發(fā)布時間：2022-12-19 09:50:19
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的內(nèi)科護理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
我國高等護理教育與歐美發(fā)達國家相比，尚有一定差距，護理本科教學(xué)存在諸多問題，“內(nèi)科護理學(xué)”教學(xué)現(xiàn)狀并不樂觀。其一，教學(xué)模式單一，主要采取“老師講學(xué)生聽”的填鴨式教學(xué)，學(xué)生處于被動地位，加之教學(xué)內(nèi)容繁多、學(xué)時緊、教學(xué)進度快，整堂課呈現(xiàn)“滿堂灌”的特點，學(xué)生自學(xué)和討論的時間少，不能培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和團隊意識。其二，由于教學(xué)手段和方法較少，缺乏大量生動、易于理解的動態(tài)音像資料、直觀性差，不能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，課堂氣氛呆板，影響學(xué)習(xí)效果。其三，因師資力量缺乏、教學(xué)經(jīng)費不足等，教學(xué)活動多在教室內(nèi)完成，沒有條件讓學(xué)生時時到醫(yī)院見習(xí)進行實景教學(xué)，學(xué)生沒有臨床護理經(jīng)驗，又要接受本門課程要求的臨床實踐知識，抽象難懂、枯燥乏味［3］，久而久之，便會產(chǎn)生厭學(xué)心理。如此種種，均有礙于學(xué)生臨床思維及綜合能力的培養(yǎng)，致使其進入臨床后動手能力差，團隊協(xié)作意識不足，不善與人溝通，醫(yī)護關(guān)系、護患關(guān)系緊張，“高分低能”現(xiàn)象尤為突出。因此，探索一套科學(xué)、合理、適用的教學(xué)模式，來改善本科內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀勢在必行。
二、基于建構(gòu)主義的內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)設(shè)計
建構(gòu)主義指導(dǎo)下的教學(xué)過程包含“情境”、“協(xié)作”、“會話”、“意義建構(gòu)”四大要素。基于此，筆者所在教研室嘗試運用建構(gòu)主義教學(xué)模式(見圖1)于內(nèi)科疾病教學(xué)中，通過情境創(chuàng)設(shè)，力圖還原臨床真實場景，以培養(yǎng)和提高護生的創(chuàng)新思維和協(xié)作學(xué)習(xí)能力。本文將以“消化系統(tǒng)疾病”為例設(shè)計教學(xué)內(nèi)容。
(一)分析教學(xué)目標以學(xué)生為中心的教學(xué)設(shè)計中，分析教學(xué)目標是為了明確學(xué)習(xí)主題及要求?！跋到y(tǒng)疾病”教學(xué)目標的確定分兩步完成。1．分析整章課程的教學(xué)目標。消化系統(tǒng)疾病是內(nèi)科護理學(xué)的重點章節(jié)，其教學(xué)內(nèi)容分為理論知識和實踐技能兩大體系。學(xué)習(xí)該系統(tǒng)的總體目標是使學(xué)生樹立“以人的健康為中心”的整體護理觀，掌握臨床消化內(nèi)科常見多發(fā)病的基本理論知識、護理實踐操作，熟練運用護理程序準確評估病人的健康狀況，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維及團隊協(xié)作意識。2．確定各教學(xué)單元的教學(xué)目標。結(jié)合以往教學(xué)經(jīng)驗，以上述目標為基礎(chǔ)，我們對整章課程進行歸納、分類、整理，將其分為兩大不同的教學(xué)單元，即消化系統(tǒng)概述和消化系統(tǒng)各論。在教學(xué)中進一步梳理出各單元所涵蓋的知識點和具體目標。消化系統(tǒng)概述是整章的總述，介紹了本系統(tǒng)的常見癥狀與體征。消化系統(tǒng)各論是整章的主體，主要闡述臨床消化內(nèi)科常見、多發(fā)疾病的護理。根據(jù)護理專業(yè)本科培養(yǎng)目標及執(zhí)業(yè)護士資格考試大綱，通過分析確定教學(xué)目標:(1)知識目標———掌握惡心與嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉與便秘、嘔血與黑便、黃疸等的定義、病因、臨床特征、護理診斷及護理措施;掌握常見疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎、肝性腦病、上消化道出血等的病因及誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查、治療及搶救配合原則、常用藥物及療效觀察、護理措施和健康指導(dǎo);(2)技能目標———培養(yǎng)護生運用護理程序評估患者的健康狀況，為患者制訂一套完整的護理計劃及保健方案。
