發(fā)布時間：2022-03-19 17:07:33
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)生事跡樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
Abstract: The clinical practice is the clinical teaching professional medical students, is the important link of the students master the basic theories, basic knowledge and skills, is the foundation stage of theory contacting practice, accumulating clinical experience. To cultivate their ability of analyzing and solving problems and clinical operational skills, which is one of the best ways, cultivate clinical medical students into a qualified doctor, which is an important process of education. But with the enhancement of the legal consciousness of people and the way of thinking of changing, medical students' clinical practice is facing some challenges and impact, also our clinical teachers need to concern and expectation to solve the problem, how to ensure and improve the quality of clinical practice, has become one of the important research topic for deepening the reform of medical education.
關鍵詞： 臨床實習生；應對措施
Key words: clinical internship；measures
中圖分類號：R4文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2011）01-0321-02
1醫(yī)學生臨床實習中常見問題
1.1 臨床實習過程中涉及的社會因素 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)出臺，對臨床醫(yī)師進行醫(yī)療活動中的資格、執(zhí)業(yè)、權利、義務和法律責任都有了比較詳細的法律規(guī)定，而對醫(yī)學生在醫(yī)療活動中的責任尚無明確的法律條文規(guī)定[1]，給醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下了極大的隱患。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和病人自我保護意識的增強，志愿作為教學資源的患者越來越少，這給臨床實習教學帶來很多困難[2]。我國現(xiàn)行法律沒有明確賦予醫(yī)學實習生任何醫(yī)療活動的權力。因此見習、實習醫(yī)生并不具備獨立工作的權利，這一點在從學生進入臨床的第一天就應該明確。實習醫(yī)師對臨床工作充滿熱情，渴望有一試身手、獨立處理臨務的機會。但實習醫(yī)師所有的工作，包括書寫病歷、處方、下達醫(yī)囑以及進行相關操作都必須在帶教教師指導和監(jiān)督下完成。若未經老師允許，擅自進行相關處置，都有造成醫(yī)患糾紛甚至觸犯法律的危險。帶教教師必須身體力行、嚴格要求、悉心指導，確保高質量完成臨床工作和教學任務。醫(yī)學實習生要加強醫(yī)療方面法律知識的學習，近年來，在醫(yī)療行業(yè)，頻頻有醫(yī)務工作和管理者違反相關法律進行行賄、受賄、違規(guī)醫(yī)療行為等。醫(yī)患關系是民事法律中的醫(yī)療合同關系，只有讓醫(yī)學實習生能從法律的高度認識醫(yī)患關系的重要性、特殊性，才能以高度的責任感、嚴肅的科學態(tài)度來從事醫(yī)療活動。作為一名即將進入臨床的實習生，學習相關法律法規(guī)是非常必要的。
1.2 臨床實習中觸及的倫理問題在醫(yī)療活動中患者有自主選擇醫(yī)生及醫(yī)療機構的權利，患者常常拒絕實習醫(yī)學生參與自身醫(yī)療活動，因此?？梢l(fā)矛盾沖突。1949年《國際醫(yī)學倫理準則》中規(guī)定：“由于患者的信任，一個醫(yī)生必須絕對保護患者的隱私”。但在實際的臨床教學中，醫(yī)學生參與的病史獲取、檢查是醫(yī)學生臨床經驗的積累的過程，是把醫(yī)學知識向能力和素質轉化的重要一環(huán)。但卻使患者知情同意權、醫(yī)療保密原則面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)學生實踐與患者享有隱私權存在矛盾，患者來醫(yī)院就醫(yī),表明他愿意接受醫(yī)生的檢查、診斷和治療，醫(yī)生檢查患者的隱私部位，其目的是為了治療疾病?；颊咄辉敢忉t(yī)生以外的人了解自己的疾患,不愿意更多的人觀看或了解自己的隱私部位。在當前的臨床實踐教學中，實習學生對患者的觀摩行為，在一定程度上侵犯了患者的隱私。然而為了醫(yī)學生的成才，就必須選取患者進行觀摩、檢查和治療。因此如何平衡兩方面，使其不出現(xiàn)矛盾的極端化，是值得我們思考的問題[3]。
1.3 醫(yī)患和諧問題隨著社會的進步、人們文化知識的提高，病人來到醫(yī)院的需求已在不停的改變，他們需求的不僅僅是買藥回家，而是從健康、心理、生理、權利、尊嚴等多方面的需求。隨著市場經濟的不斷發(fā)展與完善，醫(yī)療市場已發(fā)生了許多根本性的變化，病人對醫(yī)院、醫(yī)生乃至整個診治過程的選擇有了更多的自，在日常的醫(yī)療和教學活動中病人的知情權、選擇權、隱私權已經擺到了很高的位置，因此近年來醫(yī)患關系已日趨緊張。作為一名醫(yī)學實習生，必須了解醫(yī)患溝通的重要性，必須努力加強醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)。臨床帶教老師履行帶教義務與侵犯患者自的矛盾。帶教行為是臨床教師的法定義務，臨床帶教老師為完成教學任務，在臨床實踐教學過程中，選取示教病例，進行檢查、診斷、治療的同時，給實習學生講解，這是符合醫(yī)學目的和教學要求的。帶教老師擔心患者或家屬不同意，事先往往不征求患者或家屬的意見,患者和家屬只是處于被動接受的地位，加之患者是有身心疾病的人,有著多變復雜的心理，在非知情同意情況下被示教，容易導致病人的不滿。如果征求患者意見，患者一般不同意把自己作為示教對象，而帶教老師又必須完成帶教任務，所以帶教老師履行帶教義務與患者享有自存在著矛盾。臨床帶教老師應將“愛心”觀念在臨床工作中身體力行，平時更應主動關心愛護病人，了解病人所需，和病人很好地溝通，讓病人信賴、支持醫(yī)師，才能使病人配合學生工作。一旦教學中出現(xiàn)病人不滿意的情況或發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，帶教老師應當及時和病人溝通，以取得病人的理解和支持。
1.4 實習與就業(yè)、考研的矛盾考研、就業(yè)與醫(yī)學生畢業(yè)實習間的矛盾日漸突出,已成為影響臨床教學質量的重要因素。臨床畢業(yè)實習是醫(yī)學生將理論應用于實踐，并在實踐中全面訓練和提高臨床能力的關鍵階段。隨著醫(yī)學院校的擴招，就業(yè)形勢越來越嚴峻，越來越多的應屆畢業(yè)生選擇報考研究生。這就造成考研的同學一進入臨床實習，就準備研究生入學考試，實習敷衍了事；更有甚者，完全放棄實習，全身心投入到考研復習之中。另一方面，在實習期間，找工作也是一個十分重要的問題。有的實習生為了找工作，無心臨床實習，四處活動。其原因主要有社會發(fā)展對醫(yī)學院校人才需求的變化、用人單位選擇畢業(yè)生的步調不一致等社會客觀因素，而兩者時間安排上的沖突、學生成才觀的缺陷以及教學管理松懈等則是其內在原因。因此,從其形成因素著手，采取行之有效的對策，解決沖突，消除影響，是提高臨床教學質量的有效途徑。
