序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的上肢康復(fù)機(jī)器人對腦卒中患者的影響樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

腦卒中后失語癥是由于腦組織缺血使大腦半球語言區(qū)域受損導(dǎo)致的語言認(rèn)知功能障礙〔1〕。研究顯示，有25%的腦卒中患者會(huì)伴發(fā)程度不同的失語癥〔2，3〕，其中以運(yùn)動(dòng)性失語為主。相比未伴發(fā)失語癥的腦卒中患者，失語癥患者的治療周期長，康復(fù)效果相對較差，給患者及家屬帶來很大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上肢康復(fù)機(jī)器人是一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方式，可以根據(jù)患者的個(gè)體需求特異性地提供強(qiáng)化訓(xùn)練〔4〕，此外，機(jī)器人還可以提供各種聽覺、視覺等感覺運(yùn)動(dòng)反饋，幫助患者易化運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)〔5，6〕。本研究采用Schuell刺激法結(jié)合上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練治療腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語癥患者，觀察其對患者的語言功能、認(rèn)知能力的改善情況，并檢測其對大腦神經(jīng)可塑性的影響，為臨床治療腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語癥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

以2019年3月至2020年12月新余市人民醫(yī)院康復(fù)科門診、病房收治的腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語癥患者為研究對象，共64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組各32例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合1995年全國第四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病會(huì)議通過的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。(2)經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MＲI)檢查診斷為缺血性、出血性腦卒中。(3)采用漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(CＲＲCAE)量表檢測結(jié)果為運(yùn)動(dòng)性失語癥。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～80歲;(3)患病前語言功能正常;(4)均為腦卒中恢復(fù)期，病情基本穩(wěn)定;(5)母語為漢語且為右利手;(6)對本研究知情且自愿簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)由其他疾病如神經(jīng)退行性疾病、顱腦外傷、腫瘤等引起的運(yùn)動(dòng)性失語癥者;(2)構(gòu)音障礙等導(dǎo)致的言語功能障礙者;(3)伴有嚴(yán)重精神類疾病或是心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者。

1.5治療方法

對照組:常規(guī)治療參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔8〕推薦的方法。Schuell刺激法〔9〕:包括整體語言康復(fù)訓(xùn)練、聽覺刺激訓(xùn)練、日常交流訓(xùn)練、言語構(gòu)音訓(xùn)練、心理康復(fù)等。每日1次，每次持續(xù)30min。觀察組:在對照組治療基礎(chǔ)上，使用上肢康復(fù)機(jī)器人(ＲeFle×100上肢康復(fù)系統(tǒng))進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能(后伸、屈曲、外展、內(nèi)收)、肘關(guān)節(jié)功能(屈、伸)、前臂功能(旋前、旋后)強(qiáng)化訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練難度等根據(jù)患者病情設(shè)定，初始由治療師指導(dǎo)訓(xùn)練，逐漸過渡到患者獨(dú)自訓(xùn)練。每日1次，每次30min，每周5d，持續(xù)3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1CＲＲCAE量表評分采用CＲＲCAE量表〔10〕評價(jià)語言溝通能力，總分72分，分值越低語言功能越差。1.6.2神經(jīng)功能缺損評價(jià)采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NHISS)〔11〕評價(jià)患者的神經(jīng)功能，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)。1.6.3失語程度評價(jià)采用中國版波士頓診斷性失語癥檢查(BDAE-C)〔12～14〕評價(jià)患者失語程度。分級標(biāo)準(zhǔn):0級:無有意義的語言表達(dá);1級:有斷斷續(xù)續(xù)的語言表達(dá)，需要聽者詢問活推測，交流很困難;2級:可以交談患者熟悉的話題，但對陌生話題無法表達(dá)自己的思想，交流有一點(diǎn)困難;3級:在無幫助或僅需少量幫助下，患者可以進(jìn)行日常問題的討論，但由于表達(dá)或理解力受限，仍有部分談話感到困難;4級:語言流利，可察覺到一定的理解障礙，但思想、語言表達(dá)無障礙;5級:基本察覺不出語言障礙，患者主觀上可能有點(diǎn)困難，但聽者無明顯感覺。1.6.4認(rèn)知功能評價(jià)采用簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表評價(jià)患者認(rèn)知功能，總分0～30分。27～30分:正常;分?jǐn)?shù)＜27分:認(rèn)知功能障礙(21～26:輕度;10～20:中度;0～9:重度);1.6.5治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)①治愈:失語癥進(jìn)步2級以上，認(rèn)知功能評分提高80%及以上;②顯效:失語癥進(jìn)步2級，功能評分提高79%～60%;③有效:失語癥進(jìn)步1級，功能評分提高59%～30%;④無效:失語癥無明顯進(jìn)步，甚至加重，功能評分低于30%。1.6.6功能性MＲI(fMＲI)方法使用GE公司1.5T磁共振儀進(jìn)行功能成像，患手和健手分別以1Hz的速度進(jìn)行對指運(yùn)動(dòng)，選擇基線-任務(wù)刺激模式，每種模式持續(xù)掃描20s，掃描條件:AC-PC線為標(biāo)準(zhǔn)，向上掃描15層，層厚5mm，間隔1.5mm，矩陣64×64，激勵(lì)次數(shù)(NEX)=1梯度回波平面成像(EPI)，重復(fù)時(shí)間(TＲ)2000ms。通過軟件處理，得到fMＲI圖像。治療前、治療后各進(jìn)行1次掃描，每次掃描條件相同。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后CＲＲCAE量表評分比較