(二)創(chuàng)設(shè)臨床情境建構(gòu)主義指導(dǎo)下的教學(xué)模式強調(diào)學(xué)習(xí)環(huán)境的設(shè)定，而情境創(chuàng)設(shè)則是其中至關(guān)重要的部分。對學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的最佳方法莫過于讓其身臨其境。在實際教學(xué)中，緊扣教學(xué)目的，或請學(xué)生列舉生活中與疾病相關(guān)的案例，或以角色扮演，或應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)將呆板的文字轉(zhuǎn)化為生動、直觀、形象的聲音、圖片及動畫，或組織學(xué)生親臨病床等方式，盡可能為學(xué)生營造一個接近真實的臨床護理情境，激發(fā)有效聯(lián)想，提高學(xué)習(xí)興趣，使其利用原有認知結(jié)構(gòu)中的有關(guān)經(jīng)驗去發(fā)現(xiàn)和同化新知識。例如在講授“肝硬化病人的護理”一節(jié)時，教師采編醫(yī)院臨床資料進行一定修飾后作為授課案例，應(yīng)用多媒體形式導(dǎo)入課堂，為教學(xué)的深入進行做鋪墊。針對所創(chuàng)情境，教師提出與本節(jié)課教學(xué)目標密切相關(guān)的問題，如“你認為患者是肝硬化，依據(jù)是什么”、“引起肝硬化的病因有哪些”、“肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)有哪些?可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥”、“該患者應(yīng)如何護理”等作為自主學(xué)習(xí)、小組討論的主題，以達到學(xué)習(xí)任務(wù)的呈現(xiàn)。
(三)自主學(xué)習(xí)與協(xié)作會話自主學(xué)習(xí)是以學(xué)為中心的教學(xué)設(shè)計的核心，也是學(xué)生協(xié)作會話的基礎(chǔ)。在面對學(xué)習(xí)主題時，學(xué)生運用原有的知識經(jīng)驗，查閱相關(guān)信息資料，甄別當前擬解決的問題，經(jīng)過邏輯推理，初步形成假設(shè)制定解決方案。教師在自主學(xué)習(xí)設(shè)計中主要起引導(dǎo)作用，應(yīng)充分調(diào)動學(xué)生的主動性，讓其自主分析探索，同時給予適時的提煉和概括，以幫助學(xué)生依據(jù)實施中和實施后的反饋信息形成對客觀事物的認識。如在“肝硬化病人的護理”一節(jié)，教師以案例為模板提出問題，呈現(xiàn)出學(xué)習(xí)任務(wù)，啟發(fā)學(xué)生利用各種信息資源，如書籍、文字資料、音像資料、CAI及多媒體課件、網(wǎng)絡(luò)信息等自主閱讀、思考、調(diào)查訪問，收集與本學(xué)習(xí)主題有關(guān)的信息，進而對肝硬化形成自己的初步認識，若在此過程中學(xué)生對資料的獲取、問題的分析確有困難，教師應(yīng)予以適當幫助。協(xié)作學(xué)習(xí)是建構(gòu)主義教學(xué)觀的重心，可以是師生間的合作，也可是學(xué)生間的合作。在教師的組織下，圍繞學(xué)習(xí)中遇到的各種問題，學(xué)生群體進行探索協(xié)商，彼此交流，相互溝通。我們將學(xué)生分成5－8人一組，組內(nèi)成員就肝硬化常見并發(fā)癥的誘因、臨床表現(xiàn)、護理中的注意事項等問題各抒己見，互相反饋信息、評價，小組內(nèi)部意見一致后，委派代表演示，進行組間比較、提問、討論，教師認真傾聽每組同學(xué)的發(fā)言，根據(jù)他們的展示及時提出問題并給予引導(dǎo)總結(jié)，以進一步完善和加深學(xué)生對疾病的認識，提高準確判斷疾病的能力。
(四)評價學(xué)習(xí)效果，實現(xiàn)意義建構(gòu)學(xué)習(xí)效果評價體系的設(shè)計須兼顧全面、主觀與客觀的原則，且應(yīng)有利于學(xué)生的發(fā)展，故該模式可采取個人自我評價、小組對組內(nèi)成員評價以及教師評價三者結(jié)合的方式進行。相關(guān)理論知識，可在題庫中隨機抽取一些測試題，測試學(xué)習(xí)效果。相關(guān)實踐技能的掌握情況，以小組評價為佳，如評判“對肝硬化腹水病人行腹腔穿刺術(shù)的護理配合”效果，在模擬病房，由一位小組成員對模擬病人進行操作，結(jié)束后由組內(nèi)集體討論評價，教師全程參與糾正總結(jié)操作中出現(xiàn)的問題。對教學(xué)形式的贊同情況，由教師設(shè)計問卷于課后發(fā)放學(xué)生調(diào)查評判。根據(jù)評價結(jié)果，針對學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)補充學(xué)習(xí)材料和強化練習(xí)以適應(yīng)不同學(xué)生的需求，糾正原有的錯誤理解或片面認識，深化加強學(xué)生對知識的意義建構(gòu)。
三、結(jié)語
