發(fā)布時(shí)間：2022-08-19 21:17:58
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)院審計(jì)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【論文摘要】近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)一步深化，風(fēng)險(xiǎn)管理的思想開(kāi)始納入到醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的職責(zé)范圍，形成了醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)。文章從醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)狀出發(fā)，尋求醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方略，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的行業(yè)性管理及醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)法律法規(guī)制度建設(shè)等，將有助于醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展。
醫(yī)院審計(jì)范圍不斷擴(kuò)大，審計(jì)人員所面臨的情況也愈來(lái)愈復(fù)雜，審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。因此，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的措施進(jìn)行防范是目前醫(yī)院審計(jì)部門(mén)面臨的重要課題，風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)也顯得尤為重要。
一、風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀(guān)要求
風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)，根據(jù)《內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則第17號(hào)——重要性與審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)》的定義，即內(nèi)部審計(jì)人員未能發(fā)現(xiàn)被審計(jì)單位經(jīng)營(yíng)活動(dòng)及內(nèi)部控制中存在的重大差異或缺陷而做出不恰當(dāng)審計(jì)結(jié)論的可能性。審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)不僅包括審計(jì)過(guò)程中審計(jì)人員主觀(guān)因素造成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也包括審計(jì)過(guò)程之外的非主觀(guān)因素產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。
風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)是客觀(guān)存在的，且具有不確定性，它貫穿審計(jì)全過(guò)程，即使是審計(jì)結(jié)束之后，依然可能存在。只要在條件具備的情況下，審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的損失。內(nèi)審人員只能通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)、概率論、數(shù)理統(tǒng)計(jì)等技術(shù)和工作經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研究，把握其規(guī)律，在有限的空間和時(shí)間內(nèi)降低發(fā)生的頻率，減少損失的程度，但不可能徹底消除風(fēng)險(xiǎn)。
風(fēng)險(xiǎn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中普遍存在。任何企業(yè)、任何經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，從始至終都伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)既有可能來(lái)自于企業(yè)內(nèi)部，也有可能來(lái)自于外部；既有顯性的，又有隱性的。但是，風(fēng)險(xiǎn)又與機(jī)遇并存，與收益相關(guān)。沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，就沒(méi)有發(fā)展的機(jī)會(huì)。害怕風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)導(dǎo)者不是優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)者。關(guān)鍵問(wèn)題在于能否正確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，妥善回避風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)化解風(fēng)險(xiǎn)。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題
1、內(nèi)審機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性
目前我國(guó)相當(dāng)一部分醫(yī)院將內(nèi)審與紀(jì)檢、監(jiān)察合并。這樣雖然一定程度上提高了審計(jì)部門(mén)的地位，有利于精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)、提高辦事效率，但是從專(zhuān)業(yè)性的角度看，紀(jì)檢監(jiān)察側(cè)重于在員工的思想教育、行為監(jiān)督和道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，工作重點(diǎn)在于“人”，而內(nèi)審的工作側(cè)重于“事”，強(qiáng)調(diào)事件對(duì)象的客觀(guān)本質(zhì)。由此在實(shí)際工作中容易造成黨政管理錯(cuò)位，過(guò)于強(qiáng)調(diào)監(jiān)督職能而弱化內(nèi)審管理服務(wù)職能的情況，從而增加審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
2、法律法規(guī)的完善性
隨著國(guó)家改革開(kāi)放不斷深入及經(jīng)濟(jì)政策的不斷調(diào)整、變化，各種新情況、新問(wèn)題不斷涌現(xiàn)，然而新形勢(shì)下出現(xiàn)的違法違紀(jì)問(wèn)題有時(shí)沒(méi)有相適應(yīng)的法律法規(guī)來(lái)處理，制度建設(shè)方面相對(duì)滯后，致使內(nèi)審人員對(duì)有些問(wèn)題難以認(rèn)定、判斷并解決，審計(jì)力不從心。這一情況將要求內(nèi)審人員在審計(jì)過(guò)程中要借助大量的職業(yè)判斷去認(rèn)定某一審計(jì)事項(xiàng)，而個(gè)體主觀(guān)的差異必然會(huì)導(dǎo)致審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的存在。
3、對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的期望值過(guò)高
目前，單位內(nèi)審所要查證的不僅僅是財(cái)務(wù)方面的問(wèn)題，還涉及很多敏感的專(zhuān)項(xiàng)事件，而有些被審部門(mén)往往在單位內(nèi)部有復(fù)雜的關(guān)系，致使被審事項(xiàng)存在較多不確定因素，造成內(nèi)審人員取證難度較大。內(nèi)審一旦出現(xiàn)很小的違紀(jì)問(wèn)題，只要審計(jì)報(bào)告中沒(méi)有提出，都認(rèn)為是審計(jì)部門(mén)工作失誤。
三、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展現(xiàn)狀
內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院內(nèi)部管理的一個(gè)職能部門(mén)，是隨著醫(yī)院的環(huán)境變化和規(guī)模的擴(kuò)大而發(fā)展的。社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的階段性，決定了內(nèi)部審計(jì)發(fā)展也呈現(xiàn)階段性的特點(diǎn)。當(dāng)前我國(guó)很大部分醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)尚處于初步認(rèn)識(shí)和探索階段，審計(jì)理念和方法仍然以傳統(tǒng)審計(jì)模式為主，普遍運(yùn)用賬項(xiàng)導(dǎo)向?qū)徲?jì)和制度導(dǎo)向?qū)徲?jì)。但可以預(yù)見(jiàn)，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)必然要取代傳統(tǒng)的賬項(xiàng)導(dǎo)向?qū)徲?jì)和制度導(dǎo)向?qū)徲?jì)。
1、逐漸認(rèn)識(shí)內(nèi)部審計(jì)的重要性
隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，醫(yī)院管理層為了正確預(yù)測(cè)、妥善回避、及時(shí)化解醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始積極主動(dòng)地拓展目標(biāo)市場(chǎng)，并在自身內(nèi)部強(qiáng)化成本意識(shí)和推行績(jī)效管理，以提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，取得行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中的優(yōu)勢(shì)地位。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部歡迎內(nèi)審人員積極“找茬”，不僅限于日常的財(cái)務(wù)收支方面，還有內(nèi)控制度建設(shè)、對(duì)外合作項(xiàng)目效益、基建項(xiàng)目管理等，要求內(nèi)審人員能夠全面融入醫(yī)院的各項(xiàng)管理之中。
2、逐漸實(shí)現(xiàn)信息化管理模式
進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)需要廣泛收集經(jīng)濟(jì)信息，深入了解各項(xiàng)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)情況，這就必須采用計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行查詢(xún)。不掌握計(jì)算機(jī)技能和網(wǎng)絡(luò)知識(shí)，審計(jì)就寸步難行，無(wú)法承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)的任務(wù)。目前，一些醫(yī)院由單一實(shí)體向集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)方向發(fā)展，相應(yīng)的管理手段和管理方式也發(fā)生了變化。很多醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospitalinformationsystem，HIS）管理，信息化程度明顯提高。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)HIS管理以后，以前分散到各個(gè)科室的數(shù)據(jù)被集中到一起，統(tǒng)一由計(jì)算機(jī)中心存儲(chǔ)及控制管理，同時(shí)對(duì)內(nèi)審人員的要求也發(fā)生了改變，如果單純依賴(lài)計(jì)算機(jī)人員，就好像中間加了一層翻譯，會(huì)降低審計(jì)效率和審計(jì)準(zhǔn)確度。計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用要求內(nèi)審人員具備相當(dāng)程度的相關(guān)知識(shí)，原先的手工操作模式和一般的計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平，顯然已無(wú)法適應(yīng)審計(jì)對(duì)象的變化，恐怕也很難實(shí)現(xiàn)預(yù)期的審計(jì)目的。
3、進(jìn)一步提高審計(jì)人員的職業(yè)素質(zhì)
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作一般圍繞審計(jì)信息的可靠性與完整性，被審計(jì)對(duì)象遵循各項(xiàng)政策、計(jì)劃、程序、法律和規(guī)章的情況，資源的節(jié)約與有效使用等方面來(lái)展開(kāi)的。但是隨著醫(yī)院建設(shè)的不斷發(fā)展，內(nèi)部審計(jì)出現(xiàn)了主要職能從查錯(cuò)防弊向?yàn)榉?wù)管理型方向轉(zhuǎn)變，機(jī)構(gòu)的設(shè)置和定位從平行于各職能部門(mén)向更高層次、更完善的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，實(shí)施方式從單一靠?jī)?nèi)審機(jī)構(gòu)人員的力量向與外審相結(jié)合的方向發(fā)展，內(nèi)審從事后審計(jì)逐步向事前及事中審計(jì)轉(zhuǎn)變等多方面的趨勢(shì)。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員不僅要具備熟練的審計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要熟悉金融、證券、保險(xiǎn)、外貿(mào)等多方面的現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)知識(shí)；不僅要了解本行業(yè)的微觀(guān)運(yùn)行情況，還要了解社會(huì)的經(jīng)濟(jì)周期、行業(yè)所處的地位、國(guó)家的政治和政策以及重大事件等宏觀(guān)因素對(duì)本行業(yè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的影響。有了豐富的知識(shí)，才會(huì)有敏銳的警覺(jué)和靈感。
四、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方略
1、因地制宜，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的制度建設(shè)
現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)是一種較為科學(xué)的審計(jì)新理念，但任何方法都有其獨(dú)特指向，任何方法的運(yùn)用也均有其必備條件，必須遵照實(shí)事求是的原則，視不同的具體對(duì)象及審計(jì)環(huán)境選用不同的審計(jì)方法，依不同的審計(jì)層次及審計(jì)目標(biāo)選用不同的審計(jì)方法。如果由于種種原因銀行的信息資料庫(kù)難以建立，其錯(cuò)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)難以評(píng)估，則審計(jì)人員應(yīng)更多地運(yùn)用審閱法、復(fù)核法等傳統(tǒng)查賬方法?，F(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)不可能一蹴而就，其應(yīng)用必有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。
