發(fā)布時(shí)間：2022-09-25 01:44:45
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的詢證醫(yī)學(xué)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中實(shí)施EBM的必要性
1.1藥學(xué)專業(yè)臨床病理診斷中需要實(shí)施
EBM在臨床實(shí)踐中，病理學(xué)扮演著十分重要的角色，被認(rèn)為是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于疾病的診斷，首先要作出正確的診斷，才能指導(dǎo)臨床下一步如何治療。病理診斷是否正確需要經(jīng)歷起時(shí)間的檢驗(yàn)及是否具有可重復(fù)性。這就需要從事臨床病理工作醫(yī)生正確的診斷。在WHO(世界衛(wèi)生組織)2012年乳腺腫瘤分類中，過(guò)去對(duì)于乳腺微浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)病灶的大小(最大直徑)未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在多種界定值共存的局面，導(dǎo)致在實(shí)際病理診斷工作中對(duì)微浸潤(rùn)性癌的診斷主觀性強(qiáng)，重復(fù)性差。經(jīng)過(guò)對(duì)大量實(shí)際乳腺微浸潤(rùn)性癌病例分析研究，新版分類對(duì)乳腺微浸潤(rùn)性癌的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定，即浸潤(rùn)灶最大徑不超過(guò)1mm(單病灶或多病灶)。過(guò)去對(duì)于病理組織學(xué)診斷為大汗腺癌，在新版2012年乳腺腫瘤分類中，統(tǒng)一診斷為伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可見(jiàn)于多種乳腺浸潤(rùn)性癌，如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌等?，F(xiàn)有研究也證實(shí)，伴大汗腺分化的癌的化療、預(yù)后與非特殊型浸潤(rùn)性癌類似，因此不使用大汗腺癌的病理診斷名詞。這將需要經(jīng)過(guò)對(duì)大量臨床病理資料進(jìn)行分析研究，尋找新的“證據(jù)”，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)。所以說(shuō)，在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用EBM，尋找新的可靠方法、指標(biāo)，經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，能夠?yàn)榧膊〉恼_治療及預(yù)后提供病理學(xué)知識(shí)支持。
1.2藥學(xué)專業(yè)病理診斷發(fā)展中需要實(shí)施
EBM隨著病理學(xué)的發(fā)展，病理診斷已不從單純的依靠顯微鏡下作出診斷，現(xiàn)在已運(yùn)用電鏡、免疫組化、原位雜交、流式細(xì)胞儀等，從形態(tài)學(xué)發(fā)展到形態(tài)學(xué)與功能相結(jié)合，不僅對(duì)疾病作出正確的病理診斷，還對(duì)臨床治療、預(yù)后提供詳細(xì)的病理信息。例如，對(duì)于病理確診為乳腺癌患者，現(xiàn)在進(jìn)行分子病理學(xué)檢測(cè)ER、PR及HER-2，為臨床后續(xù)化療提供幫助。如ER、PR陽(yáng)性病例，可以用內(nèi)分泌藥物三苯氧胺治療；如ER、PR及HER-2/neu均陰性的患者，化療效果不好，預(yù)后差。目前，對(duì)一些惡性腫瘤基因表達(dá)譜進(jìn)行分析研究，針對(duì)這些惡性腫瘤的特異性靶向治療藥物已應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。如HER-2/neu蛋白陽(yáng)性病例，可以用單克隆抗體赫賽汀(herceptin)治療HER-2/neu過(guò)表達(dá)乳腺癌患者。對(duì)于肺的非小細(xì)胞肺癌EGFR過(guò)表達(dá)病例，可以運(yùn)用EGFR靶向抑制劑的藥物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔單抗(cetuximab)進(jìn)行治療。對(duì)于CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤，可以運(yùn)用單克隆抗體美羅華(rituximab)進(jìn)行治療。但目前在臨床病理實(shí)踐中，由于各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)基因靶點(diǎn)時(shí)，缺乏統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室條件、操作方法以及判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致判斷結(jié)果在不同的實(shí)驗(yàn)室間重復(fù)性不一致。這就需要我們?cè)趯?shí)踐中應(yīng)用EBM總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新的方法、技術(shù)，應(yīng)用到臨床病理實(shí)踐中，做出正確的病理診斷，為臨床提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的病理信息(包括分子病理相關(guān)分析材料)，指導(dǎo)臨床正確的治療，判斷疾病的預(yù)后。
2EBM結(jié)合臨床病例在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
為了適應(yīng)EBM理念下的結(jié)合臨床病例教學(xué)法，教師必須從病理學(xué)的教學(xué)實(shí)踐出發(fā)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。EBM結(jié)合臨床病例理念下的病理學(xué)教學(xué)模式中，實(shí)施一般包括4個(gè)步驟:
①根據(jù)臨床實(shí)踐病例中患者遇到的情況提出臨床問(wèn)題;
②通過(guò)工具書或一些網(wǎng)站檢索相關(guān)臨床資料文獻(xiàn);
③分析評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)的合理性和實(shí)用性;
因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)既重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有的研究證據(jù)，這就使得文獻(xiàn)的檢索和閱讀是不可缺少的。因此，我們認(rèn)為學(xué)生掌握文獻(xiàn)檢索技巧、正確閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)順利實(shí)施的保障。我校醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)之前都會(huì)對(duì)文獻(xiàn)檢索課程進(jìn)行選修，其中就有循證醫(yī)方面的內(nèi)容。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，我們會(huì)挑選一名對(duì)文獻(xiàn)檢索比較熟練的學(xué)生擔(dān)任小組長(zhǎng)，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)其他檢索技能不熟練的學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)。在文獻(xiàn)的選擇運(yùn)用方面，我們鼓勵(lì)學(xué)生們使用英文文獻(xiàn)，為了降低難度，一般采用Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)即可，中文文獻(xiàn)則我們鼓勵(lì)選用核心期刊的文章。此外，文獻(xiàn)檢索也是使醫(yī)學(xué)生成為一名終身學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)工作者的重要工具，但有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生掌握的新知識(shí)情況和從醫(yī)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)，因而在學(xué)生時(shí)期養(yǎng)成良好的文獻(xiàn)檢索和閱讀習(xí)慣也是十分必要。