內(nèi)科患者多收治非手術(shù)性疾病的患者，患者病情多遷延不愈且反復(fù)發(fā)生，病情變化較快，內(nèi)科治療效果緩慢等。護理工作在內(nèi)科患者治療期間占有非常重要的一部分，因此對內(nèi)科護理中的風(fēng)險進行有效地防范十分重要。護理安全是護理服務(wù)全過程中的關(guān)鍵點，如不能保證護理安全，就有可能造成患者的機體組織損傷，生理功能損傷和心理損傷，因此，降低護理工作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，提高護理安全十分重要。內(nèi)科護理中由于病種多樣，患者病情復(fù)雜等等情況，容易發(fā)生各種護理風(fēng)險，其中以穿刺風(fēng)險、跌倒、壓瘡等發(fā)生率最高。我院護士為了更好地避免這些情況，在臨床護理工作中進行了護理改革。首先加強了對藥物的觀察，這樣通過藥物觀察，可以更好地判斷患者的病情是否有進展，避免了由于藥物引起的不良反應(yīng)，緩解了患者的不適，提高了用藥的安全。其次對并發(fā)癥更加重視，護士了解了患者住院期間可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，并進行積極有效的預(yù)防。靜脈輸液期間的觀察，可以確保靜脈輸液的有效性，并對患者的血管有所保護，使后續(xù)治療更加順利。
2建立健全護理設(shè)備的管理制度，發(fā)揮出護理醫(yī)療設(shè)備的功能
建立健全護理醫(yī)療設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度，需要緊扣細節(jié)、完善內(nèi)容、重視執(zhí)行；制度的完善必須做到“有規(guī)可依，執(zhí)行必嚴，違規(guī)必究”，對于違反使用、維修和保養(yǎng)制度的護理人員、行為，必須從嚴處置。在實際工作中，建立健全機械設(shè)備使用、維修與保養(yǎng)的制度，可以著重考慮如下思路。
首先，要逐步完善、健全“設(shè)備制度”，即以護理醫(yī)療設(shè)備為中心的制度建設(shè)。這一點可以如此理解，護理醫(yī)療設(shè)備設(shè)備的設(shè)備制度就是關(guān)于設(shè)備的保養(yǎng)、維修與實驗的細致、規(guī)范與要求。如，護理醫(yī)療設(shè)備設(shè)備應(yīng)有護理人員負責管理、使用。凡執(zhí)行操作證的設(shè)備，必須實行“管用結(jié)合，人機固定”的原則，執(zhí)行定人、定機、定崗位責任的“三定”制度。在多班護理作業(yè)時，必須有交接班制度。此外，護理醫(yī)療設(shè)備設(shè)備參與生產(chǎn)和日常工作的時候，要制定生產(chǎn)組織設(shè)計方案，合理選用醫(yī)療設(shè)備，從生產(chǎn)進度、生產(chǎn)工藝、工程量等方面做到合理裝備，不要大機小用。要結(jié)合護理工作進度，利用工作間隙，安排好護理醫(yī)療設(shè)備的維護與保養(yǎng)，要避免失修失保和不修不保，應(yīng)使醫(yī)療設(shè)備保持良好狀況，以便能隨時投入使用。要定期、定量排查護理設(shè)備存在的故障、問題，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。
患者本身：①心血管內(nèi)科疾病自身特征，入住本科室患者病情大多較為嚴重，倘若某些疾病發(fā)病初期就診不及時，極易出現(xiàn)搶救困難，甚至誘發(fā)生命危險，如急性心肌梗死等急性病癥，若救治不及時，則搶救的成功率較難獲得保證；②患者期望過高，由于患者對自身疾病缺乏正確認識，對康復(fù)過程存有過度期望，康復(fù)過程中稍有問題則將全部責任歸咎于醫(yī)護人員；部分患者難以適應(yīng)住院環(huán)境，治療過程中情緒起伏較大，加之護理人員對于病情的描述各異，極易導(dǎo)致患者對于護理人員不信任；③遵醫(yī)性較差，部分患者由于疾病特征表現(xiàn)缺乏明顯性未引起應(yīng)有重視，未遵醫(yī)囑按時服藥，擅自離開醫(yī)院造成病情惡化。
護理方面：①聯(lián)合用藥不當：心血管內(nèi)科用藥涉及面廣，藥品種類復(fù)雜，極易混淆；不同藥物使用劑量千差萬別，同類藥物產(chǎn)地不同，其使用劑量也存在著較大差異，若護理人員在聯(lián)合用藥前未對所用藥物進行認真核查與比對，給藥時未遵照藥物處方劑量，誤看劑量等錯誤給藥，可將患者置于危險境地。在靜脈給藥或推注過程中，滴速不當則可造成心臟負擔加劇、血壓波動等不良反應(yīng)，嚴重者可誘發(fā)心力衰竭；②護理記錄不當：護理記錄缺乏真實性，因護理監(jiān)管力度不夠，導(dǎo)致部分缺乏遵醫(yī)性患者擅自離開病房或醫(yī)院，導(dǎo)致監(jiān)測記錄空白，部分護理人員胡編亂造，導(dǎo)致護理記錄喪失真實性；護理記錄欠缺完整，心血管內(nèi)科護理工作較為繁重，如急性心肌梗死患者需每30min對各項生命體征進行檢測并記錄，患者病情穩(wěn)定，監(jiān)測次數(shù)可有所減少，護理人員可因工作繁重而疏忽護理記錄，造成護理少記或漏記；護理記錄缺乏實效性，心血管內(nèi)科住院患者病情較為危急，急診患者較多，大部分急救護理記錄為后期補寫，可能導(dǎo)致護理記錄缺乏實效性。
醫(yī)院環(huán)境方面：①醫(yī)院缺乏醫(yī)療配套設(shè)施，治療技術(shù)相對落后，無法準確快速地診斷出病情；②住院環(huán)境管理不善，病房內(nèi)隔音效果欠佳，噪音不利于心血管住院患者康復(fù)，病房內(nèi)陪人多，空氣不好等引發(fā)住院患者不滿；病房清潔消毒不徹底，造成患者院內(nèi)感染，地面濕滑造成跌倒等不良后果。
2防護措施
