礎(chǔ)能量消耗和校正系數(shù)確定，并根據(jù)患者對(duì)瑞素的耐受程度進(jìn)行稀釋。其中的營(yíng)養(yǎng)成分為每100毫升含蛋白質(zhì)3.8 g，糖類l3.8 g，脂肪3.4 g，飽和脂肪酸1.6 g，不飽和脂肪酸1.3 g，中鏈三酰甘油1.2 g，葡萄糖0.5 g，乳糖0.01 g，能量密度4.2 kJ/mL。術(shù)后根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液中所含糖量另外定時(shí)皮下注射胰島素（比例為葡萄糖∶普通胰島素=4 g∶1 U）。
1.3 觀察指標(biāo)
使用快速血糖測(cè)定儀（美國(guó)Roche公司生產(chǎn)的Advantage）對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及比較，術(shù)前1 d血糖值為空腹和三餐后2 h血糖平均值；術(shù)后血糖值為術(shù)后3、5及7 d空腹及輸注EN或TPN期間（8～16 h）連續(xù)3次所測(cè)血糖值的平均值（每隔3小時(shí)測(cè)1次）。比較2組患者術(shù)后腹脹、腹瀉、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)病情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)單位采用x2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者血糖值變化比較
兩組患者術(shù)前1 d空腹血糖與餐后2 h血糖值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。較兩組患者術(shù)后3、5及7 d空腹血及EN后血糖值，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者血糖異常情況
比較兩組患者血糖異常情況，其中觀察組出現(xiàn)1例異常，對(duì)照組血糖異常患者11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較
兩組患者中均在開(kāi)始EN的前3 d出現(xiàn)不同程度腹脹者2例，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。觀察組有2例患者出現(xiàn)腹瀉，對(duì)照組出現(xiàn)3例腹瀉患者。兩組患者發(fā)生腹脹、腹瀉情況較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者有1例（3.3%）出現(xiàn)傷口感染，而對(duì)照組為5例（16.7%），較兩組傷口感染情況，x2=4.229，P
3 討論
諸多研究結(jié)果顯示[4-5]EN是胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。EN治療能提供充足而均衡的熱量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)底物，保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生，有效地改善腹部?jī)?nèi)臟功能，滿足術(shù)后恢復(fù)的代謝需要而有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能[6]。但是對(duì)于胃癌合并糖尿病的患者，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持常面臨糖代謝紊亂、術(shù)后感染等多方面問(wèn)題。傳統(tǒng)的EN制劑多采用麥芽糖、糊精等為主要成分容易導(dǎo)致血糖增高。而糖尿病患者專用營(yíng)養(yǎng)液瑞代的配方中含有膳食纖維、改良淀粉、果糖等成份，可繞過(guò)磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步驟[7]，有效地減少血糖波動(dòng)。因此，術(shù)后選擇恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)直接，對(duì)提高療效，降低并發(fā)癥的發(fā)病率有著重要作用。
本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后早期給予瑞代EN較常規(guī)EN制劑安全有效。本研究觀察組對(duì)術(shù)后血糖值控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，又規(guī)避了對(duì)糖尿病患者明顯影響血糖波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，較少引起血糖變化。觀察組僅出現(xiàn)1例（3.3%）高血糖患者，對(duì)照組血糖異?；颊?1例（36.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，糖尿病患者行胃癌根治術(shù)后早期使用糖尿病專用型營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代作為EN，既顯示了常規(guī)EN的優(yōu)勢(shì)，又減少了血糖波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，降低切口感染等并發(fā)癥的發(fā)病率，更有助于胃癌合并糖尿病患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】糖尿病神經(jīng)病變；谷紅；疏血通；聯(lián)合
Shuxuetong injection in treatment of diabetic peripheral neuropathy(DPN)．Methods The 64 DPN patients were randomly divided into treatment group with Guhong plus Shuxuetong injection and comparison group with Shuxuetong alone．The treatment period was 14 days．Results The pain，numbness，paresthesia and other symptoms in the 1imbs of patients were significantly reduced in treatment group than in comparison group(P
KEYWORDS Diabetic neuropathies；Guhong；Shuxuetong；combination.
糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5-50%，其中遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病最常見(jiàn)，大多數(shù)報(bào)道為60%左右[1]，而經(jīng)神經(jīng)電生理檢測(cè)，其患病率更高，可高達(dá)90%以上[2]。DPN不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且5年累計(jì)病死率為5-17%，較同年齡非DPN對(duì)照組明顯升高[3]。故積極有效的治療，可以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的壽命。我們使用谷紅注射液聯(lián)合疏血通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變64例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象和方法
1.1 對(duì)象
選擇我院2008年1月至2010年12月2型糖尿病患者64例，所有入選者均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，既往均無(wú)腦血管病變及腰椎病病史，排除其他疾病引起的神經(jīng)病變。人選標(biāo)準(zhǔn)：以下5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：(1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢；(2)振動(dòng)覺(jué)異常；(3)溫度覺(jué)異常；(4)踝反射消失；(5)足部感覺(jué)減退。入選患者被隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32例，治療組男30例、女2例，年齡60～80歲（平均75.0歲），對(duì)照組男28例、女4例，年齡60～82歲（平均75.6歲），兩組年齡、性別、糖尿病病程及治療前后空腹血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組患者一般情況比較（±s）
