發(fā)布時間：2023-09-03 14:56:54
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)基本治則樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、機構(gòu)設(shè)置和人員配備應(yīng)當符合內(nèi)部審計獨立性和審計人員的專業(yè)勝任能力要求，是內(nèi)部審計固定成本效益最大化的必要條件
機構(gòu)設(shè)置和人員配備屬于內(nèi)部審計的固定成本范疇，即無論是否開展審計工作，無論審計工作質(zhì)量高低，這種的固定成本是客觀存在的，是內(nèi)部審計的不可控成本，包括辦公場所、設(shè)備資產(chǎn)、辦公費用和人工成本。機構(gòu)設(shè)置和人員配備符合內(nèi)部審計獨立性和審計人員的專業(yè)勝任能力要求，則為固定成本的使用效益最大化創(chuàng)造了必要條件。
1.內(nèi)部審計的相對獨立性。獨立性被注冊會計師審計定位為“執(zhí)行鑒證業(yè)務(wù)的靈魂”，IIA在《內(nèi)部審計實務(wù)標準-專業(yè)實務(wù)框架》中將獨立性定義為“在組織內(nèi)應(yīng)向能使內(nèi)部審計活動履行其職責的層級報告”。獨立性能夠使審計結(jié)果保持客觀，使審計質(zhì)量可靠，為他方接受而不被質(zhì)疑。這種相對獨立性可以表現(xiàn)為設(shè)置了獨立的審計部門，也可以表現(xiàn)為獨立的報告關(guān)系，如審計結(jié)果向公司管理層或上級公司報告等。
2.專業(yè)勝任能力的獲取和保持。IIA在《內(nèi)部審計實務(wù)標準-專業(yè)實務(wù)框架》中將專業(yè)能力表述為“應(yīng)具備履行其各自職責所需的知識、技能與其他能力”。如果要將內(nèi)部審計獨立性和和審計人員專業(yè)能力重要性進行排序的話，無疑專業(yè)能力比獨立性更為重要。只有符合專業(yè)能力要求的審計人員才能完成分配的審計工作，才能保證審計結(jié)果的質(zhì)量。
二、審計計劃管理應(yīng)遵循成本效益原則
年度審計計劃在風險評估的基礎(chǔ)上制定，以確保將有限的審計資源用于為公司改善風險管理、增加價值的項目上，使審計成本效益最大化。審慎選定擬開展的審計項目。筆者所在的內(nèi)審機構(gòu)通過以下活動確立年度審計計劃：
1.圍繞公司中心任務(wù)和重大經(jīng)營活動確定年度審計計劃。識別和評價存在的風險。通常重大經(jīng)營活動的變化是風險管理的重點，圍繞重大經(jīng)營活動開展審計符合內(nèi)部審計的成本效益原則，更有助于公司實現(xiàn)目標。
2.根據(jù)審計資源情況確定年度審計項目計劃。包括可獲取的審計部外部資源，以應(yīng)有的職業(yè)審慎態(tài)度確定與審計資源相匹配的審計項目。如果對數(shù)據(jù)的取得受到技術(shù)或能力的限制，應(yīng)當對審計項目存在的風險做評估說明。
3.協(xié)調(diào)與外部審計和其他部門的檢查工作。在確定計劃時，應(yīng)考慮上級公司擬對本公司的實施審計或?qū)ｎ}評審項目，還應(yīng)考慮公司內(nèi)部風險管理部門擬實施的項目。
4.征詢公司管理層和專業(yè)管理部門的意見。確定是否列入年度工作計劃。該類項目通常為內(nèi)部審計的咨詢項目，難點是無法獲取適當?shù)膶徲嬙u價標準，但內(nèi)部審計的獨立性和客觀性通常能使審計建議富于建設(shè)性，為公司管理層和專業(yè)主管部門決策服務(wù)。
三、審計項目管理與審計質(zhì)量和審計效率密切相關(guān)