強化醫(yī)護人員責任意識與自我保護能力，以科室為單位，實行護理人員崗位責任制，認真落實醫(yī)護人員醫(yī)德規(guī)范，組織護理人員學(xué)習(xí)護理安全實例，并引以為戒，由院內(nèi)安全管理委員會對各個科室進行拉網(wǎng)式排查，檢查業(yè)務(wù)操作技能等，通過排查及時尋找安全隱患，并迅速整改落實到位。組織護理人員學(xué)習(xí)法律知識，使護理人員知法守法，做到嚴于律己，運用法律保護自己。強化護理人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高其應(yīng)急處理能力與護理水平。大力改善醫(yī)院治療環(huán)境，配備醫(yī)療設(shè)備，認真落實住院環(huán)境的管理規(guī)定。增加護理人員，加強對患者疾病知識宣傳，使其正確對待疾病，提高患者遵醫(yī)性。
1．1追蹤管理法及品管圈活動
1．1．1追蹤管理團隊組成與培訓(xùn)追蹤管理團隊包括科室護理質(zhì)量管理組和院級護理質(zhì)量管理組?？剖易o理質(zhì)量管理組由病區(qū)護士長、6名護士和2名醫(yī)師組成，院級護理質(zhì)量管理組由護理部具有副主任護師以上職稱及豐富臨床護理管理經(jīng)驗的護理管理人員組成。所有成員均參加追蹤方法學(xué)和品管圈管理工具理論及實踐培訓(xùn)，熟練掌握追蹤方法學(xué)和品管圈活動的流程與方法，由培訓(xùn)專家從病例選擇到個案追蹤進行全程演練，讓團隊成員能充分理解并熟練掌握追蹤方法學(xué)的實際操作，最終經(jīng)護理部考核合格后入選組成追蹤管理團隊。
1．1．2追蹤方法
1．1．2．1目標患者選擇追蹤目標患者的標準:住院超過1個月的患者，經(jīng)急診收入院的患者，急危重癥患者，轉(zhuǎn)科治療的住院患者。
1．1．2．2追蹤技巧(1)個案追蹤。①看或問患者，跟隨患者及家屬辦理入院手續(xù)、標本采集、接受檢查和治療的全過程，以評價各項護理項目的執(zhí)行情況，如入院評估、安全核對、專科護理、健康教育等的實施。②看或問護士，針對追蹤時發(fā)現(xiàn)的問題，隨機抽取2～3名護士提問，并抽取責任護士現(xiàn)場操作，以評價護士對護理工作制度、流程和規(guī)范的掌握與落實情況，以及實施的規(guī)范性等。③評估的重點項目，包括重要的護理工作是否達標和落實，護理過程中的潛在風(fēng)險和問題，跨部門交接過程中的安全情況及配合協(xié)調(diào)情況。④反饋、分析和建議，追蹤管理團隊定期對前一階段檢查涉及的相關(guān)項目進行評價，分析存在的問題及解決方案，并提出整改建議。⑤持續(xù)推動護理質(zhì)量改進，追蹤管理團隊繼續(xù)追蹤整改建議的落實情況，并定期對建議整改的問題實施第2次追蹤檢查，推動護理質(zhì)量持續(xù)改進，直至達標。(2)系統(tǒng)追蹤。①重點關(guān)注內(nèi)容包括標本采集、危急值報告、健康教育、院內(nèi)感染控制等。②追蹤方式包括與醫(yī)護人員座談，了解其在上述重點關(guān)注內(nèi)容的執(zhí)行情況;與患者或家屬座談，了解其對標本采集重要性的認識、醫(yī)護人員配合是否協(xié)調(diào)、護士健康教育與指導(dǎo)是否到位等。③為評估同一標準在不同人員實施過程中的具體執(zhí)行情況以及制度與流程中存在的紕漏，追蹤管理團隊定期以會議形式對相關(guān)條款進行評價，對存在疑問的問題進一步調(diào)查和分析，促進問題不斷整改。④追蹤管理團隊定期對發(fā)現(xiàn)的問題進行第2次追蹤檢查，推動護理質(zhì)量持續(xù)改進，直至達標。
1．1．3追蹤問題統(tǒng)計設(shè)立追蹤問題記錄本，針對追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細描述，并將檢查發(fā)現(xiàn)的各類問題總結(jié)為基礎(chǔ)護理、急重癥護理、護理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護理文書、醫(yī)院感染、管道護理、健康教育和服務(wù)禮儀十大類，并定期進行統(tǒng)計。
1．1．4品管圈活動統(tǒng)計后將發(fā)生率高的重要問題作為品管圈改進的備選項目。品管圈成員根據(jù)上級政策、重要性、迫切性和圈能力對備選項目進行評分，評分最高的問題作為品管圈的重點改進項目。品管圈成員根據(jù)品管圈9個步驟對所選改進項目進行持續(xù)分析、改進和追蹤。本研究追蹤檢查的過程中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)科患者尿量統(tǒng)計出錯率高為品管圈的重點改進項目，并對其進行重點改進。改進措施包括以下幾個步驟:(1)全面評估患者，包括患者的病情、意識狀態(tài)、患者排尿情況及排尿方式、文化程度、溝通、理解力及合作能力。(2)根據(jù)評估情況對患者進行健康宣教及指導(dǎo)，告知患者記尿量的目的及配合方法。(3)統(tǒng)一測量工具，指導(dǎo)患者或家屬購買標準刻度尿壺。(4)發(fā)量統(tǒng)計及監(jiān)測記錄表，并教會患者和家屬使用。(5)患者、家屬或護士將每次測得的數(shù)值按時間順序記錄在表格上。(6)護士按表格上的記錄，每班進行統(tǒng)計，通過的就劃掉，避免多統(tǒng)或漏統(tǒng)。(7)由大夜班護士進行24h總結(jié)，異常時通知醫(yī)師。最后采用柏拉圖評估改進前后的實施效果，改進有顯著成效并通過院級護理質(zhì)量管理組審核后即形成標準化規(guī)范和制度，改進效果不明顯者重新進行新一輪整改活動。
