發(fā)布時(shí)間：2023-12-05 09:57:20
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的循證醫(yī)學(xué)的方法和步驟樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1．1引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的理念
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)為主，依靠上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書(shū)和醫(yī)學(xué)刊物上零散的研究報(bào)道以及臨床醫(yī)生的直覺(jué)、經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行醫(yī)療決策的，知識(shí)更新隉。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育一直處于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育模式，以培養(yǎng)知識(shí)型人才為目標(biāo)，過(guò)分注重知識(shí)和技術(shù)的傳授。常常是教師按照教學(xué)大剛的要求，以及教材的順序和內(nèi)容，照本宣科；學(xué)生只是知識(shí)的被動(dòng)接受者，教科書(shū)和專家成為絕對(duì)的權(quán)威，缺乏主動(dòng)獲取知識(shí)的精神和創(chuàng)造性思維的能力J。而循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，利用薈萃分析綜合評(píng)價(jià)和分析所得的證據(jù)，從而得出最科學(xué)的結(jié)論以指導(dǎo)臨床實(shí)踐?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的四大支柱學(xué)科之一，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，比如全球生殖健康問(wèn)題日益突出，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展等等。只有通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，才能尋找最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作。因此，將循證醫(yī)學(xué)的理念引進(jìn)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)，不斷向?qū)W生灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學(xué)生，收到了良好效果。例如：我們向醫(yī)學(xué)生介紹了世界循證醫(yī)學(xué)之父ArchieCochrane的循證醫(yī)學(xué)研究。他于1987年對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦應(yīng)用氫化可的松治療而促進(jìn)胎兒肺成熟的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使早產(chǎn)兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒的生命。此項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果的森林圖成為Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)志性圖標(biāo)J。這是第一個(gè)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典研究，即來(lái)源于產(chǎn)科學(xué)，增強(qiáng)了學(xué)生們?cè)诋a(chǎn)科臨床運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的信心。
1．2介紹產(chǎn)科臨床循證醫(yī)學(xué)中的流行病學(xué)知識(shí)
臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生將流行病學(xué)的原理和方法，運(yùn)用于臨床研究的一門應(yīng)用科學(xué)。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，一方面臨床流行病學(xué)的研究方法，為循證醫(yī)學(xué)提供了有效的外部證據(jù)；另一方面臨床流行病學(xué)的評(píng)論性判斷方法，使臨床醫(yī)生能夠有效地從眾多的文獻(xiàn)中挑選出科學(xué)和有效的外部證據(jù)，作為臨床決策依據(jù)]。運(yùn)用臨床流行病學(xué)手段，可以為產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)提供有效的臨床決策證據(jù)。例如：近年來(lái)學(xué)者們對(duì)妊高征的預(yù)防進(jìn)行了廣泛的研究，一般認(rèn)為鈣劑可以預(yù)防妊高征的發(fā)生。然而臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發(fā)生率分別為6．9％與7．3％，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，臨床流行病學(xué)與產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)相互支撐，并為產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)提供科學(xué)根據(jù)。
1．3展示循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)
循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)可以為臨床醫(yī)生診治患者提供科學(xué)的依據(jù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。因此，我們?cè)诋a(chǎn)科臨床教學(xué)中，將一系列的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)展示給學(xué)生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國(guó)于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，這些數(shù)據(jù)庫(kù)旨在通過(guò)制備、傳播和更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)述，利用Cochrane圖書(shū)館檢索的優(yōu)點(diǎn)是一次檢索可以獲得多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢出結(jié)果，并可獲得Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的全文以及注冊(cè)的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進(jìn)而介紹了目前循證醫(yī)學(xué)主要數(shù)據(jù)庫(kù)：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認(rèn)的獲取臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的最好的信息源，還有Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學(xué)生，在缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下，綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMBASE)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(CMCC)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學(xué)證據(jù)。
1．4產(chǎn)科臨床中循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用
了解以上知識(shí)后，我們向?qū)W生介紹了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法可分為以下5個(gè)基本步驟心]：①根據(jù)病人的病史、體征及臨床檢驗(yàn)結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題；②檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尋找現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；③全面評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、正確性及實(shí)用性；④應(yīng)用合理的證據(jù)，指導(dǎo)臨床診療的決策；⑤評(píng)估總結(jié)此項(xiàng)工作，進(jìn)一步提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。并通過(guò)實(shí)例，告之學(xué)生在產(chǎn)科臨床工作中，努力運(yùn)用這5個(gè)基本步驟。例如：一直以來(lái)，羊水胎糞污染被認(rèn)為是胎兒缺氧的標(biāo)志，導(dǎo)致臨床過(guò)度的干預(yù)，手術(shù)產(chǎn)增加。然而通過(guò)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現(xiàn)，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經(jīng)的結(jié)果，多數(shù)并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會(huì)導(dǎo)致胎糞排出。當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)圖形異常時(shí)，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的指征。此結(jié)論對(duì)產(chǎn)科臨床工作具有重大的指導(dǎo)意義，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的巨大威力。隨著臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展及臨床科研水平的提高，通過(guò)許多高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，一些臨床上認(rèn)為有效的治療方法可能無(wú)效，甚至有害。如過(guò)去曾使用高濃度氧氣療法預(yù)防早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病和智力發(fā)育不全，但大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示過(guò)高濃度的氧氣會(huì)造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科臨床工作中的決策性地位?？傊诋a(chǎn)科理論及臨床教學(xué)中注重循證醫(yī)學(xué)教育理念的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行各種循證知識(shí)的培訓(xùn)：循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、流行病學(xué)知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)的重要數(shù)據(jù)庫(kù)(如Coehrane協(xié)作網(wǎng)、Cochrane圖書(shū)館的系列評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù))、互聯(lián)網(wǎng)檢索方法、以及如何認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論等等，將有利于學(xué)生在以后的產(chǎn)科臨床中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床工作，即：首先結(jié)合病人的病情挑選出一個(gè)急需解決的問(wèn)題；利用互聯(lián)網(wǎng)去檢索資料，尋找證據(jù)；根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析匯總，得出具體、正確、實(shí)用的結(jié)論，應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)治療。