審計項目是內(nèi)部審計實現(xiàn)自身價值的載體。內(nèi)部審計開展審計項目時發(fā)生的成本屬于變動成本，包括差旅費、招待費和被審計單位配合審計產(chǎn)生的機會成本（即如果不配合審計而用于公司正常生產(chǎn)經(jīng)營管理中產(chǎn)生的收益），這部分成本為內(nèi)部審計的可控成本。內(nèi)部審計通過周密的項目審前準備，及時完結(jié)現(xiàn)場審計工作，減少這部分變動成本支出。以下控制活動對提高審計效率和審計質(zhì)量有幫助：
1.流程制度化。為加強審計質(zhì)量控制和提高審計時效，內(nèi)部審計應(yīng)對審計項目流程進行明確規(guī)定加以固化。筆者所在的內(nèi)審機構(gòu)將審計項目流程納入了OA系統(tǒng)（即辦公自動化系統(tǒng)）進行管理，審計通知書、審計報告征求意見函（密級）、審計意見書（密級）均通過OA系統(tǒng)行文。為提高審計時效，在OA系統(tǒng)中還設(shè)置了審計建議書和審計要情（均為密級）文書。同時，對審計工作底稿分別由審計組主審、組長和派出審計機構(gòu)負責人進行3級復(fù)核。
2.充分的審前準備。包括調(diào)配審計資源成立審計組，召開審計聯(lián)席會議、編制審計實施方案，審計資料收集，審前分析明確審計重點等。
召開經(jīng)濟責任審計項目的審前聯(lián)席會議。有助于建設(shè)良好的內(nèi)部審計溝通反饋渠道；
征詢公司管理層的意見。這種溝通通常不會損害內(nèi)審計獨立性，反而明確了公司管理層關(guān)注的重點，有利于提高審計報告質(zhì)量。
現(xiàn)場審計和報告階段。包括進場會，落實審計事項，退場會，發(fā)審計報告征求意見函和出具審計意見等。通過周密的審前準備和現(xiàn)場審計的有效溝通，可以縮短現(xiàn)場時間，在現(xiàn)場審計退場時即可完成審計報告初稿，提高審計報告時效性。
四、審計成果應(yīng)用與內(nèi)部審計價值目標的實現(xiàn)相關(guān)
審計成果的應(yīng)用與否一定程度上關(guān)系到審計項目的成敗，進而影響內(nèi)部審計價值目標的實現(xiàn)。如果審計成果未得到應(yīng)用，內(nèi)部審計不僅沒有實現(xiàn)為組織增加價值和改善運營的目標，還浪費了組織的資源。
1.可以有效保證審計成果得到應(yīng)用的控制活動。采取后續(xù)跟進措施，監(jiān)督和保證審計意見得到有效落實，或公司管理層已接受了不采取行動所帶來的風險。這一階段的工作通常為審計項目的后續(xù)審計階段，即審計部門對被審計單位反饋的整改情況進行審閱和驗證。筆者所在的內(nèi)審機構(gòu)通常對重大審計發(fā)現(xiàn)進行現(xiàn)場后續(xù)審計，并向部門領(lǐng)導(dǎo)提交后續(xù)審計情況報告。
對全面性或高風險問題，向公司專業(yè)主管部門通報審計發(fā)現(xiàn)，向公司管理層提交審計建議書，進一步提升審計成果的應(yīng)用。建議書經(jīng)公司管理層批示后，通常由專業(yè)主管部門采取進一步的跟進措施，達到舉一反三、成本效益最大化的目的。
2.審計成果未得到應(yīng)用而給公司帶來損失的案例。在某審計項目結(jié)束后不久，被審計單位的員工被當?shù)貦z察機關(guān)立案調(diào)查，嚴重影響了公司的聲譽和社會形象，給公司造成無法計量的損失。