1．2評價方法比較追蹤管理法實施前(2013年1～3月)和實施后(2013年10～12月)的護理質(zhì)量評分，包括基礎(chǔ)護理、急重癥護理、護理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護理文書、醫(yī)院感染、管道護理、健康教育、服務(wù)禮儀共10個項目，每項10分，滿分100分，由院級護理質(zhì)量管理組對25名護理人員進行評分，并于追蹤管理法實施前后各隨機選取100次患者尿量統(tǒng)計，比較尿量統(tǒng)計出錯情況。
1．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2或χ2c檢驗和確切概率法，檢驗水準α=0．05。
2討論
1．1培訓(xùn)目標的設(shè)定根據(jù)內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊，設(shè)定了7個階段培訓(xùn)目標。具體步驟：（1）第1階段（1～2周）保證新實習(xí)生了解病區(qū)的環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度、質(zhì)量標準、服務(wù)范圍和流程、內(nèi)科健康教育等基礎(chǔ)理論知識；（2）第2階段（基礎(chǔ)護理內(nèi)容的掌握）能夠了解內(nèi)科相關(guān)的基本技能，掌握內(nèi)科基礎(chǔ)護理操作流程；（3）第3階段（?？茦I(yè)務(wù)）要求掌握各科的護理常規(guī)和相關(guān)的護理流程、目的和注意事項；（4）第4階段（第9～12周）了解內(nèi)科的藥物治療、院內(nèi)感染的處理、內(nèi)科傳染病的防治措施等相關(guān)理論知識；（5）第5階段（第13～16周）完成核對、執(zhí)行醫(yī)囑和護理病歷書寫的培訓(xùn)。（6）第6階段（第17～20周）完成內(nèi)科常見疾病搶救和應(yīng)急事件處理的培訓(xùn)，要求實習(xí)生掌握心肺復(fù)蘇、藥物過敏等常見突發(fā)事件的處理。（7）第7階段（第21～24周）進行崗位職責和護患之間溝通技巧的培訓(xùn)，并通過角色扮演的方式進行強化訓(xùn)練以達到要求的效果。
1．2具體培訓(xùn)方法的制訂（1）指定的帶教老師結(jié)合內(nèi)科培訓(xùn)手冊內(nèi)容備課，并根據(jù)具體情況給予情景教學(xué)、角色扮演、示范教學(xué)等多種培訓(xùn)模式。各個階段選定有經(jīng)驗的組長擔任，并對他們進行考核。要求帶教老師及時了解實習(xí)生的要求和困惑，力求做到不留死角；積極以身示范加強實習(xí)生對護理薄弱環(huán)節(jié)的了解；由護理部定期考核以便了解培訓(xùn)進度和教學(xué)質(zhì)量。（2）實習(xí)生入科后隨機發(fā)放內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊，根據(jù)培訓(xùn)的目的和要求，實習(xí)生可及早地了解培訓(xùn)內(nèi)容、形式和要求，能夠有的放矢地安排學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。另一方面，也可以根據(jù)“內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊”進行自學(xué)，讓實習(xí)生帶著問題學(xué)習(xí)，這樣可以更快地適應(yīng)培訓(xùn)和提高學(xué)習(xí)效率。
1．3評價指標
1．3．1學(xué)習(xí)效果評價（1）隨機考核評價：帶教老師通過口頭提問、角色扮演、模擬急救等方法，及時了解實習(xí)生的學(xué)習(xí)效果。（2）階段考核評價：階段培訓(xùn)完成后，由本科護士長組織理論、實踐技能及急救能力考試。統(tǒng)一理論考核、實踐技能和急救能力考試評分標準，均采用100分制。綜合成績大于或等于80分者進入下一階段培訓(xùn)。（3）終末考核：所有階段考核達標者參加護理部終末質(zhì)量考核，合格者授予獨立值班資格。
1．3．2實習(xí)生工作能力的考核采用本院自行設(shè)計的《護士對實習(xí)生工作的滿意度評定表》、《醫(yī)師對實習(xí)生工作的滿意度評定表》對實習(xí)生工作能力進行評定。主要涉及護理業(yè)務(wù)知識的水平、護理質(zhì)量、實踐水平、溝通協(xié)調(diào)能力等方面。每個評定表有10道問題，有滿意、較滿意和不滿意3個選項。采用《實習(xí)生工作能力自我評定表》進行自我評價。主要涉及業(yè)務(wù)知識水平、技能操作、護患溝通等方面。共20道題，有滿意、較滿意和不滿意3個選項。
1．4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1培訓(xùn)前后實習(xí)生的護理部考核分數(shù)比較培訓(xùn)前兩組護士的理論考核和操作考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；培訓(xùn)后兩組護士的理論和操作考核成績，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0．01）。
