發(fā)布時間：2022-03-10 12:04:45
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的整訓(xùn)總結(jié)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、充分認(rèn)識到學(xué)習(xí)的必要性和艱巨性，端正了學(xué)習(xí)態(tài)度，爭創(chuàng)優(yōu)異成績。首先在社會不斷發(fā)展，財稅體制變革的大潮流下，基層財政職能發(fā)生了根本性變化，由征收性管理轉(zhuǎn)換為服務(wù)性管理，我們的工作中心由收稅轉(zhuǎn)換了村賬雙代管以及一系列惠農(nóng)政策的落實，從而我們的工作技能也面臨新的挑戰(zhàn)。我們許多同志由勞累奔波的外勤管理轉(zhuǎn)到環(huán)境優(yōu)雅的辦公室，我們又不得不撿起久已生疏的會計知識。其次在平時工作中遇到荊手的問題,才感覺到“書到用時方恨少”,也只是臨時翻翻書,平時抽不出大塊的時間去補習(xí),所以知識得不到系統(tǒng)性地更新和提高。這次局給我們提供了這樣的一個難得的機會，提供個了一個學(xué)習(xí)交流的平臺，讓我們的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)有了穩(wěn)固的提高和飛躍的進步。與此同時，我們的思想也有了根本的改變，由開學(xué)時的不想學(xué)到覺得后來的時間不夠?qū)W，同時克服了年齡偏大、氣溫偏高等客觀條件，最終以各科優(yōu)異成績完成了學(xué)業(yè)。
二、學(xué)以致用。在這里我要感謝理工中專的老師對我的教誨和指導(dǎo)，是他們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)作風(fēng)和循循善誘的教育方式，幫助我們在短短兩個月的時間內(nèi)對各項會計知識和技能得到了全面的提高，要感謝財政局領(lǐng)導(dǎo)給我們提供了難得的學(xué)習(xí)機會，在繁忙的工作中脫產(chǎn)了兩個月，還不時給予精神上鼓勵和支持，才得以讓我們輕松地不分心地當(dāng)了兩個月的學(xué)生。學(xué)習(xí)的根本目的是為了更好地工作。這兩個月里，我們通過對會計原理、村組會計、會計電算化以及財經(jīng)應(yīng)用文的學(xué)習(xí)，對我們的業(yè)務(wù)有了更好地掌握和提高。回到工作崗位后，把我們所學(xué)的更好地服務(wù)工作，不斷提高工作效率，精益求精，創(chuàng)造更好的工作業(yè)績，也不辜負局領(lǐng)導(dǎo)對我們的培養(yǎng)，所領(lǐng)導(dǎo)及同事對我們的支持。
培訓(xùn)結(jié)束了，告別了在這里呆了兩個月的理工中專，告別了可敬的老師和熟悉的同學(xué)，但我們的學(xué)習(xí)不能結(jié)束，在今后的工作中我們還要不但抽空學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)政策，不斷給自己充電，與時俱進，才不會落后于時代，才能在平凡的本職崗位中為財政事業(yè)作出更大的貢獻！
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培訓(xùn)期間分為軍訓(xùn)、上理論課、還有下站實習(xí)，記得剛進到這個公司就要培訓(xùn)。實習(xí)是新洲站，一進亭內(nèi)就看到師姐在忙著工作，當(dāng)時就想著：這么勤奮地守好自己的工作崗位，那平時的業(yè)績是不錯的也要盡快學(xué)會這些操作。
如無特殊事件發(fā)生時，都是入口發(fā)卡。感覺操作起來很容易上手的也不會緊張了當(dāng)時督導(dǎo)在看著作，還不時地給我講解，還說入口發(fā)卡比較少突發(fā)事件，出口收費則比在入口發(fā)卡多一些復(fù)雜的事件。超時車、行政車、公務(wù)車、粵通卡、壞卡、丟卡等的特殊情況該如何處理，自己要熟悉那些操作等等。
又去了收費站，卻跟實習(xí)不是同一個收費站，又看到不是很熟悉的同事，令自己的心覺得有點慌。剛開始的第一天是跟著師姐在軍警車道發(fā)卡,又過了差不多一個星期。記得那天車流很大,覺得有點緊張,害怕不小心打到警車,后來在師姐的鼓力下,開始學(xué)著發(fā)卡,才發(fā)現(xiàn)原來不是那么生疏，就這樣發(fā)了差不多一個月的卡,才開始收費，后來的每一天都是自己在收費，但多車時還覺得有點緊張，有好幾次都遇到粵通卡沒有入口信息，尋問司機入口信息后，還要上報監(jiān)控室，等待監(jiān)控主管指示，就需要長一點的時間，這個時候司機會很不耐煩的催促，而我也開始緊張，但是主管的指導(dǎo)下我也正確的完成的紙券或壞卡的操作，這樣的情況是經(jīng)常會遇到后來在遇到這樣的情況，就不會因為司機催促而跟著緊張，因為緊張只會讓自己更容易出錯，跟著就慢慢習(xí)慣了感覺心里踏實多了。
不管在入口還是出口，隨著時間的流逝。遇到特殊情況多也積了不少經(jīng)驗，然而對這份工作越來越感興趣，如果遇到什么特殊情況也能自己解決，所以對自己越來越有信心做好這份工作了。
街道及各村健全防汛搶險隊伍，落實防汛搶險物資和救援車輛。編制好防洪、防臺、防旱和防汛搶險等四個應(yīng)急預(yù)案。做好防汛搶險工作準(zhǔn)備，安排防汛指揮車三輛；組建好由四個民兵連120人組成的應(yīng)急搶險突擊隊伍，由黨工委副書記、武裝部長擔(dān)任搶險突擊隊隊長，街道辦事處干部同時分成六個中隊進行合理分工；準(zhǔn)備好搶險必須物資，如編織袋、鋤頭、鐵鍬、畚箕及照明燈具等，并有存放地點和專職人員保管。
二、領(lǐng)導(dǎo)重視，制度落實
層層建立防汛安全責(zé)任制，街道辦事處與有關(guān)村及水利工程管理單位簽訂安全防汛責(zé)任書，簽訂水庫安全管理責(zé)任書，落實巡查人員和巡查報酬，辦事處及時調(diào)整防汛防旱領(lǐng)導(dǎo)小組成員。明確行政負責(zé)人，災(zāi)情統(tǒng)計人和人及聯(lián)系電話，實行24小時值班值班制，并以辦事處文件下發(fā)，確保水利工程及日常巡查和汛期值班落實到位。