1.5 臨床帶教質量參差不齊由于臨床醫(yī)學院的帶教老師均由臨床專業(yè)醫(yī)師擔任，在繁忙的醫(yī)療、科研工作之余，帶教老師還要花費大量精力帶教畢業(yè)生，老師或是因為精力不濟，或是因為帶教責任心不強，再加上少數(shù)老師本身醫(yī)療技能操作欠規(guī)范，也在很大程度上阻礙學生臨床技能的培養(yǎng)。
2臨床見習中上述問題的解決辦法
2.1 加強管理，嚴把質量關合理的規(guī)章制度是從臨床醫(yī)學實踐中不斷總結出來的行之有效的科學管理方法[4]，醫(yī)學實習生在診療、護理過程中往往從醫(yī)學角度考慮問題,缺少必要的法律意識。部分實習學生不嚴格按照規(guī)章制度和操作規(guī)程辦事,如未經帶教老師同意,擅自給患者檢查、治療或者不尊重患者,很容易產生糾紛。因此醫(yī)院應加強實習學生的法制教育,定期讓實習學生學習衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)院的各項規(guī)章制度，并加大檢查考核力度，使醫(yī)學生能夠嚴格規(guī)范、約束自己的行為，培養(yǎng)他們依法做人、依法做事的思維方式和行為習慣。只有這樣才能更好地促進醫(yī)學生的健康成才[5]。
2.2 加強帶教，加強醫(yī)患溝通帶教老師要有高度的責任感、較高的理論知識和熟練規(guī)范的操作技能，而且還應有較強的帶教能力及強烈的帶教意識，尤其是要有強烈的法律意識，教導學生尊重患者，嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)療技術操作規(guī)范，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。還要防止個別醫(yī)學生誤認為實習很輕松，或者抱著自滿自大的心理，或者誤認為自己是醫(yī)生了，說活言語方式欠妥當，有問題不請教，盲目蠻干，答非所問，導致了不必要的差錯，影響醫(yī)患關系，甚至醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。臨床實習教學是高等醫(yī)學院校教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生理論聯(lián)系實際的橋梁，教學老師應該悉心指導，盡快讓實習生轉變角色成為一名醫(yī)師，在帶教過程中不僅要教會實習生的臨床診治方法，還要以行動教會實習生怎樣與病人和諧相處，在實習過程中要嚴格要求，讓實習生在權利、義務、責任、情感、良心、榮譽、功利等方面要求正確認識，使學生在實踐中體會救死扶傷、發(fā)揚革命人道主義的使命感與社會責任感[7]，只有這樣才能培養(yǎng)出高素質的醫(yī)學人才。
2.3 探索新的教學方法，提高臨床教學效果目前高新技術、計算機網(wǎng)絡技術使醫(yī)學模擬教育迅速發(fā)展，一種更符合醫(yī)學倫理的教育方式逐漸應用于臨床教學。模擬患者和臨床場景，使學生能借助這些模擬系統(tǒng)進行反復的臨床技能的操作訓練。當其在具有一定的實踐操作能力后，在帶教老師的指導下，對患者進行臨床操作，可避免盲目操作引起醫(yī)患糾紛。譬如在我院目前已成立臨床技能培訓中心，實習生在實習前通過技能操作培訓后方可進入臨床，這使很多同學極大地克服了面對病人由于操作不熟練的緊張心理，并能順利完成相應的操作，同時也得到患者的認可，使教學質量得到提升。
2.4 提高學生道德修養(yǎng)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)德是作為一名合格醫(yī)師必備的條件，無德業(yè)必衰。因此在臨床實習中，必需樹立良好的醫(yī)德。充分尊重患者，愛護患者，使患者感到示教的成就感，形成良好的積極參與示教的風氣，有力地支持臨床教學，推動醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展。
總之，醫(yī)學生在臨床實習過程中，應用心去體會和把握醫(yī)患關系，努力學習和掌握醫(yī)患溝通技巧，滿足不同患者的醫(yī)療需要，學會耐心地傾聽、適當?shù)亟忉?、必要的健康保健知識宣傳教育，用專業(yè)的心理治療技術配合常規(guī)的治療方法，幫助患者緩解心理壓力，釋放不良情緒，有針對性地治療患者軀體疾病，以達到身心同治的目的。實習醫(yī)生也只有具備了良好的與患者溝通的能力，將來才能成為一名合格的醫(yī)生。
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現(xiàn)代醫(yī)學模式已經由生物醫(yī)學模式逐步轉變?yōu)椤吧铩睦怼鐣t(yī)學模式”，人們對現(xiàn)代醫(yī)療服務的要求日益增高，新時代迫切需要培養(yǎng)高素質、應用性強、善于處理醫(yī)患關系的復合型醫(yī)學人才。而目前我國絕大多數(shù)醫(yī)學院校仍采用基礎課、臨床專業(yè)課、臨床實習三階段的以學科為中心的課程體系，強調各學科的獨立性，忽視學科間的相互交叉與滲透，導致基礎理論與臨床實踐脫節(jié)。再加上近年來醫(yī)學院校擴招，醫(yī)患關系日益緊張，傳統(tǒng)教學只重視醫(yī)學理論的傳授，導致醫(yī)學生臨床實踐動手機會少、人文素養(yǎng)缺乏等諸多弊端，無法滿足培養(yǎng)現(xiàn)代復合型醫(yī)學人才的需要。為彌補傳統(tǒng)醫(yī)學教育的不足，解決與新時代醫(yī)學人才需求的矛盾，還要符合醫(yī)學這門學科的特點，那么讓醫(yī)學生早期接觸臨床就成為醫(yī)學教育改革的必然趨勢。早期接觸臨床是指讓在基礎課程學習階段的低年級醫(yī)學生走進醫(yī)院，通過多種形式接觸臨床常規(guī)工作，使其能夠較早地樹立臨床意識，促進基礎理論與臨床實踐相結合。同時，也讓醫(yī)學生提早感知醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)，及早樹立醫(yī)患溝通、人文關懷意識，增強人文素養(yǎng)，促進醫(yī)學生綜合素質提高。早期接觸臨床是我國醫(yī)學教育與世界接軌的重要手段之一，也是響應教育部提出的臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學要注意“早臨床、多臨床、反復臨床”的號召?，F(xiàn)就2018年我院開展的早期接觸臨床進行問卷調查及分析，初步探討早期接觸臨床的開展情況及存在的不足，為今后進一步完善早期接觸臨床提供參考。
1對象與方法
1.1對象
將2017級臨床醫(yī)學專業(yè)“5+3一體化”共40名學生作為研究對象，均是大學一年級新生，利用暑假到我院進行為期兩周的早期接觸臨床。
1.2方法
醫(yī)院根據(jù)實際情況安排學生（劃分成小組）跟隨帶教教師到不同科室門診或病房進行早期接觸臨床活動。
1.2.1具體時間及科室安排醫(yī)務部、護理部（含不同科室護理）、急診科（含急診內、外科及搶救室）、內科病房、外科病房、門診、聽講座各1天，志愿者導診2天。具體科室根據(jù)醫(yī)院具體情況酌情安排。
1.2.2早期接觸臨床的主要內容（1）了解醫(yī)院整體布局及概況，了解醫(yī)療保障體系、醫(yī)改政策、護理常規(guī)等，學習醫(yī)院的規(guī)章制度及醫(yī)護員工的行為規(guī)范，進行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全教育。（2）進入內科、外科、急診科等不同臨床科室，了解醫(yī)生/護士的整個工作流程，觀摩醫(yī)生/護士交接班，跟隨醫(yī)生查房，觀看醫(yī)生查房、開醫(yī)囑等診療過程，聽取醫(yī)生分析病情、診斷和鑒別診斷，初步了解各個科室不同的病種及診療原則，初步建立臨床診療思維。（3）在門診跟診及志愿者導診過程中，了解門診功能設置、科室分布，了解門診接診制度及就診流程，觀看醫(yī)生接診和處理病人。早期接觸臨床期間，學生每日書寫日志，記錄當天的所見、所聞、所感。結束時，教務科組織學生分組討論、交流心得體會等，要求學生提交早期接觸臨床實踐報告，并結合各帶教教師的評價綜合評定學生總評成績。