2．2滿意度調(diào)查結(jié)果比較觀察組與對照組實習(xí)生滿意度、團隊滿意度、實習(xí)生自我滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2～4。
3討論
3．1采用內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊對實習(xí)生進行培訓(xùn)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)的護理帶教模式有一定的局限性，主要表現(xiàn)在雜亂、隨機、不能系統(tǒng)化教學(xué)等缺點，盡管也有一定的教學(xué)目的和要求，但沒有具體的書面教學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)顯得很不條理，無形中加重了教與學(xué)的負擔，并可能造成與教學(xué)目標相背離，進而影響教學(xué)質(zhì)量［8－9］。本院的內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊更具體、更加規(guī)范和程序化。與傳統(tǒng)帶教相比，主要有以下進步：（1）內(nèi)容上，內(nèi)科護理手冊更為全面，完全避免了傳統(tǒng)模式下可能的遺漏和疏忽，最大范圍地提供了合理全面的教學(xué)內(nèi)容和目標。（2）形成了較為明確的培訓(xùn)要求、各階段考核辦法，避免了傳統(tǒng)模式下盲目、效率低下的特點，這能夠在一定程度使帶教老師更為直觀地了解自己教學(xué)過程中的不足，提高了教學(xué)質(zhì)量。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，護理部對培訓(xùn)前后實習(xí)生的考核中，培訓(xùn)后觀察組實習(xí)生的理論和實踐技術(shù)的考核成績均優(yōu)于對照組，說明內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊能夠提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)成績，這可能與培訓(xùn)手冊更為簡潔、全面的教學(xué)模式在一定程度促進了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，且更有針對性、利于自學(xué)和復(fù)習(xí)等特點有關(guān)，提高了教學(xué)的質(zhì)量。
3．2采用內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊對實習(xí)生進行培訓(xùn)，有利于提高實習(xí)生的工作能力，工作得到科內(nèi)護士和醫(yī)師的好評。通過表2、3可以看出，醫(yī)生和護士團隊對實習(xí)生的滿意度評價觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0．05）。這說明培訓(xùn)手冊對實習(xí)生的工作質(zhì)量、應(yīng)急協(xié)作能力、操作技能、理論知識水平和責任心等方面均有一定的提升。護理培訓(xùn)手冊要求帶教老師通過提問、討論和角色扮演、場景等多種形式逐步培養(yǎng)實習(xí)生評判性思維能力，這些可以使實習(xí)生提高自己的各種水平和能力?，F(xiàn)代的醫(yī)護模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變，良好的醫(yī)護關(guān)系和融洽的氣氛能夠提高團隊的凝聚力，提高整個團隊的醫(yī)療水平和有效減少醫(yī)療過程的不良事件發(fā)生，更有利于患者的康復(fù)和預(yù)后［10］。
3．3采用內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊對實習(xí)生進行培訓(xùn)，有利于提高實習(xí)生的自信心和工作能力。實習(xí)生不能及時適應(yīng)工作環(huán)境，會對他們心理和角色的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生影響。采用內(nèi)科護理培訓(xùn)手冊，使實習(xí)生的護理培訓(xùn)有了新的指導(dǎo)方向，教學(xué)的規(guī)范化有利于實習(xí)生工作能力和處事能力的提高，在一定程度上增強了其自信心和工作能力。工作方法的培養(yǎng)有利于實習(xí)生角色的轉(zhuǎn)換［11］。內(nèi)科護理手冊改善了傳統(tǒng)教學(xué)模式單調(diào)、重復(fù)的特點，通過多個帶教老師的培訓(xùn)，能最大限度地開闊實習(xí)生的眼界，學(xué)習(xí)不同老師的特點，在理解的基礎(chǔ)上形成自己的風(fēng)格，有利于自己對護理工作的理解和發(fā)散自己處理問題的思維。由科室多名帶教老師與實習(xí)生及時溝通，找出不足和薄弱環(huán)節(jié)，更增進了師生感情，增強了團隊協(xié)作能力，大大促進其完成角色轉(zhuǎn)換與適應(yīng)。