三、發(fā)現(xiàn)問題，落實措施
在檢查水利工程工作中，對工程主要部位認(rèn)真細致并結(jié)合巡查員記錄進行分析，特別對水庫大壩內(nèi)外坡、溢洪道和放水設(shè)備，發(fā)現(xiàn)存在隱患及時落實處理，要求在汛期之前處理完畢。對存在問題較為嚴(yán)重的塘庫，提出推遲蓄水和控制蓄水、汛期加強值班巡邏的要求，對存在問題梳理分析：
1、在建尚未完工的小(三)型水庫有三十稱水庫和南壟水庫,要求抓緊時間,搶睛天、戰(zhàn)雨天確保汛前完成。
2、在前幾年除險加固末通過驗收的?。ㄈ┬退畮煊袉]壟水庫和西壟兩座水庫，目前正在返工，同樣要求在汛前完成投入使用。
對以下三座小（三）型水庫列入2009年度除險加固計劃和部份存在問題水庫進行落實：
1、大塘水庫：正常庫容1萬立方米，集雨面積0.12平方公里，壩高6米，壩頂長80米，檢查時發(fā)現(xiàn)壩中涵管斷裂和分級臥管漏水，溢洪道過水?dāng)嗝娌粔颍嘛L(fēng)浪沖刷嚴(yán)重，汛期嚴(yán)格控制蓄水。
2、黃泥畈壟水庫：正常庫容2.5萬立方米,集雨面積0.12平方公里,壩高8米,壩頂長62米,屬屋頂山塘,壩體滲漏,背水坡很陡,分級臥管漏水。
3、斗塘水庫：正常庫容2萬立方米，集雨面積0.3平方公里，壩高6米，壩頂長主壩45米、付壩16米，壩腳滲水嚴(yán)重，迎水坡風(fēng)浪沖刷。
4、雙石壟水庫：庫容9萬立方米，而實際庫容有15.23萬立方米（實際測量庫容圖計算），集雨面積1.3平方公里,壩11米,壩頂寬度21米,據(jù)村領(lǐng)導(dǎo)和巡查員分析壩右涵管破裂,有隱患存在,要求注意觀察,并要求列為小(二)型水庫管理.
5、大水壟、斗塘、長塘等水庫管理不善，洪道口有欄魚柵，需限期拆除。
6、大青坑、井頭、夏村塘等水庫背水坡雜草叢生，要求及時給予清理。
通過檢查，對查出的問題和情況已反饋到各村主要領(lǐng)導(dǎo)和水庫工程管理單位，要求在汛期前加強整和管理，根據(jù)各村經(jīng)濟現(xiàn)狀排出除險加固計劃。
class=“c7“>保障等十二個工作組，24小時在崗在位，及時調(diào)度工作進展；各鎮(zhèn)街、各相關(guān)部門也成立相應(yīng)工作機構(gòu)。三是加強督導(dǎo)落實。區(qū)級領(lǐng)導(dǎo)分別下沉到所包鎮(zhèn)街督導(dǎo)檢查疫情防控工作，各鎮(zhèn)
class=“c7“>街實行
class=“c7“>機關(guān)干部包村居（社區(qū)）、村兩委和鄉(xiāng)醫(yī)包戶督促落實責(zé)任制，確保責(zé)任落實，
class=“c7“>不
class=“c7“>留空白。由紀(jì)委監(jiān)委班子成員帶隊，成立X
class=“c7“>個
class=“c7“>督查工作組，采取暗查暗訪方式，邊查邊
class=“c7“>交辦邊
class=“c7“>整改，及時開展回頭看，有力倒
class=“c7“>逼工作
class=“c7“>落實。
class=“c8“>
class=“c9“>二、嚴(yán)防疫情傳入，從速從嚴(yán)把好關(guān)口。
class=“c7“>把這項工作作為最重要的措施，建立健全區(qū)、鎮(zhèn)街、村居三道聯(lián)動防線，堅決嚴(yán)防死守，確保疫情不輸入。一是管
[中圖分類號] R473 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）07（a）-0107-03
急性冠脈綜合征（actue coronary syndrome，ACS）是指冠狀動脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)象，其中包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死[1]。ACS患者具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高的特點，其猝死率占心血管疾病的首位。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的應(yīng)用和廣泛開展，使ACS患者得到了早期及時的治療，其生存率及預(yù)后有了顯著提高，盡管PCI治療ACS具有創(chuàng)傷小、成功率高、安全等優(yōu)點，但不可避免存在各種術(shù)后并發(fā)癥，如何預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，一直是醫(yī)護人員不斷探索的新課題。本研究通過對ACS患者介入術(shù)后運用循證護理實踐模式，取得較滿意效果，現(xiàn)將實施情況報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6～12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科行PCI治療的ACS患者100例，隨機分為常規(guī)組和循證護理組，每組各50例。常規(guī)組：男29例，女21例，平均年齡（61.6±15.8）歲。循證護理組：男30例，女20例，平均年齡（60.9±15.2）歲。兩組患者在年齡、性別等一般情況方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)
符合《冠心病介入治療培訓(xùn)教程》中ACS行PCI的標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為33～80歲；②按照癥狀、心電圖動態(tài)改變及心肌血清標(biāo)志物升高診斷為ST段抬高型ACS和急性ST段抬高型心肌梗死；③急性ST段抬高型心肌梗死符合直接PCI、溶栓后PCI、轉(zhuǎn)運PCI；④非ST段抬高型ACS合并高危因素或Grace評分>140分需早期介入干預(yù)；⑤非ST段抬高型ACS無高危因素，經(jīng)藥物治療后擇期行PCI；⑥符合上述條件但患者及家屬不同意接受CAG及PCI的除外。