組別 例數(shù) 年齡（歲） 糖尿病史（年） DPN病程（年） 空腹血糖（mmol/L） 膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L）
治療組 32 75.0±3.5 11.6±5.3 6.4±2.7 7.2±1.9 5.2±1.3 1.9±0.9
對(duì)照組 32 75.6±2.9 10.6±6.1 5.6±3.5 8.1±2.0 5.5±1.1 2.0±0.8
2 方法
2.1 治療組給予谷紅15ml (博安兄弟制藥中國(guó)有限公司生產(chǎn))+生理鹽水100 ml靜脈滴注聯(lián)合疏血通6 ml(牡丹江友博藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))+生理鹽水250ml靜脈滴注，1次／d，療程14 d；對(duì)照組生理鹽水250 m1+疏血通6 ml靜脈滴注，1次／d，療程14 d。兩組患者原降血糖、降血脂等基礎(chǔ)治療不變，但禁用其他治療神經(jīng)病變及非甾體解熱鎮(zhèn)痛等藥物。
2.2 應(yīng)用丹麥Medtronic公司生產(chǎn)的KEYPOINT®4型肌電圖儀檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能，測(cè)定項(xiàng)目包括正中神經(jīng)，腓腸神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)、感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度(SNCV)。
2.3 觀察指標(biāo)：治療前后肢體疼痛、麻木、膝腱反射等癥狀、體征變化，MNCV、SNCV治療前后變化。
2.4 療效判斷：參考糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛、麻木等相關(guān)癥狀采用8分法評(píng)分。疼痛、麻木等癥狀程度從0～8分逐漸增強(qiáng)：輕度(2分)能耐受；中度(4分)能耐受，但在一定程度上影響日常生活或工作；極重度(8分)不能耐受，服藥無(wú)效，嚴(yán)重影響日常生活或工作。
2.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療后疼痛等癥狀下降率>80％為顯效；20％-80％為有效，
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示：組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率之間的比較用χ2檢驗(yàn)。
4 結(jié)果
4.1 治療組四肢麻木、末梢疼痛、感覺(jué)異常、腱反射減退或消失等癥狀明顯改善，有效率分別為82.4%、71.4%、71.4%、66.7%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
表2 兩組治療前后療效比較（例）
組別 總例數(shù) 四肢麻木 末梢疼痛 感覺(jué)異常 膝腱反射減退或消失
例數(shù) 顯效 有效 有效率 例數(shù) 顯效 有效 有效率 例數(shù) 顯效 有效 有效率 例數(shù) 顯效 有效 有效率
治療組 32 17 5 9 82.4 7 1 4 71.4 7 1 4 71.4 6 1 3 66.7
對(duì)照組 32 16 2 5 43.8 7 0 3 42.9 6 1 1 33.3 5 0 1 20.0
注：有效率（%），P
4.2 治療組正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)MNCV、SNCV治療前分別為45.8±4.7 m/s、 33.8±5.5 m/s、39.3±2.2 m/s、36.4±3.4 m/s，治療后分別為51.9±5.7 m/s、5.3±4.3 m/s、45.9±3.7 m/s、41.9±3.6 m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．05)。詳見(jiàn)表3。
表3 治療組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s ,m/s）
組別 例數(shù) 時(shí)間 正中神經(jīng)（MNCV） 腓腸神經(jīng)（MNCV） 正中神經(jīng)（SNCV） 腓腸神經(jīng)（SNCV）
治療組 32 治療前 45.8±4.7 33.8±5.5 39.3±2.2 36.4±3.4
治療后 51.9±5.7 45.3±4.3 45.9±3.7 41.9±3.6
對(duì)照組 32 治療前 42.8±4.7 34.0±5.5 40.3±2.2 36.9±4.4
治療后 46.9±4.7 40.3±2.7 43.9±2.7 41.7±2.6
注：t檢驗(yàn)，治療組治療前后比較，P
4.3 不良反應(yīng)：兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。
5 討論
DPN的發(fā)病原因和機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要是血糖等代謝紊亂所致的氧化應(yīng)激，血管缺血缺氧，神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏等。另外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能與DPN的發(fā)病有關(guān)。DNP的治療最重要的是積極控制血糖，此外積極改善血液循環(huán)，特別是微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血液供應(yīng)及氧供，促使受損的神經(jīng)細(xì)胞得以修復(fù)和再生。
中醫(yī)學(xué)者將DPN歸為“血痹、脈痹”等范圍，也有認(rèn)為屬“痿”證，認(rèn)為其多因“消渴”素體陰虛，五臟柔弱加之飲食不節(jié)，病久傷陽(yáng)，血脈瘀阻，氣血不調(diào)，陽(yáng)氣不能通達(dá)四肢，筋脈失于潤(rùn)養(yǎng)發(fā)病[6]。疏血通是由水蛭、地龍?zhí)崛〉募冎兴幾⑸渲苿哂谢钛ńj(luò)作用，可抑制血小板的黏附與聚集；激活纖維蛋白溶解酶，同時(shí)通過(guò)擴(kuò)張下肢血管、降低血管阻力，改善血循環(huán)，增加肢體血流量，降低血纖維蛋白原，提高血細(xì)胞變形能力，調(diào)整內(nèi)皮功能，減少自由基生成，提高組織細(xì)胞抗缺血和缺氧的能力[7]。
紅花提取液含有紅花苷類和紅花黃色素等有效成分，紅花能提高動(dòng)物纖維蛋白溶解活性，顯著提高動(dòng)物的抗缺氧能力?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)顯示，紅花能擴(kuò)張微血管，增加局部血流量，改善微循環(huán)；提高纖維蛋白溶解活性，降低血液黏度，促使血栓溶解；對(duì)二磷酸腺苷引起的血小板聚集有明顯的抑制作用[8]。
乙酰谷酰胺是谷氨酰胺(glutamine)乙?；难苌?，屬于一種神經(jīng)肽(neuropeptide)。通過(guò)血-腦屏障后首先在星型膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)分解為 γ-氨基丁酸、谷氨酸。而γ-氨基丁酸可提高葡萄糖磷酸酯化酶的活性，促進(jìn)葡萄糖代謝；γ-氨基丁酸還可改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，具有維持神經(jīng)應(yīng)激能力的作用。
谷紅注射液是乙酰谷酰胺和紅花提取物制成的滅菌水溶液，綜合了乙酰谷酰胺和紅花兩種藥物的有效成分，并使其作用有效協(xié)同，達(dá)到更好的效果。本研究結(jié)果表明：谷紅注射液聯(lián)合疏血通靜脈滴注治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有明顯療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全有效。同時(shí)本研究在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病感覺(jué)神經(jīng)病變發(fā)生率明顯高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。但本研究的病例數(shù)較少，對(duì)觀察療效有一定局限性，我們準(zhǔn)備繼續(xù)這項(xiàng)研究，以達(dá)到進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的臨床驗(yàn)證。
參考文獻(xiàn)
[1] 崔麗英．糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究進(jìn)展．中華神經(jīng)科雜志，2006
[2] 張福華，聶志奎．彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，200