傭金是一個與折扣、市場競爭和商業(yè)賄賂密切相關(guān)的名詞。審計組在審計某分公司傭金業(yè)務(wù)時，發(fā)現(xiàn)其傭金業(yè)務(wù)呈現(xiàn)2個主要特征：一是無固定期限的長期支付，二是審計提比例高。雖然形式上是分公司與一個中間商簽訂協(xié)議并進行傭金結(jié)算，公司與客戶不直接發(fā)生傭金結(jié)算關(guān)系，但審計組經(jīng)分析評估后認為，該業(yè)務(wù)存在的風險較大，向該分公司出具了防范商業(yè)賄賂和收入流失風險的審計建議。審計結(jié)束后的次年，當?shù)貦z察機關(guān)在核實該分公司一個重要客戶負責人的經(jīng)濟問題時發(fā)現(xiàn)，該分公司賬面支付的資金額度大于該重要客戶負責人的涉案資金額度，導(dǎo)致該分公司的員工也被檢察機關(guān)立案調(diào)查。該分公司如果采納了審計建議，及時組織對存在風險的業(yè)務(wù)進行全過程的排查并積極進行整改，將極大降低公司員工被檢察機關(guān)立案調(diào)查和損失發(fā)生的可能性。
總之，內(nèi)部審計質(zhì)量管理的所有活動，都應(yīng)圍繞內(nèi)部審計價值目標的實現(xiàn)開展，遵循成本效益原則，以有限的審計資源謀求內(nèi)部審計價值的最大化，進而實現(xiàn)內(nèi)部審計為組織增加價值和改善運營的目標。
參考文獻：
[1]2005年《內(nèi)部審計實務(wù)標準-專業(yè)實務(wù)框架》中國時代經(jīng)濟出版社
[2]2010年《注冊會計師全國統(tǒng)一考試-審計》經(jīng)濟科學(xué)出版社
【關(guān) 鍵 詞】侵犯知識產(chǎn)權(quán)犯罪/有組織犯罪/共犯/從犯/法人犯罪
一、問題所在
對知識產(chǎn)權(quán)的保護制度，除了存在民事訴訟和行政制裁等途徑之外，刑事處罰也是重要的一個環(huán)節(jié)。目前，中日兩國都越來越重視刑事處罰在知識產(chǎn)權(quán)保護方面的作用。兩國近年來的司法實踐狀況也印證了這一點。據(jù)統(tǒng)計，2005年中國各級法院共結(jié)審知識產(chǎn)權(quán)犯罪案件505件，判處犯罪分子737人，結(jié)審的案件數(shù)和判決人員數(shù)分別比上年上升31.2％和39.8％；2006年各級法院共結(jié)審侵犯知識產(chǎn)權(quán)犯罪案件769件，判決犯罪分子1212人，同比分別上升52.28％和62.21％。①在日本，1998年第一審法院就侵犯知識產(chǎn)權(quán)犯罪判處有期徒刑人員僅為80人，但到2006年該人數(shù)急劇增加到530人。②可見，加強對侵犯知識產(chǎn)權(quán)行為的刑事處罰的力度，是目前中日兩國的共同趨勢。
在刑事司法實踐中，目前所面臨的一個突出問題是如何界定侵權(quán)行為參與人的刑事責任。侵犯知識產(chǎn)權(quán)行為區(qū)別于盜竊或詐騙等傳統(tǒng)自然犯的重要特征之一，就是其集團性、有組織性，即侵權(quán)行為幾乎都是有組織地進行的，侵權(quán)行為的實現(xiàn)往往有多數(shù)人的參與。比如，通過銷售冒牌商品侵害他人商標權(quán)的場合，該銷售行為往往是由公司有組織地進行的，不僅直接銷售商品的公司一般職員，而且該公司的經(jīng)理等中層管理人員，甚至該公司的董事長等最高負責人也參與其中。而且，從冒牌商品的流通過程來看，在冒牌商品的進口、制造、銷售等一系列流程中，更有眾多人的參與。那么，對這些眾多的參與者，刑事處罰的射程范圍到底有多遠呢？本文的主要目的就是回答這一問題。即本文的重點并不是介紹日本現(xiàn)行法中關(guān)于侵犯知識產(chǎn)權(quán)犯罪的行為類型，而是針對侵害知識產(chǎn)權(quán)犯罪的參與人，即行為主體，來具體探討刑事處罰的射程范圍。