1.3 方法
所有患者均由同一組醫(yī)護人員進行治療。常規(guī)組采用傳統(tǒng)的護理方式，包括嚴(yán)密觀察病情、24 h動態(tài)心電監(jiān)、加壓包扎、大小便護理、飲食護理、心理護理等。循證護理組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上引用循證護理理念對其進行護理，方法如下：
1.3.1 確定循證問題
PCI術(shù)是目前治療ACS的主要方法之一，臨床上已廣泛開展，但畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，屬風(fēng)險手術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。應(yīng)針對心內(nèi)科ACS術(shù)后患者的護理問題進行循證，包括：①穿刺部位出血及皮下血腫的護理；②低血壓的護理；③心律失常的護理；④下肢靜脈血栓的護理；⑤尿潴留的護理。
1.3.2 收集循證證據(jù)
根據(jù)以上護理問題，確定檢索關(guān)鍵詞，中文為“循證護理”、“急性冠脈綜合征”、“介入治療”，英文為“Evidence-based nursing”、“Acute coronary syndrome”、“Coronary interventional therapy”。通過收集實際資料和查找權(quán)威官方數(shù)據(jù)網(wǎng)站，中文數(shù)據(jù)庫：CHKD知識網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫等；英文數(shù)據(jù)庫：EBSCO Host、Pubmed、Science Direct、The Cochrane Library等，檢索出2009～2013年相關(guān)文獻100余篇，進行分析評價。
1.3.3 評價循證證據(jù)
對檢索的相關(guān)文獻，組織心內(nèi)科醫(yī)護人員并聘請內(nèi)外專家對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性等作出具體評價。通過初篩、閱讀文摘、查閱全文后選出最佳的研究證據(jù)。
1.3.4 選擇最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床護理實踐
1.3.4.1 穿刺點出血及皮下血腫 穿刺點出血及血腫多在術(shù)后8 h內(nèi)形成，主要原因是PCI術(shù)中抗凝劑肝素用量大，干擾了凝血過程，可使血液凝固時間延長。同時，血管鞘是PCI術(shù)中血管內(nèi)操作的入口，血管鞘規(guī)格越大，術(shù)后越易出血。另外，拔管后穿刺點護理不當(dāng)，也易出血，形成皮下血腫[2]。護理措施：①患者術(shù)中可選擇規(guī)格較小的血管鞘（5F、6F）。②ACS患者術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息24 h，患側(cè)肢體應(yīng)伸直制動6～8 h，適當(dāng)抬高10°～20°，穿刺處用沙袋壓迫4～6 h，局部用彈力繃帶加壓包扎，按壓傷口力度以能摸到足背動脈搏動為宜。③避免增加腹內(nèi)壓，如咳嗽、打噴嚏、惡心嘔吐、用力排便時協(xié)助按壓穿刺部位，以防穿刺點出血及發(fā)生血腫。
1.3.4.2 低血壓 PCI術(shù)后發(fā)生低血壓主要與疼痛及出血量過多有關(guān)。在行動脈血管穿刺時，如因穿刺技術(shù)方法不熟練、局麻效果不佳或拔除動脈鞘管方法不正確，均可引起心臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，致迷走神經(jīng)反射性心動過緩，回心血量減少，心律減慢，血壓下降[3]。低血壓可引起機體重要臟器血液灌注不足，更易導(dǎo)致PCI術(shù)后血栓形成。護理措施：①密切觀察術(shù)后患者的面色、生命體征變化及末梢循環(huán)情況，尤其應(yīng)注意血壓變化情況。一般開始每30分鐘測量血壓1次并記錄；連續(xù)測量6次后血壓穩(wěn)定者，可改為每1小時測量1次。②拔管前做好解釋工作，取得患者配合，同時暫停使用血管擴張藥，以保證回心血量，維持穩(wěn)定的血壓。③拔管時應(yīng)多與患者交流分散其注意力，動作要輕柔，對痛覺敏感者可使用利多卡因局麻于鞘管周圍，減輕疼痛。④常規(guī)備好多巴胺、阿托品等急救藥品及器材，若出現(xiàn)低血壓，應(yīng)及時給予藥物進行升壓、擴容等治療，以維持有效循環(huán)量。
1.3.4.3 心律失常 心律失常為ACS患者PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，室顫和室性心動過速發(fā)生率為2%，傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為0.9%，其主要原因是導(dǎo)管在冠狀動脈造影反復(fù)刺激引發(fā)冠狀動脈痙攣；造影劑一次注射量過大或間隔時間過短，使造影劑在血管阻滯[4]。護理措施：①ACS術(shù)后患者均住入心血管CCU病房，持續(xù)24 h心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，隨時準(zhǔn)備搶救器材和物品。②若患者心絞痛頻繁發(fā)作，應(yīng)準(zhǔn)備記錄全導(dǎo)心電圖變化并進行分析。③若發(fā)現(xiàn)患者頻發(fā)室性早搏、室顫等惡性心律失常，或患者血壓下降至80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并伴有脈搏細速、四肢冰冷、出汗、尿量減少、表情淡漠等心源性休克癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行搶救。