【摘要】目的：討論并且分析應(yīng)用舒筋通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床治療效果。方法：回顧性分析我院曾經(jīng)收治的68例糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者的臨床資料，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組患者各34例，對(duì)照組的患者采用常規(guī)降糖藥進(jìn)行治療或者給予胰島素、維生素B1、谷維素等進(jìn)行治療，觀察組的患者則在對(duì)照組患者治療方法基礎(chǔ)上增加舒筋通絡(luò)湯進(jìn)行治療，觀察并記錄兩組患者的臨床治療方法，比較分析兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果：全部68例糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者經(jīng)過(guò)了不同方法的治療之后，觀察組的34例患者中，治療效果達(dá)到了顯效的有17例，治療效果達(dá)到了有效的患者有15例，治療無(wú)效的患者有2例，總有效率為94.1%；對(duì)照組的34例患者中，治療效果達(dá)到了顯效的有12例，治療效果達(dá)到了有效的患者有17例，治療無(wú)效的患者有5例，總有效率為85.3%。結(jié)論：應(yīng)用舒筋通絡(luò)湯治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者具有良好的臨床效果，能夠有效增加糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的治療總有效率，安全可靠，值得在臨床上進(jìn)行推廣與應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】舒筋通絡(luò)湯；糖尿病周圍神經(jīng)病變；臨床研究
我院通過(guò)回顧性分析我院曾經(jīng)收治的68例糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者的臨床資料，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組患者各34例，觀察并記錄兩組患者的臨床治療方法，比較分析兩組患者的臨床治療效果，討論并且分析應(yīng)用舒筋通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取我院曾經(jīng)收治的68例糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者的臨床資料作為觀察對(duì)象，其中男性患者有38例，女性患者有30例，年齡最小的患者有42歲，年齡最大的患者有77歲，平均年齡為57.6歲。兩組糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者的病史、身高、體重、年齡、性別等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
對(duì)照組的患者采用常規(guī)降糖藥進(jìn)行治療或者給予胰島素、維生素B1、谷維素等進(jìn)行治療，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制并進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，觀察組的患者則在對(duì)照組患者治療方法基礎(chǔ)上增加舒筋通絡(luò)湯進(jìn)行治療。舒筋通絡(luò)湯的藥方為：黃芪 30克，全蝎 6克，川芎10克，伸筋草18克，水蛭 6克，桂枝18克，海風(fēng)藤15克，丹參 20克，葛根 20克，蜈蚣 6克。另外對(duì)本藥方根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行辯證地加減中藥： 對(duì)于肢體表現(xiàn)冷疼癥狀較為明顯的患者加乳香 6克，艾葉 12克，沒(méi)藥 6克，事先煎好的附子 6克； 對(duì)于肢體表現(xiàn)灼熱痛癥狀較為明顯的患者加赤芍 20克以及鉤藤 20克； 對(duì)于肢體表現(xiàn)麻木癥狀較為明顯的患者加雞血藤 30克； 舒筋通絡(luò)湯每天用藥量為 1 劑，進(jìn)行水煎分 2 次溫服。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
全部68例糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者經(jīng)過(guò)了不同方法的治療之后，觀察組的34例患者中，治療效果達(dá)到了顯效的有17例，治療效果達(dá)到了有效的患者有15例，治療無(wú)效的患者有2例，總有效率為94.1%；對(duì)照組的34例患者中，治療效果達(dá)到了顯效的有12例，治療效果達(dá)到了有效的患者有17例，治療無(wú)效的患者有5例，總有效率為85.3%。
3 討論
糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種臨床上非常常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，主要是指在患者排除了其他的非糖尿病原因后，患者表現(xiàn)出了周圍神經(jīng)的功能的臨床癥狀[1]?；颊叱霈F(xiàn)周圍神經(jīng)病變的主要原因一般為高血糖，病灶呈對(duì)稱性分布，患者的下肢發(fā)展會(huì)較上肢嚴(yán)重，患者的病情發(fā)展一般較為緩慢，從患肢的感覺(jué)出現(xiàn)異常開(kāi)始，如表現(xiàn)出手套或襪子狀，伴有灼熱、麻木、刺痛或者痛覺(jué)的過(guò)敏等感覺(jué)，一般病情在夜間和冬季有加重[2-3]。目前糖尿病周圍神經(jīng)病變的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床研究發(fā)現(xiàn)其為多種不同因素作用產(chǎn)生的病變，包括患者的血管損傷、細(xì)胞因子不良、免疫因素、代謝紊亂因素、神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏等許多因素。近代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者普遍性的具有血液粘稠度提高以及具有微循環(huán)障礙的特點(diǎn)[4]，而中醫(yī)中的活血化瘀藥物的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，因此對(duì)于糖尿病患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法不僅能夠有效減輕甚至消除患者的不良癥狀，還能夠改善患者的血液狀態(tài)，使之從高凝、高黏的異常狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑ海瑫r(shí)能夠改善患者的微循環(huán)，達(dá)到良好的治療目的。
我院通過(guò)回顧性分析我院曾經(jīng)收治的68例糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者的臨床資料，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組患者各34例，對(duì)照組的患者采用常規(guī)降糖藥進(jìn)行治療或者給予胰島素、維生素B1、谷維素等進(jìn)行治療，觀察組的患者則在對(duì)照組患者治療方法基礎(chǔ)上增加舒筋通絡(luò)湯進(jìn)行治療，觀察并記錄兩組患者的臨床治療方法，比較分析兩組患者的臨床治療效果，發(fā)現(xiàn)全部68例糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者經(jīng)過(guò)了不同方法的治療之后，觀察組的34例患者中，治療效果達(dá)到了顯效的有17例，治療效果達(dá)到了有效的患者有15例，治療無(wú)效的患者有2例，總有效率為94.1%；對(duì)照組的34例患者中，治療效果達(dá)到了顯效的有12例，治療效果達(dá)到了有效的患者有17例，治療無(wú)效的患者有5例，總有效率為85.3%。綜上所述，應(yīng)用舒筋通絡(luò)湯治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變患者具有良好的臨床效果，能夠有效增加糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的治療總有效率，安全可靠，值得在臨床上進(jìn)行推廣與應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 劉建華，陳麗云，吳建國(guó)，等. 系統(tǒng)連續(xù)性糖尿病教育對(duì)患者治療依從性及病情控制的影響[J]. 實(shí)用臨床雜志，2009，5（ 3） ： 22.