2在產(chǎn)科臨床教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育面I臨的問(wèn)題
2．1循證醫(yī)學(xué)教育對(duì)教師的要求在產(chǎn)科教學(xué)中實(shí)施
循證醫(yī)學(xué)教育，對(duì)教師自身的素質(zhì)也提出了更高的要求。循證醫(yī)學(xué)本身就是綜合了臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及現(xiàn)代信息學(xué)等多學(xué)科的精華而產(chǎn)生的。這就要求我們的教師要轉(zhuǎn)變觀念，具有淵博的學(xué)識(shí)，滿腔熱情地投入醫(yī)學(xué)模式改革的大潮中去，將循證醫(yī)學(xué)的觀念自始至終地貫穿于教學(xué)當(dāng)中J。
2．2明確循證醫(yī)學(xué)的局限性
循證醫(yī)學(xué)也有其局限性l9]，并不能取代臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能。首先，循證醫(yī)學(xué)最佳研究證據(jù)的得出依賴于隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現(xiàn)有條件下，接近“正確”的結(jié)論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結(jié)論。其次，在臨床研究中，由于設(shè)計(jì)者的知識(shí)局限性，設(shè)計(jì)方法的正確性，或臨床驗(yàn)證的可靠性等問(wèn)題，可能影響研究結(jié)論的科學(xué)性。最后，每一個(gè)具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據(jù)都需要結(jié)合患者的具體病情及診治醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，才能應(yīng)用于患者。
2．3辯證對(duì)待循證醫(yī)學(xué)
【摘要】
在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實(shí)例由學(xué)生親自操作，體會(huì)如何應(yīng)用。實(shí)踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革
臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。采用的思維方法是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例，思維方法運(yùn)用是否得當(dāng)直接影響到對(duì)疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)［1］。我們?cè)趯?duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開(kāi)設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了初步的嘗試。
循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時(shí)都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。EBM已被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、制定計(jì)劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價(jià)值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來(lái)國(guó)外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。
1 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性
1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢(shì)，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對(duì)現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對(duì)臨床療效不能進(jìn)行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，嚴(yán)重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標(biāo)與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個(gè)很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負(fù)著提高中醫(yī)藥療效、促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時(shí)也面臨著有限時(shí)間和無(wú)限知識(shí)之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進(jìn)全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進(jìn)中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。
近三十年來(lái)，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，大量報(bào)道使臨床醫(yī)生面臨著時(shí)間有限和眾多文獻(xiàn)的矛盾，如何進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，從良莠不齊的文獻(xiàn)中選擇精華則是EBM所要解決的問(wèn)題。例如國(guó)家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問(wèn)世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項(xiàng)課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報(bào)道的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法，如果將這些成果評(píng)價(jià)后應(yīng)用于臨床實(shí)踐勢(shì)必會(huì)提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)各分會(huì)為規(guī)范臨床治療編寫的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識(shí)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。
1.2 循證醫(yī)學(xué)是評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見(jiàn)習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生講授，考試也是強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，學(xué)期結(jié)束時(shí)以分?jǐn)?shù)高低評(píng)價(jià)教學(xué)效果，學(xué)生無(wú)法參與到教學(xué)當(dāng)中，更沒(méi)有尋找證據(jù)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。近年針對(duì)以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問(wèn)題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評(píng)估方法被越來(lái)越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。以實(shí)踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會(huì)學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻(xiàn)、評(píng)估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過(guò)程中主動(dòng)運(yùn)用這種思維方法進(jìn)行臨床實(shí)踐；教會(huì)學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧；教會(huì)學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評(píng)價(jià)同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。
1.3 循證醫(yī)學(xué)知識(shí)尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計(jì)方案缺乏經(jīng)過(guò)大規(guī)模RCT 驗(yàn)證。尤其是臨床教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問(wèn)題［3，4］。
2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計(jì)
2.1 教學(xué)目的通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來(lái)從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。
2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們?cè)谥形麽t(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級(jí)學(xué)生中開(kāi)設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時(shí)適時(shí)引入循證醫(yī)學(xué)理念。計(jì)劃用3個(gè)學(xué)時(shí)講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，采用案例式、問(wèn)題式教學(xué)法教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評(píng)價(jià)證據(jù)。并且提出問(wèn)題由學(xué)生課下通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來(lái)解決臨床問(wèn)題。