1.3評價方法
使用自行設計的早期接觸臨床調查問卷，從醫(yī)學生早期接觸臨床的總體情況、對早期接觸臨床內容最感興趣的部分、帶教教師的滿意情況、早期接觸臨床的收獲情況等不同方面進行評價。問卷整理后錄入數(shù)據(jù)并核對，數(shù)據(jù)資料以[n（%）]表示。
2研究結果
發(fā)放問卷40份，收回有效問卷40份，有效問卷回收率100％。
2.1醫(yī)學生早期接觸臨床的總體情況（見表1）
2.2醫(yī)學生對早期接觸臨床最感興趣的內容（見表2）
2.3醫(yī)學生對早期接觸臨床帶教教師的滿意度（見表3）
2.4醫(yī)學生對早期接觸臨床活動的收獲（見表4）
3討論
3.1早期接觸臨床活動的形式和內容得到多數(shù)學生的認同
表1顯示：超過92％的學生認為有必要開展且愿意參加更多的早期接觸臨床。95％及以上的學生喜歡早期接觸臨床且表示活動后有收獲。這說明絕大多數(shù)學生認同早期接觸臨床，對早期接觸臨床持肯定態(tài)度。表2數(shù)據(jù)表明：早期接觸臨床不同部分內容中，醫(yī)學生最感興趣的依次是外科（50.0%）、急診科（22.5%）、內科（20.0%）、門診接診（5.0%）、護理（2.5%）。提示低年級的學生對臨床科室、臨床專業(yè)知識很感興趣，這也符合早期接觸臨床學生的認知。早期接觸臨床的學生都是剛上完大學一年級課程的新生，才在學校學習基礎醫(yī)學知識，對臨床一無所知，尚處于新鮮好奇、充滿疑問、有求知探索欲望的階段。其中，對外科內容的感興趣程度排第一位，遠高于其他科室，這也與學生的認知相吻合。人體手術、有創(chuàng)操作等對學生而言都充滿了神秘感，學生第一次接觸臨床，肯定想先去外科一睹為快、一探究竟。而醫(yī)務部、聽講座及志愿者導診這3部分內容都不在學生最感興趣的范圍內也在情理之中。醫(yī)務部解讀醫(yī)療政策、醫(yī)療質量安全等對學生而言感覺比較遙遠；聽講座遠不及去臨床科室更吸引學生；而對于志愿者導診，學生初來醫(yī)院，不熟悉也不具備專業(yè)知識，自然不感興趣。
3.2多數(shù)學生對早期接觸臨床帶教教師滿意
研究表明，帶教教師的帶教質量直接影響早期接觸臨床學生的培養(yǎng)質量，可見帶教教師帶教水平至關重要。表3數(shù)據(jù)顯示：絕大多數(shù)學生對早期接觸臨床的帶教教師滿意，其中非常滿意的達到87.5%，提示我院安排的帶教教師帶教水平得到絕大多數(shù)學生的肯定。在早期接觸臨床結束時的分組交流過程中，很多學生積極表達了對某些科室?guī)Ы探處煹南矚g，特別是某些教師的獨特帶教方式和幽默風趣的帶教語言，讓晦澀難懂的臨床知識變得通俗易懂，讓學生受益良多。但仍有極少數(shù)學生對帶教教師不滿意，究其原因，在于極少數(shù)科室秘書認為早期接觸臨床學生進入臨床過早，指派年輕醫(yī)生帶教即可，或者隨機臨時分配帶教教師，還有可能是極少數(shù)帶教教師帶教意識薄弱、帶教過程敷衍了事。
3.3早期接觸臨床活動能夠提高醫(yī)學生的綜合能力
表4結果顯示：所有參加早期接觸臨床的學生對醫(yī)院環(huán)境設施、醫(yī)療工作流程有了直觀的感性認識，能感受到醫(yī)生日常工作的辛苦和病人的痛苦。早期接觸臨床為低年級醫(yī)學生提供了走進臨床真實環(huán)境的機會，讓他們近距離接觸醫(yī)生和病人，與醫(yī)護人員同作息、與病人面對面，真切感受醫(yī)生工作的神圣與辛苦，切實體會病人的痛苦，使學生提前了解了作為醫(yī)生應具備的能力，提前感知了醫(yī)生救死扶傷的責任和使命，增強了對醫(yī)生職業(yè)的興趣和社會責任感[1-2]。超過90%的學生認為早期接觸臨床有助于理解理論知識以及促進基礎與臨床的聯(lián)系，也激發(fā)了學生主動學習的熱情。學生對臨床的一切都充滿好奇，讓學生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，帶教教師在帶教過程中可以適時地就臨床問題啟發(fā)學生結合所學基礎知識來解釋，這樣形成“理論—實踐—理論”的良好循環(huán)。從表4可以看出，92.5%的學生表示有助于培養(yǎng)初步臨床思維，97.5％的學生表示提高了溝通能力。學生跟隨帶教教師門診接診、病房查房等一系列的診療活動，通過教師的言傳身教，初步了解醫(yī)生如何對疾病進行診斷，如何與其他疾病進行鑒別診斷，初步培養(yǎng)臨床思維能力。在早期接觸臨床過程中，學生接觸病人、了解病人，在帶教教師的引導下，適時與病人溝通交流，不僅可以鍛煉醫(yī)患溝通能力，也可以培養(yǎng)尊重關心病人、保護病人隱私等良好的醫(yī)學人文素養(yǎng)[3-4]。培養(yǎng)臨床思維和醫(yī)患溝通能力對臨床醫(yī)務工作者而言至關重要，早期接觸臨床的學生有機會及早開始臨床思維和醫(yī)患溝通技巧的訓練，對日后從事醫(yī)療工作有積極的作用。調查顯示，所有學生都認為通過早期接觸臨床有不同方面的收獲，該結果與陳磊等[5]對北京大學醫(yī)學部八年制臨床醫(yī)學生早期接觸臨床效果的研究類似。早期接觸臨床是世界高等醫(yī)學教育課程改革的內容之一，英國、美國、日本等多個國家采用不同形式進行早期接觸臨床。研究也表明，早期接觸臨床可以從多方面影響學生，在這期間，學生相當于見習醫(yī)師，觀摩醫(yī)生門診接診、病房查房、臨床技能操作等，同時也鼓勵學生多看、多聽、多想、多問，使學生對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生的救治過程、醫(yī)生護士的職業(yè)等有了更加直觀的了解和感性的認識，還可以通過實踐不斷學習和感悟。因此，早期接觸臨床有助于改善基礎理論與臨床實踐脫節(jié)的情況，有助于學生初步建立臨床思維能力，有助于提前培養(yǎng)學生關愛病人、服務社會的意識，有助于增強人文素質、培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、彌補醫(yī)學人文教學的缺陷等，為培養(yǎng)新時代高素質應用型醫(yī)學人才奠定堅實的基礎。在早期接觸臨床的座談會上，多數(shù)學生表示早期接觸臨床對他們心靈震撼很大，有對臨床醫(yī)護人員愛崗敬業(yè)、治病救人的感動，有對病人病痛的深切同情，也有對現(xiàn)代醫(yī)學局限導致某些疾病無法治愈的感嘆，這種心靈的觸動必然對學生的人生觀、價值觀起到潛移默化的影響。更多學生表示，通過早期接觸臨床，讓他們更加正確地認識了醫(yī)生職業(yè)，更加堅定了學醫(yī)的決心和動力。值得一提的是，2020年早期接觸臨床與往年大有不同，特別增加了3場老、中、青三代名醫(yī)講座，邀請我院老專家、中年主任以及青年教師給學生帶來精彩的講座，學生紛紛表示從3場講座中收獲滿滿，對未來的從醫(yī)之路充滿了憧憬。
4結語
早期接觸臨床作為一種特殊的臨床前教育方法，符合現(xiàn)代醫(yī)學教育的規(guī)律和趨勢。從活動的總體效果來看，早期接觸臨床是值得肯定的，但也發(fā)現(xiàn)存在早期接觸臨床管理制度不夠健全、宣傳不到位、師資力量有待進一步提高等不足。針對這些不足，我們將努力完善早期接觸臨床的管理制度，制定相應措施，加強管理，落實到位，確?；顒佑行?、持久開展。同時，重視早期接觸臨床師資力量的培養(yǎng)，選拔優(yōu)秀帶教教師，定期開展師資培訓，不定期送教師觀摩學習名校的早期接觸臨床活動，從而不斷提高帶教水平。
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關鍵詞：水生態(tài)；文明城市；建設
Abstract: In 2012 November, Linyi city passed the expert review, won the national first provincial "water ecological civilization city" title. Therefore, the author makes an analysis on how to create Linyi City, the provincial water ecological civilization city, and puts forward the wise remark of an experienced person.
