發(fā)布時(shí)間：2022-06-21 12:21:52
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的消毒供應(yīng)室質(zhì)量樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1．1一般資料
將我院未成立消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理小組前，在我院接受治療的128例患者設(shè)為對(duì)照組，同時(shí)將成立質(zhì)量管理小組以后，來(lái)我院接受治療的128例患者設(shè)為觀(guān)察組。對(duì)照組128例患者中，男56例，女72例，年齡在12～78歲之間，平均年齡為42．6歲。觀(guān)察組128例患者中，男女各64例，年齡在9～72歲之間，平均年齡為43．8歲。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和病毒感染性疾病，在年齡和性別上無(wú)明顯差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2質(zhì)量管理方法
1．2．1成立質(zhì)量管理小組：成立消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理小組，由我院質(zhì)量控制辦公室、護(hù)理部、醫(yī)院感染辦公室和消毒供應(yīng)室共同派遣人員組成質(zhì)量管理小組，并根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的最新醫(yī)院消毒供應(yīng)室管理技術(shù)規(guī)范和指南，制定質(zhì)量管理方針、質(zhì)量管理預(yù)期實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)及質(zhì)量管理策劃文件。
1．2．2質(zhì)量管理實(shí)施：制定完善的消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理文件后，定期對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)室工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查，全年抽查總次數(shù)應(yīng)大于8次，對(duì)于抽查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)記錄，組織會(huì)議，制定有效的解決措施，及時(shí)解決消毒供應(yīng)室工作中存在的質(zhì)量問(wèn)題。
1．3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)實(shí)施管理前后消毒供應(yīng)室各個(gè)工作流程的質(zhì)量情況進(jìn)行比較，同時(shí)比較兩組患者的病毒感染發(fā)生情況，總結(jié)實(shí)施質(zhì)量管理對(duì)消毒供應(yīng)室包裝質(zhì)量的影響以及包裝質(zhì)量對(duì)患者身體健康的影響。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次研究過(guò)程中所得數(shù)據(jù)均采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（％）表示，采用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0．05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
自從我院成立消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理小組后，我院消毒供應(yīng)室各個(gè)工作環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量均有明顯提高，不合格數(shù)量明顯減少，尤其是包裝環(huán)節(jié)，與實(shí)施質(zhì)量管理前相比，質(zhì)量顯著提高（P＜0．05）。自從我院消毒供應(yīng)室的包裝質(zhì)量得到提升后后，我院患者病毒感染發(fā)生率也明顯降低。回顧分析對(duì)照組患者的病毒感染率為13．28％，實(shí)施質(zhì)量管理后，觀(guān)察組患者的病毒感染率為3．13％，兩組患者的病毒感染發(fā)生率比較，存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
消毒供應(yīng)室是向全院提供各種無(wú)菌物品、敷料及再生無(wú)菌器械供應(yīng)周轉(zhuǎn)的物流中心，是臨床無(wú)菌物品保障的重要科室，也是醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重要部門(mén)。因此，消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量直接影響醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。再生器械是指使用后，經(jīng)處理可重復(fù)使用的器械。我院通過(guò)加強(qiáng)對(duì)再生器械的全程質(zhì)量管理，嚴(yán)把無(wú)菌質(zhì)量關(guān)，有效的控制了醫(yī)院感染和熱源反應(yīng)的發(fā)生，取得了良好的效果?，F(xiàn)將具體做法介紹如下：
1． 再生器械的質(zhì)量管理：在實(shí)施再生器械全程質(zhì)控管理中，從回收到發(fā)放是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，具有緊密的連續(xù)性，靠人工操作完成回收、清洗、消毒、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放等循環(huán)過(guò)程，嚴(yán)格全程質(zhì)量管理是再生物品保證質(zhì)量的成功關(guān)鍵。
1．1 再生器械的回收管理：在實(shí)施再生醫(yī)療器械管理過(guò)程中，首先要嚴(yán)把回收質(zhì)量關(guān)，確保再生器械的安全使用的規(guī)范化。每次回收器械時(shí)，由專(zhuān)人清點(diǎn)，認(rèn)真查對(duì)，準(zhǔn)確填寫(xiě)交換單并簽字，保證回收的醫(yī)療器械具有再次使用的性能。對(duì)非供應(yīng)室物品限制回收，收回的物品按照每個(gè)器械包的品名、數(shù)量、規(guī)格進(jìn)行清點(diǎn)、查對(duì)并登記，嚴(yán)格管理，防止器械與器械包的丟失。
1．2 再生器械的清洗管理：臨床使用后的醫(yī)療器械清洗質(zhì)量關(guān)系到滅菌質(zhì)量，是消毒與滅菌質(zhì)量的重要保證。必須是在徹底清洗的前提下才能保證滅菌效果。所以整個(gè)洗滌過(guò)程必須遵循去污、去熱源、去洗滌劑、清洗潔凈4個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化。清洗后物品按要求認(rèn)真檢查，要求金屬器械光亮清潔、無(wú)銹、無(wú)污、無(wú)血跡；鑷、剪、鉗等器械電鍍完整、軸節(jié)靈活、齒口緊密；盤(pán)、碗、盆、盒等容器清洗后，確保無(wú)銹、無(wú)漏、無(wú)變形、清潔光亮；具有管腔的器械初洗后，用高壓槍沖洗，確保管腔通暢、無(wú)雜質(zhì)、無(wú)組織殘留，有管心的做到型號(hào)匹配，密合良好。清洗不合格的器械應(yīng)重新處理。
1．3 再生器械的包裝管理：工作人員衣帽整齊，洗手戴口罩，在包裝前2小時(shí)用消毒液擦拭地面、工作臺(tái)面，然后紫外線(xiàn)照射1小時(shí)。使用的包布及包裝材料要清潔無(wú)破損，尺寸要規(guī)范，包內(nèi)放滅菌指示卡，包外貼滅菌指示膠帶，對(duì)各種滅菌包要求做到包裝正確，包外標(biāo)識(shí)醒目。堅(jiān)持三查七對(duì)，準(zhǔn)備時(shí)查，核對(duì)時(shí)查、包裝時(shí)查，對(duì)品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、滅菌日期、失效日期、雙方簽名等，然后送消毒室滅菌。包裝后距消毒滅菌時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。同時(shí)器械包根據(jù)不同滅菌鍋選擇包裝體積，滅菌包數(shù)量應(yīng)準(zhǔn)確。