1.3.4.4 下肢靜脈血栓形成 血栓發(fā)生原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液凝集。PCI術(shù)后長期平臥、肢體制動，靜脈回流緩慢，血液淤積在靜脈內(nèi)，可有大量白細胞積聚，激活凝血過程，造成血管內(nèi)膜損害，從而誘發(fā)血栓形成，表現(xiàn)為患肢突然性腫脹、疼痛以及壓痛[5]。護理措施：①ACS術(shù)后患者一般按醫(yī)囑應(yīng)用阿司匹林+波立維+肝素等藥物聯(lián)合抗凝，每6小時查1次凝血活酶時間（APTT）；抗凝過程要嚴(yán)密觀察有無出血癥狀、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘀斑等。②術(shù)后加壓包扎不宜過緊，以穿刺部位無滲血為標(biāo)準(zhǔn)，并讓雙下肢足背動脈搏動一致。③患者制動時避免長時間處于同一種姿勢，12 h后可采用預(yù)見性護理指導(dǎo)做足部伸屈活動，按摩下肢比目魚肌以及足踝關(guān)節(jié)活動，每3小時1次，15 min/次，有利于防止下肢深靜脈血栓形成[6]。
1.3.4.5 尿潴留 據(jù)臨床資料報道，PCI術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率較高，主要原因是由于患者心理緊張及不習(xí)慣床上排尿排便，造成膀胱充盈和排尿困難。護理措施：①術(shù)前應(yīng)做好心理護理，消除患者緊張情緒；訓(xùn)練患者床上大小便，如告知患者術(shù)前平臥位，一側(cè)肢體制動的情況下進行排尿訓(xùn)練，是預(yù)防術(shù)后排尿困難的有效手段。②通過聽輕音樂、流水聲、針灸、熱敷下腹部或沖洗會等方法誘導(dǎo)排尿。③若以上方法均無效，可行無菌操作技術(shù)下行導(dǎo)尿術(shù)，改善排尿困難。
1.4 評價指標(biāo)
觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用住院患者滿意度調(diào)查表進行滿意度調(diào)查，分為非常滿意、基本滿意和不滿意，滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。采用自制問卷調(diào)查表，評估PCI術(shù)后患者對治療方法、相關(guān)疾病知識、用藥知識、飲食療法、自我能力的掌握情況，將患者對相關(guān)內(nèi)容的掌握能力分優(yōu)、良、一般、差4個等級，以優(yōu)良率作為術(shù)后健康知識達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較
兩組患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果顯示，循證護理組并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)組低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者PCI術(shù)后滿意度及術(shù)后健康知識達標(biāo)率比較
循證護理組PCI術(shù)后患者滿意度為96%，高于常規(guī)組的78%；常規(guī)組患者PCI術(shù)后健康知識達標(biāo)率為64%，明顯低于循證護理組的94%，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
3 討論
方法：從2011年1月到2014年7月間，共進行86例60歲以上的老年瓣膜病患者（年齡60～78歲）施行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)前進行全面評估及充分準(zhǔn)備，術(shù)中采用淺-中低溫、中-高流量ECC，維持平均動脈壓（MAP）在50～80mmHg，血紅細胞比容（Hct）0.25～0.30。
結(jié)果：主動脈瓣或二尖瓣置換術(shù)24例，合并三尖瓣成形術(shù)35例，合并冠脈搭橋術(shù)10例，并升主動脈人工血管置換1例，帶瓣管道升主動脈置換術(shù)2例，二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合置換術(shù)14例。無手術(shù)死亡，術(shù)后早期死亡2例，為多臟器功能衰竭。
結(jié)論：在科學(xué)細致的ECC管理下，老年重癥瓣膜病患者的心內(nèi)直視手術(shù)是積極安全有效的。
關(guān)鍵詞：老年 重癥瓣膜病 體外循環(huán)
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.010
【中圖分類號】R654.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）11-0010-01
隨著國人人均壽命的延長，人口老年化日益明顯，人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，老年瓣膜病的治療在心血管疾病治療中所占的比重也越來越高。這類患者年齡大，病程長，心功能差，耐受性差，合并癥多，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥多，對于術(shù)中體外循環(huán)管理有相當(dāng)高的要求。我科在2011年1月到2014年7月間共進行86例60歲以上的老年瓣膜病心內(nèi)直視手術(shù)，現(xiàn)將ECC管理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。本組共有患者86例，其中男性55例，女性21例；年齡60～78歲（平均71.3歲）；體重44～78（平均59.8）Kg；體表面積1.35～2.12（平均1.58）m2。本組患者中風(fēng)濕性瓣膜病57例，瓣膜退行性病變29例，其中合并冠狀動脈硬化6例。以上患者均施行瓣膜置換手術(shù)，單純二尖瓣置換術(shù)8例，二尖瓣置換并三尖瓣成形術(shù)35例，二尖瓣置換并冠脈搭橋術(shù)7例，主動脈瓣置換術(shù)16例，主動脈瓣置換并冠脈搭橋術(shù)3例，主動脈瓣置換并升主動脈人工血管置換1例，帶瓣管道升主動脈置換術(shù)2例，二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合置換術(shù)14例。