2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會(huì)臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問(wèn)題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的具體步驟即：提出問(wèn)題——收集證據(jù)——評(píng)價(jià)證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評(píng)估進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。例如選定一個(gè)專題“冠心病與血脂”進(jìn)行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時(shí)間收集了大量的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點(diǎn)發(fā)言。最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)檢索實(shí)習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。②LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達(dá)到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強(qiáng)效的藥物。⑥他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問(wèn)題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險(xiǎn)事件發(fā)生”。通過(guò)這種方式使學(xué)生既掌握了知識(shí)， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問(wèn)題的能力。
作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對(duì)于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計(jì)水平將起到推動(dòng)和促進(jìn)作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說(shuō)服力的依據(jù)。我們必須進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀(jì)人才需要“知識(shí)寬、基礎(chǔ)厚、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。
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目前，藥庫(kù)的高資歷藥師經(jīng)長(zhǎng)期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽(tīng)以鑒別藥材，在實(shí)踐中不斷豐富起來(lái)，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學(xué)生:
1．1自由跟帶方式
自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫(kù)日常工作正常進(jìn)行的前提下，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗中認(rèn)藥，引導(dǎo)學(xué)生在認(rèn)藥過(guò)程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。
1．2集中講解式
集中講解式主要由帶教老師按實(shí)習(xí)安排事先準(zhǔn)備好實(shí)習(xí)內(nèi)容，再將所有實(shí)習(xí)的學(xué)生集中起來(lái)以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時(shí)間，安排講解的次數(shù)和時(shí)間有限，學(xué)生對(duì)知識(shí)接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗(yàn)，但也有效率較低、學(xué)生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長(zhǎng)的新形勢(shì)下必須改革，如何發(fā)揮學(xué)生的積極性，在有限的帶教時(shí)間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫(kù)帶教所面臨的問(wèn)題。
2循證醫(yī)學(xué)帶教方式
2．1循證醫(yī)學(xué)的思維方式
循證醫(yī)學(xué)的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程，主要包括5個(gè)步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個(gè)可回答的問(wèn)題;②查找可以回答這一問(wèn)題的最佳證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)估證據(jù)真實(shí)性和推廣應(yīng)用性;④把嚴(yán)格評(píng)價(jià)的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的生物學(xué)特點(diǎn)、價(jià)值觀和個(gè)體情況相結(jié)合，應(yīng)用于解決實(shí)際問(wèn)題;⑤評(píng)價(jià)執(zhí)行①到④過(guò)程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應(yīng)用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學(xué)的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學(xué)生積極性不高等不足。
2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學(xué)思維方式探索
在充分應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方式基礎(chǔ)上，嘗試運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。在傳統(tǒng)帶教中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀念進(jìn)行教學(xué)，需要做到以下幾方面:①樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)觀念:循證醫(yī)學(xué)的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻(xiàn)，這必須依托于網(wǎng)絡(luò)信息化工具，也是現(xiàn)代學(xué)生所擅長(zhǎng)和樂(lè)于接受的手段。②訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維方式:實(shí)習(xí)學(xué)生通過(guò)傳統(tǒng)的自由分散式學(xué)習(xí)后，教師根據(jù)學(xué)生的專業(yè)和興趣提出一個(gè)問(wèn)題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)充分利用圖書(shū)館的藥學(xué)圖書(shū)資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)文獻(xiàn)資源，根據(jù)所提的問(wèn)題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集大量的研究證據(jù)，再評(píng)價(jià)這些證據(jù)的作用，并解決實(shí)際問(wèn)題。③循證醫(yī)學(xué)思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗(yàn)，引入循證醫(yī)學(xué)思維方式是對(duì)傳統(tǒng)的有效補(bǔ)充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)實(shí)習(xí)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，避免填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學(xué)習(xí)，使他們由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。
1在婦產(chǎn)科教學(xué)中引入循證思想的重要性
傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運(yùn)作過(guò)程是醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的臨床再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的吸收和經(jīng)驗(yàn)的積累，實(shí)質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范疇；傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與之相一致，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識(shí)技能型人才為目標(biāo)。
目前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)高等教育傳統(tǒng)教學(xué)工作由于教科書(shū)從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時(shí)較長(zhǎng)，婦產(chǎn)科教學(xué)仍習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式，即根據(jù)教學(xué)大綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂知識(shí)的灌輸為主，臨床實(shí)踐為輔進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生主要忙于記筆記，來(lái)不及主動(dòng)思考，學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程很大程度上表現(xiàn)為記憶過(guò)程，很少發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或提出問(wèn)題；教科書(shū)和專家意見(jiàn)成為絕對(duì)權(quán)威；學(xué)期末通過(guò)強(qiáng)化記憶，考試即可順利過(guò)關(guān)。如此培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生可能基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問(wèn)題的能力不夠，創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的能力不足，同時(shí)依靠陳舊過(guò)時(shí)的知識(shí)和有限的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療決策，其后果是某些有效、安全、廉價(jià)的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用，相反一些無(wú)效甚至有害的措施卻被長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用，造成有限的衛(wèi)生資源不必要的浪費(fèi)，同時(shí)有損患者的身體健康?，F(xiàn)有的這種教學(xué)，一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制，所傳授的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)難免過(guò)時(shí)，甚至存在誤區(qū)，有其局限性；因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念，不僅應(yīng)將知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生，更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗?wèn)題和解決問(wèn)題的能力教給學(xué)生，強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識(shí)更新，使學(xué)生掌握以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法，由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，既注重基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，又鼓勵(lì)學(xué)生自覺(jué)并勇于探索，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，使學(xué)生終身受益［2,3］。