1．4 再生器械的滅菌管理：醫(yī)院消毒供應(yīng)室工作的重點(diǎn)是滅菌，它是預(yù)防熱源反應(yīng)和減少醫(yī)院感染發(fā)生的重要保證。因此，滅菌質(zhì)量必須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，以確保滅菌物品的安全性。消毒滅菌員需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)持證上崗。鍋內(nèi)物品按規(guī)定放置，金屬器械放在下面，敷料包放在上層；各物品包垂直豎放，包與包之間至少留2.5cm間隙；物品與滅菌柜四壁有一定間隙，以利于蒸汽的穿透與空氣的排出。整個(gè)鍋內(nèi)物品的裝置不得超過(guò)容器的90％。按規(guī)范要求做好滅菌的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)工作。
1．5 再生器械的儲(chǔ)存管理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品儲(chǔ)存原則，要設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，進(jìn)入無(wú)菌間必須洗手、更衣、換鞋、戴口罩、帽子。室內(nèi)溫度應(yīng)保持18—22℃，相對(duì)濕度保持在50%左右；每日濕式清掃2次，所有儲(chǔ)存物品距地面≥20cm；距墻≥ 5cm;距天花板≥50cm。無(wú)菌物品應(yīng)分類(lèi)放置在固定位置。按滅菌日期先后順序排列發(fā)放器械，儲(chǔ)存間內(nèi)無(wú)過(guò)期物品。清潔物品和滅菌物品應(yīng)分開(kāi)放置。定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行1次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)驗(yàn)收合格的器械包應(yīng)分類(lèi)存放在陰涼、干燥、干凈及通風(fēng)良好存放間，室內(nèi)潔凈度達(dá)到空氣含菌量≤500cfu/m3地方。
1．6 再生器械儲(chǔ)存驗(yàn)收管理：再生器械包進(jìn)行滅菌處理后，并逐一進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收時(shí)重點(diǎn)檢查包的干燥度、完整性及封閉性，同時(shí)檢查滅菌標(biāo)識(shí)的色澤，滅菌包數(shù)量是否正確，驗(yàn)收不合格的無(wú)菌物品不得進(jìn)入無(wú)菌存放室，應(yīng)重新包裝處理，并追查不合格的原因。
1．7 再生器械的儲(chǔ)存發(fā)放管理：首先工作人員應(yīng)嚴(yán)格著裝，戴口罩、戴手套、帽子，發(fā)放人員按科室預(yù)約單發(fā)放。下收下送物品時(shí)，污染車(chē)和清潔車(chē)應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)并密閉運(yùn)送，保證下收下送無(wú)菌物品不受污染。在發(fā)放時(shí)應(yīng)認(rèn)真查器械包的品名、數(shù)量及包裝的完整性，滅菌標(biāo)識(shí)、滅菌日期及失效日期，按先遠(yuǎn)期后近期原則發(fā)放。要定期檢查各類(lèi)器械包的失效期，不發(fā)放落地包、過(guò)期包及濕包。下收下送車(chē)回來(lái)后應(yīng)及時(shí)用含氯消毒劑擦拭，再用清潔巾擦干備用。
2． 再生器械的質(zhì)量控制
[關(guān)鍵詞] 消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理；預(yù)防院內(nèi)感染
[中圖分類(lèi)號(hào)] R194 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）35-114-02
Strengthening Sterile Supply Room Quality Management，Prevent Hospital Infection
BAN Ping
Sterile Supply Room of Beihai Health School Affiliated Hospital in Guangxi Zhuang Autonomos Region，Beihai 536100，China
[Abstract] Objective To enhance the quality of the sterile supply room management for providing qualified sterile materials to clinical,preventing hospital infection. Methods According to the sterile supply room work，we developed a complete management system and operating procedures，standard types of equipment recycling，sorting， cleaning, packaging，sterilization，storage and distribution. Complete the test measures attention to sterile supply room staff in professional training. Results Through the implementation of a series of management measures and evaluation, we corrected problems timely and ensured the quality of work，improved the overall quality of staff，and effectively prevented the occurrence of hospital infection. Conclusion Improve the work system，and strengthen the quality aspects of the sterile supply room management, can effective control of hospital infection，and ensure the quality of work.
[Key words] Sterile supply room management；Prevent nosocomial infection
消毒供應(yīng)室是醫(yī)院無(wú)菌物品的供應(yīng)中心，既擔(dān)負(fù)著全院無(wú)菌物品的發(fā)放，又承擔(dān)著全院污染器械的回收處理，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到病人的康復(fù)，影響著全院的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效果[1]，是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵科室[2]。為確保工作質(zhì)量，結(jié)合消毒供應(yīng)室實(shí)際情況，我們制定出完整的管理制度及操作規(guī)程，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)各項(xiàng)工作的環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，規(guī)范各項(xiàng)工作程序，明確工作人員的職責(zé)，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生，為臨床科室提供合格無(wú)菌物品，提高了工作質(zhì)量，取得了很好的效果[3]。
1 合理布局