Key words: water ecological; civilization city; construction
中圖分類號：P25 文獻標識碼： 文章編號:
臨沂市是生態(tài)大市、水利大市，多年平均降水818毫米，多年平均水資源總量55.4億立方米，境內有河流1800多條，水庫901座，塘壩近萬座。近年來，臨沂市按照“上游水庫除險加固、中游閘壩節(jié)節(jié)攔蓄、下游濕地凈化提升水質”的思路，以打造生態(tài)優(yōu)美、清新自然、人水和諧的生態(tài)水城為目標，大力加強水生態(tài)環(huán)境建設，基本形成了設施完善、管理科學、生態(tài)良好、環(huán)境優(yōu)美的水生態(tài)文明城市框架。
一、加快水工程建設
1、編制現(xiàn)代水網(wǎng)建設規(guī)劃。堅持統(tǒng)籌治水、科學用水、依法治水思路和聯(lián)合調度、統(tǒng)一配置、豐枯調劑、余缺互補原則，組織編制了《臨沂市現(xiàn)代水網(wǎng)建設規(guī)劃》，統(tǒng)籌解決三大水問題，實現(xiàn)全市水資源統(tǒng)一調度、優(yōu)化配置、科學利用，為全市經濟和社會發(fā)展提供水利支撐保障。
2、率先完成病險水庫除險加固。在任務全省最重、財力不強的情況下，落實工作責任，科學安排任務，多方籌措資金，強化建設管理，創(chuàng)新工作方法，僅用兩年半的時間，就在全省率先全面完成了32座大中型和819座小型病險水庫除險加固任務，全面提高了水庫防洪能力。
3、全面提高骨干河道防洪標準。加快實施東調續(xù)建工程，先后治理沂河、沭河、新沭河、分沂入沭、邳蒼分洪道等300公里骨干河道治理，新建、改建建筑物700余座。結合東調續(xù)建工程，高標準建設沿河大通道333公里，發(fā)揮了防洪、交通、景觀等綜合效益。建成劉家道口節(jié)制閘樞紐工程，真正意義實現(xiàn)了沂沭河洪水東調入海。
4、加快中小河流治理步伐。把中小河流治理作為防洪薄弱環(huán)節(jié)建設的突出任務，爭取了39個項目列入國家和省治理規(guī)劃，已有19個項目下達投資計劃并開工建設，16個項目完成投入使用驗收，加固堤防340公里，防洪能力提高20年一遇，為區(qū)域基本農田和人民群眾提供了可靠的防洪保障。
5、積極構建城市生態(tài)水網(wǎng)。堅持“水安全、水經濟、水文化、水生態(tài)、水景觀”五位一體方針，規(guī)劃實施了涑祊雙向調水工程，并在沿涑河向南涑河、陷泥河、青龍河分流處建設了控制工程，構建形成了八河貫通的環(huán)城水網(wǎng)，實現(xiàn)汛期涑河城區(qū)段水位平穩(wěn)，確保防洪安全，并可在枯水期通過祊河為涑河及時補充水源，實現(xiàn)了一年四季常流水、流清水目標。
二、嚴格水資源管理
1、嚴格實施總量控制。水資源中長期供水計劃和配置方案、水資源統(tǒng)一調度方案已經全部擬定。根據(jù)經濟社會發(fā)展和產業(yè)布局，將年度用水總量指標科學分解下達到各縣區(qū)，各縣區(qū)按不同行業(yè)用水定額標準，分類下達到各類取用水戶。大力抓好節(jié)水工藝和設備推廣，加大節(jié)水改造力度，全面貫徹節(jié)水“三同時”制度，嚴格要求新、改、擴建設項目節(jié)水設施同時開工建設、同時竣工驗收、同時投產使用，提高水資源使用效率和效益，2011年度全市萬元GDP用水量68.02立方米，萬元工業(yè)增加值用水量14.43立方米，農業(yè)灌溉水有效利用系數(shù)0.55，非常規(guī)水源占城市供水總量的40.49%。
2、從嚴開展水資源論證。認真落實區(qū)域限批制度，嚴格按照規(guī)定程序和標準控制新增取水許可審批。對所有需要取水的新、改、擴建設項目，都進行水資源論證，并規(guī)范了原取水戶取水手續(xù)。調整充實市級水資源論證專家?guī)?，根?jù)建設項目申請取水規(guī)模采取論證、報告、備案等措施。加強建設項目取水設施、計量設施、節(jié)水設施、補償措施、退水情況驗收，確保節(jié)水措施落實到位。
3、加強水功能區(qū)保護管理。定期監(jiān)測、評價重點水功能區(qū)水量、水質以及入河排污口的排污情況，按月水質通報。初步完成市級水功能區(qū)劃分工作，共計劃分66個一級區(qū)，60個二級區(qū)。完成水功能區(qū)基礎信息調查及監(jiān)測斷面復核調整，共完成45個水功能區(qū)的起止斷面、57個監(jiān)測斷面、26個取水口、85個排污口（入水功能區(qū)）經緯度、遠景和近景等基礎信息采集工作。調整完善水量水質監(jiān)測站網(wǎng)，加強水功能區(qū)水質及城市重點供水水源地水質動態(tài)監(jiān)測，主要水功能區(qū)水質達標率為60%。
改善城市水環(huán)境
1、綜合整治，改善城市水域環(huán)境。以實現(xiàn)人與水和諧相處、水與城市相依共生、重塑山水新沂蒙為目標，以實施水面清潔、流水暢通、水質提升、岸灘美化“四大工程”為抓手，以沂河、祊河濱河路兩岸1公里及“三線一部”的各類水域環(huán)境為重點，加大力度，集中攻堅，整治中小河流近200公里，治理岸坡460公里，清淤疏浚溝渠718條，清除水域垃圾7737噸，綠化水域沿線4282萬平方米，取締違法采砂點240余處，拆除沿河違章建筑678處，水域環(huán)境得到明顯改善。
2、控源截污，促進水質明顯改善。大力加強污水處理設施建設，城市生活污水集中處理率達92.08%。做好工業(yè)污染防治、生活污水處理、農村水源治理、重點流域治污工程、沿河垃圾處置、生態(tài)調水補給等6個方面的工作，使中心城區(qū)水質保障15個考核斷面的化學需氧量平均濃度達標率提升到94.6%，氨氮平均濃度達標率提高到91.4%，沒有發(fā)生藍藻現(xiàn)象，水域植物達79屬，浮游動物40種以上。
3、濕地凈化，實現(xiàn)中水循環(huán)利用。對每一座污水處理廠下游都配套人工濕地水質凈化工程，在沂河等河道干支流建設和修復濕地21處，有效提升改善了水質。武河濕地工程長10公里，面積1.5萬畝，在進水水質為V類水或劣V類水的情況下，出水水質基本達到了III類水標準。濕地一次性蓄水量260萬立方米，日凈化城市中水30萬立方米，年凈化能力超過1億立方米，匯入沂河后，通過馬頭攔河閘進入馬頭灌區(qū)，為29.5萬畝農田提供了水源。
四、打造水生態(tài)景觀
1、營造城水相依的景觀。針對汛期河道洪水暴漲暴落、非汛期多數(shù)斷流的生態(tài)問題，在確保防洪安全的前提下，在沂河、祊河、涑河、柳青河、李公河等骨干河道規(guī)劃建設攔河閘壩，層層攔、節(jié)節(jié)蓄。自1996年沂河小埠東橡膠攔河壩建成以來，先后在中心城區(qū)建成大小攔河閘壩27座，形成了長度88公里、面積48.5平方公里、總水量1.62億立方米的大水體，打造了北方城市不可多見的城市水環(huán)境和河湖型城市濕地公園，形成了“七壩八閘攔蓄、八水貫通繞城、水清岸綠景美”的城市景觀。對沂河、祊河、涑河城區(qū)段濱水地帶連續(xù)實施了6期景觀改造提升工程，建成9大主題廣場，沂蒙路祊河橋、解放路沂河橋等15座景觀橋，繽紛世界、奇石園、柿子園、石榴園等18個生態(tài)園區(qū)和36處景點。因地制宜建設棧橋、噴泉、親水平臺等親水設施10余種，全部落實安全保護措施。中心城區(qū)建成區(qū)綠化覆蓋率、綠地率分別達44.9%、39.4%，人均公園綠地面積17.6平方米。
一、充分認識并構建和諧醫(yī)患關系
(一)何謂醫(yī)患關系
醫(yī)療人際關系中的關鍵是醫(yī)患關系,具體的來講就是醫(yī)務人員與患者在醫(yī)療過程中產生的醫(yī)治關系。而著名的醫(yī)史學家西格里斯精辟地闡明了“每一個醫(yī)學行為始終涉及兩類兩事人:醫(yī)生和病員,或者更廣泛地說,醫(yī)學團體的社會,醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系?！爆F(xiàn)代醫(yī)學的高度發(fā)展更加擴充了醫(yī)患者關系這一本制的概念,“醫(yī)”已由單純醫(yī)治關系擴展為參與醫(yī)療活動的醫(yī)院全體職工;“患”也由單純求醫(yī)者擴展為與其相關的社會關系,它既包括病人、病人的家屬,又包括病人家屬以外的監(jiān)護人。
在醫(yī)療活動中,醫(yī)療技術和非醫(yī)療技術這兩大關系組成了醫(yī)患關系。而在求醫(yī)過程中醫(yī)務人員與患者的社會、心理等方面的關系,往往對醫(yī)療效果有著無形的作用,從而被稱之為非醫(yī)療技術關系。醫(yī)生和病人擁有良好的溝通,是建立在相互理解、相互信任的平等與合作的關系,這才能進行正常有序的醫(yī)療活動。