1.2 ECC方法。使用JOSTRA HL-20人工心肺機，DIDECO或TERUMO成人膜式氧合器，天津國產(chǎn)一次性體外循環(huán)管道，希健成人微栓過濾器，菲拉爾一次性插管，RAPIDO BLS805超濾器。預(yù)充液包括乳酸林格氏液、萬汶、人血白蛋白，根據(jù)轉(zhuǎn)中Hct酌情加入紅細胞懸液，轉(zhuǎn)中加用硫酸鎂、速尿、氨甲環(huán)酸，開放后加入利多卡因、葡萄糖酸鈣等。
本組ECC均采用淺-中低溫（鼻咽溫降至28℃～32℃）、中-高流量[2.2～2.8ml/（m2?mim）]，維持MAP在50～80mmHg，Hct0.25～0.30，混合靜脈血氧飽和度70%以上。心臟停搏液為1：4冷晶體停搏液間斷灌注，灌注方式為經(jīng)升主動脈根部直接灌注，部分主動脈瓣關(guān)閉不全的患者予經(jīng)冠狀動脈口直接灌注。首次劑量20ml/Kg，術(shù)中每隔30min灌注1次，灌注量為首次劑量的一半。開放升主后給予利多卡因50～100mg，心臟復(fù)跳后予葡萄糖酸鈣。常規(guī)給予常規(guī)超濾與平衡超濾相結(jié)合的方法，改善患者的內(nèi)環(huán)境。
2 結(jié)果
ECC時間為38～185min，升主動脈阻斷時間為22～133min，78例患者在升主動脈開放后心臟能自動復(fù)跳，自動復(fù)跳率為90.7%，其余患者經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳，視情況植入起搏導(dǎo)線。所有患者均順利脫機?；颊邿o手術(shù)死亡，術(shù)后早期死亡2例，原因為多臟器功能衰竭。
3 討論
老年瓣膜病患者大多病程長、體質(zhì)弱，且合并不同程度的高血壓、糖尿病和肝、腎、肺功能不全，手術(shù)風(fēng)險大。因此，術(shù)前對患者進行全面的評估及調(diào)整，術(shù)中采用良好的設(shè)備、耗材，給予精細的ECC管理以及良好的臟器保護十分重要，直接關(guān)系到手術(shù)的順利進行以及術(shù)后恢復(fù)。
3.1 血液保護。高齡患者，紅細胞的變形能力下降，脆性增大，極易造成血液破壞。且老年患者紅細胞攜氧能力下降，血液不宜過度稀釋。本組患者均采用中度血液稀釋，維持術(shù)中Hct0.25～0.30%。根據(jù)患者術(shù)前Hct預(yù)計轉(zhuǎn)中Hct，若偏高則予術(shù)前放血，若偏低則予加用紅細胞懸液。為減少對血液的破壞，組織相容性好的膜式氧合器和管道作為首選 [1]。另外，調(diào)節(jié)適度的人工心肺機泵頭的松緊度、適度的左右心吸引可以減低剪切力和負壓損害。術(shù)中加入氨甲環(huán)酸，抑制纖溶酶原激活因子，保護血小板。
3.2 心肌保護。良好的心肌保護是心臟復(fù)跳乃至心功能順利恢復(fù)的前提。高齡患者心功能差，耐受性差，心肌順應(yīng)性及血管彈性下降，特別是合并主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈阻塞性疾病和高血壓的患者，在ECC前并行階段容易發(fā)生低血壓從而發(fā)生室顫。因此，ECC開始時應(yīng)及時放置左心引流管做好左心減壓，防止左心室過度膨脹。ECC開始后降溫應(yīng)緩慢均勻，以避免突然的低溫對心臟的刺激。升主動脈阻斷后，選擇4∶1含血停搏液，適當(dāng)加大灌注壓力，使遠端心肌冠脈床得到充分灌注。每隔30min灌注一次，并予心臟表面放置冰屑降溫，以更好的保護心肌細胞。
3.3 肺保護。老年患者常合并呼吸功能異常，肺彈性減退，氣道阻力增加，通氣和換氣功能減退，術(shù)中適當(dāng)增加膠體預(yù)充量，防止術(shù)后肺水腫的發(fā)生?？股氐膽?yīng)用可氣起到防止術(shù)后肺部感染的積極作用。：
3.4 腦保護。心臟外科術(shù)后神經(jīng)功能障礙主要是因為術(shù)中低灌注和栓塞。老年患者術(shù)前合并腦血管病變較多，腦的自動調(diào)節(jié)功能差，而且很多患者合并頸動脈狹窄，術(shù)中更容易導(dǎo)致低灌注 [2]。我們在術(shù)中采用了較高流量灌注[2.2～2.8ml/（m2?mim）]，維持MAP在50～80mmHg。同時維持術(shù)中Hct0.25～0.30%，氧分壓維持在200mmHg左右，使大腦獲得足夠供氧的同時避免更多氧自由基的產(chǎn)生。另外，高血糖也是造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要因素 [3]，術(shù)中控制血糖不高于11.1mmol/L，可有效避免腦水腫的發(fā)生。
3.5 腎臟保護。腎功能不全是體外循環(huán)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，在老年患者中更為常見。ECC中充足的組織灌注、理想而平穩(wěn)的灌注壓力是最重要的。維持MAP在50～80mmHg，保持尿量大于1ml/（Kg?min），適當(dāng)使用速尿，并常規(guī)給予超濾，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是預(yù)防術(shù)后腎功能不全的重要措施。我們在老年患者中使用常規(guī)超濾加平衡超濾相結(jié)合，應(yīng)用超濾能夠濾出體內(nèi)多余液體包括一些炎性物質(zhì).特別是零平衡超濾，濾出液體和炎性物質(zhì)的同時加入了新鮮液體（乳酸林格液），所以可大量濾出炎性物質(zhì)，減少腎臟負擔(dān)，有利于腎功能的保護，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 [4，5]。
4 結(jié)論