經(jīng)過一段時間的治療或者護理后，大部分心血管疾病患者的病情會好轉(zhuǎn)，一些臨床表現(xiàn)和癥狀會消失，這時有些患者開始掉以輕心，不遵守醫(yī)囑，隨意的減少藥量或自行停藥，甚至在沒有醫(yī)生同意的情況下離開醫(yī)院。由于這些患者沒有臨床相關(guān)經(jīng)驗，不了解心血管疾病發(fā)病急、變化快的特點，若處在噪音大、嘈雜的環(huán)境之下，加上得不到良好的休息，會造成心血管疾病的再次突然發(fā)作，而發(fā)作時若得不到及時、有效的治療，則會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，嚴重時甚至?xí)颊呱斐赏{。
2護理人員因素
護理人員因素包括護理人員自身的因素和護理記錄因素兩大方面：①護理人員自身因素。心血管內(nèi)科的患者病情復(fù)雜，護理人員的工作壓力大。護理人員常在高度緊張的狀況下長時間超負荷的工作，久而久之會造成身心的雙重疲憊，從而產(chǎn)生厭煩情緒，導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度差，責任心不強，嚴重時會出現(xiàn)技術(shù)上的差錯。此外，存在部分護理人員入職時間短，缺乏臨床經(jīng)驗，服務(wù)意識和安全意識比較差，法律知識相對欠缺，護理質(zhì)量不高，再加上與患者及患者家屬缺少有效的溝通，對患者病情沒有及時的傳達，容易造成醫(yī)療糾紛。②護理記錄因素。在護理工作中，護理記錄有著舉足輕重的地位。護理記錄的及時性和真實性是病情變化的重要依據(jù)，大多數(shù)護理人員也知道護理記錄的重要性，但護理人員在工作中由于種種的主觀和客觀上的原因，會出現(xiàn)記錄時間不及時，記錄項目不完整，記錄信息不真實等，從而造成了患者的生命體征與護理記錄不相符的現(xiàn)象，影響了患者的最佳救治時間，這些都是影響心血管內(nèi)科護理安全的重要因素。
3醫(yī)院方面的不安全因素
目前，醫(yī)療費用問題是醫(yī)院方不安全因素的主要問題。因為心血管疾病醫(yī)療費用相對較高，有些患者沒有參加基本醫(yī)療保險，而在治療前院方?jīng)]有與患者家屬先進行事先溝通，讓其明確醫(yī)療費用各種項目的開支，當患者醫(yī)療費用不足，院方催促患者家屬繳納醫(yī)療費用的方式又不妥的情況下，會導(dǎo)致患者家屬認為費用不透明，而引起醫(yī)療糾紛。
1．1一般資料
本院心血管內(nèi)科現(xiàn)有各類護理人員16名，均為女性；年齡22歲～47歲（30．4歲±6．5歲）；工作年限2年～28年（12．5年±3．6年）；其中副主任護師1名，主管護師3名，護師4名，護士8名。
1．2護理管理
1．2．1護理風(fēng)險評估
在護理前，對病人進行護理風(fēng)險評估。評估的內(nèi)容包括：病人疾病風(fēng)險、用藥風(fēng)險、設(shè)備風(fēng)險和護理人員專業(yè)素質(zhì)。通過風(fēng)險評價，掌握病人可能發(fā)生風(fēng)險的高危因素，并且制定個性化的護理方案，提升護理的針對性。
1．2．2護理技能培訓(xùn)
加強對護理人員的護理技能培訓(xùn)，提升護理人員的護理技能。對以前的護理風(fēng)險案例進行分析，總結(jié)經(jīng)驗。召開護理經(jīng)驗研討會，相互交流護理心得。在注重護理人員護理技能的同時，強化病人及家屬的健康教育，努力提升病人及家人的護理能力。
1．2．3儀器日常監(jiān)測
儀器故障是導(dǎo)致護理風(fēng)險的一個重要原因。在護理管理中，注重儀器的日常監(jiān)測，由專人進行儀器維護，并且定期檢查，保障儀器正常運轉(zhuǎn)。規(guī)范儀器管理與使用，加強儀器操作人員的操作技能考核。
1．2．4其他管理措施
重復(fù)操作、疲勞操作是護理人員產(chǎn)生護理風(fēng)險的主要因素。因此，積極優(yōu)化護理人員配置，防止護理人員疲勞操作。探索四班倒模式，注重護理人員的心理管理，提升護理人員的工作責任感和使命感，消除職業(yè)倦怠。
1．3效果評價
以本院2013年4月實施護理風(fēng)險管理為界，比較2013年4月—2014年3月（實施后）和2012年4月—2013年3月（實施前）護理風(fēng)險發(fā)生情況和病人對護理的滿意度情況。其中病人對護理的滿意度采用本院自制的護理滿意度問卷調(diào)查量表進行。量表分為很滿意、滿意和不滿意，很滿意和滿意例數(shù)占全部病人例數(shù)的比例為滿意率。護理風(fēng)險發(fā)生情況以本院臨床病歷資料記載為準。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)均使用SPSS19．0進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)采用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2討論