同時(shí)，在當(dāng)前各項(xiàng)法律法規(guī)不盡完善的情況下，有效的審計(jì)內(nèi)部控制體系和制度管理，對(duì)于提高審計(jì)質(zhì)量，規(guī)避審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)有積極的意義。規(guī)范審計(jì)流程，強(qiáng)化復(fù)核制度，任何一項(xiàng)審計(jì)業(yè)務(wù)必須按照內(nèi)審準(zhǔn)則執(zhí)行，尤其是強(qiáng)調(diào)兩級(jí)或三級(jí)復(fù)核制度，減少個(gè)人主觀(guān)原因所造成的誤差；做好審計(jì)回訪(fǎng)工作，及時(shí)了解被審計(jì)對(duì)象對(duì)審計(jì)意見(jiàn)和處理決定的落實(shí)情況，鞏固審計(jì)成果；建立人員輪崗制度，內(nèi)審人員長(zhǎng)期從事某一方面的單純性業(yè)務(wù)，容易形成與被審計(jì)之間老關(guān)系，產(chǎn)生以審謀私等情況，同時(shí)也不利于激發(fā)審計(jì)的內(nèi)在活力和復(fù)合型審計(jì)人才培養(yǎng)；充分利用外部專(zhuān)家服務(wù)，面對(duì)管理層需求和自身發(fā)展趨勢(shì)，單一性知識(shí)結(jié)構(gòu)人員很難適應(yīng)今后的工作，利用外援是提高審計(jì)效率和質(zhì)量的有效手段。
2、因人制宜，合理設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的組織系統(tǒng)
審計(jì)人員的素質(zhì)、閱歷、判斷力、偏好等將直接影響審計(jì)方法的運(yùn)用，銀行運(yùn)用現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)方法，不僅要求審計(jì)人員掌握會(huì)計(jì)、審計(jì)知識(shí)，而且要求審計(jì)人員熟悉管理知識(shí)。精通業(yè)務(wù)，具備審計(jì)人員獨(dú)特的敏銳性和判斷力。因此，復(fù)合型人才的培養(yǎng)與儲(chǔ)備是現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)方法運(yùn)用必不可少的前提條件。
首先，要建立獨(dú)立的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。增設(shè)專(zhuān)門(mén)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配置專(zhuān)門(mén)內(nèi)部審計(jì)人員，其機(jī)構(gòu)必須至少與其他職能部門(mén)平等，并使之向高層發(fā)展，從體制上建立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性，從而保證醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的全面開(kāi)展。
其次，選擇合適的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理模式。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)可選擇的管理模式主要有衛(wèi)生局委派領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式、醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)部審計(jì)模式、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)部審計(jì)模式。從理論上講，前兩者模式有利于在醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)完善的監(jiān)督系統(tǒng)。但是，從實(shí)際情況來(lái)看，院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式更容易融入醫(yī)院治理，更能充分發(fā)揮審計(jì)職能，進(jìn)而提供積極有效的服務(wù)。當(dāng)然各地區(qū)、各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適合本地區(qū)、本單位的內(nèi)部審計(jì)管理模式，其前提是有利于充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的服務(wù)作用。
3、系統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)，建立“服務(wù)主導(dǎo)型”醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式
根據(jù)系統(tǒng)觀(guān)的理論，如果相互聯(lián)系的個(gè)體組成一個(gè)系統(tǒng)，則系統(tǒng)就會(huì)表現(xiàn)出突變行為，系統(tǒng)總體特征就會(huì)與加入個(gè)體之間相互獨(dú)立式表現(xiàn)的特征有本質(zhì)差異。現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)方法如此，其審計(jì)方法的運(yùn)用原理也如此。
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)除了用于查錯(cuò)防弊、監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)，還應(yīng)在完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部組織重整，幫助醫(yī)院營(yíng)造“軟控制”環(huán)境等方面發(fā)揮重要作用。國(guó)際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)在其2004年修訂的《內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》中定義，內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)獨(dú)立、客觀(guān)的確認(rèn)和咨詢(xún)活動(dòng)，旨在增加組織價(jià)值和改善組織運(yùn)營(yíng)。它通過(guò)系統(tǒng)化的應(yīng)用，規(guī)范化的方法，評(píng)價(jià)并改善風(fēng)險(xiǎn)管理、控制和治理過(guò)程的效果，幫助組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。這不僅是對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作范圍的界定，也是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)未來(lái)發(fā)展的方向。
隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)也必將面臨改革。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)要把主要精力放在加強(qiáng)醫(yī)院管理和經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)上，必須建立新型的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式“服務(wù)主導(dǎo)型”模式。我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)安全完整和醫(yī)院財(cái)務(wù)記錄的有效性。良好的內(nèi)部控制制度可以使醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作按照經(jīng)營(yíng)者的預(yù)期目標(biāo)順利開(kāi)展，減少信息的失真，降低醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)，從而有利于醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式的轉(zhuǎn)化。
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(一)審計(jì)發(fā)現(xiàn)造成誤差的原因
審計(jì)發(fā)現(xiàn)造成誤差的原因主要有：
1.合理?yè)p耗原因：首先是機(jī)器因素：每次膠片換裝需要先打印提示片，然后打印測(cè)試紙；如發(fā)生相機(jī)出現(xiàn)故障、或程序出現(xiàn)問(wèn)題，或臨時(shí)卡片，也可造成膠片損耗。其次是人為因素，拍照位置不符合診斷要求時(shí)需重拍；膠片使用有人為調(diào)控，照片尺寸錯(cuò)誤時(shí)需重拍。
2.值得關(guān)注和重視的原因：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員給患者檢查送人情、私自收取現(xiàn)金等隱患。
(二)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題
1.科室沒(méi)有完整的材料管理制度，進(jìn)而也沒(méi)有規(guī)范的管理措施，領(lǐng)用材料沒(méi)有登記本，只能從庫(kù)房領(lǐng)用的出庫(kù)票據(jù)上粗略地了解材料的領(lǐng)購(gòu)情況，難以將材料使用與患者費(fèi)用、科室成本進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋、匹配，不利于科室管理和審計(jì)監(jiān)督。
2.沒(méi)有領(lǐng)用計(jì)劃，領(lǐng)用材料多數(shù)隨用隨領(lǐng)，有時(shí)領(lǐng)用三個(gè)月的用量，下次領(lǐng)用按上次領(lǐng)用數(shù)量增減一定的百分比，隨時(shí)都可以去庫(kù)房領(lǐng)取，沒(méi)有總體規(guī)劃，領(lǐng)用、結(jié)余、消耗數(shù)量界線(xiàn)不清晰，不利于掌握消耗材料的總量。
3.醫(yī)院沒(méi)有二級(jí)庫(kù)設(shè)置，科室對(duì)材料管理不科學(xué)，有庫(kù)存積壓和浪費(fèi)現(xiàn)象，醫(yī)用膠片對(duì)溫度、濕度、通風(fēng)的要求較高，目前科室?guī)齑骐S意堆放，條件未達(dá)到溫度、濕度等要求，有損壞的隱患。
4.審計(jì)的監(jiān)督力度不夠，在缺乏使用環(huán)節(jié)有效監(jiān)督的情況下，材料由于價(jià)值低、使用量大，在成本控制上得不到科室的重視，造成過(guò)度使用與浪費(fèi)，增加了材料成本，審計(jì)部門(mén)沒(méi)有有效的督促科室完善相關(guān)的管理措施。
5.科室領(lǐng)用的材料沒(méi)有信息化系統(tǒng)建設(shè)，不能滿(mǎn)足材料的管理需要，很難對(duì)材料使用進(jìn)行全程追蹤反饋，很難避免材料過(guò)度使用和不安全因素發(fā)生。
二、加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督的幾項(xiàng)舉措
1.首先要編制年度審計(jì)計(jì)劃，確定審計(jì)對(duì)象，重視事前監(jiān)管，加強(qiáng)材料的計(jì)劃管理，通過(guò)材料的用量計(jì)劃，降低庫(kù)存，重點(diǎn)對(duì)材料消耗實(shí)行計(jì)劃管理，便于資金安排和合理使用，根據(jù)重要性原則，選擇用量較大的材料使用科室，制定項(xiàng)目審計(jì)計(jì)劃和審計(jì)方案，明確審計(jì)任務(wù)，獲取相關(guān)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)資料、相關(guān)制度規(guī)定等內(nèi)容，開(kāi)展更好的監(jiān)督管理，事前審計(jì)可以有效堵塞漏洞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和舞弊行為，進(jìn)而降低材料使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。
2.完善材料內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督制度，強(qiáng)化材料使用內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督制度建設(shè)，優(yōu)化材料領(lǐng)用內(nèi)部審計(jì)的環(huán)節(jié)和過(guò)程，首先建立科室材料使用內(nèi)控制度，從材料領(lǐng)取、使用方面制定制度，明確主任、保管員、使用人的責(zé)任，材料使用內(nèi)部控制從材料領(lǐng)用、材料管理、材料消耗、材料結(jié)存等方面進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，可以通過(guò)設(shè)置材料內(nèi)控登記本的方式進(jìn)行深入調(diào)查、了解和測(cè)試，完善材料領(lǐng)用及消耗材料登記制度，科室應(yīng)設(shè)專(zhuān)管員管理材料，材料領(lǐng)用應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括：領(lǐng)用日期、品種、數(shù)量、規(guī)格、本月消耗數(shù)量、月底結(jié)存數(shù)量等，領(lǐng)用量應(yīng)與本月耗用量與合理費(fèi)片量之和相符，材料登記時(shí)應(yīng)區(qū)別門(mén)診、住院、夜班，急診等部門(mén)，以便審計(jì)監(jiān)督時(shí)能與科室收入、工作量分別與門(mén)診、住院、急診等部門(mén)分類(lèi)核對(duì)，方便進(jìn)一步核實(shí)材料實(shí)際消耗量，在此基礎(chǔ)上形成審計(jì)工作底稿，進(jìn)而規(guī)范材料使用活動(dòng)的內(nèi)部牽制制度、材料使用權(quán)限、材料使用流程等，以此確保材料使用過(guò)程公開(kāi)透明，切實(shí)降低使用成本，材料合理或意外損耗應(yīng)有記錄，并保存廢損材料，由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，由審計(jì)部門(mén)核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)超正常材料使用量及解釋不清的誤差，提交醫(yī)院相關(guān)部門(mén)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定予以考核，只有有章可循才能使工作順利展開(kāi)，才能使內(nèi)部審計(jì)有的放矢。
3.科室領(lǐng)用的材料要有信息化系統(tǒng)建設(shè)，信息系統(tǒng)是管理材料的重要基礎(chǔ)，科室信息化建設(shè)是對(duì)材料出入庫(kù)管理監(jiān)督的保障，信息化系統(tǒng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，未經(jīng)允許任何人不得修改刪除相關(guān)信息，材料管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)和材料管理數(shù)據(jù)庫(kù)相銜接，對(duì)計(jì)劃、入庫(kù)、出庫(kù)和使用各環(huán)節(jié)的不同管理者設(shè)置相應(yīng)的操作權(quán)限，實(shí)現(xiàn)對(duì)材料的全程監(jiān)控，材料管理系統(tǒng)在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中起到了材料信息傳遞的重要作用，對(duì)進(jìn)一步降低醫(yī)院成本、提高管理水平起到關(guān)鍵性作用。