老年心血管病患者常并存多種疾病，手術(shù)風(fēng)險較高，但周密科學(xué)精細的ECC管理，能夠為心臟手術(shù)成功奠定良好的基礎(chǔ)，并對術(shù)后恢復(fù)有極大的幫助。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：腦卒中；肩手綜合征；康復(fù)訓(xùn)練；溫針灸；臨床效果
肩手綜合征，又可以將其稱為反射感神經(jīng)營養(yǎng)不良征，其在臨床上的表現(xiàn)主要包括：手腕腫脹、肩部疼痛、被動活動時疼痛感加重以及關(guān)節(jié)活動受到限制等，主要發(fā)生于腦卒中后。臨床治療上若是不能給予腦卒中后肩手綜合征患者及時、有效的治療，極有可能造成患者手部肌肉萎縮，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)障礙，對于患者的身心健康與生活質(zhì)量有著十分嚴(yán)重的影響。本文主要通過收集我院2014年5月～2015年10月收治的64例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床資料，分析溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析我院2014年5月～2015年10月期間收治的64例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床資料，按照入院順序?qū)⑺谢颊叻譃閮山M，即：觀察組（32例）與對照組（32例）。觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者中，21例男性患者，11例女性患者；平均年齡為（54.2±6.1）歲；平均病程為（3.4±0.7）個月；R床分期：20例Ⅰ期，12例Ⅱ期。對照組32例腦卒中后肩手綜合征患者中，19例男性患者，13例女性患者；平均年齡為（54.7±5.8）歲；平均病程為（3.5±0.8）個月；19例Ⅰ期，13例Ⅱ期。兩組腦卒中后肩手綜合征患者的一般資料（臨床分期、病程、年齡以及性別等）無顯著差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2入選、排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①與中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，確診為腦出血、腦梗塞者；②臨床分期為肩手綜合征Ⅰ期與肩手綜合征Ⅱ期者；③無意識障礙者；④生命體征穩(wěn)定者；⑤自愿簽署知情同意書者。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②有精神疾病、智力障礙以及影響功能恢復(fù)的肌肉骨骼疾病；③伴有代謝障礙誘發(fā)腦栓塞、腦寄生蟲病、腦外傷以及腦腫瘤；④短暫性腦缺血；⑤拒絕簽署知情同意書。
1.3方法
1.3.1觀察組 觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者給予溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，即：①溫針灸。針灸穴位：中渚、養(yǎng)老、外關(guān)、手三里、曲池、天宗、肩貞、肩s以及肩k，所有穴位均為患側(cè)；操作：給予患者仰臥位，伸直患者的患側(cè)上肢，將掌心向內(nèi)，在對患者的進行擺放時，應(yīng)當(dāng)防止腕屈曲，選取針灸針（環(huán)球牌0.3 mm×40 mm），對皮膚進行常規(guī)消毒處理之后，單手持針直接刺入皮膚，進針深度控制在1寸左右，選取提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，每一個穴位均行手法針刺治療，時間控制在1 min左右，然后選取精制溫針艾條（南陽臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn)的純艾灸條 ）一段套于針尾，與皮膚之間的距離保持在2 cm左右，將艾條下端點燃，每個穴位每次使用2小段艾條溫針，留針時間控制在30 min左右，1次/d，5次/7 d，持續(xù)治療28 d。②良肢擺放?；颊咛幱谧坏臅r候，其患側(cè)腕部、肘部以及手均應(yīng)當(dāng)有一個合理的支撐，防止手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲與患側(cè)上肢向下拖垂；患者處于仰臥位的時候，應(yīng)當(dāng)將墊枕置于患側(cè)肩胛骨下，使患者的肩胛骨處于前伸位，同時還應(yīng)當(dāng)將墊枕置于患側(cè)上肢，使患者的患側(cè)上肢處于伸展位，掌心朝上。患者處于健側(cè)臥位的時候，患側(cè)上肢伸直應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的支撐，且肩胛骨應(yīng)當(dāng)處于前伸位，掌心應(yīng)當(dāng)朝向健側(cè)?；颊咛幱趥?cè)臥位的時候，肩胛骨應(yīng)當(dāng)處于前伸位，患側(cè)上肢伸直，掌心應(yīng)當(dāng)朝向檢測，每一個的擺放應(yīng)當(dāng)防止腕屈曲。③被動訓(xùn)練與主動訓(xùn)練。臨床上，應(yīng)當(dāng)由治療師指導(dǎo)患者進行運動訓(xùn)練，重視患者肩胛帶的主動活動與被動活動，鼓勵與指導(dǎo)患者進行雙手Bo bath式握手上舉訓(xùn)練，同時主動做聳肩動作，在保證肩胛骨位置合理的情況下，協(xié)助患者進行患肢抓握動作訓(xùn)練?；颊咴谶M行主動運動的時候，應(yīng)當(dāng)防止一系列可導(dǎo)致疼痛狀況出現(xiàn)的與活動。④順序循環(huán)儀。每日使用順序循環(huán)儀對患者進行治療，治療次數(shù)為2次，每次治療時間控制在30 min左右，主要治療肩手綜合征Ⅰ期患者。⑤冷熱水交替浸泡法。熱水溫度控制在40℃左右，冷水溫度控制在10℃左右，首先在熱水中浸泡患手10 min，然后在冷水中浸泡患手10 min，浸泡3次/d。