消毒供應(yīng)室的合理布局是避免交叉感染、節(jié)省人力物力、提高工作效率、保障順利供應(yīng)的前提[2]。根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》要求，將消毒供應(yīng)室劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、生活區(qū)，各區(qū)標(biāo)志醒目，每個(gè)區(qū)域均有相應(yīng)的緩沖隔離帶，物品由污到潔，呈污染遞減逐漸凈化的過(guò)程，人流由潔到污，做到人流物流不交叉、不逆行。嚴(yán)格區(qū)域劃分管理為防止醫(yī)院感染提供了重要的物質(zhì)保證基礎(chǔ)[3]。
2 人員管理
2.1 人員培訓(xùn)
崗前培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)入供應(yīng)室工作的人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)考試合格后才能上崗。開(kāi)展多形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加專(zhuān)科及本科自學(xué)考試，提高學(xué)歷，增長(zhǎng)知識(shí)。科室每個(gè)月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每個(gè)季度護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)一次，內(nèi)容為消毒供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度，操作規(guī)程、院內(nèi)感染知識(shí)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，定期組織理論與技術(shù)操作考試，提高工作人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，保證工作質(zhì)量，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。
2.2 提高認(rèn)識(shí)，端正工作態(tài)度
加強(qiáng)工作人員的思想道德、職業(yè)道德教育，使工作人員樹(shù)立一切為了患者的服務(wù)理念，確保所供應(yīng)物品在診療過(guò)程中安全可靠，加強(qiáng)工作責(zé)任心，強(qiáng)化無(wú)菌觀(guān)念，保證高質(zhì)量完成各項(xiàng)工作任務(wù)。
3 完善各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作規(guī)程
消毒供應(yīng)室工作的性質(zhì)決定了該項(xiàng)工作的獨(dú)立性較強(qiáng)，每個(gè)工作環(huán)節(jié)多由一人完成，為保證消毒滅菌物品質(zhì)量的安全性、可靠性，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行質(zhì)量管理和建立質(zhì)量體系的第一步[4]。根據(jù)供應(yīng)室工作要求，制定各項(xiàng)規(guī)章制度、各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、各項(xiàng)操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，要求工作人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，熟練掌握各項(xiàng)操作規(guī)程，認(rèn)真履行職責(zé)。
4 質(zhì)量管理
成立質(zhì)控小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員為一名主管護(hù)師，質(zhì)控小組每個(gè)月按質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)指出，加以改正，每個(gè)月召開(kāi)全科質(zhì)控會(huì)議1次，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋，并提出改正措施。
4.1 回收
回收工作人員每天分上、下午各1次到臨床各科回收使用后的器械，并將器械分類(lèi)放置于一次性盛物袋內(nèi)，對(duì)特殊污染的器械放于標(biāo)明“污染”標(biāo)記盛裝器內(nèi)，然后放入密閉式不銹鋼回收車(chē)內(nèi)?；厥哲?chē)用后，用含500mg/L有效氯消毒液擦拭車(chē)內(nèi)外，清水沖洗車(chē)輪，待干后用紫外線(xiàn)消毒1h，然后放置于污染緩沖區(qū)。
4.2 清洗
清洗是器械預(yù)處理的開(kāi)始，清潔是滅菌成功的關(guān)鍵，醫(yī)療器械清潔質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院感染的發(fā)生[5]。清洗分人工清洗和超聲波清洗機(jī)清洗，對(duì)精細(xì)器械進(jìn)行人工清洗，特殊污染器械先進(jìn)行消毒處理后，再進(jìn)行清洗。其他器械均選用超聲波清洗機(jī)進(jìn)行清洗，管腔器械初洗后，用高壓水槍沖洗，器械清洗后上油、烘干。清洗后的器械要求清潔，無(wú)銹及血跡，剪、鉗軸節(jié)靈活，無(wú)破損。
4.3 包裝
沒(méi)有合格的包裝就沒(méi)有合格的無(wú)菌物品，包裝是保持無(wú)菌物品在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行存放的重要手段[3]。包裝前查看待包裝器械的清潔度及性能，根據(jù)大小，選擇適宜的包裝材料，包內(nèi)放3M滅菌指示卡，指示卡應(yīng)避免與金屬器械接觸，以免造成變色不均勻，包外封口處貼3M指示膠帶，包外有滅菌標(biāo)識(shí)，注明包的名稱(chēng)、滅菌日期、有效期、滅菌鍋號(hào)、操作者簽名，包裝后的包要求包裝嚴(yán)密，松緊適宜，器械包重不超過(guò)7kg，敷料包重不能超過(guò)5kg，體積為30cm×30cm×50cm，包裝后的各類(lèi)包必須在2h內(nèi)滅菌處理。
4.4 滅菌
消毒滅菌工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全[6]，每天第一鍋進(jìn)行BD試驗(yàn)，BD試驗(yàn)合格后，才能進(jìn)行滅菌，消毒員按要求包裝監(jiān)測(cè)包，裝載待消毒物品時(shí)要做好工藝監(jiān)測(cè)，盡量將同類(lèi)物品同鍋滅菌。不同物品同鍋滅菌時(shí)，紡織類(lèi)物品放置于上層，金屬器械類(lèi)物品放置于下層，裝載量不能超過(guò)全鍋容積的90%，不能少于5%。將監(jiān)測(cè)包放于下層排氣口處，根據(jù)物品的性質(zhì)選擇相應(yīng)的滅菌程序進(jìn)行滅菌滅菌結(jié)束后，查看監(jiān)測(cè)包內(nèi)生物指示卡變色是否符合要求，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次，植入物器械包消毒滅菌時(shí)，每鍋必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，滅菌鍋維修后須經(jīng)做BD試驗(yàn)和生物監(jiān)測(cè)合格后，才能使用。
4.5 存放
無(wú)菌物品進(jìn)入無(wú)菌室前做好詳細(xì)檢查，符合要求方可進(jìn)入，存放于離地面≥20cm、離天花板≥50cm、離墻≥5cm的專(zhuān)用柜內(nèi)，按滅菌日期的先后順序排放，先入先出，盡量減少手接觸次數(shù)，超過(guò)有效期的物品，需取出重新清洗、包裝、滅菌。一次性使用無(wú)菌物品，拆除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌室，每個(gè)月抽4～5個(gè)無(wú)菌包進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，符合要求。
5 嚴(yán)格各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，確保無(wú)菌物品質(zhì)量