2如何在婦產(chǎn)科教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育
2.1正確樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)
循證醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有巨大的沖擊力，可能會(huì)使一些教師和學(xué)生產(chǎn)生誤解，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，忽視臨床基本知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和教育的同時(shí)，我們要正確認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)有局限性，必須根據(jù)最新的大規(guī)模的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，但臨床經(jīng)驗(yàn)和基本技能是臨床工作的重要基礎(chǔ)，是構(gòu)成醫(yī)生良好素質(zhì)的前提，不能忽視。循證醫(yī)學(xué)講究的是兩者的完美結(jié)合，醫(yī)生在掌握好扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、具備嫻熟的臨床技能的同時(shí)，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，在實(shí)踐中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。兩者的關(guān)系見(jiàn)圖一。
2.2提高教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力
循證醫(yī)學(xué)是教育的發(fā)展方向，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，教師首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，積極通過(guò)繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)自身知識(shí)體系的完善和發(fā)展，更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。教師通過(guò)自學(xué)、討論交流等方式學(xué)習(xí)和掌握了循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，并已經(jīng)在臨床醫(yī)療工作和科研項(xiàng)目中逐漸開(kāi)展，運(yùn)用了循證醫(yī)學(xué)。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，使教師自身的思維能力和模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法，即以問(wèn)題為中心、解決臨床實(shí)際問(wèn)題為目的的思維模式。同時(shí)將循證婦產(chǎn)科學(xué)編入教學(xué)大綱，明確要求學(xué)生掌握或了解的教學(xué)內(nèi)容，以4學(xué)時(shí)介紹循證醫(yī)學(xué)基本概念、與婦產(chǎn)科學(xué)的關(guān)系以及在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，并舉例說(shuō)明，如循證醫(yī)學(xué)與早產(chǎn)、循證醫(yī)學(xué)與多囊卵巢綜合征、循證醫(yī)學(xué)與子宮內(nèi)膜異位癥等。
2.3循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的訓(xùn)練
循證醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并努力解決問(wèn)題。分析和解決問(wèn)題的途徑和手段之一，就是對(duì)現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進(jìn)行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問(wèn)題：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，疾病的復(fù)雜性，需要解決的問(wèn)題越來(lái)越多；②收集有關(guān)證據(jù)：根據(jù)提出的具體問(wèn)題，搜集文獻(xiàn)資料尋找最佳最新證據(jù)；③評(píng)估證據(jù)：嚴(yán)格評(píng)價(jià)資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實(shí)施證據(jù)：臨床醫(yī)生可將其用于患者，在臨床實(shí)施這些有用的證據(jù)；⑤效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決臨床具體問(wèn)題的效果如何。
我們?cè)趮D產(chǎn)科教學(xué)階段，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生按照實(shí)習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練，各組學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，提出婦產(chǎn)科相關(guān)問(wèn)題，按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了查詢、分析以及判斷，對(duì)照書(shū)本知識(shí)，提出了自己的見(jiàn)解。我們通過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的訓(xùn)練，使他們初步掌握了循證思維方法。
2.4指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)
婦產(chǎn)科的教學(xué)和實(shí)習(xí)幾乎是同時(shí)進(jìn)行的，因此，教學(xué)中注重循證醫(yī)學(xué)的教育十分重要。我們遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生開(kāi)展自主性的學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。先通過(guò)對(duì)患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療病因等方面需要解決的問(wèn)題；然后按照解決問(wèn)題的需要指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)；根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，幫助學(xué)生運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策。如我們?cè)谧訉m內(nèi)膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術(shù)后的藥物治療問(wèn)題上，臨床常有一些不同觀點(diǎn)。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個(gè)問(wèn)題中心。通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，找出所有“子宮內(nèi)膜異位癥”，“手術(shù)治療”、“藥物治療”有關(guān)的中英文文獻(xiàn)，選出所有隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)大部分文獻(xiàn)為保守手術(shù)治療后，應(yīng)用達(dá)那唑治療以預(yù)防復(fù)發(fā)，療程為3～6個(gè)月。分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)的臨床雙盲隨機(jī)對(duì)照研究提示，應(yīng)用達(dá)那唑?qū)ΡＪ厥中g(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行治療時(shí)，復(fù)發(fā)率在隨訪12～36個(gè)月有明顯的下降，且手術(shù)后及時(shí)使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫(yī)療文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有4篇文獻(xiàn)得出了上述相似的結(jié)論，證明我們?cè)诓檎椅墨I(xiàn)、分析和判斷文獻(xiàn)，并得出結(jié)論的過(guò)程是正確的。這樣學(xué)生不僅學(xué)會(huì)了收集、整理和分析文獻(xiàn)的方法，又進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后藥物治療的時(shí)間有了全面的認(rèn)識(shí)。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，極大地培養(yǎng)了學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，有效調(diào)動(dòng)了他們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)了臨床思維能力。由此可見(jiàn)，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式下，改變了學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的方式和方法，使學(xué)習(xí)過(guò)程由被動(dòng)吸納變?yōu)橹鲃?dòng)獲?。?，5］。