4.加強(qiáng)審計(jì)隊(duì)伍建設(shè)，提高審計(jì)人員素質(zhì)，提高審計(jì)的權(quán)威性，在材料管理審計(jì)監(jiān)督中，內(nèi)審人員要熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、政策，除了要掌握會(huì)計(jì)、審計(jì)、管理、市場(chǎng)、法律、工程等專(zhuān)業(yè)知識(shí)之外，還應(yīng)具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技能和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，要掌握材料管理的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，掌握材料管理內(nèi)部控制原理，有敏銳的洞察力和較強(qiáng)的判斷力，要參加每年的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)完善自己，有較高的職業(yè)道德水平，進(jìn)而才能強(qiáng)化對(duì)科室材料的全面監(jiān)督控制。加強(qiáng)審計(jì)人員的職業(yè)教育，樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的思想，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)審功能完善。
5.加強(qiáng)材料的后續(xù)審計(jì)力度，定期對(duì)材料制度及管理作出評(píng)價(jià)，對(duì)材料的計(jì)劃管理、盈虧處置、材料的收、發(fā)、存等進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)，對(duì)所涉及的審計(jì)發(fā)現(xiàn)和審計(jì)建議進(jìn)行跟蹤審計(jì)，查看所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和偏差的糾正和改進(jìn)情況，被審計(jì)部門(mén)要作出整改措施，重點(diǎn)關(guān)注材料管理、超儲(chǔ)積壓或儲(chǔ)備不足、或使用質(zhì)量低劣、或私自挪用、擅自給病人檢查送人情等現(xiàn)象，強(qiáng)化對(duì)審計(jì)意見(jiàn)和建議的落實(shí)，加強(qiáng)審計(jì)處理，提高審計(jì)人員的積極性和權(quán)威性。
三、結(jié)語(yǔ)
1．1審計(jì)專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作是醫(yī)院管理的組成部分，然而現(xiàn)在很多醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作還比較初級(jí)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)尚比較缺乏；很多內(nèi)部審計(jì)人員都不具備專(zhuān)業(yè)背景，大多是由會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)行而來(lái)。雖然會(huì)計(jì)對(duì)財(cái)務(wù)管理認(rèn)識(shí)較為深刻，實(shí)踐能力較強(qiáng)，但是在審計(jì)的設(shè)計(jì)、分析等方面卻還略顯不足，導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作存在很大的缺陷。
1．2審計(jì)的權(quán)威性不足
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展和內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的權(quán)威性有很大的關(guān)系。就目前的情況來(lái)看，很多醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)缺乏足夠的處理權(quán)限，這樣就對(duì)其審計(jì)工作造成了很大的限制。雖然審計(jì)人員擁有一定的權(quán)力，但是當(dāng)遇到比較重大問(wèn)題的時(shí)候，由于缺乏足夠的權(quán)威性，被審計(jì)對(duì)象對(duì)其缺乏敬畏心理，這樣就導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)的效果不盡理想。
1．3審計(jì)工作過(guò)于表面
落實(shí)工作說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單，但是目前在實(shí)際的工作中卻難以實(shí)現(xiàn)，很多醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)都過(guò)度追求表面工程，這樣就導(dǎo)致工作的本質(zhì)被忽略。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)不但不注重目標(biāo)的量化、表格的建立，對(duì)數(shù)據(jù)的保存、文章的完成也不重視。這樣的工作只是為了“走過(guò)場(chǎng)”，不但難以發(fā)揮應(yīng)有的作用，還浪費(fèi)了時(shí)間、精力，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展沒(méi)有好處。
1．4人員素質(zhì)比較低下
內(nèi)部審計(jì)工作專(zhuān)業(yè)性比較強(qiáng)，在醫(yī)院的管理工作中占據(jù)著重要的位置，要完成內(nèi)部審計(jì)工作，就需要內(nèi)部審計(jì)人員具有較高的素質(zhì)。但是，由于很多醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的定位不清晰，致使內(nèi)部審計(jì)人員的甄選較為隨意，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)參差不齊，專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和繼續(xù)學(xué)習(xí)滯后，導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作基礎(chǔ)薄弱，在實(shí)際的內(nèi)部審計(jì)過(guò)程中很容易出現(xiàn)紕漏。
2加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的對(duì)策
通過(guò)上述分析，我們對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作存在的問(wèn)題有了更深入的了解，要解決醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作存在的問(wèn)題，就需要提出相應(yīng)的對(duì)策。具體來(lái)說(shuō)，可以從以下幾個(gè)方面著手。
2．1完善人才甄選制度
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作具有較強(qiáng)的獨(dú)立性，在醫(yī)院的管理工作中占據(jù)重要的位置，為了提高醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的專(zhuān)業(yè)性，就需要完善醫(yī)院的人才甄選制度，不但要確保人才的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)過(guò)硬，還要對(duì)其人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)進(jìn)行審核。在實(shí)際的審核中，要制定詳細(xì)的選拔計(jì)劃與恒定標(biāo)準(zhǔn)，采取公開(kāi)、透明的選拔方式，注重單位人員的認(rèn)可，這樣才能更好地確保審計(jì)工作的獨(dú)立性，使審計(jì)工作在眾人的支持下開(kāi)展。
2．2加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)管理
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)面臨著諸多的挑戰(zhàn)，嚴(yán)格的管理制度對(duì)提升醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的效果有很大的作用。制度化管理不但能夠確保內(nèi)部審計(jì)工作有條不紊地進(jìn)行，明確內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的職責(zé)和權(quán)利，而且還能提升內(nèi)部審計(jì)工作的可行性，避免造成內(nèi)部審計(jì)人員工作的失誤。
2．3明確審計(jì)部門(mén)地位
要想發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的作用，就需要確保其權(quán)威性，使其獨(dú)立地位得到更好的保證。以目前的管理理念來(lái)看，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)是獨(dú)立的部門(mén)，只有充分發(fā)揮其獨(dú)立性，才能更好地制約醫(yī)院的其他部門(mén)，保證醫(yī)院的內(nèi)部控制效果。如果內(nèi)部審計(jì)部門(mén)沒(méi)有權(quán)威性，那么其存在的必要性也將受到質(zhì)疑，為此，醫(yī)院應(yīng)該賦予內(nèi)部審計(jì)部門(mén)一定的處置權(quán)，使其權(quán)威性得到保障，這樣才能使醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作順利、有效地開(kāi)展。
2．4調(diào)動(dòng)員工的積極性
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作執(zhí)行效果如何在很大程度上取決于內(nèi)部審計(jì)人員，為此，醫(yī)院要制定相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制以更好地激勵(lì)員工，如工作補(bǔ)貼、福利待遇等。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員要發(fā)揮自身的主觀(guān)能動(dòng)性，加強(qiáng)自身的知識(shí)學(xué)習(xí)，逐步提高工作效率，發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，提高內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量，努力建立一個(gè)良性的循環(huán)。這樣，一方面醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)人員的重視得到了回報(bào)，另一方面內(nèi)部審計(jì)人員的積極性穩(wěn)步提高，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和能力也得以提升。
3總結(jié)
近年來(lái)隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷拓展，其財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)方面的問(wèn)題也越來(lái)越受到社會(huì)各界關(guān)注。本文對(duì)影響醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行了分析，并提出相關(guān)建議，希望能對(duì)未來(lái)我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展帶來(lái)幫助。
關(guān)鍵詞:
醫(yī)院財(cái)務(wù)；內(nèi)部審計(jì)；風(fēng)險(xiǎn)
一、影響醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的因素
(一)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視程度不足
我國(guó)的大部分醫(yī)院都有內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，然而該機(jī)構(gòu)的設(shè)立很大程度上是由于法律或者行政命令的強(qiáng)制要求，而不是基于對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的需要。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)立的初衷出現(xiàn)了偏差，自然無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。于此同時(shí)部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有深刻理解內(nèi)部審計(jì)的重要性，認(rèn)為醫(yī)院作為公共事業(yè)單位，內(nèi)部審計(jì)毫無(wú)意義，沒(méi)有將其作為醫(yī)院管理體系的組成部分。這些都提高了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)。
(二)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性較差
在我國(guó)醫(yī)院中，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的工作人員與醫(yī)院其他管理部門(mén)存在較大的利益關(guān)系，這就造成內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性相對(duì)不足，在開(kāi)展審計(jì)工作的過(guò)程中很容易受到外界因素的影響，也使得審計(jì)處理決定失去執(zhí)行力。
(三)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)適用性不足
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)規(guī)模也在不斷地?cái)U(kuò)展，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性和多樣性不斷增加，這就使得內(nèi)部審計(jì)范圍逐步增大，傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)越來(lái)越難以滿(mǎn)足醫(yī)院的發(fā)展需要，為內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展帶來(lái)了一定的難度。
(四)內(nèi)部審計(jì)程序存在缺陷
在信息化程度不斷提高的今天，被審計(jì)單位的會(huì)計(jì)信息資料越來(lái)越多，各種虛假、錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)資料占其中的比例也有所增加，這就使得內(nèi)部審計(jì)工作發(fā)生失誤的可能性也大幅提升。因此現(xiàn)有的審計(jì)程序是否科學(xué)、合理對(duì)審計(jì)工作的質(zhì)量有著巨大的影響。
(五)內(nèi)部審計(jì)人員的綜合素質(zhì)較低