(二)國外對培養(yǎng)臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能的情況
1987年英國醫(yī)學會在醫(yī)生資格的考試內容里添加了醫(yī)生交往能力的評估。1989年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在福岡宣言上指出:“所有醫(yī)生都必須學會交流和人際關系的技能,缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣,是無能力的表現(xiàn)”[1]。1993年英國愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議提出:“21世紀所期望的醫(yī)師應該是交流的專家,有判斷力的思想家,主動的終身學習者,信息專家,經濟學、社會學、人類學、流行病學和行為醫(yī)學的應用者,衛(wèi)生小組的管理者,社會的支持者和初級保健的提供者。1995年世界衛(wèi)生組織提出五星級的醫(yī)生(five star)應該是保健提供者、交際家、決策者、健康教育家、社區(qū)領導者、服務管理者。世界醫(yī)學峰會也對醫(yī)師提出了應具備交際能力的要求”[2]。通過對國外醫(yī)學教育的研究證實了,國外很早就開始了對臨床醫(yī)學生與病人溝通能力的培養(yǎng),而有效的醫(yī)患溝通能明顯降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。
(三)目前國內臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀。
在我國隨著《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》的實施,以及醫(yī)療侵權使用舉證責任倒置的提出,一種新的醫(yī)患關系在逐步確立。改變了以往高等醫(yī)學教育對臨床醫(yī)學生只注重專業(yè)知識與職業(yè)技能的培養(yǎng),更加重視了醫(yī)患溝通能力與服務理念的培養(yǎng)。當前的臨床情況是比較復雜的人際關系,讓部分臨床醫(yī)學生因缺乏與病人溝通的心理準備而無所適從;臨床醫(yī)學生在與病人交談中常表現(xiàn)出膽怯、拘謹、緊張等情緒狀態(tài),普遍存在著自信心不足。從而不能準確地掌握患者的心理狀況和需求,又加上在醫(yī)患溝通的技巧上缺乏相應的策略,造成了醫(yī)患溝通不流暢,易發(fā)生非醫(yī)療性的醫(yī)患糾紛。不良的醫(yī)患關系不僅影響了臨床醫(yī)學生的實習效果,而且還損害了臨床醫(yī)學生的心理健康。
二、開設多樣化課程加強臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)
(一)目前國內外醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)模式
在西方醫(yī)學院校中對臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)具有悠久的歷史。開設了醫(yī)患溝通的專業(yè)課程。“如在英國的許多醫(yī)學院校有醫(yī)患溝通、醫(yī)生與病人相處的能力及如何告訴病人壞消息、情商教育等課程。在美國的醫(yī)學院校普遍開設了與病人溝通、病人、醫(yī)患溝通的藝術等課程”[3]。
當前,我國無論是校內的醫(yī)學教育還是工作后的醫(yī)學繼續(xù)教育,其中涉到及醫(yī)患溝通的內容非常有限,不僅重點不突出學時少,而且涉及的醫(yī)學法學、醫(yī)學心理學等學科只能作為選修課程來開設。使得臨床醫(yī)學生對醫(yī)患溝通方面的知識與技巧掌握不足,沒有真正做到對臨床醫(yī)學生嚴格、系統(tǒng)、科學的培訓,這是醫(yī)學教育體系所存在的缺陷。所以醫(yī)患溝通的培養(yǎng)必須要融入到醫(yī)學院校的教學體系中,在原有的教學計劃中增設相關醫(yī)患溝通技能的課程。
(二)增設相關的基礎課程或增加相關課程的內容
1、醫(yī)學倫理學
古人云:“醫(yī)者父母心”,這是人類社會對醫(yī)生醫(yī)德的一個永恒的要求。在臨床醫(yī)學生中應開展社會主義的愛心教育、良心教育、生命價值理論教育,樹立正確的世界觀、人生觀、道德觀、金錢觀,增強臨床醫(yī)學生的自豪感和使命感,奠定良好的醫(yī)療品德基礎。
2、醫(yī)學法律法規(guī)
針對目前醫(yī)學院校對臨床醫(yī)學生法律知識教育普遍滯后于專業(yè)知識教育,出現(xiàn)了臨床醫(yī)學生法律意識淡漠的現(xiàn)狀,我們要進行《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等相 關的法律法規(guī)的學習,強化學生法律觀念和自我保護意識。培養(yǎng)防范醫(yī)療糾紛意識,避免糾紛的措施,使學生不僅有過硬的專業(yè)技術知識,還要有一定的法律法規(guī)的知識。
3、醫(yī)學心理學
在面對病人及其家屬進一步詢問時,往往由于臨床醫(yī)學的畏懼情緒,容易出現(xiàn)怕說錯話、做錯事、不信任、被輕視等心理問題。我們要從多方面入手積極開展臨床醫(yī)學生的心理輔導和職業(yè)教育工作。因此在醫(yī)學心理學的內容中要涉及醫(yī)患溝通的心理學知識、原理、技能、心理疏導等理論課程建設。從而加強臨床醫(yī)學生自信心,增強社會人文素質培養(yǎng)。
(三)開設形式多樣的臨床帶教
臨床醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng),需要有針對性的教學目標、科學的教學計劃。在臨床帶教中,教師除了傳授專業(yè)知識的同時應重視醫(yī)患溝通能力的傳授,教師的言傳身教有很強的示范效果,是其他教育方式所難以企及的。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風,積極研究不同患者的心理特征及心理需求。使學生在溝通中能夠重視非語言性的信號,能夠得到更準確的信息,最終達到提高醫(yī)患溝通的能力?？梢酝ㄟ^以下方式來培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能:
首先,開設臨床醫(yī)學生實習前的崗前培訓,進行醫(yī)德醫(yī)風、文明服務、醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范等醫(yī)療安全教育。使學生增強服務意識,強化醫(yī)療法制觀念,達到認識和規(guī)范上的統(tǒng)一。盡快適應臨床上的工作與學習。
其次,定期舉辦對臨床相關的“臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培訓”的專題報告和講座,在查房時帶教老師可根據(jù)本科室的專業(yè)特點,主動將可能會產生的醫(yī)患溝通問題,讓實習學生利用設置好的技巧去與患者溝通,查房完畢后給予點評并及時總結。
最后,可以通過講座示范的方式,邀請醫(yī)院的專家及領導,針對典型的醫(yī)患糾紛案例進行專題講解。其中包括醫(yī)患溝通的技巧、醫(yī)療法律和醫(yī)療糾紛防范等,幫助臨床醫(yī)學生認清當前的醫(yī)療形勢,建立良好醫(yī)患溝通意識,防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
除此之外我們還可依附豐富多彩的校園文化生活來開展形式多樣的臨床活動。并鼓勵師生充分利用學校和醫(yī)院的資源,開展辯論賽、角色扮演、情景模擬等活動。
三、完善教學中的考核機制
維生素是人體六大營養(yǎng)素之一。是維持人體正常代謝和功能所必需的一類低分子有機化合物，來源不同，生理功能各有所異。人體內維生素來源絕大部分是從食物吸收和藥物補充，僅少數(shù)如維生素K1、B6、葉酸是體內細菌合成。維生素是臨床各科常用藥物，主要是治療維生素缺乏癥，也可用某些疾病的輔助治療。