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隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正逐步從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)的理念已被醫(yī)學(xué)界的主流思潮、病人和各級(jí)政府廣泛接受，它的開(kāi)展將對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不可估量的作用。循證醫(yī)學(xué)(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一SackettDL教授對(duì)其定義為：將病人的意愿和價(jià)值、醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)以及最佳的研究證據(jù)三者有機(jī)結(jié)合，慎重地制定出對(duì)患者的診療方案，解決病人的臨床問(wèn)題[1]。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。EBM強(qiáng)調(diào)證據(jù)是基礎(chǔ)，任何臨床醫(yī)療決策的制定都要以臨床科研所取得的最佳證據(jù)為依據(jù)。實(shí)施EBM通常包括5個(gè)步驟，即通常所說(shuō)的“五部曲”：一是確定需要回答的臨床問(wèn)題。二是證據(jù)檢索。根據(jù)上一步提出的臨床問(wèn)題確定“關(guān)鍵詞”檢索文獻(xiàn)，從這些文獻(xiàn)中找出與臨床問(wèn)題關(guān)系密切的證據(jù)資料。三是嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)。應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床價(jià)值作出具體評(píng)價(jià)，得出確切結(jié)論。四是在臨床上應(yīng)用最佳證據(jù)。根據(jù)病人的選擇和臨床經(jīng)驗(yàn),將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，輔助臨床決策。五是評(píng)估醫(yī)療效果。對(duì)證據(jù)應(yīng)用的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。其中，證據(jù)檢索和證據(jù)評(píng)價(jià)是關(guān)鍵步驟，也最具有挑戰(zhàn)性。
2醫(yī)院圖書(shū)館在循證醫(yī)學(xué)中的作用
據(jù)統(tǒng)計(jì),國(guó)際上權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed[2]目前含有2400多萬(wàn)條記錄，并且每年增長(zhǎng)約100多萬(wàn)條記錄，而其中僅為15%～20%的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)蘊(yùn)含科學(xué)證據(jù)[3]。面對(duì)如此浩瀚的文獻(xiàn)記錄，檢索最佳證據(jù)并非易事，更何況臨床醫(yī)務(wù)人員工作非常繁忙，只能利用少量寶貴的時(shí)間進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析評(píng)價(jià)，時(shí)間不夠充裕；另外，大部分臨床工作者缺乏檢索技巧，檢索和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力比較低,尤其是一些年長(zhǎng)的未接受過(guò)系統(tǒng)的信息檢索教育和培訓(xùn)的臨床醫(yī)生。因此，迫切需要一個(gè)專業(yè)的組織機(jī)構(gòu)為幫助臨床醫(yī)師解決這些問(wèn)題[4]。而醫(yī)院圖書(shū)館有專門從事文獻(xiàn)信息檢索服務(wù)的工作人員，他們接受過(guò)專業(yè)的信息檢索方面的訓(xùn)練，在檢索能力和時(shí)間方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)參與EBM實(shí)踐的臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，將是一種無(wú)價(jià)的智力資源[5]。圖書(shū)館在循證醫(yī)學(xué)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一是通過(guò)查找一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，有效地獲取與某臨床問(wèn)題相關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的研究成果和醫(yī)學(xué)證據(jù)。二是嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)分級(jí)依據(jù)以及科學(xué)的評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)方法，評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有用性以及臨床上的實(shí)用性。三是將綜合分析的結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)臨床決策。四是指導(dǎo)或協(xié)助臨床醫(yī)師檢索證據(jù)[6]。目前，世界各國(guó)許多大型醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校的圖書(shū)館員正以各種形式積極參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，他們?cè)贓BM實(shí)踐中的重要作用也日益顯現(xiàn)[5]。我國(guó)醫(yī)院圖書(shū)館在開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)方面，多數(shù)還處于嘗試或醞釀階段，我院圖書(shū)館就是如此。本館的部分工作人員是從其他崗位轉(zhuǎn)到圖書(shū)館的，嚴(yán)重缺乏既具備扎實(shí)的圖書(shū)、情報(bào)知識(shí)，懂得圖書(shū)館業(yè)務(wù)，又精通臨床醫(yī)學(xué)方面知識(shí)的專業(yè)人員，導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)方面的信息服務(wù)無(wú)法深入，業(yè)務(wù)不好開(kāi)展，目前僅僅對(duì)國(guó)際權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)CochraneLibrary的系統(tǒng)綜述進(jìn)行文獻(xiàn)編譯，生成《循證醫(yī)學(xué)文摘》，不定期在醫(yī)院網(wǎng)站，供本院人員閱讀使用。深層次的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)還有待今后進(jìn)一步開(kāi)展。
3醫(yī)院圖書(shū)館開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的措施
循證醫(yī)學(xué)作為一種嶄新的醫(yī)學(xué)模式,它的實(shí)踐應(yīng)用給圖書(shū)館的發(fā)展帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，它需要的是能夠回答具體臨床問(wèn)題的最佳證據(jù)，而不再是普通的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[4]。醫(yī)院圖書(shū)館工作人員如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)并提供全面的文獻(xiàn)信息，參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是每個(gè)醫(yī)院圖書(shū)館面臨的主要課題，具體應(yīng)做好以下幾方面的工作：
3.1擴(kuò)大循證醫(yī)學(xué)資源建設(shè)。醫(yī)院圖書(shū)館開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索服務(wù)的基本條件和根本保證是擁有豐富的循證醫(yī)學(xué)館藏?cái)?shù)據(jù)資源。循證醫(yī)學(xué)信息資源來(lái)源廣泛，主要包括電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、期刊、圖書(shū)、各種指南及網(wǎng)站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），中國(guó)知網(wǎng)CNKI，EMBASE，《循證醫(yī)學(xué)雜志》和《美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)雜志》等。目前，我國(guó)大多數(shù)的臨床醫(yī)院圖書(shū)館主要擁有綜合性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，缺乏專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，這將會(huì)直接影響圖書(shū)館的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)業(yè)務(wù)的開(kāi)展[7]。因此，今后醫(yī)院圖書(shū)館在EBM資源建設(shè)方面，應(yīng)在經(jīng)費(fèi)許可的情況下，采取自購(gòu)或資源共享的方式，重點(diǎn)采購(gòu)高質(zhì)量的核心期刊，引進(jìn)臨床研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)[8]，不斷優(yōu)化信息資源，完善循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)；還可以建立循證醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)航網(wǎng)頁(yè)，將分散無(wú)序的網(wǎng)絡(luò)資源有序地呈現(xiàn)給讀者，方便用戶快捷地查找所需信息[9]，使醫(yī)院圖書(shū)館循證醫(yī)學(xué)信息中心的作用得到充分發(fā)揮。
3.2開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)定題跟蹤服務(wù)。隨著循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展與廣泛應(yīng)用，全球每天都有許多新的科學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，這些層出不窮的證據(jù)只有被臨床醫(yī)師熟知和應(yīng)用，才能對(duì)疾病的診治產(chǎn)生重大影響。然而，負(fù)責(zé)臨床一線診療工作的醫(yī)務(wù)人員一方面沒(méi)有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)，另一方面缺乏文獻(xiàn)檢索的技巧，導(dǎo)致不能有效地獲取所需的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，制約了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的開(kāi)展。在這種情況下，醫(yī)院圖書(shū)館面向循證醫(yī)學(xué)，主動(dòng)地開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)性化定題跟蹤服務(wù)對(duì)臨床醫(yī)生和圖書(shū)館具有雙重的意義。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可以從圖書(shū)館員那里直接獲取國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，不但節(jié)省了查找證據(jù)的時(shí)間，而且加快了醫(yī)療的進(jìn)程[10]。對(duì)圖書(shū)館來(lái)說(shuō)，提升了圖書(shū)館的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)層次[11]；同時(shí)，圖書(shū)館員在服務(wù)過(guò)程中針對(duì)遇到的問(wèn)題，需要不斷學(xué)習(xí)，在一定程度上提高了圖書(shū)館員的自身素質(zhì)。