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關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎；膝內(nèi)翻畸形；HTO；植骨材料
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ KOA）[1]是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和丟失為核心，繼發(fā)關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎癥性疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形的改變，HTO用于膝內(nèi)翻畸形的治療效果明確，主要以改變負(fù)重力線達(dá)到改變脛骨平臺(tái)負(fù)重面，緩解疼痛目的。故以下將重點(diǎn)探討膝內(nèi)翻畸形發(fā)生因素及HTO中植骨材料的研究概況。
1造成膝內(nèi)翻畸形的因素
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量研究后認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形為骨發(fā)育紊亂性疾病，屬于遺傳性疾病。常見(jiàn)的病因有：①管狀骨和脊柱的生長(zhǎng)缺陷；②軟骨和纖維組織的發(fā)育紊亂；③骨質(zhì)密度、皮質(zhì)骨干結(jié)構(gòu)和干骺端塑型異常。股骨外髁發(fā)育畸形導(dǎo)致應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因之一。Senavonge[2]等研究認(rèn)為，髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和髕股關(guān)節(jié)的骨性形態(tài)有很大的關(guān)系，股骨滑車形態(tài)起主要影響。正常解剖結(jié)構(gòu)中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨缺少覆蓋，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)缺少軟骨保護(hù)，導(dǎo)致膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面在受到外力是承受更大的壓力。Papalia R[3]等研究認(rèn)為半月板切除術(shù)后的患者長(zhǎng)期將發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。
目前臨床上對(duì)于早期的膝內(nèi)翻畸形主要采取HTO，HTO被認(rèn)為是治療KOA的有效方法。對(duì)于可行HTO的膝內(nèi)翻畸形患者必須要行雙下肢全長(zhǎng)正位X線及患側(cè)核磁共振檢查，以便了解膝內(nèi)翻及膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，決定具體手術(shù)方案。
2關(guān)于HTO中植骨材料的種類及選擇
HTO需要對(duì)脛骨近端進(jìn)行平臺(tái)截骨，以便矯正內(nèi)翻畸形，在截骨部位填充植骨材料后以鋼板固定。目前，臨床上有自體骨、同種異體骨、納米人工骨等植骨材料。下面主要討論以上三種不同植骨材料對(duì)于HTO的骨愈合及并發(fā)癥的影響。
2.1自體骨 自體骨，目前HTO上采用的自體骨來(lái)源主要是患者髂骨，自體骨在臨床應(yīng)用上兼具骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性、成骨作用、無(wú)免疫反應(yīng)、愈合良好、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是公認(rèn)的最佳植骨材料，是金標(biāo)準(zhǔn)，自體骨在骨誘導(dǎo)和骨爬行方面要優(yōu)于其他植骨材料[4]，自體骨具有多孔結(jié)構(gòu)，能與周圍的組織快速整合相容，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的傳遞及微型血管的重建，在植骨早期能夠摻入宿主骨缺損并提供良好的力學(xué)支撐作用。但是取髂骨術(shù)會(huì)引發(fā)不同程度的并發(fā)癥[5]，包括取骨區(qū)疼痛、切口感染、骨折等，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的臨床研究及文獻(xiàn)報(bào)道，取髂骨區(qū)出現(xiàn)的并發(fā)癥占30%。
2.2同種異體骨 同種異體骨來(lái)源豐富，不受形態(tài)，大小局限，其骨傳導(dǎo)性，生物學(xué)特性，形態(tài)結(jié)構(gòu)與自體骨最為接近，可以長(zhǎng)期儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，是目前替代自體骨最常用的材料。同種異體骨移植物可提供骨傳導(dǎo)支架，保留部分骨誘導(dǎo)蛋白，但是同種異體骨缺少成骨能力。目前大量臨床研究表明，同種異體骨具有骨組織的完整性結(jié)構(gòu)、機(jī)械穩(wěn)定性、生物學(xué)活性、骨誘導(dǎo)能力和低免疫性以及與宿主骨有較強(qiáng)的愈合能力等優(yōu)點(diǎn)。異體骨在植入人體后[5]，與周圍骨組織通過(guò)血管重塑，新骨形成等過(guò)程與宿主骨連接實(shí)現(xiàn)生物學(xué)成骨過(guò)程。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究：同種異體骨在骨愈合上反應(yīng)良好，與自體骨在骨愈合時(shí)間上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是異體骨會(huì)出現(xiàn)極個(gè)別的植骨區(qū)切口的滲液，考慮是排異反應(yīng)導(dǎo)致的結(jié)果。同種異體骨屬于異體生物材料，具有一定的免疫抗原性，免疫排斥反應(yīng)是制約異體骨的最主要因素，目前降低其免疫排斥反應(yīng)是提高移植的治療效果的關(guān)鍵。異體骨的主免疫排斥反應(yīng)是由供體組織的相容抗原引起的宿主對(duì)同種異體基因供體組織的免疫攻擊[6]。
2.3納米人工骨 納米人工骨是近現(xiàn)代科技發(fā)展，應(yīng)用納米技術(shù)制成的新型生物材料。納米人工骨是一種理論上比較理想的植骨材料，其具有以下特性[7]：①生物相容性好：可與植入部位的骨組織進(jìn)行化學(xué)結(jié)合，不阻礙患者骨細(xì)胞在其表面的正常活性和自體骨細(xì)胞的自然替代過(guò)程。②機(jī)械耐受性：其具有一定的機(jī)械強(qiáng)度。③生物降解性：在植入患者體內(nèi)一定時(shí)間內(nèi)可以被患者自身骨組織代替，不會(huì)影響骨組織的修復(fù)。納米人工骨在體內(nèi)的降解速度與自體骨替代速度一致，對(duì)提高骨愈合很重要。
3討論
自體髂骨的骨量有限，往往無(wú)法滿足HTO需要，并且會(huì)對(duì)患者造成取骨區(qū)的并發(fā)癥，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的提高，自體取髂骨術(shù)往往不能被患者所認(rèn)可。納米人工骨尚屬于一種新型的人工植骨材料，在HTO中需要填充材料在植骨區(qū)具有一定的抗壓強(qiáng)度才能保證手術(shù)的成功。納米人工骨本身不能自身成骨，骨誘導(dǎo)性較弱。同種異體骨保留了無(wú)機(jī)成分和骨小梁結(jié)構(gòu)以及BMP活性，有良好的骨誘導(dǎo)性，利于新骨的爬行替代，可以使截骨區(qū)與異體骨塊達(dá)到真正的骨性愈合。所以就目前來(lái)看，同種異體骨在HTO中的應(yīng)用還是主流，不論在骨性愈合還是術(shù)后的免疫排斥等并發(fā)癥上都能符合臨床要求。