護理風(fēng)險是在護理過程中發(fā)生事故的可能性，護理風(fēng)險雖然難以預(yù)測，但是采取有效的措施是可以控制并顯著減少的。護理風(fēng)險管理以降低護理風(fēng)險事故為目標，是集合了風(fēng)險因素評估、健康教育、技能培訓(xùn)等多種措施的一種綜合性管理模式，較單一的風(fēng)險干預(yù)可以發(fā)揮更為突出的價值。從本研究的結(jié)果來看，實施護理風(fēng)險管理以后，本院心血管內(nèi)科重癥病人事故發(fā)生率顯著下降。在實施風(fēng)險管理前，事故發(fā)生率為7．89％。實施風(fēng)險管理后，事故發(fā)生率為2．14％。管理實施后的事故發(fā)生率明顯降低。同時，研究結(jié)果還證實風(fēng)險管理的實施還可以顯著改善病人對護理的滿意度。實施風(fēng)險管理后，病人的護理滿意度達到96．26％，較實施前上升了16％。護理風(fēng)險管理之所以能夠降低事故發(fā)生率，并且提升病人的滿意度，可能與下述原因有關(guān)：①護理前的風(fēng)險評估。護理前進行風(fēng)險評估，可以較好地預(yù)測可能發(fā)生事故的風(fēng)險因素，并采取針對性的措施予以護理，從而提高了護理的質(zhì)量和效果。②技能培訓(xùn)提升了護理技能，有助于為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。③對病人及家屬進行健康教育，則提高了他們的護理能力，為降低事故風(fēng)險提供了較好的基礎(chǔ)。
3小結(jié)
在目前的臨床條件下，要全面避免護理風(fēng)險并不現(xiàn)實。但是通過有效的管理和干預(yù)，減少護理風(fēng)險則是可能的。從本院護理風(fēng)險管理的實踐經(jīng)驗來看，要強化護理風(fēng)險管理，需要重點做好如下工作：
①要將風(fēng)險評估作為護理風(fēng)險管理的基礎(chǔ)性工作。
相比于普通病人，心血管內(nèi)科重癥病人的病情嚴重，病人個體差異大，發(fā)生護理風(fēng)險的危險因素更多。因此，需要對潛在的風(fēng)險因素進行評估，并根據(jù)具體的風(fēng)險因素進行針對性護理。比如合并有高血壓的病人，在護理中要做好血壓的監(jiān)測，防止血壓的突然變化帶來各種意外。
②技能培訓(xùn)必須要結(jié)合護理人員、病人及家屬。
雖然護理人員是護理工作的主要實施者，但是在護理資源有限的情況下，部分護理工作需要病人及家屬實施。尤其是隨著護理理念在臨床護理中不斷得到推廣，病人及家屬的護理能力在某種程度上決定了最終的護理質(zhì)量。本院在護理風(fēng)險管理中，除了提升護理人員的技能外，還通過健康教育等手段，讓病人及家屬掌握必要的護理技能，提升他們的自護理能力，以形成有效的配合。從實踐來看，取得了較好的效果。
③要注重非技能方面的管理。
1.1一般資料選取我院2012年1月至2014年2月的神經(jīng)內(nèi)科患者220例，將其隨機進行分組，試驗組和對照組各110例。試驗組患者中男59例，女51例；年齡29～68歲，平均（59±4）歲；疾病類型：腦梗死45例，腦出血43例，蛛網(wǎng)膜下腔出血22例；文化程度方面，高中及以下程度有44例，中專程度有35例，大專及以上程度有31例；家庭情況方面，家里務(wù)農(nóng)的34例，經(jīng)商的有38例，在單位工作的有38例。對照組情況和試驗組相同，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法試驗組患者運用規(guī)范化的健康教育護理方式，對照組患者運用傳統(tǒng)護理措施。對于試驗組來說，應(yīng)該先對護理人員進行培訓(xùn)，使其對相關(guān)的健康知識進行熟知和了解，并對操作方法進行掌握。按照相應(yīng)的經(jīng)驗和資歷，把護理人員分為兩個小組，讓資歷高以及經(jīng)驗豐富的護師作為護理組長，年輕并且經(jīng)驗相對較少的護理人員擔任責任護士，對相關(guān)的健康知識進行宣傳。護理組長以及責任護士需要每天對病房進行深入的查看，并單獨向家屬以及患者進行健康宣傳。具體如下：①教學(xué)態(tài)度。護理人員應(yīng)該運用比較周到的服務(wù)理念以及熱情來開展健康教育工作。在與患者交流和溝通時，應(yīng)該專注、隨和并且平易近人，將健康教育的重點用比較簡單明了的方式進行表達，面對患者時一定不能急切。在整個護理過程中，將各個肢體進行鍛煉的方法向患者進行講解，使其在鍛煉的過程中更加快速康復(fù)。②正確進行評估。在確定患者需要進行住院治療時，應(yīng)該與家屬以及患者做好溝通工作，并對其基本信息進行掌握，比如患者的病史、文化程度以及飲食習(xí)慣等。系統(tǒng)并全面的檢查患者的情況，比如陽性體征、反射以及肌力等，從而使資料掌握快速和及時。③宣傳和教育。對家屬以及患者講解相關(guān)的注意事項，比如患者的病情、藥物具有的不良反應(yīng)、預(yù)后、治療方法以及治療效果等。并對檢查前的注意事項以及飲食等方面進行告知。④出院指導(dǎo)。在患者確定要出院時，應(yīng)該對相關(guān)事項進行說明，并對良好生活習(xí)慣以及飲食的重要性進行講解，告知患者應(yīng)該適當進行肢體功能鍛煉，需要養(yǎng)成良好的飲食以及生活習(xí)慣，這對于病情的好轉(zhuǎn)是非常重要的。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析對本次研究的數(shù)據(jù)運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
1.4觀察指標利用自制調(diào)查問卷調(diào)查兩組患者知識掌握情況，分為良好、中等、差，并比較兩組患者滿意度。
2結(jié)果
在兩組患者中，試驗組對疾病掌握程度良好占87.3%，中等占6.4%，對照組掌握程度良好占50.9%，中等占33.6%，試驗組比對照組的掌握程度要好；試驗組滿意度為95.4%，明顯高于對照組87.3%。兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