審計(jì)人員是審計(jì)工作的直接參與者，這就表明其綜合素質(zhì)的高低，對(duì)審計(jì)工作的開(kāi)展有著直接的影響。現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣的工作。這就要求內(nèi)部審計(jì)人員既需要具備審計(jì)、會(huì)計(jì)等專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)知識(shí)，還必須具備極為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。然而由于種種原因，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)并未對(duì)招聘的人才進(jìn)行深入培訓(xùn)，造成相關(guān)工作人員在某些方面的能力存在不足，增加了審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。
(六)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的相關(guān)法律法規(guī)尚不健全
隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的法律法規(guī)也得到了不斷地完善。然而應(yīng)當(dāng)注意到的是，法律法規(guī)頒布的速度還是滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的相關(guān)法律法規(guī)不夠健全，這就造成在內(nèi)部審計(jì)工作開(kāi)展的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)新的問(wèn)題，無(wú)法找到有效的途徑解決。這時(shí)只能夠依靠審計(jì)工作人員的經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)判斷。這樣的處理方式太過(guò)主觀(guān)，且不同的審計(jì)人員在經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)水平等方面存在一定的差異，因此處理問(wèn)題的方法必然會(huì)出現(xiàn)不同，這也在一定程度上造成審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
(七)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)
當(dāng)前許多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)仍然片面的追求經(jīng)營(yíng)效益，忽視了對(duì)醫(yī)院管理方面的工作。這就使得雖然醫(yī)院的效益得到了巨大提升，但在內(nèi)部管理方面存在嚴(yán)重問(wèn)題，使得醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)反而大幅增加。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的控制
審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)客觀(guān)存在的，我們無(wú)法通過(guò)任何方法予以規(guī)避。但是只要采取有效的管理，就能將審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率和影響降到最低。因此控制醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，主要可以采取以下幾點(diǎn)措施：
(1)深化醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)工作人員的思想認(rèn)識(shí)。
加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的認(rèn)識(shí)，是開(kāi)展相關(guān)工作的必要前提。內(nèi)部審計(jì)工作人員應(yīng)當(dāng)多與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，向他們?cè)敿?xì)講解內(nèi)部審計(jì)工作的重要性，從而獲取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)各方面的支持。
(2)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的宣傳。
在審計(jì)工作開(kāi)始時(shí)，醫(yī)院的許多領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作存在誤解。被審計(jì)部門(mén)的工作人員心理存在強(qiáng)烈的抵觸情緒，導(dǎo)致正常的內(nèi)部審計(jì)工作難以開(kāi)展，不僅嚴(yán)重影響了審計(jì)人員的工作積極性，也對(duì)其形成了巨大的思想負(fù)擔(dān)，這就使得審計(jì)工作的質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作的宣傳教育顯得尤為必要。通過(guò)加強(qiáng)宣傳，被審計(jì)單位能對(duì)審計(jì)工作有全面的了解，提高審計(jì)工作的配合度，并為內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)樹(shù)立良好的影響，令審計(jì)工作獲得認(rèn)可。
(3)建立健全審計(jì)質(zhì)量保障體系。
第一職責(zé)分離，即內(nèi)部審計(jì)的工作必須由兩個(gè)或兩個(gè)以上的審計(jì)人員共同完成，這樣能夠在審計(jì)工作中形成相互約束的機(jī)制。第二審計(jì)過(guò)程中應(yīng)有專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)監(jiān)督。審計(jì)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)是對(duì)審計(jì)事項(xiàng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，將審計(jì)報(bào)告交由審計(jì)組集體討論，并將討論內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。第三嚴(yán)格檢查審計(jì)人員在審計(jì)工作中收集的有關(guān)會(huì)計(jì)信息資料是否齊全，審計(jì)程序是否合理，審計(jì)結(jié)果是否正確。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間予以解決。
(4)完善內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，加強(qiáng)審計(jì)人員的綜合素質(zhì)。
高質(zhì)量的審計(jì)工作離不開(kāi)高素質(zhì)的審計(jì)人員。每一位審計(jì)人員都應(yīng)當(dāng)具備高度的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而盡可能的規(guī)避審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高審計(jì)工作的質(zhì)量。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)深刻理解審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)造成的影響，主動(dòng)提高自身各方面的素質(zhì)?，F(xiàn)代審計(jì)制度，對(duì)審計(jì)人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力提出了更高的要求，因此醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)一批素質(zhì)高，能力強(qiáng)的審計(jì)人員。強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)人才隊(duì)伍的建設(shè)，是促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是降低內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的可靠保證。
作者：韓文 單位：湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院
參考文獻(xiàn):
[1]周先桂.醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分析與應(yīng)對(duì)措施探討[J].現(xiàn)代物業(yè)(中旬刊),2014,08:71-72
關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)；問(wèn)題；對(duì)策
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，醫(yī)療體制改革也不斷深化，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理和運(yùn)行提出了更高的要求，也對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作也提出了新的挑戰(zhàn)。在某些醫(yī)院里，行風(fēng)不正之風(fēng)、違反職業(yè)道德、弄虛作假、營(yíng)私舞弊等行為不同程度地滋生和蔓延。如在醫(yī)院中出現(xiàn)的“紅包”問(wèn)題，累禁不止。內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分，通過(guò)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)漏洞，改進(jìn)內(nèi)部控制薄弱環(huán)節(jié)。保障國(guó)有資產(chǎn)的增值、保值，提高效益，遏制腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。內(nèi)部審計(jì)通過(guò)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的審查、了解、資料數(shù)據(jù)的分析，從而能夠?yàn)楣芾碚叩臎Q策提供可靠信息。
一、我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題
1 醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)人員缺乏必要的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)
作為專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作，內(nèi)部審計(jì)工作要求審計(jì)人員既要懂審計(jì)、財(cái)務(wù)等相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、又要懂管理、市場(chǎng)等其他方面的知識(shí)。由于目前內(nèi)部審計(jì)人員中財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)入或兼任占大多數(shù)，缺乏相應(yīng)的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院所需要運(yùn)用的管理會(huì)計(jì)以及控制理論與實(shí)踐、風(fēng)險(xiǎn)管理、經(jīng)濟(jì)預(yù)警等方面，還顯得很不夠，知識(shí)不能及時(shí)更新，審計(jì)技術(shù)、方法落后，難以深層次地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，嚴(yán)重降低了內(nèi)審工作的質(zhì)量，工作開(kāi)展也僅局限在財(cái)務(wù)收支審計(jì)事后監(jiān)督上。另外，一些醫(yī)院在審計(jì)部門(mén)的設(shè)置上，忽視了對(duì)醫(yī)院自身的特點(diǎn)及控制管理的實(shí)際需要，缺乏對(duì)不同專(zhuān)業(yè)人才的合理配置，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)設(shè)置缺乏穩(wěn)定性，導(dǎo)致審計(jì)人員的流動(dòng)性較大，甚至存在一些醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)的設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，或者是只是設(shè)立了非獨(dú)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)。
2 內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置缺乏獨(dú)立性
目前，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的主體來(lái)自于其內(nèi)部人員，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置而存在，也就是在醫(yī)院管理者的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展審計(jì)工作的，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的人員配置、職務(wù)升遷、工作地位都是由醫(yī)院管理者決定，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)在組織、工作、經(jīng)濟(jì)等方面缺乏獨(dú)立性。由于一些管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)的職能和作用不重視，內(nèi)審部門(mén)沒(méi)有具體的工作目標(biāo)，或是財(cái)務(wù)和審計(jì)合二為一，或是應(yīng)付完上面的檢查就撤消內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。從內(nèi)部審計(jì)的工作過(guò)程看，內(nèi)部審計(jì)報(bào)告，內(nèi)部審計(jì)決定的形成、運(yùn)用和執(zhí)行等等無(wú)不依賴(lài)醫(yī)院管理者的意識(shí)和行為，即使內(nèi)部審計(jì)出醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中的問(wèn)題，由于缺乏權(quán)威性，使得監(jiān)督效果不明顯。
3 醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的職能定位不準(zhǔn)確
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的職能定位不準(zhǔn)確主要表現(xiàn)在內(nèi)部審計(jì)范圍過(guò)于狹窄，局限于財(cái)務(wù)領(lǐng)域的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、合法性的查證等，很少涉及業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域和管理領(lǐng)域，使內(nèi)部審計(jì)多屬財(cái)務(wù)性質(zhì)。由于審計(jì)的對(duì)象主要集中在會(huì)計(jì)報(bào)表、賬本、憑證及相關(guān)資料，使得內(nèi)部審計(jì)工作成為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的自審過(guò)程。過(guò)分強(qiáng)調(diào)財(cái)經(jīng)法紀(jì)審計(jì)職能和監(jiān)督功能內(nèi)部審計(jì)職能還只是停留在單純地控制、監(jiān)督方面，主要發(fā)揮審計(jì)的事后監(jiān)督作用，忽視了內(nèi)部審計(jì)的事前、事中監(jiān)督，更多的是以事后監(jiān)督的形式參與企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理，同時(shí)又要求內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)為經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)，難以在完善醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理方面發(fā)揮作用，因而在實(shí)際工作中，由于職能定位的偏差，影響了內(nèi)部審計(jì)職能的有效發(fā)揮。