因此，在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，開(kāi)展針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定題服務(wù)是圖書(shū)館發(fā)展的必然趨勢(shì)。我院圖書(shū)館自2010年10月開(kāi)始為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任及科研課題負(fù)責(zé)人提供傳統(tǒng)的定題跟蹤服務(wù)。首先到各個(gè)科室下發(fā)定題服務(wù)委托單，再根據(jù)回收的委托單了解研究的課題名稱、所需文獻(xiàn)的范圍、研究方向及主要關(guān)鍵詞。圖書(shū)館根據(jù)讀者具體的文獻(xiàn)需求檢索文獻(xiàn)，并定期（每一或兩個(gè)月）提供國(guó)內(nèi)外最新的文獻(xiàn)（包括全文、題錄或文摘）。最新文獻(xiàn)主要來(lái)源于PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM等。其中，外文定題服務(wù)主要是利用PubMed提供的MyNCBI的訂閱功能。在MyNCBI注冊(cè)一個(gè)賬戶后保持登錄狀態(tài)，可以點(diǎn)擊“SaveSearch”保存檢索策略，并可以根據(jù)委托人的檢索要求不斷地修改檢索策略,直到用戶滿意為止。保存檢索策略后可以按照每天、每周或每月的頻率設(shè)置更新周期。設(shè)置完成并保存后，PubMed便會(huì)定期將最新更新的文獻(xiàn)以題錄（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用戶預(yù)先設(shè)定的郵箱。圖書(shū)館員登錄相應(yīng)的郵箱，便可以查看PubMed發(fā)來(lái)的郵件，郵件中關(guān)于更新內(nèi)容及更新的數(shù)量都有具體的描述。通常情況下PubMed發(fā)送過(guò)來(lái)的都是文獻(xiàn)的摘要，免費(fèi)的全文非常少,還要進(jìn)一步去檢索館藏獲取全文，最后再將獲取的最新的全文文獻(xiàn)及摘要通過(guò)電子郵件發(fā)送給讀者。并與讀者隨時(shí)溝通，及時(shí)反饋定題服務(wù)課題變更情況。定題服務(wù)開(kāi)展以來(lái)，得到了院里科研人員的廣泛認(rèn)可和一致好評(píng)。這些傳統(tǒng)定題服務(wù)的工作經(jīng)驗(yàn)為今后開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)定題服務(wù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，接下來(lái)圖書(shū)館的工作重點(diǎn)將從傳統(tǒng)的定題服務(wù)逐漸延伸到循證醫(yī)學(xué)的定題服務(wù),及時(shí)、準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù)，使其盡快應(yīng)用到臨床決策中。
3.3創(chuàng)新服務(wù)模式，參與EBM實(shí)踐。隨著循證醫(yī)學(xué)時(shí)代用戶信息環(huán)境的不斷變化，用戶對(duì)圖書(shū)館的信息服務(wù)有了更高的需求。如何在海量的文獻(xiàn)和信息海洋中篩選出最適宜和最有利的證據(jù)，并對(duì)證據(jù)的等級(jí)、準(zhǔn)確性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，最終解決臨床醫(yī)師所面臨的具體臨床問(wèn)題，是循證醫(yī)學(xué)需要解決的核心問(wèn)題，也是圖書(shū)館EBM信息服務(wù)工作的重點(diǎn)。因此，在循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下，圖書(shū)館必須轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，根據(jù)臨床醫(yī)生需求，提供深層次、個(gè)性化的信息服務(wù)。美國(guó)萊姆伯（Lamb）在1972年的美國(guó)醫(yī)學(xué)圖書(shū)館協(xié)會(huì)年會(huì)上首次明確提出了臨床館員(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。臨床圖書(shū)館員需要主動(dòng)走出圖書(shū)館，嵌入到臨床一線科室，參與醫(yī)生的日常醫(yī)療實(shí)踐，如會(huì)診、查房、病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)等，積極融入臨床醫(yī)生的工作環(huán)境，更好地分析和解讀臨床上遇到的各種問(wèn)題，有針對(duì)性地為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的情報(bào)信息服務(wù)。臨床館員主動(dòng)深入臨床而隨時(shí)掌握臨床信息需求，不僅大大節(jié)省了臨床醫(yī)生的時(shí)間，提高臨床醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，而且使圖書(shū)館的文獻(xiàn)和信息資源得到了充分利用。目前，醫(yī)院圖書(shū)館可以先從本院的國(guó)家級(jí)、省級(jí)臨床重點(diǎn)?？崎_(kāi)始，根據(jù)本館的人員配備情況，為相應(yīng)專業(yè)配備臨床圖書(shū)館員，負(fù)責(zé)該專業(yè)的信息服務(wù)工作，滿足其EBM服務(wù)需求。臨床館員制度的建立，不僅縮短了館員和臨床醫(yī)師之間的距離，增強(qiáng)了他們之間的交流，還促進(jìn)了館員對(duì)臨床問(wèn)題客觀正確的理解，快速實(shí)現(xiàn)將病因、診斷、治療、預(yù)后各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為可以回答的問(wèn)題形式。同時(shí),為了獲得高質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)、更好地臨床提供服務(wù)，分管不同專業(yè)的臨床圖書(shū)館員必須盡快掌握所負(fù)責(zé)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)知識(shí)及英文專業(yè)術(shù)語(yǔ)，自身素質(zhì)得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)作為一種新興的醫(yī)學(xué)模式正在日益崛起。但是，根據(jù)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)知之甚少、認(rèn)知和應(yīng)用程度偏低，部分臨床醫(yī)生甚至未聽(tīng)說(shuō)過(guò)循證醫(yī)學(xué)[13]?！笆谥贼~(yú)，不如授之以漁”，循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)是在醫(yī)務(wù)工作者中有效推廣循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思想、能力的重要途徑。有研究者對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示90.7%的臨床人員愿意接受循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)[14]。因此，醫(yī)院圖書(shū)館要通過(guò)多種形式，大力宣傳循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，圖書(shū)館員要積極參與EBM的教育和培訓(xùn)。培訓(xùn)的形式包括分期分批舉辦面向臨床醫(yī)師或EBM教職人員的短期培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)專題講座，增設(shè)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，在醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)介紹循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)資源以及開(kāi)設(shè)網(wǎng)上課堂等。內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)檢索技能培訓(xùn)、制定檢索策略的培訓(xùn)、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫(kù)的使用方法培訓(xùn)及證據(jù)評(píng)估等。在全院范圍內(nèi)建立起循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)平臺(tái)，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和知識(shí)水平[6]，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的全面開(kāi)展。
3.5引進(jìn)人才，提升圖書(shū)館員的素質(zhì)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員不僅要提供文獻(xiàn)檢索服務(wù)，還要參與文獻(xiàn)處理的全過(guò)程，包括對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、篩選、分析和評(píng)價(jià)等，這對(duì)醫(yī)院圖書(shū)館提出了更新更高的要求。醫(yī)院圖書(shū)館員必須培養(yǎng)自己成為一個(gè)復(fù)合型的人才，才能為臨床醫(yī)療和科研以至于教學(xué)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院圖書(shū)館普遍存在人手不足和人員素質(zhì)偏低的問(wèn)題，在人員配備和人才培養(yǎng)上，還都需要進(jìn)一步加強(qiáng)[7]。就本館目前的人員配置而言，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要，為配合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的開(kāi)展，應(yīng)積極投入力量，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)和人才基礎(chǔ)。醫(yī)院圖書(shū)館一方面要引進(jìn)專業(yè)人才，即不僅具備醫(yī)學(xué)知識(shí)、圖書(shū)情報(bào)知識(shí)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)知識(shí)及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語(yǔ)知識(shí)，而且能熟練的利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索的人員，快速而準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)師尋找到最佳最新的證據(jù)；另一方面，鼓勵(lì)工作人員積極參加繼續(xù)教育，樹(shù)立終身學(xué)習(xí)理念。圖書(shū)館員要率先掌握循證醫(yī)學(xué)的原理和實(shí)踐方法,不斷學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加業(yè)余進(jìn)修和EBM的各種培訓(xùn)，到循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)開(kāi)展較好的醫(yī)院圖書(shū)館走訪、參觀學(xué)習(xí)、實(shí)地考察，經(jīng)常參與同行領(lǐng)域的各種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等，來(lái)提高自身素質(zhì)，進(jìn)而在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，充分發(fā)揮醫(yī)院圖書(shū)館員的專業(yè)技術(shù)作用，使臨床醫(yī)生能更方便地掌握科學(xué)證據(jù)，用于臨床實(shí)踐，為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造條件[15]。