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【關(guān)鍵詞】 斑點(diǎn)追蹤； 心臟同步化治療； 運(yùn)動(dòng)同步性； 左室
【Abstract】 Objective：To evaluate global left ventricular systolic function in patients who had received cardiac resynchronization therapy （CRT） by speckle tracking imaging（STI）. Method：18 patients who had received cardiac resynchronization therapy （CRT） were enrolled. Two-dimensional echocardiography was performed before CRT and CRT a week later.And the two-dimensional data were obtained in apical 4-chamble，2-chamle and long axis view. Global longitudinal systolic strain（GLS） and average global strain（GLS-Avg） were measured used STI， and the longitudinal peak systolic strain （SLs） bovine eye diagram was observed.Result：Compared with CRT preoperative， postoperative CRT left ventricular overall GSL， GSL-Avg were significantly improved， the differences had statistical significance （P
【Key words】 Speckle tracking imaging； Cardiac resynchronization therapy； Synchronicity； Left ventricular
超聲二維應(yīng)變是一項(xiàng)全新的超聲定量分析技術(shù)，它基于斑點(diǎn)追蹤原理，無(wú)角度依賴性，因而較組織多普勒能更準(zhǔn)確地反映局部及整體心肌功能，能提供復(fù)雜的心臟空間運(yùn)動(dòng)信息，客觀定量地評(píng)價(jià)局部及整體的心肌功能。心臟再同步化治療（CRT）是一種新穎有效的治療心力衰竭患者的方法。本研究探索通過(guò)超聲二維應(yīng)變這項(xiàng)技術(shù)是否可以定量分析擴(kuò)張型心肌病患者接受CRT治療后改善左室整體功能的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院接受藥物治療效果不佳的擴(kuò)張型心肌病患者18例，平均年齡（56±11）歲，77%為男性，隨訪3個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合WHO/ISFC心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以臨床病史及超聲心動(dòng)圖為診斷依據(jù)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)排除缺血性心肌病，且除外其他已知原因引起的繼發(fā)性心肌?。唬?）充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能仍Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)；（3）竇性心律；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；（5）QRS時(shí)限≥120 ms，且患者同意接受CRT治療。
1.2 儀器與方法 本研究應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的VIVID9 DIMENSION彩色多普勒超聲診斷儀，M5S-D探頭（頻率為2～4 MHz）。每例患者均于術(shù)前1 d、術(shù)后1周分別行常規(guī)超聲檢查。所有患者均連接心電圖，應(yīng)用二維超聲分別采集心尖四腔心、心尖左心室二腔心和心尖左心室長(zhǎng)軸切面的動(dòng)態(tài)圖像，連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，光盤存儲(chǔ)。將光盤存儲(chǔ)的圖像傳輸?shù)紼cho PAC工作站進(jìn)行脫機(jī)分析，參照軟件提示的順序分別描記3個(gè)切面的左室心內(nèi)膜，軟件自動(dòng)生成感興趣區(qū)，調(diào)整感興趣區(qū)的寬度，使其與心肌厚度一致，軟件自動(dòng)逐幀追蹤感興趣區(qū)內(nèi)心肌運(yùn)動(dòng)，并將圖像中的各室壁分為基底段（BAS），中間段（MD），心尖段（API）。系統(tǒng)相應(yīng)生成3個(gè)長(zhǎng)軸切面的整體縱向峰值應(yīng)變（GLS），計(jì)算3個(gè)長(zhǎng)軸切面GLS的均值（GLS-Avg），并獲得18節(jié)段的SLs應(yīng)變牛眼圖。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用方差分析，以P
2 結(jié)果
手術(shù)后所有患者的左室整體縱向應(yīng)變均有提高。CRT術(shù)前組應(yīng)變曲線失去常態(tài)，分布紊亂，術(shù)后曲線趨于一致。與術(shù)前比較，CRT術(shù)后GSL和GSL-Avg均有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
擴(kuò)張性心肌病患者心臟前后負(fù)荷增大，使心肌細(xì)胞凋亡加速心肌重構(gòu)，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，室壁應(yīng)力增加，使心肌纖維被動(dòng)拉長(zhǎng)移位。心肌細(xì)胞的損傷和左室心內(nèi)膜下心肌灌注減少，可能進(jìn)一步導(dǎo)致心肌壞死、間質(zhì)纖維化、心肌收縮力降低[1]。雖然目前臨床上已形成了較為成熟有效的治療方法，但難治性心力衰竭的治療仍然是醫(yī)學(xué)上的難題。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)工作者近年的探索研究，發(fā)現(xiàn)心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）在減緩心力衰竭病情發(fā)展、改善心力衰竭癥狀、甚至于逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)等方面有著令人滿意的效果，呈現(xiàn)出良好的前景研究。有研究表明，CRT能降低心力衰竭患者全因死亡率及心力衰竭住院率，同時(shí)逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，提高6 min步行距離，改善NYHA心功能[2]。心力衰竭患者多存在房室運(yùn)動(dòng)或室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，進(jìn)而引起心功能進(jìn)一步惡化，CHF患者心肌運(yùn)動(dòng)不同步性與心功能不全嚴(yán)重程度密切相關(guān)。CRT的主要治療原理正是基于心臟運(yùn)動(dòng)的不同步，通過(guò)在心房和兩個(gè)心室均植入電極，使心臟按設(shè)定的模式起搏收縮，從而改善心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性，保證心臟有效收縮排血及逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，所以精確評(píng)價(jià)左心室機(jī)械收縮同步性的指標(biāo)顯得尤為重要。