4 內(nèi)審工作手段落后，缺乏一套行之有效的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)手段依然很落后，尤其是對(duì)新技術(shù)的消化吸收、使用嚴(yán)重滯后。遇到被審單位使用計(jì)算機(jī)會(huì)計(jì)處理程序時(shí)，只得要求被審計(jì)對(duì)象提供書(shū)面會(huì)計(jì)資料，不僅嚴(yán)重影響內(nèi)部審計(jì)工作效率和工作形象，而且也影響到審計(jì)工作質(zhì)量。另外，一些醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)仍處在制定內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定的層面上存在滯后性，沒(méi)有對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的具體準(zhǔn)則和實(shí)施細(xì)則做出規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員在實(shí)施具體的審計(jì)工作時(shí)無(wú)章可循，使審計(jì)意見(jiàn)和建設(shè)難以切實(shí)落到實(shí)處。對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作中急需的內(nèi)部審計(jì)工作實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工作規(guī)范等一系列問(wèn)題的研究工作遲遲沒(méi)有結(jié)果，而且在理論研究上也明顯落后于同時(shí)期國(guó)家審計(jì)和社會(huì)審計(jì)，由于沒(méi)有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重影響了內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量。
二、完善我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的措施
1 合理配置醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，努力提高內(nèi)審人員素質(zhì)
由于內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)域的擴(kuò)展，對(duì)工作人員的綜合素質(zhì)要求越來(lái)越高，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)的提高需要做好以下幾點(diǎn)：首先是要嚴(yán)格把好用人關(guān)，在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的招聘與使用上，要嚴(yán)格把關(guān)，提高準(zhǔn)入門(mén)檻標(biāo)準(zhǔn)，只有符合資格的優(yōu)秀人員才能從事內(nèi)部審計(jì)工作。內(nèi)部審計(jì)人員的構(gòu)成也應(yīng)該趨向多元化，單一專(zhuān)業(yè)的內(nèi)部審計(jì)人員已不能適應(yīng)現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)工作的需要，不僅要有懂財(cái)務(wù)及審計(jì)的專(zhuān)家，還應(yīng)配備精通各項(xiàng)相關(guān)業(yè)務(wù)的專(zhuān)家，這就需要內(nèi)部審計(jì)人員要加倍努力提高業(yè)務(wù)水平，與時(shí)俱進(jìn)更新知識(shí)，拓寬知識(shí)面?？梢愿鶕?jù)自身情況充實(shí)企業(yè)管理、法律、金融以及計(jì)算機(jī)等其他方面的知識(shí)和人才，進(jìn)一步改善內(nèi)部審計(jì)主要由財(cái)會(huì)人員所構(gòu)成的這一不合理現(xiàn)狀。另外，要做好內(nèi)部審計(jì)人員的職業(yè)培訓(xùn)，有關(guān)部門(mén)應(yīng)通過(guò)績(jī)效考核、職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育等形式，為內(nèi)部審計(jì)人員創(chuàng)造學(xué)習(xí)、進(jìn)修及深造的條件，以便造就一支高素質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)隊(duì)伍，使之適應(yīng)高層次審計(jì)工作的需要，使其具有高等教育專(zhuān)業(yè)水平和具有一定企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，從而全面提高內(nèi)部審計(jì)人員的綜合素質(zhì)，以滿(mǎn)足日趨完善的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的需要。
2 全力確保醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性
在醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作的獨(dú)立性是最為關(guān)鍵的，只有能夠按規(guī)定的職權(quán)辦事，不受干涉，才能保證審計(jì)工作的公正和客觀(guān)。可以說(shuō)內(nèi)部審計(jì)是健全自我監(jiān)控自我約束機(jī)制、保障所有者權(quán)益的手段，是管理體制的組成部分。內(nèi)部審計(jì)工作是否有較強(qiáng)的獨(dú)立性，既要依靠管理層的重視程度和所賦予的權(quán)力大小，同時(shí)，還要求審計(jì)人員自身?yè)碛休^高的職業(yè)道德素質(zhì)，這就要求內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在單位的組織地位應(yīng)該擁有較高的地位，一般而言，單位內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)所隸屬的領(lǐng)導(dǎo)層次越高，獨(dú)立性就越大。同時(shí)，要求審計(jì)人員與被審計(jì)業(yè)務(wù)之間沒(méi)有在規(guī)則上所規(guī)定的直接的重大經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系或組織關(guān)系，內(nèi)部審計(jì)人員不能參加醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，與被審計(jì)業(yè)務(wù)有親屬關(guān)系或經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的，要主動(dòng)地回避；要求審計(jì)人員在審計(jì)執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)誠(chéng)實(shí)地執(zhí)行業(yè)務(wù)，保證謹(jǐn)慎的工作態(tài)度。
現(xiàn)在，本文必須面對(duì)一個(gè)基本困難，而且必須對(duì)其展開(kāi)有效的回應(yīng)：為什么有的時(shí)候，經(jīng)過(guò)我在上面討論的說(shuō)理方式、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)和法律原理的論證交鋒，人們沒(méi)有爭(zhēng)議了？這個(gè)困難可以用另外一種方式加以提出：盡管存在著說(shuō)理方式、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)的“多樣化”或“地方性”，以及法律原理的不同理解，為什么這些障礙有時(shí)沒(méi)有阻擋“一致意見(jiàn)”的形成？這一困難意味著，我在上面分析的說(shuō)理方式、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)和法律原理，從社會(huì)法律實(shí)踐上講，有時(shí)也許并不是可以不斷展開(kāi)爭(zhēng)論的，而且，它們?cè)讷@得成功的時(shí)候恰恰增加了法院裁判的權(quán)威性。這點(diǎn)，是強(qiáng)烈支持法律論證應(yīng)當(dāng)充分的關(guān)鍵理由之一。[33]
針對(duì)本文所討論的終審裁定書(shū)的法律論證而言，也許有朝一日會(huì)出現(xiàn)“人們所說(shuō)”的沒(méi)有爭(zhēng)議的情況。這是可能的，盡管從目前看來(lái)不大可能，因?yàn)?，我們畢竟起碼看到裁定書(shū)明確標(biāo)出“經(jīng)本院審判委員會(huì)討論”的字眼，這是明顯的“運(yùn)用‘集體’應(yīng)對(duì)外來(lái)某方壓力”的一種有效策略，也是暗示外在爭(zhēng)論持續(xù)存在的修辭象征。而且，我們的確看到了不少人還在爭(zhēng)論著。[34]自然，這一情形不是我所關(guān)心的核心，我所關(guān)心的核心在于回應(yīng)困難。我們依然從這份裁定書(shū)入手。
第一，我們需要注意一點(diǎn)，也即我們通常是在什么意義上使用“沒(méi)有爭(zhēng)議”、“一致意見(jiàn)”這類(lèi)陳述的。在我看來(lái)，這類(lèi)陳述的使用，總是隱約地指向特定群體、特定場(chǎng)合、特定時(shí)間的。換言之，人們所說(shuō)的“沒(méi)有爭(zhēng)議”和“一致意見(jiàn)”，是在特定群體、特定場(chǎng)合、特定時(shí)間內(nèi)顯示意義的。在條件限定的情況下，的確有如“人們所說(shuō)”的，曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)“沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”。但是，同時(shí)也是我們需要注意的是，針對(duì)一個(gè)源自有爭(zhēng)議案件的法律論證，我們?nèi)绾慰梢韵胂笏腥嗽谒袝r(shí)刻產(chǎn)生“沒(méi)有爭(zhēng)議”、“一致意見(jiàn)”？相反的意見(jiàn)或者爭(zhēng)議，總是可能的，而且有時(shí)又是我們未曾覺(jué)察的。于是，問(wèn)題在于什么主體、什么場(chǎng)合、什么時(shí)間出現(xiàn) “沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”。就這份裁定書(shū)而言。我相信而且某些人也會(huì)同樣相信，其中所提到的該法官和辯護(hù)人，以及二審法院里的某些法官當(dāng)然包括審判委員會(huì)里的某些“重要法官”，對(duì)裁定書(shū)中法律論證的“充分”是沒(méi)有意見(jiàn)的。在他們之間可以看到“沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”。然而同時(shí)，這才是重要的也是顯而易見(jiàn)的，其中另外一些主體比如控方以及二審法院的“異議”法官，依然可能持有不同意見(jiàn)。這意味著，在特定主體之間是可以看到“沒(méi)有爭(zhēng)議”的，在另外一些主體之間是可以發(fā)現(xiàn)“爭(zhēng)議”的。而且，所有這些是在特定時(shí)間及特定場(chǎng)合內(nèi)呈現(xiàn)的。之所以提到特定時(shí)間和特定場(chǎng)合，這又是因?yàn)椴⒉荒軌蚺懦诖藭r(shí)間之前之后以及在另外場(chǎng)合，贊同者變成了不贊同者，還有不贊同者變成了贊同者。此案中的辯護(hù)人就一定始終而且將來(lái)也都贊同裁定書(shū)的“充分”論證？控方就一定始終而且在將來(lái)也都對(duì)其加以拒絕？顯然，這是不一定的。因此，從較大范圍來(lái)看，第一，我們要問(wèn)“在誰(shuí)之間沒(méi)有爭(zhēng)議”，第二，“什么時(shí)候沒(méi)有爭(zhēng)議”，第三，“什么條件下沒(méi)有爭(zhēng)議”，以及反之“在誰(shuí)之間存在爭(zhēng)議”，“什么時(shí)候出現(xiàn)爭(zhēng)議”，“什么條件下產(chǎn)生爭(zhēng)議”。
此外，公開(kāi)化的裁判文書(shū)是要進(jìn)入社會(huì)的，其閱讀者當(dāng)然并不限于具體訴訟結(jié)構(gòu)中控方、辯方和二審法院。作為佩雷爾曼“一般聽(tīng)眾”[35]概念的社會(huì)閱讀者，是潛在地不斷增加的。至少現(xiàn)在我們已經(jīng)看到，這份裁定書(shū)自公布后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)走入社會(huì)，越來(lái)越多的社會(huì)閱讀者加入了閱讀行列，或贊同或反對(duì)地加以討論。社會(huì)閱讀者的角色復(fù)雜，以及數(shù)量的不斷增加，意味著本文前面提到的說(shuō)理方式、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)和法律原理的“多樣化”和“地方性”的進(jìn)一步的加入，盡管，在這種“多樣化”和“地方性”不斷加入的同時(shí)，也在出現(xiàn)著新的特定群體、場(chǎng)合、時(shí)間的“沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”。[36]因此，不僅從更大范圍而且從動(dòng)態(tài)角度來(lái)說(shuō)，我們都能而且更能發(fā)現(xiàn)人們不經(jīng)意使用的“沒(méi)有爭(zhēng)議”及“一致意見(jiàn)”等陳述究竟是在什么意義上使用的。
也是因?yàn)檫@個(gè)理由，本文所主張的“不應(yīng)充分論證”，其沒(méi)有而且也不可能徹底否定特定群體、特定時(shí)間和特定條件的“沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”所呈現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)，而是直指經(jīng)由潛在變動(dòng)而帶來(lái)的可能的“對(duì)立意見(jiàn)”，同時(shí)提醒對(duì)前一經(jīng)驗(yàn)事實(shí)保持必要的清晰認(rèn)識(shí)。誰(shuí)能否定本文多次提到的“多樣化”和“地方性”在動(dòng)態(tài)的社會(huì)中完全可能帶來(lái)新的“疑問(wèn)招惹”、“話(huà)語(yǔ)紛爭(zhēng)”？[37]
第二，即使針對(duì)特定群體、特定時(shí)間和特定條件下出現(xiàn)的“沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”，我們也是可以追究其中一個(gè)問(wèn)題的。在我看來(lái)，沒(méi)有爭(zhēng)議，主要是因?yàn)樵袪?zhēng)議據(jù)以作為自身基礎(chǔ)的說(shuō)理方法、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)和法律原理，可以出現(xiàn)幾方之間的暫時(shí)“融合”，[38]準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)是特定主體、時(shí)間、場(chǎng)合、條件中的幾方“融合”，而這種“融合”的根本原因又在于一方在說(shuō)理方法、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)和法律原理上運(yùn)用自己的“知識(shí)相對(duì)豐富”，得以暫時(shí)戰(zhàn)勝對(duì)方的“知識(shí)相對(duì)有限”，從而實(shí)現(xiàn)暫時(shí)“說(shuō)服”對(duì)方或使對(duì)方暫時(shí)“失去”論辯能力。這是“沒(méi)有爭(zhēng)議”這一過(guò)程發(fā)生的基本機(jī)制。