醫(yī)院消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一。消毒效果監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)其消毒運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)的唯一手段[7]。無(wú)菌物品的監(jiān)測(cè)是確保無(wú)菌物品高質(zhì)量供給的唯一途徑，也是供應(yīng)室質(zhì)量管理的核心任務(wù)，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要關(guān)口[3]。為確保消毒滅菌的質(zhì)量，我們制定了質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，不定期對(duì)消毒物品進(jìn)行抽檢。質(zhì)控員每天檢查1次，檢查內(nèi)容為消毒液的濃度、清洗液的濃度、清洗、包裝、滅菌、存放各項(xiàng)工作，每個(gè)月質(zhì)控小組檢查2次，內(nèi)容為一次性物品入庫(kù)證件是否齊全，器械清洗、包裝、滅菌、存放，各項(xiàng)記錄是否齊全。醫(yī)院感染科每月個(gè)對(duì)無(wú)菌區(qū)物體表面和工作人員的手進(jìn)行檢測(cè)，均要符合要求。
6 結(jié)果
通過(guò)加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的質(zhì)量管理，充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，更新觀(guān)念，實(shí)施崗位責(zé)任制，責(zé)任落定到人，加強(qiáng)責(zé)任心，做到各項(xiàng)工作有章可循，違章必究。使器械回收、清洗、包裝、滅菌、存放、下送循環(huán)系統(tǒng)得到保障，與之前比較，工作質(zhì)量明顯提高，規(guī)范各項(xiàng)操作流程，使各項(xiàng)工作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，滅菌器的BD試驗(yàn)、生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)檢測(cè)均符合要求，無(wú)菌物品抽樣及細(xì)菌培養(yǎng)合格率100%，無(wú)菌室物體表面，工作人員的手和空氣細(xì)菌培養(yǎng)合格率達(dá)98%，確保了工作質(zhì)量，把好醫(yī)院感染關(guān)，為臨床提供合格的無(wú)菌物品，確保醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。
7 討論
消毒供應(yīng)室開(kāi)始擺脫多年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)管理狀態(tài)，趨向無(wú)菌物品全程管理階段[8]，這對(duì)消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理提出更高的標(biāo)準(zhǔn)[3]。如何提高消毒供應(yīng)室的管理水平和工作人員的素質(zhì)技能，是我們面臨的緊迫任務(wù)和新的課題，我們通過(guò)加強(qiáng)質(zhì)量管理，根椐供應(yīng)室工作特點(diǎn)，制定各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案，并在工作中認(rèn)真落實(shí)，規(guī)范操作流程，嚴(yán)把工作環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，重視工作人員的管理和培訓(xùn)，不斷提高全體工作人員的業(yè)務(wù)水平、職業(yè)道德和職業(yè)素質(zhì)修養(yǎng)。通過(guò)以上措施，在質(zhì)量管理中自我把關(guān)，減少了工作質(zhì)量缺陷，保證了所有滅菌物品的安全性、可靠性，有效地預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，取得了良好的效果。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】腹腔鏡器械；清洗；滅菌；保養(yǎng)
使用腹腔鏡器械做手術(shù)，因其無(wú)切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到醫(yī)患?xì)g迎，在手術(shù)領(lǐng)域廣泛使用，但因腹腔鏡器械結(jié)構(gòu)精密、復(fù)雜、造價(jià)昂貴，對(duì)其清洗、滅菌有一定的難度。2012年1月起，我院腹腔鏡手術(shù)器械歸消毒供應(yīng)室清洗、滅菌。依據(jù)《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，供應(yīng)室制定了相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)器械清洗、滅菌、保養(yǎng)操作規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。滅菌物品合格，控制了醫(yī)院感染發(fā)生，而且延長(zhǎng)了器械使用壽命，取得良好效果。
1 腹腔鏡手術(shù)器械接收前的準(zhǔn)備工作
1.1進(jìn)行人員培訓(xùn)
1.1.1 供應(yīng)室工作人員從未接觸腹腔鏡手術(shù)器械，對(duì)器械名稱(chēng)，清洗方法，滅菌方式不熟悉，請(qǐng)廠(chǎng)家工程師和手術(shù)室技術(shù)骨干講解腹腔鏡器械的名稱(chēng)、性能、拆卸、組裝清洗流程及質(zhì)量要求，示范操作并考核供應(yīng)室工作人員，提高感性認(rèn)知。
1.1.2 組織全體工作人員學(xué)習(xí)2004年版的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》及2009年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，提高理性認(rèn)識(shí)。
1.1.3 選送責(zé)任心強(qiáng)的技術(shù)骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，分次分批派人參加河南省舉辦的消毒供應(yīng)專(zhuān)科培訓(xùn)班..提高并鞏固腹腔鏡的清洗質(zhì)量及保養(yǎng)水平，確保滅菌合格。
1.2 制定工作流程 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定腹腔鏡手術(shù)器械的接收流程、清洗流程、檢查、組裝、包裝流程，滅菌方式，下送流程并制定各流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢測(cè)工作。確保各流程工作質(zhì)量。
2 腹腔鏡器械的清洗、消毒及滅菌
2.1腹腔鏡器械的清洗
2.1.1洗滌劑：選擇無(wú)泡或低泡的多酶清洗劑，無(wú)泡或低泡的多酶清洗劑產(chǎn)生的泡沫少或無(wú)泡沫，不影響清洗視野，并且多酶清洗劑至少含有4種酶（蛋白酶、脂肪酶、糖酶、淀粉酶）能分解所有生物污染物（血液、脂肪、蛋白質(zhì)、糖），以徹底清除器械上的有機(jī)物[2]
2.1.2配備清洗工具：高壓水槍?zhuān)邏簹鈽專(zhuān)浢?，?xì)毛刷， 長(zhǎng)毛刷.軟清洗布（海綿）、等專(zhuān)用工具.超聲清洗機(jī)，烘干箱。
2.1.3清洗、消毒：手術(shù)室將使用后的腹腔鏡器械裝入密閉箱內(nèi)，送到供應(yīng)室去污區(qū)，去污區(qū)工作人員清點(diǎn)腹腔鏡器械數(shù)量，檢查器械性能并分類(lèi)，發(fā)現(xiàn)數(shù)量不對(duì)或器械性能不良時(shí)，及時(shí)與手術(shù)室聯(lián)系，腹腔鏡器械拆卸至最小單位，拆卸下來(lái)的小螺絲及配件放進(jìn)加密藍(lán)框，以防丟失。光學(xué)鏡、導(dǎo)線(xiàn)、導(dǎo)管用軟清洗布（海綿）在常水下擦洗表面干凈，浸泡于1：200的多酶清洗液中10min，漂洗干凈后用75%酒精消毒擦拭，高壓氣槍吹干，交給組裝人員，腹腔鏡器械在流動(dòng)水下用軟毛刷刷洗器械表面的血跡，污物，徹底清洗，管腔用長(zhǎng)毛刷反復(fù)刷洗并用高壓水槍沖洗，再放入超聲清洗機(jī)酶洗，（酶液濃度1：300）5min，水溫在30℃-40℃，器械必須完全浸泡在酶液中，用注射器灌滿(mǎn)酶液至管腔內(nèi)，超聲完畢小心取出器械，用軟化水將多酶清洗后的器械漂洗干凈，高壓水槍將管腔內(nèi)反復(fù)沖洗干凈，清洗干凈的腹腔鏡器械高壓氣槍吹干，浸于75%酒精消毒，后再用水溶性器械劑浸泡，保證管腔器械的腔體和器械的咬合處上油，使其能通過(guò)液體自然流動(dòng)和擴(kuò)散提高附著均勻性。禁用石蠟油，由于石蠟油不能溶解于水，有油滴的地方就會(huì)隔絕滅菌因子的穿透力度，進(jìn)而影響滅菌效果[3] [4]，能耐高溫的腹腔鏡器械放入烘干箱干燥，不能的用高壓氣槍吹干后交給組裝人員。