心臟的不同步性可表現(xiàn)在3個(gè)水平：房室不同步、左右心室間不同步、心室內(nèi)不同步[3]。目前用于評(píng)估心臟同步性的方法有磁共振、超聲，心電圖，目前判斷CRT患者左心室收縮同步性的依據(jù)仍主要是心電圖QRS波的寬度。研究顯示QRS寬度與左心室內(nèi)是否存在電機(jī)械收縮不同步及不同步程度的相關(guān)性極差，根據(jù)傳導(dǎo)阻滯的類型亦不能預(yù)測(cè)左心室內(nèi)收縮不同步的位置和水平[4]。而超聲則具有簡(jiǎn)便易行、相對(duì)準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在目前臨床與實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)用也較多。超聲心動(dòng)圖在心臟不同步性的評(píng)估、CRT起搏電極植入位置的選擇、起搏器參數(shù)的優(yōu)化、CRT治療效果的評(píng)價(jià)等方面均具有重要的指導(dǎo)意義[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，左心室電極置入到左心室最延遲的部位，可以顯著提高CRT應(yīng)答率，而CRT術(shù)后左心室內(nèi)同步性的改善狀況可以預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)[8]?；贑RT這一理論，本研究隨機(jī)選擇18例擴(kuò)張性心肌病心力衰竭患者，進(jìn)行CRT術(shù)前與術(shù)后對(duì)比，結(jié)果顯示CRT患者在超聲指標(biāo)上的改善均顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于心室內(nèi)不同步，通過(guò)超聲對(duì)術(shù)前左心室壁12節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的評(píng)估，確定收縮達(dá)峰時(shí)間最長(zhǎng)亦即收縮最慢的節(jié)段作為起搏器電極植入點(diǎn)，使該部位最早收縮，達(dá)到與其他部位室壁協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的效果。根據(jù)以上理論完成CRT的治療后，使整個(gè)心臟運(yùn)動(dòng)趨于協(xié)調(diào)，能夠更有效地向外周搏血。從本研究結(jié)果可看出，CRT術(shù)后與術(shù)前相比，左室縱軸GSL和GSL-Avg均有提高，表明左心室整體收縮功能得到一定改善。
近來(lái)人們努力去尋找可信賴的預(yù)測(cè)CRT治療反映的指標(biāo)，目的是去判斷CRT治療后哪些人易于得到改善。通過(guò)研究觀察得到一種有效可行的評(píng)價(jià)左室收縮不同步的方法比依據(jù)QRS間期更直接。有研究表明組織多普勒顯像可以量化左心室機(jī)械收縮的不同步，是篩選CRT的良好方法，在區(qū)別CRT應(yīng)答者方面明顯優(yōu)于QRS波群寬度[9]。一些研究表明利用組織多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左室收縮達(dá)峰時(shí)間可以作為很好預(yù)測(cè)CRT療效的指標(biāo)[10]。在這些預(yù)測(cè)指標(biāo)中，左室12節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差常常被當(dāng)作很有力的預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的指標(biāo)。然而由于受到多普勒角度的限制，只能對(duì)左心室縱向運(yùn)動(dòng)的同步性進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且心尖部不能進(jìn)行分析。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，由于克服了多普勒角度的限制，可以對(duì)左心室不同方向上同步性進(jìn)行評(píng)價(jià)。
在本研究中，使用了一種新的超聲心動(dòng)圖技術(shù)模式去評(píng)價(jià)左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的不同步性。應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)定室壁的應(yīng)變能夠反映心肌的運(yùn)動(dòng)功能，而且不受心臟整體運(yùn)動(dòng)或鄰近節(jié)段的心肌運(yùn)動(dòng)影響，在評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于組織速度成像，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)突破了組織多普勒因角度依賴性，而只能用于評(píng)價(jià)心肌縱向應(yīng)變及部分心肌節(jié)段徑向應(yīng)變功能的局限性，能定量分析不同方向、不同層面的心肌組織形變，從而提供左心室功能的重要信息，且與心臟MRI有較好的一致性，克服了MRI耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、不能廣泛臨床應(yīng)用的缺點(diǎn)[11-13]。計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲影像學(xué)的新技術(shù)層出不窮，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)也相繼用于臨床，不斷超越的超聲技術(shù)將為診斷心血管疾病提供更為豐富和精確的信息，為指導(dǎo)臨床治療、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷提供全新的檢測(cè)手段。然而，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)由于受到二維“跨平面失追蹤”的局限，成為制約斑點(diǎn)追蹤技術(shù)應(yīng)用的一大瓶頸[14-15]。同時(shí)其對(duì)二維圖像質(zhì)量要求較高，呼吸、肥胖等因素導(dǎo)致圖像不清晰的患者，測(cè)量準(zhǔn)確性受到限制[16-17]。
綜上所述，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)技術(shù)操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、無(wú)角度依賴性，能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左室長(zhǎng)軸局部及節(jié)段心肌的變形能力，在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室內(nèi)同步性在CRT患者篩選、指導(dǎo)起搏電極的置放以及預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)中具有重要意義。
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筆者自2005年1月~2006年12月來(lái)，對(duì)肛腸病術(shù)后患者采用中藥外洗方熏洗配合微波照射治療，以減輕疼痛，取得滿意療效?，F(xiàn)將臨床治療結(jié)果報(bào)告如下。
1 一般資料
106例患者中，男性49例，女性57例；年齡28～75歲，平均51．5歲；病程0．5～15年。屬混合痔術(shù)后73例，肛瘺術(shù)后18例，肛裂術(shù)后15例。