顯然，如果情況的確如此，那么首先我們可以發(fā)現(xiàn)，這種“知識(shí)相對(duì)豐富”暫時(shí)戰(zhàn)勝“知識(shí)相對(duì)有限”，其所解決的問(wèn)題是理解上的“是否很有道理”，而不是純粹的法律事實(shí)問(wèn)題以及純粹的法律規(guī)定問(wèn)題的“多少”，所以，其無(wú)法像連續(xù)不斷地確定具體事實(shí)一樣，更為準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)像“1+1=2所以2+2=4是必然的”一樣，給予人們以確定不移的認(rèn)定信息，從而不斷增加無(wú)法抗拒的接受份量。就此而言，暫時(shí)“說(shuō)服”以及使對(duì)方暫時(shí)“失去”論辯能力，其所帶來(lái)的暫時(shí)“融合”沒(méi)有并且也不可能直接增加“科學(xué)、實(shí)證、邏輯”意義上的法律理解。我們?cè)倩氐讲枚〞?shū)。在閱讀這份裁定書(shū)的過(guò)程中，我們接受二審法院的R37、R38（假定接受），和我們接受二審法院的R35，是不同的。前者沒(méi)有增加我們的“科學(xué)、實(shí)證、邏輯”意義上的法律理解，后者則增加了。通過(guò)前者，我們只是發(fā)覺(jué)自己被帶到了一個(gè)思路上，發(fā)覺(jué)“比較可信”，從而比較相信一個(gè)看法：因?yàn)槊袷略V訟中一方敗訴后采取極端行為是極為罕見(jiàn)的，而且因?yàn)榱髀稑O端行為情緒和傾向才有可能使人預(yù)見(jiàn)，所以，民事訴訟中應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)極端行為是有基本前提的。與此相異，通過(guò)后者也即R35，我們確鑿無(wú)疑地知道了根據(jù)最高法院以及相關(guān)的具體法律規(guī)定，如果在判決之后出現(xiàn)了新的證據(jù)從而使判決與事實(shí)不符，那么該判決不屬錯(cuò)案。在這個(gè)意義上，所謂“很有道理”或者“充分”所帶來(lái)的“沒(méi)有爭(zhēng)議”，不是牢固結(jié)實(shí)的，而是軟性易變的，其和運(yùn)用明確法律規(guī)定（包括法律原理）和一般形式邏輯所帶來(lái)的“沒(méi)有爭(zhēng)議”，不可同日而語(yǔ)。
接著我們可以發(fā)現(xiàn)，“知識(shí)相對(duì)”這一概念，也許正是我們理解“沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”何以是在特定群體、特定時(shí)間和特定條件下出現(xiàn)的關(guān)鍵概念。換言之，因?yàn)樵谡f(shuō)理方法、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)和法律原理上，“知識(shí)相對(duì)豐富”或者“知識(shí)相對(duì)有限”必定是存在的，所以，我們才能看到乃至才能談?wù)撎囟ㄈ后w、特定時(shí)間和特定條件下出現(xiàn)的 “沒(méi)有爭(zhēng)議”或者“一致意見(jiàn)”。
第三，更為重要的是，即使我們看到一個(gè)特定情形下的“一致意見(jiàn)”、“沒(méi)有爭(zhēng)議”，發(fā)現(xiàn)這是“令人欣慰”的，對(duì)于一個(gè)當(dāng)下具有爭(zhēng)議的案件，我們也是無(wú)法斷定“使得法律論證充分”在將來(lái)其作用對(duì)此案件究竟是保持爭(zhēng)議，還是催生爭(zhēng)議，還是消除爭(zhēng)議。對(duì)本文提到的裁定書(shū)中的法律論證，當(dāng)下就是有爭(zhēng)議的，而問(wèn)題的重要同時(shí)在于，我們?cè)跄芤罁?jù)過(guò)去可能出現(xiàn)過(guò)的特定情形中的“沒(méi)有爭(zhēng)議”，來(lái)斷定這份裁定書(shū)引發(fā)的法律論證“充分”注定可以消除爭(zhēng)議？因此，探討“一致意見(jiàn)”以及“沒(méi)有爭(zhēng)議”的機(jī)制，探討法律論證是否應(yīng)當(dāng)充分，也意味著我們必須關(guān)注未來(lái)時(shí)態(tài)的理解問(wèn)題。只要社會(huì)存在著說(shuō)理方式、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)、法理認(rèn)識(shí)的“多樣化”和“地方性”，那么，并不存在一種邏輯可以證明：過(guò)去具有的“一致意見(jiàn)”或者“沒(méi)有爭(zhēng)議”，在將來(lái)完全可以帶來(lái)沒(méi)有爭(zhēng)議的皆大歡喜；也不存在一種邏輯可以證明：過(guò)去較多的“一致意見(jiàn)”或者“沒(méi)有爭(zhēng)議”（假定其的確較多），將來(lái)可以帶來(lái)較多的“一致意見(jiàn)”或者“沒(méi)有爭(zhēng)議”，而非相反，亦即更多的意見(jiàn)紛爭(zhēng)。何況，它們本身無(wú)一不是處在特定情形之中的。
概括來(lái)說(shuō)，通過(guò)“‘很有道理’或者‘充分’的法律論證有時(shí)實(shí)現(xiàn)了沒(méi)有爭(zhēng)議”這一經(jīng)驗(yàn)，來(lái)設(shè)想并主張推進(jìn)法律論證的充分，也許不是恰當(dāng)?shù)乃悸?。[39]
七
除了上節(jié)提到的基本困難，本文必須面對(duì)另外一個(gè)基本困難：縱然說(shuō)理方式、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)和法律原理的使用，并不一定終結(jié)人們可能產(chǎn)生的爭(zhēng)議，但是，它們至少可以表明法院裁判的正當(dāng)性，表明法院裁判是理性的、有根有據(jù)的。[40]這意味著，這種爭(zhēng)論的開(kāi)放不會(huì)削弱反會(huì)增加法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同。[41]這是強(qiáng)烈支持法律論證應(yīng)當(dāng)充分的關(guān)鍵理由之二。
這里涉及兩個(gè)問(wèn)題。其一，通過(guò)“充分”的努力，能否表明法院的法律論證是理性的？其二，法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同與這種“充分”努力的相互關(guān)系是怎樣的？
先論其一。我不否認(rèn)，通過(guò)所謂充分的法律論證，有時(shí)的確可以使人認(rèn)為“法院裁判是理性的”、“是有根有據(jù)的”，而且“還是具有正當(dāng)性的”。在有些情況下，充分的陳述裁判理由，的確為法院贏得了“并非任意”、“并非專(zhuān)斷”、“理性審理”直至“司法公正”的贊譽(yù)。[42]但是，表現(xiàn)法院裁判是理性的、有根有據(jù)的一個(gè)基本前提是，法院在不斷努力“充分”的過(guò)程中的確表現(xiàn)了難以指摘的“道理呈現(xiàn)”，至少是暫時(shí)的難以質(zhì)疑的“道理呈現(xiàn)”。眾所周知，僅僅講出某些道理，僅僅說(shuō)明某些根由，僅僅陳述某些理?yè)?jù)，并不足以讓一種法律論證變成通常理解的“理性”或者“有根有據(jù)”。如果這些通過(guò)法律論證體現(xiàn)出來(lái)的道理、根由、依據(jù)遭遇了有力的反駁，或者，更為嚴(yán)重的是，經(jīng)過(guò)反駁，人們認(rèn)為反駁表達(dá)出來(lái)的道理、根由、依據(jù)才是“真正的”或者“可以接受”的，或者至少是“比較可以接受”的，那么，誰(shuí)會(huì)認(rèn)為曾經(jīng)闡述出來(lái)而又遭遇反駁的道理、根由、依據(jù)是理性的、有根有據(jù)的？這意味著，準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)，當(dāng)人們提到法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同，要求法院裁判的理性和有根有據(jù)的時(shí)候，人們不僅在希望法院應(yīng)當(dāng)講出一些道理、根由、依據(jù)，而且更為重要的是在希望這些內(nèi)容是無(wú)法辯駁的、不可動(dòng)搖的。于是，進(jìn)一步的問(wèn)題就是法院裁判能否通過(guò)這種“充分”的努力，實(shí)現(xiàn)無(wú)法辯駁、不可動(dòng)搖。在我看來(lái)，并且通過(guò)前面幾節(jié)的分析已經(jīng)表明，這種“充分”的努力至少時(shí)常是頗為難以實(shí)現(xiàn)這一“理想”的，雖然不能認(rèn)為毫無(wú)可能。
因此，可以指出，通過(guò)“充分”的努力，時(shí)常難以表明法院的法律論證是理性的。[43]
此外，我們還需小心翼翼地分辨這種“理性”以及“有根有據(jù)”其在法律語(yǔ)境中的性質(zhì)。通過(guò)前面的分析，我們至少可以發(fā)現(xiàn)，類(lèi)似本文討論的裁定書(shū)中的“說(shuō)理方式”、“經(jīng)驗(yàn)常識(shí)”和“法律原理”，其帶有對(duì)話(huà)意識(shí)、說(shuō)服一方的策略，甚至帶有“化解對(duì)立”的積極預(yù)期[44].這種對(duì)話(huà)意識(shí)、說(shuō)服一方的策略，以及 “化解對(duì)立”的積極預(yù)期，就一般社會(huì)政治生活意義而言是極為寶貴的也是應(yīng)該竭力發(fā)揚(yáng)的。但是，這不是我們將其推入司法領(lǐng)域尤其是法院裁判理由生產(chǎn)機(jī)制的一個(gè)理由。[45]因?yàn)?，所有這些意識(shí)、策略和預(yù)期，其所體現(xiàn)的理性是種“政治理性”，在法律語(yǔ)境中更準(zhǔn)確地來(lái)講是種“立法理性”。在政治領(lǐng)域中，在立法過(guò)程中，我們必須具有起碼民主的對(duì)話(huà)意識(shí)、相互說(shuō)服的設(shè)想，以及“化解對(duì)立”的寬容愿望。這是現(xiàn)代政治生活以及立法運(yùn)作的基本要求，畢竟，社會(huì)時(shí)常沒(méi)有確定不移的唯一正確的公共理想。與此不同，司法固然是在解決糾紛爭(zhēng)議，然而司法終究不是解決政治立法問(wèn)題。司法至少不應(yīng)是對(duì)話(huà)、相互說(shuō)服、希望化解對(duì)立的過(guò)程，而是依法裁判的過(guò)程。司法是在依據(jù)某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（至少理想上是如此）解決相關(guān)的社會(huì)問(wèn)題，盡管對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)人們可能有時(shí)具有不同的理解甚至相反的理解直至發(fā)生爭(zhēng)議。[46]這是司法的特性所在。因此，司法也就需要有別于政治理性或者立法理性的某種理性。我們?cè)倏幢疚奶岬降牟枚〞?shū)，其中R30，尤其是我們反復(fù)提到的R22后半部分、R37和R38的理性探討。通過(guò)這些“理性探討”，我們可以發(fā)現(xiàn)，二審法院是在運(yùn)用對(duì)話(huà)技術(shù)、說(shuō)服修辭、克服對(duì)立等策略并且是在無(wú)形之中建構(gòu)新的標(biāo)準(zhǔn)，這是運(yùn)用政治理性或說(shuō)立法理性的明顯表現(xiàn)。我們暫且不說(shuō)是否應(yīng)當(dāng)允許司法活動(dòng)運(yùn)用立法理性方式去解決案件糾紛，[47]我們起碼可以認(rèn)為，這種“理性”的司法活動(dòng)是種錯(cuò)位的理性表達(dá)，其不大符合司法運(yùn)作的基本目標(biāo)。我們至少可以認(rèn)為，司法運(yùn)用的理性應(yīng)當(dāng)是符合司法目的的自恰理性，也即司法理性。[48]其與相互印照的“有根有據(jù)”應(yīng)當(dāng)是司法的“有根有據(jù)”，而不是政治、立法的“有根有據(jù)”。而且，我們不要忘記了，在對(duì)話(huà)、說(shuō)服、化解對(duì)立的過(guò)程中，還有一個(gè)“知識(shí)相對(duì)豐富”馴服“知識(shí)相對(duì)有限”的問(wèn)題，以及與此相關(guān)的“沒(méi)有增加確定法律信息從而逐步令人確鑿無(wú)疑”的問(wèn)題。司法是不應(yīng)當(dāng)這樣展開(kāi)的。
在這個(gè)意義上，即使認(rèn)為通過(guò)“充分”的努力可以表明法院裁判的理性，這種理性，依然是可疑的甚至不是我們期待的標(biāo)準(zhǔn)意義上的司法理性。
再論其二：法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同與這種“充分”的努力，其相互關(guān)系是怎樣的？
首先，我們可以注意，中國(guó)當(dāng)代相當(dāng)一部分主張法院應(yīng)當(dāng)充分說(shuō)明自己裁判理由的學(xué)術(shù)文本，都在提到英語(yǔ)國(guó)家重要法官的“充分”法律論證寫(xiě)作，并且時(shí)常有意或者無(wú)意地以其作為中國(guó)制度變革的藍(lán)本模式，盡管，這些學(xué)術(shù)文本時(shí)常也提示了司法制度的基本區(qū)別。[49]在我看來(lái)，在觀(guān)察英語(yǔ)國(guó)家的法官法律論證寫(xiě)作的時(shí)候，尤其是在“這種充分判決是否帶來(lái)裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同”問(wèn)題上，人們有時(shí)帶有了部分的浪漫想象，也即仿佛這些國(guó)家的法官“充分”的法律論證寫(xiě)作與 “法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同”有著某種內(nèi)在聯(lián)系，[50]因而在中國(guó)實(shí)現(xiàn)“法律論證充分”是可以帶來(lái)同樣效果的。