2.1.4檢查、包裝及滅菌
用目測(cè)法或帶光源5倍放大鏡檢查腹腔鏡的表面，關(guān)節(jié)咬合處，無(wú)殘留血跡、污跡，手觸摸無(wú)粘糊感，清洗合格，否則，清洗不合格。內(nèi)腔檢查在吹干程序進(jìn)行，（在包裝時(shí)檢查難度大，因內(nèi)腔已干燥）即用高壓氣槍吹腔體水分到紗布上，紗布有污跡表示清洗不合格，無(wú)污跡清洗合格。
包裝時(shí)根據(jù)滅菌方式不同，選擇不同的包裝材料，耐高溫、高壓的腹腔鏡器械，我院用棉布或無(wú)紡布包裝，包內(nèi)放置第五代化學(xué)爬行卡，包外貼化學(xué)指示膠帶，每周作生物監(jiān)測(cè)一次，不耐高溫高壓滅菌的，用等離子低溫滅菌法，包裝材料用紙塑包裝，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外印有化學(xué)指示區(qū)，不用貼上化學(xué)指示膠帶，每鍋?zhàn)錾锉O(jiān)測(cè)，包裝時(shí)精細(xì)部位使用保護(hù)套，如手術(shù)剪、膽囊穿刺針。光學(xué)鏡用鏡盒單獨(dú)包裝，避免碰撞，打包時(shí)不能翻滾。
3 腹腔鏡器械的保養(yǎng)
正確的保養(yǎng)是保證器械良好性能，延長(zhǎng)器械使用壽命的關(guān)鍵[5] [6]，在腹腔鏡的整個(gè)處理流程中，不能一手多拿幾個(gè)器械，不得碰撞、投擲。拆卸和組裝時(shí)不能用力強(qiáng)扳，輕拿輕放，光學(xué)鏡拿起或放下時(shí)，應(yīng)用雙手互托。擦洗鏡面時(shí)，用軟性布（海綿）輕輕擦洗，禁用刷子，防止刮花，禁用手觸摸鏡面，保持鏡面清晰度，纖維導(dǎo)光束無(wú)角度盤(pán)旋，直徑>15cm，不可折疊彎曲過(guò)度，以免造成光學(xué)纖維斷裂，光學(xué)鏡禁用熱力烘干法，只能用高壓氣槍吹干。
4 質(zhì)量管理體會(huì)
要達(dá)到清洗質(zhì)量合格，除人的因素外，必須依托一定的硬件設(shè)備，因得到院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持，為供應(yīng)室購(gòu)置了高壓氣槍?zhuān)邏核畼專(zhuān)暻逑礄C(jī)，烤干箱，爭(zhēng)離子低溫滅菌器等，同時(shí)選送人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，使我院腹腔鏡器械集中供應(yīng)室清洗，消毒，滅菌工作得到順利開(kāi)展，同時(shí)，我院供應(yīng)室制定的回收、清洗、包裝、滅菌，下送等工作流程，保證了工作質(zhì)量。2012年1月腹腔鏡器械集中到供應(yīng)室處理以來(lái)，清洗滅菌了200套腹腔鏡器械，無(wú)感染發(fā)生，有效控制了醫(yī)院感染發(fā)生。另一方面定時(shí)請(qǐng)廠(chǎng)家技術(shù)人員對(duì)腹腔鏡器械定時(shí)保養(yǎng)，返修率低，延長(zhǎng)了使用壽命，得到使用手術(shù)部門(mén)的肯定和好評(píng)。
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關(guān)鍵詞：供應(yīng)室；集中式消毒；效果；質(zhì)量
本文將于2012年1月1日至2012年12月31日對(duì)我院氧氣呼吸機(jī)管路消毒情況進(jìn)行對(duì)比研究，從而探討供應(yīng)室集中式消毒供應(yīng)工作的效果及質(zhì)量，為提高供應(yīng)室消毒管理以及降低醫(yī)院感染發(fā)生率提供可靠依據(jù)，現(xiàn)結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本文將于2012年1月1日至2012年12月31日隨機(jī)選取我院各科室、門(mén)診、急診使用過(guò)的160套氧氣呼吸機(jī)管路及過(guò)濾管裝置進(jìn)行研究，按照氧氣呼吸機(jī)管路以及過(guò)濾管裝置的管理方式不同，將隨機(jī)均分為兩組，即研究組80套和對(duì)照組80套。
1.2 方法 研究組80套氧氣呼吸機(jī)管路以及過(guò)濾管裝置均采用供應(yīng)室集中管理，氧氣呼吸機(jī)管路及過(guò)濾管裝置由供應(yīng)室統(tǒng)一回收后，使用型號(hào)為WD290Q的倍力曼（Belimed）全自動(dòng)噴淋清洗消毒機(jī)對(duì)其進(jìn)行清洗消毒，之后使用干燥機(jī)將其吹干，對(duì)氧氣呼吸機(jī)管路及過(guò)濾管裝置給予配套紙塑進(jìn)行獨(dú)立包裝后采用清洗機(jī)清洗后，用消毒的紙塑包裝以達(dá)到消毒效果，待上述步驟完成后將其放入無(wú)菌物品存儲(chǔ)柜內(nèi)備用；對(duì)照組80套氧氣呼吸機(jī)管路以及過(guò)濾管裝置均采用病房護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)管理，由各科室當(dāng)班護(hù)士將患者使用完成的氧氣呼吸機(jī)管路以及過(guò)濾管裝置放入濃度為每升500毫克的含氯消毒液中，使用專(zhuān)用容器進(jìn)行半小時(shí)浸泡，取出后使用流動(dòng)水對(duì)其清洗，自然晾干后置于帶蓋桶中備用。兩組氧氣呼吸機(jī)管路以及過(guò)濾管裝置進(jìn)行相應(yīng)消毒措施后，對(duì)兩組氧氣呼吸機(jī)管路以及過(guò)濾管裝置進(jìn)行樣本采集和細(xì)菌污染檢測(cè)，并記錄外觀(guān)情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P
由表二可知，研究組氧氣呼吸機(jī)管路及過(guò)濾管裝置經(jīng)消毒并存放七天后大部分外觀(guān)清亮且干燥，均明顯優(yōu)于對(duì)照組外觀(guān)清亮干燥程度，且P
3 討論
關(guān)鍵詞 消毒供應(yīng)中心 質(zhì)量控制 管理
消毒供應(yīng)中心作為控制醫(yī)院感染的重要部門(mén)，擔(dān)負(fù)著臨床科室的醫(yī)療器械、敷料的收回、清洗、包裝消毒，保管發(fā)放工作，它的工作質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，因此對(duì)供應(yīng)中心無(wú)菌物品的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控尤為重要，2009年6月至今供應(yīng)中心采取了相關(guān)措施取得良好效果。
加強(qiáng)環(huán)境管理
制定并嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒保潔制度，消毒供應(yīng)中心房間安排布局要科學(xué)合理，嚴(yán)格劃分為去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)。按工作區(qū)域劃分為生活區(qū)和工作區(qū)。各區(qū)應(yīng)有明顯的標(biāo)志和界限，切實(shí)做到人走門(mén)、物走窗、不交叉不逆流。整個(gè)工作流程按回收、分類(lèi)、清洗、干燥、檢查包裝、滅菌監(jiān)測(cè)、無(wú)菌物品分類(lèi)貯藏和發(fā)放等順序運(yùn)行，各個(gè)區(qū)域分別由專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)，做到“四分開(kāi)”，即工作與生活區(qū)分開(kāi)，回收污物與發(fā)放潔物分開(kāi)，初洗與精洗分開(kāi)，未滅菌與滅菌的分開(kāi)，防止交叉感染，各種推車(chē)是供應(yīng)中心的重要運(yùn)輸工具，必須保持清潔、干燥，專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，發(fā)放車(chē)與回收車(chē)嚴(yán)格區(qū)分。要保持周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源，室內(nèi)采光通風(fēng)良好，有凈化及排污設(shè)施，地面、墻壁要光滑，墻角應(yīng)為圓角，便于打掃清潔，各工作間每次操作完畢后用消毒劑擦洗臺(tái)面、地面濕拖，每天空氣凈化消毒，并記錄。