2 治療方法
采用我們自擬的中藥外洗2號(hào)方熏洗，主要藥物：黃柏、茜草、馬齒莧、苦參、五倍子、川椒各9g，荊芥、蘇葉、明礬、紅花、白芷、石菖蒲各6g，大黃15g。于術(shù)后48小時(shí)排便后，先用清水清洗創(chuàng)面，取中藥洗劑煮沸約得1500ml，濾渣倒入熏洗盆內(nèi)，患者坐于盆上先趁熱熏5～10分鐘，待藥液不燙時(shí)，再坐浴10分鐘，熏洗后，以清水清洗肛周皮膚，拭干，常規(guī)PVP碘消毒換藥，創(chuàng)面涂抹京萬(wàn)紅軟膏，覆蓋紗布。每日1次（大便后尤為適宜），5日為1療程。微波照射：采用南京億高公司生產(chǎn)的ECO-100型微波治療儀，發(fā)射頻率2450MHZ。方法：選用腔外輻射器，為圓柱狀，長(zhǎng)15cm，直徑9cm，取功率30W，時(shí)間20分鐘?；颊邠Q藥后取側(cè)臥位，將腔外輻射器置于距病灶8cm處，每5次為1個(gè)療程，如創(chuàng)口疼痛、肛緣水腫嚴(yán)重，可用2個(gè)療程。
3 治療結(jié)果
參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，106例中80例顯效(疼痛明顯減輕），23例有效(疼痛減輕），3例無(wú)效(疼痛未減輕)。
4 體會(huì)
據(jù)死者家屬介紹，媽媽病危搶救時(shí)，醫(yī)院沒(méi)有下達(dá)病危通知書；媽媽氣絕身亡時(shí)，醫(yī)院沒(méi)有出具死亡通知書；短短5分鐘時(shí)間，殯儀館的拉尸車和工作人員突然出現(xiàn)，強(qiáng)硬地把死者尸體運(yùn)到殯儀館；在沒(méi)有經(jīng)死者家屬同意簽字和醫(yī)院未出具死亡證明書的情況下，殯儀館就在當(dāng)天急著將尸體火化。
又據(jù)死者家屬介紹，在女嬰出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，家人及病友三番五次去找醫(yī)生，醫(yī)生卻不理不睬，拖了40分鐘之久，才來(lái)了個(gè)“拖鞋醫(yī)生”，但女嬰搶救為時(shí)已晚。
11月2日，本報(bào)記者與四川電視臺(tái)《社會(huì)。家庭。女人》欄目記者一道前往大竹縣，聯(lián)手對(duì)這起疑云重重的母嬰死亡事件展開(kāi)調(diào)查。
事件篇
幸福之家轉(zhuǎn)瞬支離破碎
11月2日下午4點(diǎn)過(guò)。達(dá)州市大竹縣北大街。陽(yáng)光下一片繁華，但縣木材公司宿舍4樓一套簡(jiǎn)陋出租房?jī)?nèi)，卻是一片悲傷。32歲的徐家祥從衣兜里掏出妻子羅小青生前的照片，撫摸了又撫摸，不可抑制地失聲痛哭起來(lái)。桌子上，整齊地?cái)[放著五六件小玩具，木桌下有一個(gè)空蕩蕩的搖籃，女兒徐雅姿，在這個(gè)世界僅僅生存了58天……
徐家祥滿臉胡子，憔悴不已。妻子女兒走后，這個(gè)高大壯實(shí)的山城漢子消瘦了20多公斤。
50歲的黃香蓮一說(shuō)及女兒和外孫女病亡的事，就淚流滿面。其丈夫羅冬道坐在屋角一直沉默著，滿眼悲戚。老兩口是江西省鷹潭市人，來(lái)大竹縣已經(jīng)近20年。他們?cè)诔鲎夥拷謱?duì)面開(kāi)了一個(gè)僅有七八平方米大的袖珍眼鏡店。
產(chǎn)后一月年輕媽媽猝死
徐家祥哭訴，今年7月13日，羅小青入住大竹縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，并于次日上午9時(shí)15分順利產(chǎn)下一女嬰。臨產(chǎn)前，經(jīng)過(guò)各種檢查，產(chǎn)婦一切生命體征都很正常。
因妻子生產(chǎn)時(shí)失血過(guò)多，家人一直要求院方輸血，而婦產(chǎn)科主治醫(yī)生不同意，羅小青一度昏迷不醒。經(jīng)搶救，小青蘇醒過(guò)來(lái)，婦產(chǎn)科醫(yī)生說(shuō)她貧血，需及時(shí)輸血，要求轉(zhuǎn)入內(nèi)二科治療。轉(zhuǎn)入內(nèi)二科后，由主治醫(yī)生劉志剛治療，可一周后，病情沒(méi)得到好轉(zhuǎn)，反而還咳嗽、發(fā)燒。7月22日，家人要求院外觀察治療。
出院前一天拆線時(shí)，徐看見(jiàn)妻子傷口愈合不是很好，就要求醫(yī)生先不要拆，但醫(yī)生堅(jiān)持拆了?；丶掖稳眨?月23日），妻子傷口裂開(kāi)大出血，徐家祥又將她送到縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，醫(yī)生僅用一點(diǎn)棉花塞住傷口就讓小青回家。此后，小青在大竹縣中醫(yī)院治好傷口。
因一直咳嗽，小青又在縣人民醫(yī)院進(jìn)行了幾次檢查，但檢查結(jié)果顯示一切正常。家人又把她送到縣中醫(yī)院檢查，這次檢查結(jié)果為“肺結(jié)核”后期。
縣中醫(yī)院確診后，8月12日中午12時(shí)左右，小青又住進(jìn)了大竹縣人民醫(yī)院感染科治療。8月13日早上近9時(shí)，小青感到很累，呼吸很困難，醫(yī)護(hù)人員緊急搶救無(wú)效。9時(shí)15分，主任醫(yī)生說(shuō)，搶救無(wú)效，羅小青已經(jīng)氣絕身亡……
媽媽剛走女嬰又命殞醫(yī)院
8月15日，徐家祥把妻子骨灰送回梁平老家安葬。8月21日，岳母來(lái)電話，說(shuō)他出生不久的女兒小雅姿有點(diǎn)咳嗽。徐家祥趕回大竹，并于次日早上8時(shí)40分把女兒送到大竹縣人民醫(yī)院就診，確診為“支氣管肺炎”，遵醫(yī)囑入院治療。
9月10日上午11：30左右，小雅姿在輸液過(guò)程中突然出現(xiàn)了生命危險(xiǎn)，徐家祥趕緊找到兒科主任醫(yī)生石翠萍，要求她立即來(lái)看一下，“可她不來(lái)，也不安排其他醫(yī)生來(lái)，卻叫我自己去找醫(yī)生周斌。當(dāng)我找到周醫(yī)生時(shí)，周也不理不睬”。
拖了40分鐘后，來(lái)了穿著一雙拖鞋的宋姓醫(yī)生，但小雅姿已經(jīng)不行了。中午12時(shí)20分左右，小雅姿停止了呼吸。這時(shí)，她來(lái)到這個(gè)世界僅僅58天。在不到一月時(shí)間里，母女倆就這樣在同一家醫(yī)院里一前一后離開(kāi)了人世。
女嬰死亡家屬索賠27萬(wàn)元
9月10日下午，徐家祥找到院方，該院曹副院長(zhǎng)表示，需要調(diào)查。9月13日上午，死者家屬再次來(lái)到縣人民醫(yī)院。曹表示，此事不是院方的錯(cuò)，現(xiàn)在尸檢也沒(méi)有用，尸檢必須在死后48小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。他要家屬寫下索賠要求，下周再來(lái)進(jìn)行解決。記者看到，在醫(yī)院出具的死亡診斷書上寫著：支氣管肺炎，呼吸循環(huán)衰竭。
9月16日，徐家祥以“醫(yī)生漠然、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，拖延或錯(cuò)過(guò)了我女兒的搶救時(shí)間，導(dǎo)致小孩死亡為由”，起草了一份“對(duì)徐雅姿因醫(yī)療事故死亡索賠”意見(jiàn)書，向醫(yī)院索賠醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償費(fèi)和精神損失費(fèi)等共計(jì)近27萬(wàn)元“。
質(zhì)疑篇
妻子死后醫(yī)院為何42天才出死亡通知書？
徐家祥提出連串質(zhì)疑：妻子先前在縣人民醫(yī)院入院、住院和出院時(shí)都進(jìn)行過(guò)檢查，都沒(méi)有查出有“肺結(jié)核”，該院的檢查設(shè)備、儀器是怎么了？妻子入院前一晚能吃能走、有說(shuō)有笑如同常人，即便患有“肺結(jié)核”，一個(gè)年輕女子，怎么可能在不到20分鐘內(nèi)就突然死亡？妻子病危時(shí)，醫(yī)院為何不下達(dá)病危通知書？妻子死后，醫(yī)院為何一直不出具死亡通知書？