維生素C是臨床應用最廣泛的藥物之一。其水溶液不穩(wěn)定，遇空氣或加熱都易變質；在堿性液中易氧化失效；氧化劑、光、熱、核黃素及微量的銅、鐵等能加速其失效。在體內參與糖代謝及氧化還原反應；是某些酶的成分；能使組織產生膠原質；影響毛細血管的通透性及血液的凝固；刺激造血功能，促使血脂下降；增強對感染的抵抗力；且是人體必需的營養(yǎng)成分。故臨床上用于壞血病的預防和治療；用于出血性素質及機體器官出血；亦用于傳染病、藥物中毒、營養(yǎng)不良、肝臟疾病、急性克山病、創(chuàng)傷愈合不良等疾患。
近年來，由于對維生素C治療危重病的機理及其癥狀價值進行了更為廣泛的研究，越來越多的臨床及實驗資料表明，大劑量維生素C是治療嚴重感染，包括病毒性感染及多種危重病的有效藥物之一。其理由是：維生素C除具有前述藥理作用外，尚是一種較強的氧自由基清除劑。而氧自由基則可引起蛋白質、核酸、脂類和多糖等大分子損傷，引起組織器官的毛細血管壁通透性改變，造成組織器官的水腫、出血及變性壞死等改變。而體外實驗證實，維生素C可減少多種因素激發(fā)的嗜中性粒細胞產生氧自由基。維生素C能抑制血小板及白細胞溶化，阻斷發(fā)病的病理環(huán)節(jié)。故可阻抑DIC的發(fā)生。大劑量的維生素C(0.25／kg)能阻斷氧自由基的鏈式反應。可增加心肌收縮力，增加心排出量，阻抑心律失常，控制和減輕心絞痛，促進心肌梗塞的修復。這主要是由于維生素C是較強的抗氧化劑，能阻止氧自由基對心肌毛細血管內皮細胞的損傷作用，可減輕心血管的缺血——再灌注損傷。有效地提高心肺復蘇的成功率。維生素C能治療肝臟疾患，主要是因為維生素C能促進肝細胞的再生和肝糖元的合成，從而增強了肝臟的解毒和抗毒能力。
維生素C與其它藥物相互作用，(1)阿司匹林：減少抗壞血酸的腸道吸收，最高可達1/3，同時增加維C的排泄，因此這兩種藥物同時使用時，必須加大維C劑量。（2）華法令:是常用的抗凝血劑，維C可能對部分患者減少華法令的抗凝效果。（3）避孕藥：較大劑量維C（1 g/d以上），有可能影響避孕藥的效果。(4)鐵制劑：維C可增加鐵離子吸收。(5)飲酒和含乙醇的藥物均使維C消耗增加，造成維C缺乏。(6)巴比妥類安眠藥：當此類藥物與維C同時使用時，可加速后者從尿中排泄，導致體內維C缺乏。（7）三環(huán)抗抑郁藥：臨床較常用。但如果與維C合用，可增加腎小管對抗抑郁藥的重吸收，因此增高其血藥濃度，容易導致其過量和中毒。（8）異丙基腎上腺素：與維C同時使用，異丙基腎上腺素加快心率的變時性作用可以被減弱。
維生素C不僅對細胞有保護作用，而且對腫瘤細胞還有抑制及殺傷作用。有文獻報道維生素C可影響腫瘤凋亡相關基因p53，c myc及bcl 2的表達，抑制腫瘤細胞內DNA復合物合成，干擾腫瘤細胞代謝周期，誘導腫瘤細胞的分化，限制腫瘤細胞的生長，促進腫瘤細胞凋亡。
因維生素C水溶液不穩(wěn)定，遇空氣或熱易變質，在堿性藥液中易氧化失效，故應現(xiàn)用現(xiàn)配、避光和熱。盡量單獨使用，不與堿性藥伍用，以免降低效價。大劑量使用時，由于濃度較高，故刺激血管引起疼痛。所以最好利用深靜脈置管給藥；或給藥后即給等滲液快速沖洗血管，減輕維C對血管的刺激。可間斷給藥，且速度不宜過快。維生素C很少引起嚴重反應。個別病人應用時偶可出現(xiàn)口唇麻木、頭暈、胸悶、氣促、心悸、蕁麻疹等，應減慢給藥速度或停藥。有資料認為，維生素C與磺胺類藥物伍用可增加后者的不良反應；與阿斯匹林、巴比妥類藥合用可使后者排泄加快，與核黃素、氯丁醇、鐵及銅制劑合用能加速維生素C失效；與抗凝藥合用可降低抗凝效果，故應注意。
參 考 文 獻
[1]陳新謙，主編．新編藥物學．第10版，人民衛(wèi)生出版社，1975，631.
1對象與方法
1.1調查對象
本次調查對象采用分層整群抽樣的方法選自某大學醫(yī)學院女生700人，臨床女生346人（占49.4%），護理女生354人（占50.6%），年齡18～25歲；大一182人，大二199人，大三197人，大四122人。研究對象納入標準：在校大學生，既往無精神病史和嚴重疾病史，愿意參與本次研究者。
1.2調查工具
1.2.1大學生壓力源問卷［1］
參考由陶琪編制的大學生壓力源問卷，經預調查后變?yōu)?5個條目，采用5級計分方式，每個條目得分在1～5分之間。
1.2.2簡易應對方式問卷［2］
由解亞寧編制，共有20個項目，采用4級計分方式，分為積極應對和消極應對兩個維度，1～12個條目為積極應對維度，13～20個條目為消極應對維度，該量表具有良好的信度和效度。
1.3調查方法
采用團體方式施測，于2010年4月12～15日發(fā)放問卷，測試時間約為10min，現(xiàn)場收回。發(fā)放問卷時收集一般人口學資料。本次共發(fā)放調查問卷720份，回收有效問卷700份，問卷回收有效率為97.2%。1.4數(shù)據(jù)處理將所有數(shù)據(jù)資料輸入SPSS11.5forwindows軟件進行統(tǒng)計檢驗和處理。采用一般描述性統(tǒng)計方法、t檢驗、方差分析及相關分析。
2結果
2.1護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源分析用常見壓力源得分運行描述統(tǒng)計分析，各項目得分在1～5分之間。壓力源平均得分為（2.98±0.52）分，高于理論中值2.5分。不同專業(yè)間壓力源平均得分：護理系為（2.94±0.54），臨床醫(yī)學系為（3.02±0.50），差異無統(tǒng)計學意義（t=1.905，P=0.057）。不同年級間壓力源平均得分：大一為（3.017±0.54），大二為（3.019±0.47），大三為（2.983±0.50），大四為（2.93±0.57），差異無統(tǒng)計學意義（F=1.377，P=0.109）。
2.1.1護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源排名前10位評分
護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源大于3的條目得分及排序，見表1。2.1.2護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源差異性分析將護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源，運行獨立樣本t檢驗，進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，在下列條目上差異有統(tǒng)計學意義。結果見表2。2.2護理系與臨床醫(yī)學系女生應對方式測試結果2.2.1應對方式描述性統(tǒng)計分析用簡易應對方式得分運行描述統(tǒng)計分析，各項目得分在0～3分之間。得分大于等于2（有時采?。┑捻椖堪ǎ涸谏钪薪浭艿酱煺鄞驌艋蛴龅嚼щy時可能采取的態(tài)度和做法：①與人交談，傾訴內心煩惱（2.15±0.78）；②盡量看到事物好的一面（2.11±0.80）；③改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要（2.11±0.79）。這3個項目均為積極應對的條目。1.905，P=0.057）。不同年級間壓力源平均得分：大一為（3.017±0.54），大二為（3.019±0.47），大三為（2.983±0.50），大四為（2.93±0.57），差異無統(tǒng)計學意義（F=1.377，P=0.109）。2.1.1護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源排名前10位評分護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源大于3的條目得分及排序，見表1。
2.1.2護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源差異性分析
將護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源，運行獨立樣本t檢驗，進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，在下列條目上差異有統(tǒng)計學意義。結果見表2。
2.2護理系與臨床醫(yī)學系女生應對方式測試結果
2.2.1應對方式描述性統(tǒng)計分析
用簡易應對方式得分運行描述統(tǒng)計分析，各項目得分在0～3分之間。得分大于等于2（有時采?。┑捻椖堪ǎ涸谏钪薪浭艿酱煺鄞驌艋蛴龅嚼щy時可能采取的態(tài)度和做法：①與人交談，傾訴內心煩惱（2.15±0.78）；②盡量看到事物好的一面（2.11±0.80）；③改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要（2.11±0.79）。這3個項目均為積極應對的條目。