2通過(guò)典型病例教學(xué)提高學(xué)生的實(shí)踐能力
病例教學(xué)是臨床實(shí)習(xí)中常用的教學(xué)方法，而循證醫(yī)學(xué)的初衷也是為了解決臨床中的實(shí)際問(wèn)題。對(duì)于典型的病例，教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床病例進(jìn)行分析，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合本科室的特點(diǎn)，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)患者查體，閱讀相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果。由此提出需要解決的問(wèn)題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術(shù)治療?如需手術(shù)治療，前路手術(shù)還是后路手術(shù)?在我們的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度大都比較積極，通過(guò)采用此種教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果，部分學(xué)生鉆研的深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象，比如有學(xué)生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術(shù)的討論中。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)極大提高了實(shí)習(xí)生對(duì)手術(shù)的興趣，本批學(xué)生上手術(shù)的積極性及出科后自愿報(bào)考骨科的比例都較之前有明顯升高。
3培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題和終身學(xué)習(xí)的能力
1．一般資料
2013年1到2014年5月之間在我院神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的82名學(xué)生，其中男生32位，女生50位，學(xué)生年齡分布在20歲到24歲之間，平均年齡(22．24±1．3)歲，所有學(xué)生見(jiàn)習(xí)前平均成績(jī)?cè)?0-100分之間，平均分(81．24±8．3)。將兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組學(xué)生在年齡、性別、見(jiàn)習(xí)前成績(jī)狀況等資料上無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。
2．方法
對(duì)照組41位實(shí)習(xí)生實(shí)施傳統(tǒng)一般帶教方法，實(shí)驗(yàn)組具體方法為由帶教老師講解關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科的書本知識(shí)，并在課上傳授臨床經(jīng)驗(yàn)以及臨床示教操作為主。對(duì)照組41位實(shí)習(xí)生實(shí)施循證護(hù)理帶教，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)過(guò)程具體過(guò)程如下:
(1)成立循證指導(dǎo)小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富或者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士長(zhǎng)或者責(zé)任護(hù)師組成。首先，對(duì)41位實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行神內(nèi)科常見(jiàn)疾病的課程指導(dǎo)教育，對(duì)神內(nèi)科流行病理論知識(shí)指導(dǎo)，為學(xué)生耐心講解常用的臨床知識(shí)。讓學(xué)生對(duì)神經(jīng)患者的病史、臨床特征、檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析，指出患者存在的問(wèn)題并提出可靠的解決方案。
(2)指導(dǎo)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行介紹、學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)方法以及指導(dǎo)學(xué)生分析循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論等。包括EBM研究效果如何，對(duì)患者的影響，結(jié)果正確與否，力求為EBM問(wèn)題的提出提供科學(xué)依據(jù)，力求為每個(gè)患者的治療方案進(jìn)行及時(shí)必要的改革。(3)針對(duì)患者情況結(jié)合臨床知識(shí)對(duì)患者的治療方案進(jìn)行最終決策。并且在方案的實(shí)施過(guò)程中指導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)與患者以及患者家屬的溝通，對(duì)患者出現(xiàn)的情形進(jìn)行全面分析，鍛煉學(xué)生分析患者主要問(wèn)題和次要問(wèn)題的能力以及搜集信息的能力。全面培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力。
3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05的情況下分析兩種帶教方式下兩組學(xué)生的成績(jī)，如果P＜0．05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種帶教方案差異顯著。
4．指標(biāo)
對(duì)兩組學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)、臨床疾病診斷能力進(jìn)行評(píng)定。理論成績(jī)采用筆試方式，滿分為100分，臨床疾病診斷能力的評(píng)分由循證指導(dǎo)小組進(jìn)行，滿分為100分。
二、結(jié)果
對(duì)兩組學(xué)生的成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)采用EBM帶教的實(shí)驗(yàn)組41位見(jiàn)習(xí)生，理論知識(shí)平均成績(jī)?yōu)?95．42±8．14)，相比之下，采用傳統(tǒng)帶教的對(duì)照組僅為(84．78±10．47);臨床疾病診斷考核中，實(shí)驗(yàn)組的平均成績(jī)?yōu)?94．48±7．97)，對(duì)照組僅為(78．45±11．54)。不難發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組在理論知識(shí)和臨床疾病診斷考核中差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
三、討論
一、對(duì)象與方法