4結(jié)束語(yǔ)
傳統(tǒng)的教學(xué)模式普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學(xué)重點(diǎn)，這就使臨床專業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術(shù)的思想，缺乏對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點(diǎn)在于對(duì)病人圍術(shù)期生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無(wú)痛的順利完成手術(shù)。無(wú)論臨床專業(yè)學(xué)生今后從事何種醫(yī)學(xué)工作，麻醉學(xué)的氣道控制技術(shù)、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)控制技術(shù)及容量治療方法和基礎(chǔ)生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們?cè)趯?shí)習(xí)帶教中轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解，重點(diǎn)側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測(cè)，氣道、心肺復(fù)蘇技術(shù)的實(shí)踐，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和技能操作能力。
積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)
麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)間短，對(duì)于一些基本操作不一定有時(shí)間觀摩和實(shí)踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查和操作的情況時(shí)有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練。因此，我們積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)，既節(jié)省了教學(xué)時(shí)間，又達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)，彌補(bǔ)了目前實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的不足[4]。多媒體教學(xué)方式生動(dòng)、形象，我們借助多媒體對(duì)教學(xué)的一些重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。例如，讓學(xué)生觀看動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識(shí)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仿真技術(shù)不斷完善，一些接近于真實(shí)的模擬醫(yī)療教具應(yīng)運(yùn)而生。因此，我們根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)的需要，積極創(chuàng)造條件開(kāi)展臨床技術(shù)模擬教學(xué)，如配置心肺復(fù)蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負(fù)責(zé)學(xué)生的模擬訓(xùn)練，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬臨床練習(xí)技能的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化的操作技能。
結(jié)合臨床路徑進(jìn)行帶教
臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員對(duì)一特定的診斷或手術(shù)做最適當(dāng)?shù)?、有順序的、時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過(guò)程之中，以CP為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱之為CP式教學(xué)法。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉、腹腔鏡手術(shù)麻醉和上肢骨折手術(shù)麻醉的臨床路徑，分別進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學(xué)。帶教教師結(jié)合病人和手術(shù)講解每種麻醉方法的適用對(duì)象、術(shù)前訪視和評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉管理、術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。
結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行帶教
循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）是近年來(lái)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生并迅速興起的一種新模式，是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，要求醫(yī)生負(fù)責(zé)、明確、深思熟慮地運(yùn)用已有的最佳臨床證據(jù)為每一位病人制訂臨床診療方案[6]。它能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查尋證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。教師指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展系統(tǒng)訓(xùn)練。教師與學(xué)生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題，讓學(xué)生給出診治意見(jiàn)，并詢問(wèn)學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問(wèn)題）；讓學(xué)生講解聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書(shū)館資料庫(kù)的使用方法（讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)）；讓學(xué)生講解如何對(duì)被查閱的文獻(xiàn)做批評(píng)性評(píng)價(jià)，指導(dǎo)學(xué)生把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，要求學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢文獻(xiàn)、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問(wèn)學(xué)生有沒(méi)有其他類似的診斷和治療的方法（分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)）；讓學(xué)生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學(xué)生綜合分析問(wèn)題的答案，并要求其在以后臨床遇見(jiàn)類似問(wèn)題時(shí)能進(jìn)行分析和應(yīng)用（應(yīng)用證據(jù)）。我們結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，有助于提高學(xué)生思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學(xué)效果。
急診臨床診療實(shí)踐過(guò)程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并如何處理需要解決的問(wèn)題。即確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。二是，通過(guò)醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識(shí)搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)以此獲得解決急診臨床實(shí)踐中問(wèn)題得科學(xué)依據(jù)。三是，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項(xiàng)高、尖、專的專項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開(kāi)展專業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動(dòng)態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會(huì)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問(wèn)題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。
三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性
循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問(wèn)題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。
四、結(jié)語(yǔ)
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐;教學(xué)改革
循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐形式，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。[1]其核心思想是須在當(dāng)前最佳的證據(jù)基礎(chǔ)上建立并且制定全面的臨床相關(guān)實(shí)踐的決策，在這個(gè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與臨床證據(jù)結(jié)合患者的實(shí)際情況和意愿三個(gè)方面有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。雖然這個(gè)學(xué)科興起至今不過(guò)二十余年，但以其對(duì)問(wèn)題科學(xué)辯證的思考方式、多學(xué)科融合和跨地域合作的實(shí)踐模式，使其在短時(shí)間內(nèi)迅速滲透到150多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)教育各個(gè)方面，為臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，提高醫(yī)療質(zhì)量做出了巨大的貢獻(xiàn)[2,3]。因此循證醫(yī)學(xué)被《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》評(píng)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一。由于循證醫(yī)學(xué)屬于舶來(lái)品，國(guó)外對(duì)于循證醫(yī)學(xué)教育起步較早，如美國(guó)超過(guò)20%的大學(xué)在2000年以前開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，隨后英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家也將循證醫(yī)學(xué)設(shè)置為醫(yī)學(xué)生的必修課程。[4]現(xiàn)有更多的國(guó)家在不同層次醫(yī)學(xué)生或繼續(xù)教育課程中引入了循證醫(yī)學(xué)。在我國(guó)中醫(yī)領(lǐng)域最早接受臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的是四川大學(xué)華西醫(yī)院中醫(yī)科和廣西中醫(yī)藥大學(xué)。我校在中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中開(kāi)設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”課程時(shí)間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過(guò)程中的一些感悟總結(jié)如下，希望為中醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供參考依據(jù)。