實(shí)際上，這些國(guó)家的法官“充分”的法律論證與“法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同”的聯(lián)系，并非像人們想象得那樣聯(lián)系緊密或者那么樂(lè)觀(guān)。相反，我們倒是可以輕松地發(fā)現(xiàn)，在英語(yǔ)國(guó)家，一份“頗為充分”的裁判文書(shū)出現(xiàn)后引起人們爭(zhēng)議是司空見(jiàn)慣的。旁觀(guān)者經(jīng)常看到的恐怕不是“一致推崇”，而是“不斷討論”，或贊同或反對(duì)。而所有這些 “不斷討論”又在相當(dāng)程度上影響了法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同，甚至法院的“公正形象”。關(guān)于“負(fù)面影響”這點(diǎn)，我們可以注意為什么在英語(yǔ)國(guó)家尤其是美國(guó)，經(jīng)由法律推論從而對(duì)法院裁判正當(dāng)性提出深度懷疑的現(xiàn)實(shí)主義法學(xué)理論、批判法學(xué)理論和狹義的后現(xiàn)代法學(xué)理論，首先得以產(chǎn)生，并且迅速蔓延；[51]以及在這些國(guó)家以律師作為標(biāo)志的法律專(zhuān)業(yè)人士最為關(guān)心論辯修辭、對(duì)立判例、勝訴技巧，從而時(shí)?！澳暋狈ㄔ嚎赡茏鞒龅墓门羞@種行業(yè)現(xiàn)象竟然如此普遍；[52] 以及在這些國(guó)家關(guān)于法庭辯論、展示律師技藝、暗示法律推論的重要，從而批判法院裁判正當(dāng)性的大眾文化運(yùn)作，比起大陸國(guó)家而言可說(shuō)大行其道。[53]此外，我們可以注意英語(yǔ)國(guó)家的“繁榮”的法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)，尤其是美國(guó)的。在美國(guó)的法學(xué)學(xué)術(shù)文本當(dāng)然包括一般媒體表現(xiàn)出來(lái)的文本中，人們可以看到大量的對(duì)復(fù)雜裁判論說(shuō)的不斷爭(zhēng)論，出現(xiàn)了許多對(duì)法院的批評(píng)。其實(shí)，一個(gè)現(xiàn)象是值得注意的，也即英語(yǔ)國(guó)家針對(duì)法院裁判所從事的法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)，時(shí)常多于大陸國(guó)家。其中原因固然是復(fù)雜的，但是有一點(diǎn)則是可以加以分析的。這點(diǎn)就是英語(yǔ)國(guó)家的法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)時(shí)常瞄向了“裁判論說(shuō)”。我們可以注意許多英語(yǔ)法學(xué)學(xué)術(shù)著作，時(shí)常研究討論法院的裁判論說(shuō)，從中引出法律理論的研究。[54]一個(gè)較為典型的輔的例子說(shuō)明，就是英語(yǔ)國(guó)家的法學(xué)教材時(shí)常備有大量的司法實(shí)踐裁判論說(shuō)的舉要及分析。應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，針對(duì)法院裁判的學(xué)術(shù)生產(chǎn)主要是從兩個(gè)方面展開(kāi)的，其一是裁判結(jié)果，其二是裁判論說(shuō)。裁判結(jié)果自然可以成為學(xué)術(shù)生產(chǎn)的一個(gè)刺激來(lái)源，而且學(xué)術(shù)生產(chǎn)者可以從多重角度對(duì)其展開(kāi)分析研究，這也是大陸國(guó)家法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)所從事的一個(gè)重要工作。但是，對(duì)裁判結(jié)果和裁判論說(shuō)進(jìn)行雙重研究，顯然不同于僅僅對(duì)裁判結(jié)果作出研究。“兩個(gè)對(duì)象”和“一個(gè)對(duì)象”的區(qū)別不是決定性的，然而肯定是重要的。深入來(lái)說(shuō)，裁判論說(shuō)特別是“充分”的裁判論說(shuō)更為涉及或者直接涉及說(shuō)理、常識(shí)、法理，所以，其為法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)提供了更為廣闊更為直接的刺激需求，因?yàn)?，學(xué)術(shù)生產(chǎn)常與“推論”有著天然關(guān)聯(lián)。這從一個(gè)方面說(shuō)明了為什么英語(yǔ)國(guó)家的相關(guān)法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)多于大陸國(guó)家。當(dāng)然，法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)的多少并不必然說(shuō)明法院裁判社會(huì)認(rèn)同的問(wèn)題，因?yàn)?，社?huì)公眾可以而且的確時(shí)常不去理會(huì)法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)。然而，其在一定程度上是可以說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題的。因?yàn)?，如后面將要提到的，一般社?huì)聽(tīng)眾是有可能從對(duì)裁判結(jié)果的關(guān)注轉(zhuǎn)入對(duì)裁判論說(shuō)的關(guān)注的。于是，源于爭(zhēng)議案件的裁判論說(shuō)其所引發(fā)的法學(xué)學(xué)術(shù)生產(chǎn)的復(fù)雜，通過(guò)媒體傳播方式以及法律教育方式，總會(huì)滲入社會(huì)意見(jiàn)的生產(chǎn)，使其變得較為復(fù)雜，從而較為可能影響裁判結(jié)果的社會(huì)認(rèn)同。進(jìn)而言之，針對(duì)法院裁判論說(shuō)而出現(xiàn)的學(xué)術(shù)生產(chǎn)的多少，其可以從側(cè)面說(shuō)明裁判論說(shuō)的“充分”對(duì)法院裁判社會(huì)認(rèn)同的完全可能出現(xiàn)的反向刺激。另外可以作為補(bǔ)充說(shuō)明的是，在其他許多國(guó)家尤其歐洲大陸國(guó)家，并不“充分”的裁判文書(shū)反倒時(shí)常同樣可以獲得法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同，而且，那里人們對(duì)法院裁判的反應(yīng)一般來(lái)說(shuō)是比較平靜的，除了一些極個(gè)別的情況。[55]
所有這些現(xiàn)象的原因，也許正是在于，在開(kāi)始階段，廣義的社會(huì)聽(tīng)眾通常更為直接關(guān)注裁判結(jié)果，對(duì)裁判論說(shuō)通常并不在意，然而，當(dāng)案件本身就已進(jìn)入爭(zhēng)議視線(xiàn)，尤其是當(dāng)這些聽(tīng)眾開(kāi)始進(jìn)入爭(zhēng)議的時(shí)候，對(duì)裁判結(jié)果的關(guān)注就容易（起碼較為容易）慢慢轉(zhuǎn)入對(duì)裁判論說(shuō)的關(guān)注，于是，在這里也是在這時(shí)，與其說(shuō)社會(huì)聽(tīng)眾更為關(guān)注裁判結(jié)果，不如說(shuō)社會(huì)聽(tīng)眾更為關(guān)注裁判論說(shuō)，一定要對(duì)裁判論說(shuō)提出若干個(gè)“何以如此”的質(zhì)問(wèn)，從而當(dāng)法院提出裁判論說(shuō)并且面對(duì)多樣化、地方性的質(zhì)疑而乏力自圓其說(shuō)的時(shí)候，社會(huì)聽(tīng)眾也就容易出現(xiàn)對(duì)法院裁判的懷疑甚至不予理解。這里的轉(zhuǎn)化時(shí)常是自然而然的。就此來(lái)說(shuō)，法院裁判正當(dāng)性的社會(huì)認(rèn)同的緣由是復(fù)雜的，同時(shí)，“充分”的法律論證和社會(huì)認(rèn)同的背離關(guān)系比起兩者之間所產(chǎn)生的合謀關(guān)系，可能是更易出現(xiàn)的。也是在這個(gè)意義上，我們?cè)趨⒖纪鈬?guó)裁判理由“充分”的意義的時(shí)候，更為重要的是深入地理解判決理由“充分”的內(nèi)在結(jié)構(gòu)之中可能包含著我們并不希望的某種負(fù)面機(jī)制。這種負(fù)面機(jī)制是具有共性的。
其次，認(rèn)為裁判論說(shuō)充分與法院裁判的社會(huì)認(rèn)同存在著某種內(nèi)在關(guān)聯(lián)，有時(shí)和人們認(rèn)為“思考理性”與公正有著內(nèi)在關(guān)聯(lián)，是相互聯(lián)系的。人們?nèi)菀渍J(rèn)為，越是增加“思考理性”，越是容易實(shí)現(xiàn)公正或者達(dá)成公正共識(shí)。而公正實(shí)現(xiàn)了，或者公正共識(shí)出現(xiàn)了，法院裁判的社會(huì)認(rèn)同也就自然而然的不是問(wèn)題了。[56]但是，盡管我們可以假定甚至認(rèn)定公正實(shí)現(xiàn)和公正共識(shí)的出現(xiàn)，是法院裁判的社會(huì)認(rèn)同的一個(gè)基本條件，然而，實(shí)現(xiàn)公正和公正共識(shí)的出現(xiàn)，顯然并不一定是“思考理性”運(yùn)作的結(jié)果，有時(shí)也許與“思考理性”是根本無(wú)關(guān)的，更為極端者，有時(shí)甚至越是增加“思考理性”，越有可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)公正，越有可能引發(fā)“公正共識(shí)”的分裂，至少，“思考理性”的增加既有可能引發(fā)“公正共識(shí)”的實(shí)現(xiàn)也有可能引發(fā)“公正共識(shí)”的缺席。經(jīng)驗(yàn)有時(shí)說(shuō)明，一些公正的實(shí)現(xiàn)以及公正共識(shí)的出現(xiàn)，是歷史變遷的自然產(chǎn)物、人們直覺(jué)的產(chǎn)物、人們妥協(xié)的產(chǎn)物，甚至是人們斗爭(zhēng)的產(chǎn)物。更何況“何為思考理性”其本身也是可以爭(zhēng)的，“何為公正”以及“何為公正共識(shí)”其本身又是可以爭(zhēng)論的。在法律語(yǔ)境中，訴訟以及司法審判制度的普遍存在，已經(jīng)反向說(shuō)明了利益紛爭(zhēng)總是普遍存在的，[57]而利益紛爭(zhēng)的普遍存在足以說(shuō)明社會(huì)理解的多樣性和地方性是普遍的，而所有這些，又從根基上動(dòng)搖著“思考理性和公正”的可能勾連。這樣，我們就有理由至少認(rèn)為“思考理性”不是容易而是較為可能不易走向公正。在法律語(yǔ)境中，實(shí)現(xiàn)公正以及公正共識(shí)的達(dá)成，也許更為依賴(lài)“思考理性”之外的其他種類(lèi)的實(shí)用智識(shí)資源。
在這個(gè)意義上，我們也就可以理解，與其對(duì)“充分”的法律論證激起振奮的期待，不如對(duì)其保持慎重的對(duì)待?！俺浞帧钡牟门姓撜f(shuō)的解放，可能是較為容易削弱對(duì)法院裁判的社會(huì)認(rèn)同的，至少是不易增加對(duì)法院裁判的社會(huì)認(rèn)同的。
八
論文摘要：隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷深入發(fā)展，對(duì)會(huì)計(jì)信息的數(shù)量和質(zhì)量的要求越來(lái)越高，會(huì)計(jì)工作為適應(yīng)這種要求，更好地為經(jīng)濟(jì)建設(shè)服務(wù)，必須實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化。對(duì)如何加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化建設(shè)進(jìn)行了探討。
1 加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化建設(shè)的意義
醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化，是醫(yī)院管理現(xiàn)代化和會(huì)計(jì)自身改革和發(fā)展的客觀(guān)需要，是時(shí)展的必然產(chǎn)物。通過(guò)實(shí)踐證明，會(huì)計(jì)電算化在醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)際工作中所發(fā)揮的作用，是不容忽視的。
(1)減輕醫(yī)院財(cái)會(huì)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提高財(cái)會(huì)工作效率。
(2)財(cái)務(wù)工作技術(shù)含量增加，促進(jìn)醫(yī)院人員整體素質(zhì)提高。
(3)查詢(xún)方便快捷，確保信息準(zhǔn)確性。
2 加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化建設(shè)的舉措
2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)會(huì)人員要轉(zhuǎn)變觀(guān)念
領(lǐng)導(dǎo)支持、財(cái)會(huì)人員積極參與，是順利實(shí)施會(huì)計(jì)電算化的根本保證。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要提高對(duì)會(huì)計(jì)電算化的認(rèn)識(shí)。會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期的不斷投入和支持的軟件工程，并不是有錢(qián)、有軟件就行了，而是要符合醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律的管理思想，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直接參與，全體職工的配合，只有這樣，整個(gè)工程才能夠順利地進(jìn)行下去。其次，財(cái)會(huì)人員要積極轉(zhuǎn)變觀(guān)念。在知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，會(huì)計(jì)電算化的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)院會(huì)計(jì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新，由事后分析轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑翱刂?，而不能只固守于記帳、算帳，要為醫(yī)院管理層提供各種信息。
2.2 采取多種形式培養(yǎng)多層次人才
目前，雖然許多會(huì)計(jì)人員已接受了計(jì)算機(jī)等級(jí)培訓(xùn)，但與實(shí)際應(yīng)用還有較大的距離，尤其是復(fù)合型人才欠缺，既懂得醫(yī)院會(huì)計(jì)又熟悉計(jì)算機(jī)的人員相當(dāng)少，這勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化的進(jìn)程。因此，應(yīng)采取多種形式，大力培養(yǎng)多層次人才。一是加強(qiáng)正規(guī)教育，培養(yǎng)高學(xué)歷的高級(jí)會(huì)計(jì)電算化復(fù)合型人才，充實(shí)電算化會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)分析、設(shè)計(jì)的開(kāi)發(fā)人員，二是積極開(kāi)展職業(yè)培訓(xùn)。首先，采用脫產(chǎn)教育形式，對(duì)在醫(yī)院主要會(huì)計(jì)電算化工作崗位上的會(huì)計(jì)人員進(jìn)行脫產(chǎn)的、較長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)，使其系統(tǒng)地掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)，成為電算化會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)的使用維護(hù)和管理人員。其次，采用短期培訓(xùn)形式，對(duì)目前所有的會(huì)計(jì)人員進(jìn)行短期會(huì)計(jì)電算化培訓(xùn)，使他們初步掌握會(huì)計(jì)電算化的有關(guān)知識(shí)，成為系統(tǒng)的操作員。再次，對(duì)于會(huì)計(jì)人員，無(wú)論其電算化水平高低，每年都應(yīng)該接受一定時(shí)間的電算化新知識(shí)培訓(xùn)，以適應(yīng)日新月異的信息技術(shù)的發(fā)展。
2.3 建立健全會(huì)計(jì)電算化管理制度
會(huì)計(jì)電算化對(duì)會(huì)計(jì)核算、管理方法等產(chǎn)生了一系列的影響，必須建立健全相應(yīng)的管理制度體系，以確保會(huì)計(jì)電算化的正常運(yùn)作。這個(gè)管理制度體系一般包括：內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置，如設(shè)置會(huì)計(jì)主管、微機(jī)操作、審核記賬、系統(tǒng)維護(hù)數(shù)據(jù)分析等崗位，形成相互稽核、相互監(jiān)督、相互制約機(jī)制；人員管理制度，主要是對(duì)會(huì)計(jì)電算化信息系統(tǒng)人員的任職資格進(jìn)行規(guī)劃并劃分職責(zé)；操作管理制度，主要包括操作規(guī)程、操作權(quán)限、操作記錄及內(nèi)部制度；數(shù)據(jù)管理制度，主要包括數(shù)據(jù)輸入輸出的管理、備份數(shù)據(jù)的管理、存檔數(shù)據(jù)的管理和保密規(guī)程；系統(tǒng)維護(hù)制度，主要包括系統(tǒng)維護(hù)任務(wù)、系統(tǒng)軟件硬件的維護(hù)、系統(tǒng)維護(hù)權(quán)限的規(guī)定、機(jī)房管理制度和軟件修改的手續(xù)；崗位責(zé)任制度，主要是明確規(guī)定各崗位的職責(zé)、任務(wù)等。