健全規(guī)章制度
實(shí)施規(guī)范管理根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的要求和實(shí)踐工作的運(yùn)行，制訂了物品回收清洗、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放及質(zhì)量監(jiān)測(cè)等一系列的規(guī)章制度及人員職責(zé)。供應(yīng)中心在護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面管理，開(kāi)展新技術(shù)、新方法及對(duì)外信息交流，每月進(jìn)行1次綜合大檢查，查清洗質(zhì)量、檢查包裝質(zhì)量、消毒監(jiān)測(cè)質(zhì)量及無(wú)菌物品的存放、發(fā)放質(zhì)量。查崗位責(zé)任及規(guī)章制度、操作規(guī)程和環(huán)境衛(wèi)生并做好記錄。在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)遵守制度好的給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)人員輕者進(jìn)行幫助教育，重者給予處罰，做到有章可循，照章辦事，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，充分調(diào)動(dòng)了全科人員的積極性。
培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理隊(duì)伍
現(xiàn)在，供應(yīng)中心采取了集中式統(tǒng)一管理，院內(nèi)各科室污染物都集中在供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范處置，因此，供應(yīng)中心的護(hù)理人員面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，為適應(yīng)挑戰(zhàn)，就必須全面提高護(hù)理人員素質(zhì)，要求每一個(gè)護(hù)理人員都要全面系統(tǒng)地掌握消毒隔離技術(shù)、器械清洗技術(shù)、消毒滅菌知識(shí)等，以適應(yīng)新模式的需要。首先要重視在職教育，有計(jì)劃分期分批培訓(xùn)，通過(guò)開(kāi)展多種形式的專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)。定期組織理論與技術(shù)操作考核等，不斷提高專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)技巧，積極培養(yǎng)和樹(shù)立良好的職業(yè)道德，增強(qiáng)護(hù)理道德責(zé)任感，主動(dòng)配合臨床供應(yīng)優(yōu)質(zhì)安全的無(wú)菌物品。
加強(qiáng)物品環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理
嚴(yán)格控制物品的回收要求：回收時(shí)必須當(dāng)面查對(duì)物品器械的數(shù)量、規(guī)格、初洗處理情況及器械有無(wú)破損。
重視洗滌質(zhì)量：器械清洗是供應(yīng)中心工作的重要環(huán)節(jié)。清潔可以不滅菌，但是滅菌絕對(duì)不能不清潔，清洗質(zhì)量的好孬嚴(yán)重影響著消毒效果。因此，清洗質(zhì)量很重要，首先根據(jù)回收器械污染程度，器械的類(lèi)別，有無(wú)管腔、軸節(jié)等進(jìn)行分類(lèi)，選用有效的清洗方法，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行沖洗、酶洗、漂洗、精洗、上油保養(yǎng)、干燥，檢查清洗質(zhì)量等。
嚴(yán)把包裝質(zhì)量關(guān)
包裝是保持滅菌物品在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行有效存放的重要手段，為確保包裝質(zhì)量，各類(lèi)物品的包裝要規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
根據(jù)不同的需要采用不同的包裝材料，包裝時(shí)檢查包皮有無(wú)破損，除四周外皮包應(yīng)無(wú)縫線(xiàn)。包皮應(yīng)做到一用一清洗、無(wú)污漬。
專(zhuān)人檢查器械包裝的大小、體積，盡量采用小包裝，器械包重量≤7kg，敷料包≤5kg，預(yù)真空和脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器物品包裝體積≤30cm×30cm×50cm，金屬的盆、盤(pán)、碗包裝時(shí)用吸濕毛巾或紗布隔開(kāi)，手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。
包內(nèi)物品數(shù)量、品種齊全配套，外觀(guān)整潔、美觀(guān)、牢固，確認(rèn)無(wú)誤后包裝簽字，并注明品名、滅菌日期、有效期、責(zé)任人、質(zhì)檢者等，包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶或指示標(biāo)簽。還應(yīng)標(biāo)有鍋號(hào)、鍋次、消毒滅菌時(shí)間的記錄，并做好記錄，以便于追溯。
重視物品滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)
對(duì)滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求。我們的預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天第1鍋應(yīng)做B-D試驗(yàn)，每鍋常規(guī)做工藝監(jiān)測(cè)，每周1次生物監(jiān)測(cè)，有植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，同時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等原始資料留樣建檔保存。
加強(qiáng)滅菌物品儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)控
嚴(yán)格滅菌物品貯藏管理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，規(guī)范無(wú)菌間存放物品，配有專(zhuān)柜，離地面20cm，離天花板50cm，離墻5cm，滅菌物品儲(chǔ)存室的溫度要求18～26℃，濕度應(yīng)保持40%～60%，滅菌物品需冷卻30分鐘后放入儲(chǔ)存架，以免產(chǎn)生冷凝水，造成濕包。擺放有序，每天核對(duì)滅菌物品，強(qiáng)化無(wú)菌物品發(fā)放制度，提高無(wú)菌間工作人員的責(zé)任心，做到認(rèn)真查對(duì)無(wú)菌物品的名稱(chēng)、有效標(biāo)志、滅菌日期，按滅菌日期先后順序發(fā)放。
嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)
關(guān)鍵詞：小箱梁；預(yù)拱度設(shè)置；施工控制
中圖分類(lèi)號(hào)：U448文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A
概述
包頭至樹(shù)林召高速公路為西部開(kāi)發(fā)省級(jí)通道重點(diǎn)工程，黃河特大橋?yàn)槠渲械目刂菩怨こ?，該橋全長(zhǎng)5657m，主橋采用85＋6×150＋85米變截面預(yù)應(yīng)力混凝土連續(xù)箱梁跨越黃河主河槽，引橋部分為40m組合小箱梁跨越民生渠、薩包公路、灘涂。