概言之，在日本的現(xiàn)行法律中，用來處罰犯罪參與人的基本手段有兩個：就自然人來講，刑法典中有共犯規(guī)定；就法人來講，在特別法中存在兩罰規(guī)定(或叫“雙罰規(guī)定”)。下面，首先側(cè)重介紹關(guān)于共犯規(guī)定的學(xué)說與判例，最后簡要介紹一下關(guān)于法人處罰的問題。
日本的共犯理論
(一)共犯類型
為了將復(fù)數(shù)的犯罪參與人置于刑罰的射程范圍之內(nèi)，《日本刑法》第60條至63條規(guī)定了三種共犯類型：即共同正犯、教唆犯、幫助犯(也叫“從犯”)。
首先，第60條就共同正犯規(guī)定，“二人以上共同實行犯罪的，皆為正犯”?！敖詾檎浮钡暮x是指，和單獨犯做同樣處理。因此，對于共同正犯，要適用和單獨犯同樣的法定刑?！罢浮币辉~是中國刑法中沒有的概念，但大體相當于中國刑法中所說的“主犯”。在日本，就如何解釋第60條所規(guī)定的“共同實行”，理論界存在激烈的爭論，就這一點將在后面詳述。另外，中國刑法規(guī)定，共犯必須是“共同故意犯罪”，因此，不可能存在過失犯的共同犯罪。然而，根據(jù)日本的通說和判例，過失犯也可能成立共同正犯。但過失犯的共同正犯成立的前提是，刑法分則等法規(guī)中存在過失犯的處罰規(guī)定，而侵犯知識產(chǎn)權(quán)的犯罪都是故意犯，因此，就此類犯罪不可能成立過失犯的共同正犯。所以，就侵犯知識產(chǎn)權(quán)的犯罪來講，中日兩國在不處罰過失共同犯罪的問題上是一致的。因此，侵犯知識產(chǎn)權(quán)的共同正犯的要件可以概括為：客觀上存在共同實行的行為；主觀上存在共同實行的故意。③
其次，第61條第1款就教唆犯規(guī)定，“教唆他人實行犯罪的，處正犯的刑”。所謂教唆，是指讓沒有犯罪意志的人產(chǎn)生實行犯罪的意志。被唆使實行犯罪的人才是正犯，教唆的人只是教唆犯并不是正犯，但要適用正犯的法定刑。這一點也和中國刑法不一樣。因為在中國，即使是教唆犯，也要按照其發(fā)揮的作用，既可能比照主犯處罰，也可能比照從犯處罰。另外，日本刑法還規(guī)定，對教唆犯的教唆(第61條第2款)、對幫助犯的教唆(第62條第2款)，也要處罰。這些規(guī)定都體現(xiàn)了日本刑法重視“犯罪的造意者”的立法姿態(tài)。但另一方面，被教唆的人沒有實行被教唆的犯罪時，教唆犯是不能處罰的。這一點又區(qū)別于中國。因為按照日本通說的觀點，不管是共犯還是單獨犯，只有在犯罪結(jié)果的具體危險產(chǎn)生的場合，刑法才可以介入(正犯未著手實行時，犯罪結(jié)果的具體危險還沒有發(fā)生)。
最后，《刑法》第62條第1款和第63條就幫助犯規(guī)定，“幫助正犯的，是從犯”，“對于從犯，應(yīng)當減輕處罰”。中國刑法對從犯規(guī)定了“從輕、減輕或者免除處罰”，因此量刑幅度較大，而日本刑法只規(guī)定了減刑。
以上，簡要比較了中日兩國的共犯條文。在共犯理論中，基本上存在兩個重要的問題。第一，共犯的外延可以設(shè)定到多遠。要回答這一問題，必須探討共犯的處罰根據(jù)何在，如何理解共犯中的因果關(guān)系。在明確共犯的外延之后，第二個重要的問題是，在共犯的內(nèi)部，如何區(qū)分共同正犯、教唆犯以及從犯。僅從量刑角度來說，因為教唆犯也適用正犯的法定刑，所以對司法實際部門來講，區(qū)分共同正犯與從犯尤為重要。下面，就以上兩個問題，介紹一下日本的共犯理論。
(二)共犯的處罰根據(jù)
1.因果共犯論