1．研究對(duì)象遼寧醫(yī)學(xué)院2009級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)74名實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象，按班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組(38例)和對(duì)照組(36例)，2組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2．研究方法對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領(lǐng)學(xué)生查看病人前首先進(jìn)行理論課知識(shí)要點(diǎn)回顧，然后教師以查房的形式帶學(xué)生到病床邊進(jìn)行病史詢問(wèn)、專科檢查，回到教室后進(jìn)行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式:(1)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入血液科后首先進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)模式的培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)的概念和重要意義，如何利用醫(yī)院圖書館資源進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，掌握最新醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，尋找最佳臨床證據(jù)做出臨床決策。(2)實(shí)驗(yàn)組帶教老師將提前準(zhǔn)備典型病例及依據(jù)PBL教學(xué)模式設(shè)計(jì)相應(yīng)的問(wèn)題，在學(xué)生正式下臨床前發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，查閱文獻(xiàn)資料和最新進(jìn)展。每組學(xué)生均進(jìn)行病史詢問(wèn)，專科查體，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學(xué)生發(fā)言匯報(bào)，帶教老師聽完匯報(bào)對(duì)每一組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)本病例的知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。(3)實(shí)習(xí)結(jié)束后立即對(duì)2組學(xué)生的血液科基本理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能和病歷書寫等進(jìn)行考試，然后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。
3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17．0軟件分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
1．考試成績(jī)2組學(xué)生在血液科基本理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能等考試成績(jī)上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，病歷書寫成績(jī)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0．05)。
2．調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果實(shí)驗(yàn)組中的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，分析問(wèn)題能力和在臨床中提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力均顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。
三、討論
PBL教學(xué)模式是相對(duì)于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式而言的，PBL與LBL在教學(xué)設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式以及教學(xué)績(jī)效評(píng)估等方面均有著本質(zhì)區(qū)別［2］。1969年，美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，這是一種學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，教師在學(xué)生每次臨床實(shí)習(xí)課前提前給出問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生查找資料、自主探究，并通過(guò)相互討論發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。在臨床醫(yī)學(xué)中，PBL教學(xué)模式主要是以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)。特點(diǎn)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、病例為先導(dǎo)，學(xué)生為主體、教師為向?qū)?，重能力培養(yǎng)代替知識(shí)傳授，有利于發(fā)展學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。PBL教學(xué)模式的關(guān)鍵是發(fā)揮“問(wèn)題”對(duì)學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，可以有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題和開發(fā)創(chuàng)造性思維的能力。至90年代后，PBL教學(xué)模式被歐美等國(guó)家的醫(yī)學(xué)院廣泛采用，我國(guó)目前也有部分院校開始在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式。
循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是其主要研究?jī)?nèi)容。循證醫(yī)學(xué)作為一種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，為了使這種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在我國(guó)廣泛開展，最首要的任務(wù)就是將循證醫(yī)學(xué)思維盡快地引入臨床教學(xué)中。但是在實(shí)際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，首先要向?qū)W生講明以下觀點(diǎn):EBM提供的證據(jù)隨著科研水平、臨床試驗(yàn)、藥物研發(fā)、檢查手段等的提高而不斷地更新、發(fā)展。今天的最佳科學(xué)證據(jù)也許明天會(huì)被證明是不準(zhǔn)確的，甚至是錯(cuò)誤的。只有不斷地保持知識(shí)更新，并結(jié)合臨床實(shí)踐，才是真正的循證醫(yī)學(xué)。
總之，EBM模式就是一種終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，這就要求醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)以后仍保持終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，以獲取最新醫(yī)學(xué)知識(shí)，解決臨床中的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，采用循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生血液科理論知識(shí)、實(shí)踐技能考試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生(P＜0．05)，尤其是實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題能力和在臨床中提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組。
從中我們可以發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有以下優(yōu)勢(shì):
1．人才培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)做出決策。傳統(tǒng)的教學(xué)模式培養(yǎng)目標(biāo)是知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新開拓型人才的培養(yǎng)。
2．重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是“填鴨式”教學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)，發(fā)揮“問(wèn)題”對(duì)學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。使其主動(dòng)查找臨床資料和證據(jù)，積極動(dòng)腦分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探究知識(shí)。