該40m預(yù)應(yīng)力后張法預(yù)制小箱梁，粱高2.2m，單幅橋面設(shè)置4片梁，邊梁頂寬3.05m，中梁頂寬2.4m，詳見(jiàn)下圖1-1。箱梁四跨一聯(lián)，先簡(jiǎn)支后連續(xù)。每片箱梁設(shè)有預(yù)應(yīng)力鋼束12束，N1-N6對(duì)稱(chēng)布置，并在墩頂設(shè)置負(fù)彎矩束。中跨箱梁N1-N4束每束由5根鋼絞線(xiàn)組成，N5、N6束分別由6、7根鋼絞線(xiàn)組成；邊跨N5束由7根鋼絞線(xiàn)組成，其余同中跨箱梁。其中N6束在橋梁部分二期恒載施加完畢后才進(jìn)行張拉。錨具均采用圓形夾片錨具。
圖1-1 箱梁斷面圖
箱梁預(yù)拱度設(shè)置的依據(jù)
箱梁在自重、預(yù)應(yīng)力等永久作用下將產(chǎn)生一定的撓度。而箱梁產(chǎn)生較大的變形，除了從感官上的不安全感外，它甚至?xí)?dǎo)致行車(chē)?yán)щy、橋面鋪裝層損壞等現(xiàn)象的出現(xiàn)，對(duì)橋梁安全造成影響。在實(shí)際施工過(guò)程中，如果忽略箱梁在一系列恒載的作用下產(chǎn)生的撓度，也將導(dǎo)致施工的不方便性，甚至對(duì)橋梁的結(jié)構(gòu)安全也造成一定影響。如果預(yù)制梁隨張拉等永久作用力引起的上拱較大，將直接影響橋面鋪裝的施工，可能導(dǎo)致橋面鋪裝厚薄不一，即浪費(fèi)了混凝土，又增加了橋梁的二期恒載，影響結(jié)構(gòu)壽命。因此，通過(guò)施工時(shí)設(shè)置一定的反向撓度即預(yù)拱度來(lái)加以抵消此類(lèi)變形，是很有必要的。
預(yù)拱度設(shè)置計(jì)算：
以中跨中梁為實(shí)例進(jìn)行計(jì)算，取梁L/4處為計(jì)算截面，其計(jì)算值可視為全梁平均值。
3.1 各技術(shù)控制參數(shù)如下：
混凝標(biāo)號(hào)為C50，張拉控制應(yīng)力為1395MPa，計(jì)算以中跨中梁計(jì)算為例。計(jì)算跨徑L取值39.2m，混凝土彈性模量E=3.45MPa，預(yù)應(yīng)力鋼絞線(xiàn)彈性模量取值E=1.95MPa，以L(fǎng)/4為計(jì)算截面，其截面慣性矩I=0.5599m。
3.2 梁自重作用下產(chǎn)生的向下?lián)隙萬(wàn)
其中q=G/L=39kN/m，I=0.5599m，f=5/384·[（qL）/（E·I）]
中跨中梁由自重產(chǎn)生的跨中向下?lián)隙萬(wàn)=62mm
3.3 箱梁張拉預(yù)應(yīng)力損失
后張法施工預(yù)應(yīng)力箱梁，主要考慮以下五項(xiàng)應(yīng)力損失值：預(yù)應(yīng)力筋與管道壁間摩擦引起的應(yīng)力損失；預(yù)應(yīng)力筋由錨具變形、鋼絞線(xiàn)回縮和接縫引起的預(yù)應(yīng)力損失；預(yù)應(yīng)力筋分批張拉時(shí)混凝土彈性壓縮引起的應(yīng)力損失；鋼筋松弛引起的預(yù)應(yīng)力損失；混凝土收縮、徐變引起的預(yù)應(yīng)力損失。本實(shí)例中，預(yù)應(yīng)力鋼筋采用低松弛鋼絞線(xiàn)，由預(yù)應(yīng)力筋松弛引起的應(yīng)力損失可以忽略。
3.3.1 摩阻損失
X=9.8m；
鋼絞線(xiàn)與孔道壁的摩擦系數(shù)；
管道每米長(zhǎng)度的局部偏差對(duì)摩擦的影響系數(shù)k=0.0015；
=4.29=0.075弧度；
=4.03=0.07弧度；
=3.78=0.066弧度；
=3.39=0.059弧度；
=0，得到：
==40.8MPa
==39.5MPa
==38.4MPa
==36.5MPa
==20.4MPa
3.3.2 錨具變形損失
由于管道為曲線(xiàn)，考慮反摩阻影響，錨具內(nèi)縮值?。?/p>
單位長(zhǎng)度由管道摩阻引起的預(yù)應(yīng)力損失=（）/l=0.0021MPa/mm，回縮影響長(zhǎng)度l=23.6m《l，得到由錨具變形產(chǎn)生的考慮反摩阻后預(yù)應(yīng)力鋼筋的應(yīng)力損失==2··l·（l-x）/l=0.1MPAa，可忽略不計(jì)。
3.3.3 混凝土彈性壓縮損失
箱梁張拉順序如下：N1-N5-N2-N4-N3
后張拉各批次鋼筋所產(chǎn)生的混凝土法向應(yīng)力可近似計(jì)算
（1/A+e·y/I）/m=5.35MPa
·m
=（m-1）·/2m=60.48MPa
3.3.4各束預(yù)應(yīng)力總損失
N1束=++=101.38MPa
N2束=100.08MPa
N3束=98.98MPa
N4束=97.08MPa
N5束=80.98MPa
3.4 預(yù)加應(yīng)力產(chǎn)生箱梁上拱度計(jì)算
各張拉預(yù)應(yīng)力束在梁體內(nèi)永存預(yù)加力N為（各2束）
N1束1798.14kN、N2束1800kN、N3束1801.4kN、N4束1804.2kN、N5束2191.8kN
N1-N4束均為彎起束，均在梁L/4位置處彎起；N5束可近似看為直線(xiàn)束。各預(yù)應(yīng)力筋應(yīng)力至凈截面重心軸間的距離可近似為預(yù)應(yīng)力合力至凈截面重心軸的距離e=1.0427m。
N1束f=11/96·[（N·e·L）/(EI)]=17.1mm
N2束f=11/96·[（N·e·L）/(EI)]=17.1mm
N3束f=11/96·[（N·e·L）/(EI)]=17.1mm
N4束f=11/96·[（N·e·L）/(EI)]=17.1mm
N5束f=1/8·[（N·e·L）/(EI)]=22.72mm
則預(yù)加應(yīng)力引起的上撓f=91.18mm
3.5 預(yù)加應(yīng)力階段總撓度為
f=f-f=29.18mm（向上）
由混凝土收縮徐變等綜合因素引起的梁拱度增長(zhǎng)，據(jù)施工經(jīng)驗(yàn)以初期張拉上拱值的70%估算取值f=20.4mm，以現(xiàn)場(chǎng)存放60天為標(biāo)準(zhǔn)。
4、預(yù)制場(chǎng)反拱度的設(shè)置
根據(jù)施工計(jì)算及設(shè)計(jì)參考建議值，綜合考慮，包樹(shù)黃河大橋40m箱梁的預(yù)制，在臺(tái)座上即箱梁底模設(shè)置向下預(yù)拱度43mm，并沿梁場(chǎng)方向按二次拋物線(xiàn)分布。
5、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際差異及原因分析
經(jīng)過(guò)施工實(shí)測(cè)，箱梁施工達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度，預(yù)加應(yīng)力施工階段，箱梁上拱平均在19mm，小于施工計(jì)算值29.18mm。經(jīng)分析，主要有以下幾點(diǎn)原因：
（1）理論計(jì)算采用C50混凝土彈性模量理論值3.45MPa，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)施工箱梁的彈模實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)彈模平均值在4MPa以上；
（2）箱梁跨中撓度量測(cè)直接取箱梁在臺(tái)座上的上拱度，忽略臺(tái)座對(duì)梁體回縮產(chǎn)生的摩擦及臺(tái)座自身的受力變形影響；
（3）理論計(jì)算時(shí)各類(lèi)計(jì)算參數(shù)的取值與實(shí)際梁體的偏差，如等；
（4）箱梁現(xiàn)場(chǎng)施工在尺寸等各方面的實(shí)際偏差。
6、提高箱梁預(yù)拱度精度的相關(guān)建議
（1）預(yù)應(yīng)力管道定位準(zhǔn)確，線(xiàn)形圓滑，減少預(yù)應(yīng)力摩阻損失；
（2）嚴(yán)格控制原材料質(zhì)量，保證材質(zhì)穩(wěn)定，確?；炷良?jí)配及均勻性；同時(shí)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)混凝土彈模進(jìn)行必要修正；
（3）加強(qiáng)施工精度控制，箱梁模板尺寸定期校核，同時(shí)模板設(shè)計(jì)應(yīng)考慮預(yù)拱度的設(shè)置；
（4）預(yù)應(yīng)力施加應(yīng)精確，定時(shí)對(duì)千斤頂進(jìn)行標(biāo)定等；
參考文獻(xiàn)
葉見(jiàn)曙，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)原理（第二版），人民交通出版社。
關(guān)鍵詞：重復(fù)使用器械；集中清洗消毒；實(shí)施；方法