積極應對方式平均得分為1.91±0.42；消極應對方式平均得分為1.19±0.48。
2.2.2應對方式差異性分析
護理系與臨床醫(yī)學系女生應對方式比較，差異無統(tǒng)計學意義。結果見表3。不同年級間應對方式比較，積極應對方式差異無統(tǒng)計學意義；消極應對方式差異有統(tǒng)計學意義，年級間的差異再經LSD兩兩比較，大一學生得分比大二、大三、大四都小。見表4。
2.3護理系與臨床醫(yī)學系女生壓力源與應對方式的相關分析
積極應對方式與壓力總分呈負相關（r=-0.273，P﹤0.01）而消極應對方式與壓力總分呈正相關（r=0.336，P﹤0.01）。
3討論
3.1護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源分析
本次調查顯示：競爭、就業(yè)、學業(yè)、家庭期望、經濟壓力成為護理系與臨床醫(yī)學系女生群體壓力的主要來源，與查康［3］所調查的女大學生壓力和姜海燕等［4］調查的醫(yī)學院大學生壓力事件比較相似。
3.1.1競爭、就業(yè)壓力“想要獲得獎學金或三好學生等榮譽”、“同學間的競爭較激烈”、“畢業(yè)找工作很難”分別排第1、4、8位。當今時代的一個重要特征就是競爭加劇，整個社會處于激烈競爭之中。由于連續(xù)多年的擴招加大了大學生競爭就業(yè)的力度，也是形成大學生諸多壓力中最主要的壓力源。
3.1.2家庭期望“家人對我的期望較高”排第2位。此條目得分在4以上的被調查者有494人，占70.6%。即70.6%的女大學生覺得承載家長高期望值是形成她們心理壓力的主要來源之一。
3.1.3經濟壓力“每年要交納的學費和住宿費較多”、“找不到合適的掙錢機會”、“家庭經濟比較困難”分別排第3、7、10位。學生上學的費用一般來自家庭，由于近年來社會的發(fā)展和生活水平的變化，大學所需費用明顯提高。特別是對于來自農村和城市低收入家庭的學生來說則影響更大，他們不僅要面對每年上萬元的學費和生活費，而且她們都是女生，普遍具有愛美心理，要經受更多的物質上的誘惑，再加上部分同學間消費的相互攀比，也會使她們產生很大的壓力。
3.1.4學習壓力“上課時有的內容聽不懂”、“學業(yè)任務繁重”、“想好好學但學不進去”分別排第4、6、9位。主要由于醫(yī)學課程偏重理科，對于女生來說，若想學好，必須付出比男生更多的努力［5］。還有部分學生感到所學專業(yè)非所愛，使她們長期處于沖突與矛盾痛苦之中。
3.2護理系與臨床醫(yī)學系女生常見壓力源差異性分析
3.2.1臨床醫(yī)學系女生在“畢業(yè)找工作很難”、“所學的專業(yè)就業(yè)前景不樂觀”感受的壓力比護理系女生要大。目前各高校畢業(yè)生就業(yè)壓力都比較大，其中醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學系女生就業(yè)壓力尤其顯著。醫(yī)科院校本科生的就業(yè)單位一般是基層一級醫(yī)院、較偏遠地區(qū)的二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，內心期望值和現(xiàn)實有很大差距。要想分配到較大的二甲或三甲醫(yī)院，必須要優(yōu)秀碩士研究生畢業(yè)或博士畢業(yè)。而臨床醫(yī)學的學制是五年，女大學生本科畢業(yè)時平均年齡都要比其他專業(yè)的畢業(yè)生大1～2歲，再則有相當一部分學生家庭經濟又比較困難，所以她們在就業(yè)與讀研之間難以抉擇。而護理專業(yè)的學生學制是四年，本科畢業(yè)基本都能在二甲或三甲醫(yī)院就業(yè)。因此，臨床醫(yī)學系女生比護理系女生就業(yè)壓力要大。
3.2.2臨床醫(yī)學系女生在“學業(yè)任務繁重”、“家人對我的期望較高”上感受的壓力比護理系女生要大。臨床醫(yī)學系比護理系學生的學業(yè)任務繁重，這是客觀存在的現(xiàn)象；“家人對我的期望較高”，這可能與社會對臨床醫(yī)學與護理這兩個專業(yè)的職業(yè)認同不一樣，一般觀點認為臨床醫(yī)學的發(fā)展空間要比護理大有關。
3.2.3護理系女生在“不知道將來適合什么工作”上感受的壓力比臨床醫(yī)學系女生要大。通過問卷以及與學生的交流表明，護理系的學生盡管在就業(yè)上存在的壓力不大，但有相當一部分護理學生不熱愛護理專業(yè)，對專業(yè)的認同感不強，畢業(yè)后不想從事護理專業(yè)，想改行，可又不知適合或能找到什么樣的工作。這與我國現(xiàn)階段本科畢業(yè)的護士與大專、中專畢業(yè)的護士所干工作一樣，她們感到體現(xiàn)不出自我價值有關。這一點提示我們，在對學生的教學與管理中，要加強對學生的職業(yè)觀教育。也希望有關部門盡早制定法律法規(guī)，使護士能按層次、按職稱上崗。
3.2.4護理系女生在“家庭經濟比較困難”上感受的壓力比臨床醫(yī)學系女生要大。這與護理系女生貧困學生所占比例較大有關。由于本科護理學生與臨床醫(yī)學女生相比，學制短一年，畢業(yè)后較易找工作，在招生時就吸引了較多的貧困學生。我校臨床醫(yī)學系貧困生大約占到30%～40%，而護理系貧困生大約占到50%左右。
3.2.5護理系女生在“自己的外形不夠理想”、“缺乏與異性同學交往的方法”方面感受的壓力比臨床醫(yī)學系女生要大。這可能與護理學生為女性單一性別群體，在平時學習、集體活動中缺乏異性同學間的互動和交流，而她們正處于“青年期”［6］渴望與異往，因此對自己的外形和與異往的方法關注較多有關。覺得“自己的外形不夠理想”還可能與護理系學生在求職應聘時，用人單位比較注重學生的身高，長相有關。
【論文摘要】臨床實習是醫(yī)學生的醫(yī)學教育理論知識聯(lián)系實際的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和鍛煉學生獨立分析問題、解決問題能力的第一步．是培養(yǎng)醫(yī)學生運用科學思維方法鞏固和提高所學的基本理論知識、臨床知識和基本技能操作能力的關鍵期。醫(yī)院經過實踐，在實習階段，嚴格臨床實習生的教學與管理，不斷提高臨床教學質量，可收到良好的教學效果。
大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院，是金州區(qū)的醫(yī)療中心，是大連醫(yī)科大學的教學醫(yī)院，是金州區(qū)的高校畢業(yè)就業(yè)見習基地。醫(yī)院每年承擔大連醫(yī)科大學一個班的臨床畢業(yè)實習任務。臨床實習的教學是醫(yī)學大學學習的繼續(xù)，是醫(yī)學生走向工作崗位之前必須經過的實踐過程，此階段是醫(yī)學生的醫(yī)學教育理論知識聯(lián)系實際的最好途徑，是培養(yǎng)學生獨立分析問題、解決問題能力的第一步，是培養(yǎng)學生運用科學思維方法，鞏固和提高所學的基本理論知識、臨床知識和基本技能操作的能力。對于從學院課堂走向臨床實習的學生．盡管心理上有準備。但對醫(yī)院的工作對象和環(huán)境，醫(yī)療流程，各項規(guī)章制度還是陌生的。如何讓學生適應新的工作環(huán)境，熟悉醫(yī)院的流程和了解醫(yī)院的各項規(guī)章制度，為他們實習期間乃至以后走上工作崗位打下堅實的基礎至關重要?，F(xiàn)將醫(yī)院的具體做法小結如下：
1領導重視，保障臨床教學工作的順利和實施
院領導對教學工作高度重視，分管領導明確，組織機構健全。院內成立由院長、主管副院長、科教科、護理部、醫(yī)務科和各教研室主任、教學秘書、專家組成教學領導小組及教學委員會，負責對全院教學工作的領導、管理和質量監(jiān)控。教學領導小組下設辦公室(科教科)，具體負責醫(yī)院教學日常事物性工作；執(zhí)行醫(yī)院教學委員會的決議和工作任務；制訂教學計劃、教學管理及各項規(guī)章制度，合理安排院內教學活動，組織開展檢查評教工作．促進教學工作任務的落實。
醫(yī)院從主管領導到各帶教老師，都有明確的責任，各負其責。學生上崗前，主管部門科教科，組織各有關科室，分工對學生集中進行崗前培訓，使學生盡快適應醫(yī)院的規(guī)章制度。科教科定期向主管院長匯報教學工作進展情況，針對教學中出現(xiàn)的問題．主管院長有針對性地做出部署，以保證臨床教學工作的順利和實施。
2嚴格執(zhí)行教學大綱的要求，保證教學質量
2．1臨床帶教老師是實習生專業(yè)實踐的啟蒙者，他們自身素質的高低直接影響教學質量