1開(kāi)課的必要性
中醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年歷史，具有獨(dú)特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻(xiàn),但中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性是中醫(yī)現(xiàn)代化和全球化的瓶頸問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)屬于臨床實(shí)踐的范疇，其核心思想是臨床醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)充分掌握當(dāng)前所能獲得的最佳科學(xué)證據(jù)，任何決策均建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和條件，同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀及愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法被廣大醫(yī)務(wù)工作者及國(guó)家衛(wèi)生行政部門所接受，目前臨床疾病相關(guān)指南、國(guó)家衛(wèi)生政策的修訂等都基于循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)方法。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對(duì)中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高層次的要求。為了推動(dòng)中醫(yī)藥走出國(guó)門被更多人認(rèn)可，加快國(guó)際化和現(xiàn)代化的進(jìn)程，促進(jìn)中醫(yī)模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，中醫(yī)領(lǐng)域的臨床、科研人員逐步認(rèn)識(shí)到用科學(xué)的方法對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫(yī)學(xué)有著獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此在中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，切不可照搬西醫(yī)院校的方法和內(nèi)容。在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行循證研究應(yīng)在其基本理論框架內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)借鑒現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法。對(duì)中藥評(píng)價(jià)不能忽視中醫(yī)藥的特點(diǎn)，有效性評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)中藥的功能主治選擇目標(biāo)病癥，重視以病統(tǒng)證、病癥結(jié)合的評(píng)價(jià)，既符合中醫(yī)理論，也能為西醫(yī)和國(guó)際認(rèn)可，有利于國(guó)際接軌。[5,6]循證醫(yī)學(xué)能幫助中醫(yī)藥鑒別和確認(rèn)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中真正有價(jià)值的部分，讓其走出國(guó)門為更多的國(guó)家和地區(qū)所接受,得到更好的繼承與發(fā)展，因此對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，走上臨床前學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)是十分必要的。
2課程設(shè)置時(shí)間及課時(shí)量
我校于2016年下半年將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級(jí)本科生的課程體系當(dāng)中，屬于專業(yè)限選課，每周一次，每次2學(xué)時(shí)，共8周16學(xué)時(shí)。目前不同的學(xué)者針對(duì)課程設(shè)置時(shí)間意見(jiàn)不一，主要有4個(gè)時(shí)間段：低年級(jí)、實(shí)習(xí)前一學(xué)期、實(shí)習(xí)期間和實(shí)習(xí)后段。[7-9]雖然有作者認(rèn)為在低年級(jí)學(xué)生中介紹循證醫(yī)學(xué)原則上可以鼓勵(lì)學(xué)生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)所進(jìn)行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。[10]但筆者認(rèn)為中國(guó)低年級(jí)的醫(yī)學(xué)生課程任務(wù)較重，除了要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程外，還需要學(xué)習(xí)很多公共必修課，使得學(xué)生可以用于實(shí)踐的時(shí)間很少。而循證醫(yī)學(xué)這門課本身注重的是實(shí)踐，因此在實(shí)習(xí)前開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，可以促進(jìn)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間經(jīng)常運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，閱讀科學(xué)期刊頻率也會(huì)大為增加。而且這個(gè)階段的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生已經(jīng)修完衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)的同學(xué)對(duì)循證醫(yī)學(xué)部分相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的理解明顯比沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的班級(jí)的同學(xué)課堂反映好。[7]
3教學(xué)過(guò)程及考核
由于本門課程課時(shí)量較少，因此針對(duì)中醫(yī)專業(yè)本科生課堂教學(xué)旨在讓其了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維模式。因此為中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生編訂的教學(xué)計(jì)劃中教學(xué)內(nèi)容主要有：循證醫(yī)學(xué)基本概念、提出臨床問(wèn)題、循證證據(jù)及其檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述與Meta分析。就教學(xué)方法而言，國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)教學(xué)常采用方法有講授法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的小組討論、小組學(xué)習(xí)、雜志俱樂(lè)部等方式。[11]鑒于我校的課時(shí)限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時(shí)老師“一言堂”，學(xué)生“一聽(tīng)而過(guò)，聽(tīng)完就忘”的現(xiàn)象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結(jié)合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學(xué)生介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，其中貫穿一些歷史上的經(jīng)典案例。第二部分以學(xué)生見(jiàn)習(xí)中感興趣的研究課題做具體案例，結(jié)合所學(xué)習(xí)的臨床知識(shí)來(lái)進(jìn)一步鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟“提問(wèn)-索證-評(píng)證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學(xué)生先閱讀和討論，最后老師指導(dǎo)的形式，特殊問(wèn)題課后單獨(dú)指導(dǎo)，從而幫助同學(xué)們掌握和鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)辯證的思維，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)和要求。目前，考慮到該門課程學(xué)習(xí)的重點(diǎn)在于實(shí)踐，因此我校對(duì)該門課程的考試方式主要采用報(bào)告考核的形式，4~8位同學(xué)組成一個(gè)小組，選取見(jiàn)習(xí)過(guò)程當(dāng)中遇到的感興趣的臨床案例，開(kāi)展“提問(wèn)-索證-評(píng)證-用證”的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并將實(shí)踐過(guò)程及收獲整理成報(bào)告的形式上交。由于我校實(shí)際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補(bǔ)充了學(xué)生“實(shí)踐”的不足。總體來(lái)說(shuō)，我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)目前受師資力量、實(shí)習(xí)醫(yī)院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫(yī)學(xué)的方法與中醫(yī)理論體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合開(kāi)展教學(xué)工作還需要更多的院校、教學(xué)醫(yī)院、教師和學(xué)生共同嘗試、摸索、創(chuàng)新以及不斷總結(jié)和完善.
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