與治療前比較，治療后兩組CＲＲCAE量表評分均明顯升高(P＜0.05)。與對照組治療后比較，觀察組CＲＲ-CAE量表評分升高更明顯(P＜0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后NHISS評分比較

與治療前比較，治療后兩組NHISS評分均明顯降低(P＜0.05)。與對照組治療后比較，觀察組NHISS評分降低更明顯(P＜0.05)。

2.3兩組治療前后BDAE-C評分比較

與治療前比較，治療后兩組0～2級的患者數(shù)量明顯減少，3～5級患者數(shù)量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與對照組治療后比較，觀察組4、5級患者數(shù)量明顯較多(P＞0.05)。

2.4兩組治療前后MMSE評分比較

與治療前比較，治療后兩組MMSE評分均明顯升高(P＜0.05)。與對照組治療后比較，觀察組MMSE評分升高更明顯(P＜0.05)。

2.5兩組治療后臨床療效比較

治療后對照組總有效率(81.25%;治愈8例，顯效9例，有效9例，無效6例)與觀察組(93.75%;治愈14例，顯效10例，有效6例，無效2例)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.826，P＜0.05)。2.6兩組治療前后fMＲI結(jié)果比較與治療前比較，治療后兩組大腦激活區(qū)域激活率均明顯升高，且觀察組大腦激活區(qū)域中央前回、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、頂葉、枕葉、基底節(jié)等范圍激活率均明顯高于對照組(P＜0.05)。

3討論

目前，臨床對于腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性失語癥尚無針對性藥物，早期給予Schuell刺激法治療是臨床較普遍的一種干預(yù)措施，對于患者的語言功能有一定在程度的改善〔15～17〕，但是實(shí)行Schuell訓(xùn)練的關(guān)鍵在于患者的配合程度，Schuell語言訓(xùn)練是一項(xiàng)長期的重復(fù)性工作，由于其形式單一、枯燥，部分患者無法長期堅(jiān)持從而影響治療效果。近年來，有臨床研究證實(shí)，通過特定的功能訓(xùn)練可以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，從而促進(jìn)腦功能重組，實(shí)現(xiàn)功能代償，這也為康復(fù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用提供了理療依據(jù)。20世紀(jì)90年代，Krebs等〔18〕率先研制了一種腦神經(jīng)輔助康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人MIT-Manus，開啟了康復(fù)機(jī)器人的研究歷程，使用此機(jī)器對腦卒中5年內(nèi)的上肢功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取得了較好的康復(fù)效果。2007年，英國的Ｒeading大學(xué)研制了更加先進(jìn)的GENTILE/s上肢康復(fù)機(jī)器人，這種機(jī)器人可以將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和軟件系統(tǒng)相結(jié)合，使患者在訓(xùn)練時(shí)有更好的體驗(yàn)〔19〕。近年來，新興的計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練技術(shù)在認(rèn)知障礙治療中也凸顯出一定的優(yōu)勢，在臨床得到廣泛的應(yīng)用〔20〕。歐美國家率先在癡呆患者、精神病患者中應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練進(jìn)行認(rèn)知治療，取得了明顯的治療效果〔21〕。本研究結(jié)果說明，上肢康復(fù)機(jī)器人可明顯改善老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性失語癥及認(rèn)知功能。神經(jīng)可塑性是指神經(jīng)系統(tǒng)可以通過改變本身環(huán)路從而隨時(shí)改變信息處理進(jìn)程〔22〕。近年來，隨著對腦卒中研究的不斷深入，神經(jīng)可塑性在腦卒中后腦功能恢復(fù)中作用被逐漸證實(shí)。研究者使用經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(TMS)和fMＲI檢測到腦卒中后大腦神經(jīng)功能和可塑性變化，發(fā)現(xiàn)大腦可塑性的提高對腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有積極影響〔23〕。fMＲI因其獨(dú)特的無侵入、無創(chuàng)傷和高分辨率等特點(diǎn)，在腦卒中后失語癥已被廣泛應(yīng)用。本研究中，fMＲI結(jié)果說明上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可以改善大腦神經(jīng)可塑性。綜上，上肢康復(fù)機(jī)器人可明顯改善老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)性失語癥及認(rèn)知功能，可能通過改善神經(jīng)可塑性促進(jìn)腦損傷后腦功能的恢復(fù)。

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作者：徐冬梅劉華袁建傅繼凡單位：新余市人民醫(yī)院