2.4 以醫(yī)院財(cái)會(huì)人員為電算化系統(tǒng)的主導(dǎo)
會(huì)計(jì)人員在醫(yī)院中掌握著絕大部分的經(jīng)濟(jì)信息，又通曉這些信息的分析和利用，因此，應(yīng)當(dāng)將精通理財(cái)和管理技術(shù)的醫(yī)院會(huì)計(jì)人員與計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員聯(lián)合起來(lái)共同開(kāi)發(fā)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)。從目前已實(shí)行醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化的醫(yī)院來(lái)看，若是單純外購(gòu)的商品化軟件或由醫(yī)院自身的計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)發(fā)的醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)，其實(shí)際的運(yùn)行效率和效果都不令人滿(mǎn)意，而且安全性能較差?？梢哉f(shuō)，沒(méi)有會(huì)計(jì)人員和管理人員參與開(kāi)發(fā)和完善，會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)是很難發(fā)揮管理和決策的支持作用的。
2.5 充分發(fā)揮醫(yī)院審計(jì)人員的監(jiān)督作用
關(guān)鍵詞：績(jī)效審計(jì)；醫(yī)院；平衡計(jì)分卡一、醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的概念及基本涵義
1.績(jī)效審計(jì)的概念
績(jī)效審計(jì)是指，審計(jì)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，運(yùn)用審計(jì)程序和方法，對(duì)被審計(jì)單位的工作職責(zé)和工作效果進(jìn)行審查與評(píng)價(jià)，主要包括三方面的內(nèi)容，即經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性，又稱(chēng)為“3E”審計(jì)。其中經(jīng)濟(jì)性是指以相對(duì)較低的費(fèi)用取得有一定質(zhì)量保證的資源；效率性是指以一定的投入取得最大的產(chǎn)出；效果性是指在多大程度上達(dá)到政策目標(biāo)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和其他預(yù)期結(jié)果。
2.醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的概念及基本涵義
醫(yī)院績(jī)效審計(jì)是指通過(guò)對(duì)醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)使用的人、財(cái)、物等資源的使用情況以及對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和效果的分析，通過(guò)現(xiàn)有情況，挖掘潛在實(shí)力，以提升醫(yī)院效益，更好地為患者提供服務(wù)，為醫(yī)院創(chuàng)造效益。（劉和濤 2011年）績(jī)效審計(jì)不同于財(cái)務(wù)審計(jì)，第一，審計(jì)范圍較大，審計(jì)周期較長(zhǎng)。相對(duì)于財(cái)務(wù)審計(jì)，績(jī)效審計(jì)目標(biāo)層次提高，審計(jì)內(nèi)容增多，除了運(yùn)用財(cái)務(wù)審計(jì)的方法外，還利用經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)方法和現(xiàn)代管理方法。第二，價(jià)值目標(biāo)多樣，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。醫(yī)院作為典型的非營(yíng)利性組織，在日常管理業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不僅僅考慮到經(jīng)濟(jì)效益，更多的是社會(huì)效益，要求在突出社會(huì)效益導(dǎo)向的同時(shí)兼顧經(jīng)濟(jì)效益。因此，不能以簡(jiǎn)單地經(jīng)濟(jì)盈虧來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的效益。第三，起步較晚，認(rèn)識(shí)模糊?？?jī)效審計(jì)的起步要遠(yuǎn)遠(yuǎn)晚于財(cái)務(wù)審計(jì)，相關(guān)的法規(guī)條例、標(biāo)準(zhǔn)都尚處于缺失狀態(tài)。加之有相當(dāng)一部分審計(jì)人員對(duì)于績(jī)效審計(jì)的認(rèn)識(shí)還不是很全面，大多數(shù)審計(jì)人員對(duì)績(jī)效審計(jì)的認(rèn)識(shí)還停留在國(guó)外有關(guān)資料的介紹層面。這就導(dǎo)致了醫(yī)院績(jī)效審計(jì)止步不前。
二、醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的現(xiàn)狀
1.注重財(cái)務(wù)指標(biāo)，忽視非財(cái)務(wù)指標(biāo)
受到財(cái)務(wù)收支審計(jì)模式的影響，現(xiàn)有的醫(yī)院績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)模式依然將審計(jì)的重點(diǎn)放在體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)上，輕視了評(píng)價(jià)社會(huì)效益的非財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)。對(duì)于作為非營(yíng)利組織的醫(yī)院，這樣的指標(biāo)偏重是十分危險(xiǎn)的，它將會(huì)影響醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展的目標(biāo)設(shè)定，將走了以盈利為目的誤區(qū)。
2.偏重內(nèi)部評(píng)價(jià)，忽視外部環(huán)境的分析
績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系是個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的體系，同時(shí)它更應(yīng)該是一個(gè)具有“自?xún)簟蹦芰Φ捏w系。在這個(gè)信息大爆炸的時(shí)代，醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展也是不斷變革發(fā)展的，作為醫(yī)院管理中重要部分——績(jī)效審計(jì)也應(yīng)該隨著環(huán)境要求的變化而相應(yīng)變化。使用與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、外部環(huán)境要求不符的、脫節(jié)的績(jī)效審計(jì)指標(biāo)不僅不能真實(shí)地評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效，甚至?xí)璧K醫(yī)院的發(fā)展。
3.側(cè)重短期目標(biāo)，偏離長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)
績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)的指標(biāo)應(yīng)該與醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)相統(tǒng)一的，但同樣受傳統(tǒng)財(cái)務(wù)審計(jì)模式的影響，讓醫(yī)院的績(jī)效審計(jì)指標(biāo)側(cè)重于當(dāng)年的短期目標(biāo)，往往忽視了醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)，使得每一年的績(jī)效審計(jì)側(cè)重不同，連續(xù)性較差，達(dá)不到持續(xù)建議改進(jìn)這樣的審計(jì)效果。醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)高度統(tǒng)一。根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)施的不同階段，設(shè)定相應(yīng)的績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而使得績(jī)效審計(jì)的結(jié)果能夠更好地服務(wù)于醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相切合，便于戰(zhàn)略目標(biāo)不斷調(diào)整。
三、醫(yī)院績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)的思考
醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的核心問(wèn)題就是績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定。筆者大膽引進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)工具——平衡計(jì)分卡，試圖建立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。正如，平衡計(jì)分卡的創(chuàng)始人卡普蘭教授說(shuō)的：“衡量政府機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利組織的經(jīng)營(yíng)是否成功，應(yīng)該視其能否有效地滿(mǎn)足納稅人和利益相關(guān)者的要求，他們必須為客戶(hù)或利益相關(guān)者定義一個(gè)具體的目標(biāo)。財(cái)務(wù)因素可以發(fā)揮促進(jìn)或約束的作用，但是很少成為主要的目標(biāo)?！?，而平衡計(jì)分卡是從組織的戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，圍繞著財(cái)務(wù)、客戶(hù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)這四個(gè)維度展開(kāi)評(píng)價(jià)。平衡計(jì)分卡保留了傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)指標(biāo)，也兼顧了財(cái)務(wù)目標(biāo)的業(yè)績(jī)驅(qū)動(dòng)因素，在追求財(cái)務(wù)結(jié)果的同時(shí)，監(jiān)控組織為了未來(lái)的成長(zhǎng)而培養(yǎng)的能力和獲得的無(wú)形資產(chǎn)的過(guò)程。特別是醫(yī)院這樣一個(gè)知識(shí)型員工高度集中的組織，其核心競(jìng)爭(zhēng)力就是培養(yǎng)智能資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)。這些資產(chǎn)包括：優(yōu)秀的醫(yī)療資源、人才T隊(duì)的培養(yǎng)、完善合理的內(nèi)部流程、先進(jìn)的服務(wù)理念、員工的積極性和靈活性、滿(mǎn)意而忠誠(chéng)的客戶(hù)群等等，而這些資產(chǎn)卻難以在醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債表上得到體現(xiàn)。同時(shí)，這些資產(chǎn)的評(píng)價(jià)是傳統(tǒng)財(cái)務(wù)審計(jì)無(wú)法給予的，只有通過(guò)以平衡計(jì)分卡為理論依據(jù)的績(jī)效審計(jì)才能準(zhǔn)確地傳達(dá)這些信息。
醫(yī)院的績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)根據(jù)部門(mén)不同職能屬性從財(cái)務(wù)、客戶(hù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)這四個(gè)維度來(lái)確定。醫(yī)院部門(mén)按照職能屬性大致可以分為：臨床科室、后勤科室、行政科室。這三類(lèi)部門(mén)從自身職能出發(fā)，服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)是不同，那么他們的績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)也應(yīng)該是不同。以臨床科室為例，臨床科室的目標(biāo)就是提供更好的醫(yī)療服務(wù)，他的客戶(hù)群是患者，相關(guān)指標(biāo)大致為住院患者滿(mǎn)意度、門(mén)急診患者的滿(mǎn)意度、有效投訴等指標(biāo)；內(nèi)部流程則是診療流程、病歷書(shū)寫(xiě)流程等與醫(yī)療相關(guān)的流程指標(biāo)；學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)部分則集中在科研與教育上，一般是論文數(shù)量與質(zhì)量、課題數(shù)量與質(zhì)量、帶教的通過(guò)率等指標(biāo)；財(cái)務(wù)部分主要圍繞著藥占比、科室醫(yī)療收入與成本而衍生出的指標(biāo)。后勤部門(mén)則與臨床科室有所不同后勤部門(mén)的目標(biāo)就是配合臨床科室醫(yī)療工作的順利開(kāi)展，提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的后勤保障；后勤部門(mén)的客戶(hù)群是醫(yī)院的全部的臨床科室；內(nèi)部流程則關(guān)注在有形資產(chǎn)的采購(gòu)、維護(hù)等流程上，對(duì)于資產(chǎn)利用效益、效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；財(cái)務(wù)則集中在預(yù)算執(zhí)行情況上；學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)部分則加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)力度，特別是高值大型設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并且與激勵(lì)政策掛鉤，提高工作的積極性和主動(dòng)性。行政部門(mén)也是同樣的，重點(diǎn)在內(nèi)部流程的優(yōu)化，以及提高工作的積極性，更好地服務(wù)于臨床科室。
四、結(jié)論
醫(yī)院績(jī)效審計(jì)是內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的一大趨勢(shì)，同時(shí)也是解決醫(yī)院效率低下、醫(yī)患矛盾突出的有效方法之一。引進(jìn)平衡計(jì)分卡這一領(lǐng)先的管理工具到醫(yī)院績(jī)效審計(jì)或許是打破目前績(jī)效審計(jì)僵局的一種方法。（作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心）
參考文獻(xiàn)：
[1]羅伯特.卡普蘭等.平衡計(jì)分卡——化戰(zhàn)略為行為[J].廣東經(jīng)濟(jì)出版社. 2004（6）