1.3.2 對照組 對照組32例腦卒中后肩手綜合征患者給予康復(fù)訓(xùn)練治療，即：除了不給予溫針灸治療外，康復(fù)訓(xùn)練治療方式與觀察組一致。
1.4 療效評價 ①痊愈：手部小肌肉無萎縮狀況，關(guān)節(jié)活動無受限，關(guān)節(jié)疼痛、水腫完全消失；②有效：手部小肌肉萎縮無萎縮狀況，關(guān)節(jié)活動輕度受限，關(guān)節(jié)疼痛、水腫有所改善；③無效：手部小肌肉萎縮加重，關(guān)節(jié)活動受限明顯，關(guān)節(jié)疼痛、水腫無變化，甚至加重。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選取SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行綜合處理，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，以率（%）表示，P
2結(jié)果
如表1所示，觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床治療總有效率顯著高于對照組32例腦卒中后肩手綜合征患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3討論
腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生機理，主要為急性腦血管病對血管運動中樞神經(jīng)造成影響，引起患肢血管痙攣、交感神經(jīng)興奮性增強，誘發(fā)局部組織營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致手腕部與肩胛周圍出現(xiàn)疼痛、水腫等不良狀況，而疼痛刺激引起脊髓中間神經(jīng)興奮性異常，最終導(dǎo)致血管活動異常。
從中醫(yī)方面來看，肩手綜合征與痹癥相似，由于腦卒中后肩手綜合征患者的受累關(guān)節(jié)主要為手三陽經(jīng)分布區(qū)域，其中陽明經(jīng)主要為多氣多血之經(jīng)，因此溫針灸治療以陽明經(jīng)穴為主，輔以手太陽、手少陽經(jīng)穴，達到行水消瘀、宣通經(jīng)脈、溫陽益氣功效；同時，配合現(xiàn)代綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，有利于促進患者的勞動能力、肢體功能恢復(fù)。
本研究中，觀察組與對照組的臨床治療總有效率分別為90.6%、65.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
參考文獻：
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[關(guān)鍵詞] 外側(cè)高壓綜合征；三色散；髕股關(guān)節(jié)
[中圖分類號] R684[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）01（b）-053-02
髕股外側(cè)高壓綜合征（ELPS）是由于長期髕骨傾斜造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高而出現(xiàn)的一系列癥候群，其最常見的表現(xiàn)是髕股疼痛，占所有膝關(guān)節(jié)病變的20％～40％。國內(nèi)流行病學(xué)研究報道[1]，髕股關(guān)節(jié)疼痛患病率高達36.2％，女性發(fā)病率高于男性。由于該病在我國發(fā)病率較高，造成的后果嚴(yán)重，且發(fā)病年齡多在青春期和中年期，因此，該病對我國全民健康造成嚴(yán)重威脅，急需一種科學(xué)有效的治療方案。本文對我校附屬醫(yī)院2005年12月～2007年8月門診中患ELPS的病人使用三色散外敷結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌斜束訓(xùn)練治療的療效進行了觀察，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組48例60膝，男20例，女28例，年齡18~46歲，平均31歲。左膝16例，右膝20例，雙膝12例。均存在膝前疼痛，多發(fā)于下樓、爬坡、下蹲時，有打軟腿及膝關(guān)節(jié)彈響，髕骨外側(cè)支持帶有壓痛，髕股研磨試驗陽性，髕骨傾斜試驗陽性，髕骨內(nèi)移度＜1°。屈膝20°位CT測量髕骨傾斜角（PTA），其中47膝PTA＞12°，平均為18°。
1.2 方法
對48例病人均采用三色散外敷患處的療法，將膏藥每個部位貼一張，范圍大者可貼2張，每48小時更換一次。
同時，進行股內(nèi)側(cè)肌斜束訓(xùn)練方案。①坐位訓(xùn)練：大腿屈曲45°外旋位（用枕頭或毛巾卷墊在膝關(guān)節(jié)后方），放足夠重的沙袋在踝關(guān)節(jié)（從1 kg逐漸增加至5 kg）,用力收縮肌肉，克服踝關(guān)節(jié)重量伸膝，但是足不要抬起。用手放在感覺肌肉的收縮，但是其他大腿肌肉放松。收縮保持10 s，放松幾秒鐘，重復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。②站立訓(xùn)練：站立位，兩腳保持一橫足寬，做弓箭步，使第二趾、腳跟、髕骨在同一垂線上，盡力收縮肌肉，但是放松大腿外側(cè)及后側(cè)肌肉。收縮保持10 s，放松幾秒鐘，重復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。③行走訓(xùn)練：行走時患肢在前，將體重移向患肢，使股內(nèi)側(cè)肌收縮，膝關(guān)節(jié)稍外旋，并將重心移向患足外側(cè)，保持患肢股內(nèi)側(cè)肌收縮的情況下邁出健側(cè)下肢，重復(fù)進行訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。