當學生在進入臨床實習后，教師的言傳身教，為人師表對于學生影響十分重要。鑒于此，醫(yī)院對帶教老師的挑選嚴格把關．高標準要求。要求帶教老師以嚴謹?shù)淖黠L帶教，以嚴格的標準要求學生，以積極向上的思想影響學生，同時以父母般的溫暖關心學生，使學生在即將走上社會、服務社會時受到好的感染。因此．醫(yī)院在帶教老師的選擇上，按照要求，經過多年考核、考查，著重選擇工作能力強，有豐富臨床經驗，醫(yī)德醫(yī)風好的主治醫(yī)師以上職稱人員擔任教學任務，科教科組織他們認真領會教學大綱的要求帶教。
2．2建立監(jiān)控機制，競爭上崗
老師的挑選不是一成不變的，帶教過程中，科教科根據(jù)教學管理辦法實施動態(tài)監(jiān)控管理考核。定期召開學生座談會，及時聽取學生對帶教老師的反應及評價，對帶教老師進行監(jiān)督，擇優(yōu)選拔優(yōu)秀臨床醫(yī)生帶教，以保證教學質量。
2．3理論與實踐相結合
按照教學大綱的要求，安排教學講座與教學查房。在教學講座方面，醫(yī)院以多媒體教學為主。在教學查房方面，科教科定期組織教學查房競賽，請大醫(yī)知名教授來作點評，規(guī)范了醫(yī)院的臨床教學，著重培養(yǎng)和鍛煉學生的分析問題和解決問題的實際工作能力，這對醫(yī)院臨床教學有具體的指導意義，同時也培養(yǎng)和鍛煉了一批臨床教學骨干，保證了臨床教學工作的順利進行。
在教學過程中，教師經常結合患者具體情況為學生灌輸理論與實踐相結合的觀點，全面發(fā)展的觀點，對立統(tǒng)一的觀點，內因是根據(jù)外因是條件的觀點．抓住主要矛盾分清現(xiàn)象與本質，幫助學生形成科學的思維方法，不斷培養(yǎng)學生獨立思考問題、分析問題、解決問題的能力。
近幾年，隨著醫(yī)療制度的各種改革．醫(yī)療市場經濟的不斷發(fā)展與完善，患者就醫(yī)有了很大的選擇性，對醫(yī)院和醫(yī)生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性．人們法律意識和自我保護意識也在不斷增強。因此，在日常醫(yī)療和教學活動中，醫(yī)院和臨床醫(yī)生必須尊重患者的選擇權、知情權、隱私權等一些有關權利，合理處理這些不利因素，提高法律意識，正確處理好醫(yī)療與教育的關系，取得患者及家屬的配合來積極開展臨床教學，在臨床教學過程中，不斷培養(yǎng)醫(yī)學生的法律意識和自我保護意識。
2007年l0月，大連醫(yī)科大學出版了《實習醫(yī)師臨床技能與操作指導》一書。這本書的出版，使醫(yī)院在規(guī)范實習醫(yī)師掌握臨床基本技能操作方面有了理論指導，為醫(yī)院深入開展臨床實踐教學打下了堅實的基礎。為適應臨床實踐教學的要求，醫(yī)院在教學硬件方面購買了教學模具：中心靜脈穿刺插管模型、胸腔穿刺引流模型、骨穿刺及股靜脈模型、心肺復蘇術模型，建立了臨床技能實驗室。
在臨床技能實驗室里，醫(yī)院主講教師充分利用情景教學法，逐漸深入開展臨床實踐教學，取得了良好的教學效果。各教研室還根據(jù)學生輪轉病房的專業(yè)，組織多形式講座，強化學生“三基”訓練，著重做好各種基本技能操作訓練，使學生的理論與實踐有機結合起來。
醫(yī)院還定期與大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院聯(lián)系，學習先進的教學理論與方法，及時總結經驗教訓。更好更有效地做好教學工作。
3嚴格教學管理
【摘要】室內質量控制系各實驗室為了監(jiān)測和評價本室工作質量，以決定常規(guī)檢驗報告能否發(fā)出所采取的一系列檢查，控制手段．由于對臨床檢驗質量控制知識缺乏足夠的了解或者存在認識上的偏差，部分檢驗人員在質控的實施過程中存在一些常見問題．在這里提出幾點注意事項，供同道們商榷。
【關鍵詞】監(jiān)測和評價 檢驗人員 檢查
一 商品質量控制血清多為凍干品，質控物要高標準、高質量、外觀疏松、輕彈即散，參考血清瓶間變異系數(shù)應小于0.25％，質控血清應控制在x±2SD。用前要加水復溶，復溶的好壞對檢澳l結果有直接的影響。因此，對一切可能影響檢測結果的因素均應嚴格控制。例如水質要保證，復溶加水時應使用嚴格校正過的吸管(最好用奧氏吸管)，每天加水后．放置時間應基本相同(特別是做酶測定的質量控制時此點更為重要)，復溶時一定要使瓶塞等處粘的凍干粉全部溶解，混勻，并避免劇烈振搖。要一次性用完，避免反復凍溶。
二 室內質量控制是通過對質量控制血清檢測結果的監(jiān)測
和分析，推斷和控制常規(guī)標本的檢測質量。因此，質量控制血清必須得到與病人標本完全相同的對待．不可反復測定多次。取其結果均值為當天質量控制血清的檢測值．這樣，在取均值過程中抵消了大部分隨機誤差。使結果反映出的精密度比實際情況要好得多，起不到控制常規(guī)實際工作質量的作用。也不可單獨測定質量控制血清多次，取其中一個靠近靶值的結果，其他結果則既不記錄又不分析。室內質控血清應將一管定值血清放置待測標本首位，目的是對儀器及試劑情況進行監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，節(jié)省試劑、節(jié)省時間；將第二管定值血清放置待測標本最后，目的是指示試驗過程中是否出現(xiàn)新的誤差因素，控制結果的可信度。
三 室內質控是天天要做的“常規(guī)工作”。
每天常規(guī)工作測定結束后，應由操作者本人把當天質量控制血清測定結果畫在圖上，確認合格后，再填發(fā)當天病人化驗報告。這樣做還可以促使操作者及時分析質量控制圖中表現(xiàn)出來的各種問題，采取相應的措施．由于常規(guī)工作中儀器校正及故障，對試劑的配制和標定，原始試劑的廠家、批號和規(guī)格，人員的更換、測定中的異?，F(xiàn)象等均應詳細記錄。檢驗人員需要對工作有極大的熱忱和責任心，對結果出現(xiàn)明顯趨向有靈敏的洞察力，特別對失控的結果不可因工作繁忙而。置之不理”，甚至放棄失控值，僅記錄尋找失控原因后的重測值．所以質控圖永遠不存在失控，更無失控原因分析．沒有失控，并非已超過國際水平，致使質控圖變得毫無意義．質控血清出現(xiàn)失控時，當日在質控圖中應反映出來，并做好失控原因分析．使我們從發(fā)現(xiàn)問題和解決問題中得到教益，取得經驗，從而更好的掌握測定方法的性能．
在確定室內質控血清允許誤差范圍時，為了保證不失控，以衛(wèi)生部臨床檢驗中心推薦的常規(guī)變異數(shù)(RCV)值為限度，人為地擴大了標準差值．最佳條件下變異數(shù)(KCV)的大小一方面取決于方法的精密度，同時又受時間、試劑、標準、儀器和操作條件的影響，這兩方面的因素，綜合反映了實驗室對某試驗的精密度，是工作質量優(yōu)劣的重要標志．當然我們不能滿足于所規(guī)定的允許誤差范圍，要不斷改進方法的精密度和降低各種實驗條件所造成的誤差．必須盡量降低RCV值，將測定RCV時所得i、SD、CV和每個月常規(guī)工作質量控制血清測定所得i、SD、CV相混淆是最常見的錯誤．實驗室應在月初就依據(jù)RCV測定結果提供的X、SD畫好。空圖”，每天及時將質控控制血清的檢測結果點在圖上I而不應是待1個月結束時，把當月全部質控血清測值計出i、SD，并以此數(shù)據(jù)為依據(jù)。畫出值量控制圖上i、i士2SD和i士3SD線。然后把全月20多個質量控制血清的檢測值一一點在圖上。這樣做使同一批號質量控制血清在幾個月中，每月使用不同的靶值和允許誤差的失控范圍，既不能通過RCV測定中的i與當月i的對比分析來監(jiān)測準確度的變化，又不能通過RCV測定中的SD與當月SD的比較來觀察實驗室工作精密度的改變，使RCV測定完全失去實際意義．而且，因到月底才進行統(tǒng)計，所以，無法用每天的質量控制血清檢測結果來指導當天工作，使質量控制流于形式，失去了對常規(guī)工作的控制作用。
四 對于過失誤差，是無法用統(tǒng)計學方法去發(fā)現(xiàn)的每個實際工作者均應在常規(guī)工作中充分利用自己的常識和經驗，用多種方式從多方面去防止誤差，提高質量．比如把每天的標準管或試荊空白管讀數(shù)也作為一種質量控制看待，對數(shù)值特大特小的結果進行重分析，必要時復測?？唇涷灲Y果是否與臨床診斷印象相符，嚴重不符時要慎重處理或復測，看同一病人幾個項目化驗結果之間是否有明顯的矛盾現(xiàn)象等等．隨著生化自動分析儀應用的逐步推廣，質控程序編入儀器，為質控中大量數(shù)據(jù)的儲存和分析提供了有利條件．通過室內質控反饋的大量資料進行合理的分析和研究，促進質控更持久、深入的開展。
參考文獻
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