9月24日，大竹縣人民醫(yī)院出具了有關(guān)死亡診斷書面材料，稱羅小青因患急性粟粒型肺結(jié)核搶救無(wú)效死亡。這時(shí)，距離羅小青火化（8月13日）已整整42天，如要對(duì)死者進(jìn)行尸檢已不可能。
死者父親羅冬道回憶：女兒死亡前30分鐘，即8月13日早上8時(shí)45分左右，他還給女兒端去了饅頭和稀飯，當(dāng)時(shí)女兒起床坐在凳子上吃，一邊吃一邊還和老爸商量醫(yī)療費(fèi)的事。
家屬阻攔
殯儀館為何要強(qiáng)行火化？
徐家祥回憶，8月13日上午9時(shí)20分左右，當(dāng)他聽(tīng)到妻子“已經(jīng)死了”這句話后，從病房外進(jìn)來(lái)了兩個(gè)大竹縣殯葬改革執(zhí)法大隊(duì)（與大竹縣殯葬改革管理所、大竹縣殯儀館是一個(gè)單位，三塊牌子）的工作人員。“當(dāng)時(shí)我就感到迷惑，妻子即使死了，也不過(guò)5分鐘時(shí)間，為什么殯儀館的人會(huì)來(lái)得這么快？醫(yī)生是不是在醫(yī)療方面出現(xiàn)了什么錯(cuò)誤？不然他們?cè)趺磿?huì)不給我們死亡通知書等書面材料，就先把人抬去火化呢？他們是否想掩蓋一些證據(jù)呢？”
死者母親黃香蓮回憶，9時(shí)半左右，女兒被殯葬改革執(zhí)法大隊(duì)的人抬到了拉尸車上?！拔覔渖宪囈幻眢w還是熱乎乎的，這時(shí)，女婿叫來(lái)一輛長(zhǎng)安面包車，說(shuō)要拉回梁平縣去搶救，可被殯儀館的五六個(gè)工作人員攔下，女婿沖過(guò)去要背著女兒走，對(duì)方也不準(zhǔn)……”
雙方僵持到下午1點(diǎn)過(guò)，殯儀館強(qiáng)行把羅小青拉到了大竹縣殯葬改革管理所。徐家祥追到殯葬改革管理所，央求不要急著火化，但被對(duì)方拒絕。
當(dāng)天下午，殯儀館在醫(yī)院未出具死亡證明書和死者家屬?zèng)]有簽字同意的情況下，擅自將羅小青的尸體匆匆火化了。8月14日下午3點(diǎn)，徐家祥在殯儀館取骨灰時(shí)繳了300元火化費(fèi)，殯儀館有關(guān)人員這才出具一份“委托辦理火化登記表”，作為收費(fèi)憑證。
調(diào)查篇
縣醫(yī)院：只見(jiàn)書面答復(fù)當(dāng)事醫(yī)生不接受采訪
11月3日下午3時(shí)50分，本報(bào)記者來(lái)到大竹縣人民醫(yī)院采訪。該院廖朝奎院長(zhǎng)、曹副院長(zhǎng)都在外地開(kāi)會(huì)，院黨委書記魏家仲稱對(duì)此不知情，安排醫(yī)教科主任楊世權(quán)接受我們的采訪。
楊世權(quán)給記者出示了兩份對(duì)死者家屬質(zhì)疑的書面答復(fù)。在第一份答復(fù)中寫著：1.關(guān)于病危通知書。經(jīng)調(diào)查，羅小青于2004年8月13日8：35病情加重時(shí)，我院感染科出具了病危通知書，但死者家屬拒絕在其存根上簽字；2.關(guān)于死亡通知書。經(jīng)調(diào)查，羅小青于2004年8月13日9：16搶救無(wú)效死亡后，我院感染科出具了死亡通知書，并征求其家屬對(duì)死因（因患急性粟粒型肺結(jié)核）是否同意及是否要求尸檢，但死者家屬拒絕表明意見(jiàn)并拒絕簽字。3.遺體轉(zhuǎn)運(yùn)火葬場(chǎng)問(wèn)題。羅小青死亡后，醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定，及時(shí)通知了火葬場(chǎng)接運(yùn)遺體，火葬場(chǎng)派車將遺體轉(zhuǎn)運(yùn)到了火葬場(chǎng)，火葬場(chǎng)人員和親屬當(dāng)時(shí)進(jìn)行了交涉。
在第二份答復(fù)中這樣寫著：徐雅姿于2004年9月10日下午1：35在我院兒科搶救無(wú)效死亡。醫(yī)院接到死者家屬投訴后及時(shí)認(rèn)真地組織了調(diào)查、討論和分析，認(rèn)為我院對(duì)其診療措施正確，無(wú)失誤，徐雅姿的死亡是其病情本身所致，醫(yī)院對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。
本報(bào)記者提出采訪當(dāng)事醫(yī)生，醫(yī)教科另一位負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)一番聯(lián)系，稱有的醫(yī)生沒(méi)有上班，其他醫(yī)生都表示不愿接受采訪。
當(dāng)日下午5時(shí)過(guò)，本報(bào)記者再次來(lái)到醫(yī)院黨委書記魏家仲的辦公室，提出采訪當(dāng)事醫(yī)生。魏家仲表示，醫(yī)生們都很忙，且有不接受采訪的權(quán)利。
縣衛(wèi)生局：
雙方分歧很大沒(méi)能協(xié)商解決
11月3日下午，大竹縣衛(wèi)生局業(yè)務(wù)股長(zhǎng)張凱在接受本報(bào)記者采訪時(shí)說(shuō)，衛(wèi)生局進(jìn)行過(guò)調(diào)解，但雙方分歧很大，最終沒(méi)能達(dá)成協(xié)商解決意見(jiàn)。談及死者家屬反映的部分醫(yī)生漠然、不負(fù)責(zé)任等涉及醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的行為，張股長(zhǎng)稱他們并沒(méi)對(duì)這些問(wèn)題展開(kāi)調(diào)查。
病友家屬：女嬰患病醫(yī)生遲遲未到
11月4日，本報(bào)記者在大竹縣烏木鎮(zhèn)找到一位名叫冉紅梅的女士。冉女士的小女兒趙丹晨當(dāng)時(shí)與徐雅姿同一個(gè)病房。冉證實(shí)，因小雅姿一直很不舒服，9月10日上午11：30，家屬找醫(yī)生，但醫(yī)生遲遲未到。直到中午12時(shí)過(guò)，一位胖乎乎的醫(yī)生才來(lái)病房，并通知護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行搶救。
殯葬管理所：
承認(rèn)無(wú)相關(guān)手續(xù)
11月4日下午3時(shí)，記者來(lái)到大竹縣殯葬改革管理所采訪。該所副所長(zhǎng)劉陽(yáng)明說(shuō)，當(dāng)天硬要把死者尸體拉到殯儀館火化，主要是阻止死者家屬把尸體運(yùn)回梁平老家土葬。他承認(rèn)當(dāng)天院方的確沒(méi)有出具死亡證明書，也沒(méi)有辦理相關(guān)移交手續(xù)。
4日下午，記者見(jiàn)到了當(dāng)天徐家祥找來(lái)的長(zhǎng)安面包車車主，這位謝姓男子證實(shí)了當(dāng)時(shí)殯儀館工作人員強(qiáng)行運(yùn)走尸體的事實(shí)。
專家篇
醫(yī)學(xué)專家：患該病不可能猝死
四川大學(xué)華西附四院內(nèi)四科主任朱啟上認(rèn)為，羅小青死后沒(méi)有進(jìn)行尸檢，醫(yī)院給出的死因是單方面的。按病理常識(shí)來(lái)講，即使死者患有急性粟粒型肺結(jié)核，雖然產(chǎn)后也曾大出血，但入院前能說(shuō)話、吃飯和走路，不可能突然猝死。再者，這種病并不是烈性傳染病，死后24小時(shí)以內(nèi)必須火化的說(shuō)法明顯站不住腳。徐雅姿死后超過(guò)48小時(shí)進(jìn)行尸檢無(wú)效，朱主任稱，院方應(yīng)該提醒家屬是否進(jìn)行尸檢，以此保留有關(guān)證據(jù)。
民政部門：殯儀館嚴(yán)重違規(guī)
四川省民政廳社會(huì)事務(wù)處副處長(zhǎng)楊偉說(shuō)，按照《四川省殯葬管理?xiàng)l例》中有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院在殯儀館轉(zhuǎn)運(yùn)尸體之前，應(yīng)該給殯儀館和死者家屬出具死亡證明書，殯儀館在接到死亡證明書和死者家屬簽字同意火化之后，才能火化。大竹縣殯葬改革管理所在兩種手續(xù)都未完成的情況下，擅自火化尸體，明顯存在嚴(yán)重違規(guī)之處，將受到嚴(yán)肅處理。
律師：醫(yī)院涉嫌失職