④臺階訓(xùn)練：用小板凳作為臺階，患足站在30 cm高的臺階上，重心位于患足稍外側(cè)，膝關(guān)節(jié)位于患足的正上方，登上臺階，股內(nèi)側(cè)肌收縮以保持膝關(guān)節(jié)動作的平穩(wěn)，然后在股內(nèi)側(cè)肌保持緊張的情況下跨過臺階，重復(fù)進行訓(xùn)練內(nèi)容10 min，2 次/d。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為四級，①臨床控制：癥狀消失，功能活動正常，Lysholm評分＞95分；②顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，參加活動基本工作能力有改善，Lysholm評分＞85分；③有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，參加活動基本工作能力有改善，Lysholm評分＞75分；④無效：未達到有效標(biāo)準(zhǔn)，疼痛無減輕，Lysholm評分＜75分。
2 結(jié)果
療效評定結(jié)果：本組48例60膝，治療結(jié)束后，隨訪6個月，按療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定，臨床控制45膝，顯效8膝，有效5膝，無效2膝，總有效率96.7％，優(yōu)良率88％。47膝治療前PTA＞12°，治療6個月PTA明顯減小，平均達10°。
3 討論
ELPS的發(fā)病機制是多因素、多變化的，治療不當(dāng)會進展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎乃至膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，最終造成膝關(guān)節(jié)的殘障。有諸多因素保持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和使其按正確的軌跡運動，這些因素中的任何一個出現(xiàn)異常均可能引起本病。人們提出了許多理論試圖去解釋髕股關(guān)節(jié)疼痛的原因，包括過度使用和過度負荷理論、生物力學(xué)理論、Q角理論、肌肉失用理論[2]和“對線異常”理論等。但是到現(xiàn)在為止仍然沒有一種能夠完全解釋髕股關(guān)節(jié)疼痛的理論，我們傾向于幾種理論綜合的觀點，Q角增大是引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的一個因素，本觀察組中大部分病人均存在脛骨結(jié)節(jié)發(fā)育異常和偏外，Q角較大，這種先天發(fā)育的異常會引起髕股關(guān)節(jié)力學(xué)方面的變化，日久就會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的疼痛。同時，這些患者中還存在股內(nèi)側(cè)肌的虛弱，股內(nèi)側(cè)肌肌力的減弱會導(dǎo)致髕骨的傾斜，日久就會導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面兩側(cè)的壓力不平衡，而引起髕骨關(guān)節(jié)疼痛。這兩方面的因素協(xié)同作用而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的疼痛[3]。
國內(nèi)對于髕股關(guān)節(jié)疼痛的治療方法比較混亂，多數(shù)仍局限在使用非甾體類藥物臨時緩解疼痛的水平，少部分臨床醫(yī)師結(jié)合中藥、針刺、推拿等治療方法來緩解癥狀。但是由于該病的病因為外側(cè)支持帶或力線異常導(dǎo)致的畸形，以上治療均不能達到根本治療的目的，治療一旦停止癥狀立即出現(xiàn)，且病情呈進行性加重。
我們所采用的“三色散”是來源于晚清無錫石塘灣醫(yī)師石曉山祖上沿用百余年的家傳秘方“三色敷藥”，經(jīng)全國著名骨傷科專家諸方受教授加以改進 ，江蘇省中醫(yī)院骨傷科臨床應(yīng)用多年，三色敷藥以飴糖為調(diào)料,以黃荊子、紫荊皮為主要成分，性偏溫?zé)?有溫經(jīng)通絡(luò),散瘀消腫之功，能有效地改善膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮膚過敏發(fā)生率較低。股內(nèi)側(cè)肌斜束訓(xùn)練是目前國際上認(rèn)可的保守治療ELPS髕股疼痛的一種方法，本研究所采用的訓(xùn)練方案參考美國和澳大利亞多名專家設(shè)計的訓(xùn)練方案，并在此基礎(chǔ)上改良設(shè)計而成，科學(xué)性和依存性均較強，對設(shè)備要求較低，經(jīng)過這種訓(xùn)練能夠有效地改善髕骨傾斜，本研究全部病例經(jīng)治療后測量膝關(guān)節(jié)CT中PLA，均較治療前明顯改善。該訓(xùn)練加強了股內(nèi)側(cè)肌的力量，使髕骨內(nèi)側(cè)受到的拉力增加，逐漸改善了髕骨內(nèi)外側(cè)壓力不平衡的狀況，是一種簡便有效的、能從病因上治療髕股關(guān)節(jié)疼痛的方法。
因而，我們采取將中醫(yī)藥與主動功能訓(xùn)練相結(jié)合的治療方法，將快速緩解癥狀，與根本治療相結(jié)合，有效治療并防止病情的進展和髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，提高了遠期療效，體現(xiàn)了“治病求本”的中醫(yī)理念，發(fā)揮了中醫(yī)藥效果可靠、毒副作用小的特點，改變了目前臨床單一的姑息治療方案，避免了長期服用非甾類藥物費用高，消化道、肝腎功能、血液系統(tǒng)副作用多的風(fēng)險。因此，我們的方法是一種操作簡便、費用低廉、易于推廣、適合我國國情的行之有效的治療ELPS髕股疼痛的方法。
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