消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門(mén)[1]。長(zhǎng)期以來(lái)我院供應(yīng)室與各科室都各自為政，器械的清洗質(zhì)量難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，供應(yīng)室主要負(fù)責(zé)各科室包裝好的器械包、敷料包等準(zhǔn)備好的需要滅菌的包的高壓滅菌和少量穿刺包供應(yīng)工作，因此，消毒供應(yīng)室的建筑面積不大，清洗設(shè)備不夠。為遵循衛(wèi)生部2009年的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。我院在積極規(guī)劃重新建筑新的標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心的同時(shí)，自2010年8月開(kāi)始采取利用新建手術(shù)室內(nèi)的內(nèi)鏡全套清洗設(shè)備，從對(duì)患者健康影響最危險(xiǎn)的手術(shù)室重復(fù)使用器械、物品開(kāi)始，由消毒供應(yīng)中心人員在手術(shù)室清洗間集中清洗、消毒、包裝后運(yùn)到供應(yīng)室滅菌，逐漸擴(kuò)展到婦產(chǎn)科、各科室的器械集中清洗、消毒滅菌供應(yīng)，集中清洗管理以來(lái)，清洗質(zhì)量普遍提高，臨床科室反應(yīng)良好?，F(xiàn)將實(shí)施方法報(bào)告如下。
1臨床資料
以往重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗消毒多由各臨床科室使用后就地自行處理，基本以常水沖洗為主，幾個(gè)簡(jiǎn)單的清洗槽（甚至就只有塑料水桶、盆），由于清洗條件和設(shè)備不完善，加上臨床科室清洗消毒包裝人員也未經(jīng)過(guò)相關(guān)技能正規(guī)培訓(xùn)，往往難于保證清洗、包裝質(zhì)量，造成器械大量生銹，壽命縮短，進(jìn)而危及患者安全，同時(shí)，各科每次都要使用相應(yīng)的清洗、消毒劑等物品，造成資源浪費(fèi)；消毒劑的使用、排放，增加了化學(xué)消毒劑污染及工作人員被感染的危險(xiǎn)。其近年來(lái)我院手術(shù)室每年手術(shù)量約1200～1600人次，腔鏡手術(shù)每年約60～80人次，內(nèi)鏡清洗設(shè)備使用率低；供應(yīng)室因傳統(tǒng)的科室清洗、包裝，供應(yīng)室滅菌，其建筑面積不大，清洗設(shè)備不全，技術(shù)落后，與新的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求相差甚遠(yuǎn)，需重新建筑，增添設(shè)備，達(dá)到規(guī)范要求。
2實(shí)施
2.1實(shí)施前準(zhǔn)備
2.1.1轉(zhuǎn)變觀(guān)念，充分認(rèn)識(shí)集中式清洗消毒的目的和重要性 對(duì)消毒供應(yīng)室人員進(jìn)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》培訓(xùn)， 使全員轉(zhuǎn)變思想觀(guān)念，充分認(rèn)識(shí)集中式清洗消毒的目的和意義。
2.1.2增加人員和設(shè)備 添加2名非護(hù)理人員，購(gòu)買(mǎi)存放器械整理箱、塑料籃筐、時(shí)鐘、清洗專(zhuān)用刷、干燥設(shè)備、防護(hù)用品及清洗消毒劑等所需物品。
2.1.3開(kāi)展培訓(xùn)，掌握標(biāo)準(zhǔn) 為使集中管理達(dá)到最佳效果，對(duì)消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行醫(yī)療器械的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、各類(lèi)器械清洗流程和清洗質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并就新流程進(jìn)行全員培訓(xùn)，使全員掌握醫(yī)療器械、用品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理要求，除派護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)外、每人到上級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心跟班學(xué)習(xí)1 w，進(jìn)一步掌握實(shí)際操作方法。將清洗、消毒工作流程制作成圖表，在清洗間張貼，手術(shù)室將各種手術(shù)包內(nèi)器械名稱(chēng)、數(shù)量打印交供應(yīng)室，使全科人員在思想上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備。
2.2實(shí)施
2.2.1手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)士將使用后的器械轉(zhuǎn)運(yùn)到清洗間，經(jīng)清水初步?jīng)_洗，去除血跡后交供應(yīng)室人員清洗，若不能在短時(shí)間內(nèi)清洗，就放入含1%三效熱源滅活劑（對(duì)不銹鋼無(wú)腐蝕性的含氯消毒劑）整理箱中浸泡，供應(yīng)室每天派2名人員到手術(shù)室清洗間，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗與消毒》標(biāo)準(zhǔn)完成清洗-消毒，包裝間打包等工作。
2.2.2不同的手術(shù)所用的器械不同，對(duì)洗滌和包裝的要求也不同，手術(shù)室人員在浸泡時(shí)，按照一臺(tái)手術(shù)的器械放入一個(gè)整理箱，清洗時(shí)也一箱一箱的清洗，以免混放包裝時(shí)重新分類(lèi)清點(diǎn)器械耽誤時(shí)間，易發(fā)生多包、少包或錯(cuò)包器械；為了讓供應(yīng)室人員能夠盡快熟悉器械名稱(chēng)及包裝方法，手術(shù)室在供應(yīng)室人員打包時(shí)派一名護(hù)士到包裝間指導(dǎo)協(xié)助打包，待供應(yīng)室人員熟悉后，由其自行完成。
2.2.3包裝好的器械包送回供應(yīng)室進(jìn)行高壓滅菌后，送手術(shù)室備用。
2.2.4根據(jù)消毒供應(yīng)室人員清洗熟練的程度，逐步擴(kuò)展到婦產(chǎn)科、各科室的器械集中清洗消毒滅菌供應(yīng)，同時(shí)增加工作人員，以保證工作量的完成。
3實(shí)施效果
通過(guò)對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌和管理，規(guī)范器械消毒滅菌流程.提高器械滅菌的專(zhuān)業(yè)性，保證了器械消毒滅菌質(zhì)量，使各種器械的使用壽命延長(zhǎng)，大大節(jié)省醫(yī)療資源，減少成本消耗，有效的防控醫(yī)院感染。同時(shí)就地清洗消毒、包裝，還減少了手術(shù)室器械運(yùn)輸過(guò)程的碰撞損壞。
4體會(huì)
消毒供應(yīng)室是一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行器械清洗、包裝、消毒滅菌、供應(yīng)等工作的場(chǎng)所，其質(zhì)量的好壞直接影響到臨床治療效果，而質(zhì)量的保證除國(guó)債人員的職業(yè)道德和技術(shù)能力，還需要需要的設(shè)備及設(shè)施。以此在標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心未建成前，利用現(xiàn)有手術(shù)室內(nèi)鏡清洗設(shè)備資源，采用重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)室集中清洗、消毒、包裝、滅菌管理，能提高器械清洗、包裝、消毒滅菌的質(zhì)量，提升工作效率，有效控制院內(nèi)感染發(fā)生[2]，同時(shí)，使各種器械的使用壽延長(zhǎng)，大大節(jié)省醫(yī)療資源。值得在現(xiàn)有新的標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心未建成前使用。
參考文獻(xiàn)：