關(guān)于共犯的處罰根據(jù)，基本上存在兩種觀點。第一是責任共犯論，這曾經(jīng)是日本有力的觀點。這一觀點認為，共犯之所以被處罰，是因為通過教唆或幫助，將他人推入犯罪，使他人受到處罰。但按照這種觀點，比如教唆13歲的少年犯罪時，因少年不受處罰，因此教唆犯也不成立，所以在結(jié)論上欠妥。而且更重要的是，這一觀點將共犯的處罰根據(jù)求助于他人的可罰性，用類似連帶責任的理論來說明共犯的處罰，因此存在違反個人責任主義的嫌疑。所以，責任共犯論在今天的日本已經(jīng)失去了大部分的支持者。
第二種觀點是因果共犯論，是現(xiàn)在日本的通說。按照這一觀點，共犯之所以被處罰，是因為共犯通過自己的行為，對犯罪結(jié)果的發(fā)生發(fā)揮了作用。應(yīng)該說，這一觀點符合個人責任主義的原則。
2.共犯的因果關(guān)系的內(nèi)容
然而，將共犯的處罰根據(jù)求之于因果作用，并不意味著共犯的因果關(guān)系完全等同于單獨犯的因果關(guān)系。和單獨犯的場合相比，共犯的因果關(guān)系至少在以下兩點被擴張。
第一，不需要條件關(guān)系。在單獨犯的場合，必須存在“沒有該行為就沒有該結(jié)果發(fā)生”的關(guān)系，這叫做條件關(guān)系。然而，如果對共犯也要求這一關(guān)系，將會帶來如下不妥的結(jié)論。比如，甲入室盜竊時，乙為其放風，而房屋的主人并未出現(xiàn)，從而使甲的盜竊順利完成的場合，即使沒有乙放風的行為，甲也會成功地完成盜竊，因此，放風與竊取結(jié)果之間并不存在條件關(guān)系，但這種場合，對乙也應(yīng)該認定盜竊的共犯。因此，應(yīng)該說，就共犯而言，并不需要條件關(guān)系的存在。在此意義上，和單獨犯相比，共犯因果關(guān)系的內(nèi)容更為松弛。
第二，共犯的因果關(guān)系，不僅包括物理意義上的外形因果關(guān)系，也包括心理意義上的內(nèi)在因果關(guān)系。比如為殺人犯提供兇器、為販賣冒牌產(chǎn)品的實行犯提供場所時，這些行為與結(jié)果的發(fā)生具有物理意義上的因果關(guān)系。然而當命令實行犯實施犯罪的場合，該命令行為只是起了強化或約束實行犯的犯罪意志的作用，即通過對實行犯的心理層面施加影響而對結(jié)果的發(fā)生發(fā)揮了作用。這種心理意義上因果作用就叫做心理性因果關(guān)系。就上述為盜竊放風的例子而言，雖然放風與犯罪結(jié)果之間不存在物理性因果關(guān)系，但心理性因果關(guān)系是不能否認的，因為通過放風，可以使甲放心實施盜竊，從而強化和維持了甲的犯罪意志。
這種心理性因果關(guān)系，不僅可以成為幫助犯的處罰根據(jù)，也可以成為其他共犯類型的處罰根據(jù)。比如，就教唆犯而言，教唆是使他人產(chǎn)生犯罪意志的行為，所以教唆犯本身就是以心理性因果關(guān)系的存在為前提的共犯類型。又如，就共同正犯而言，假設(shè)甲與乙共謀之后，同時向丙開槍，甲射出的子彈命中丙，而乙的子彈射偏的場合，恐怕沒有人反對乙也構(gòu)成殺人罪的共同正犯。但這時，乙的行為在物理意義上，與丙的死亡并沒有任何因果關(guān)系，對乙之所以可以肯定因果關(guān)系的存在，完全是因為，乙通過與甲的共謀和共同實行，強化了甲的犯罪意志，從而借助于甲的心理面，對丙的死亡起到了重要的作用。
可見，共犯的因果關(guān)系中，不僅包括物理性的因果關(guān)系，還包括心理性的因果關(guān)系。這種心理性因果關(guān)系擴大了因果關(guān)系的外延，同時也成為了將單獨犯的處罰范圍擴大到共犯的根據(jù)。
在界定共犯的外延的問題上，因為幫助犯是違法類型最輕的犯罪，所以界定幫助犯的外延具有重要的意義。按照通說，當不存在物理性因果關(guān)系時，至少應(yīng)該存在上述意義上的心理性因果關(guān)系。判例也肯定了這一點。比如，乙在獲知搶劫殺人實行犯甲欲在地下室殺害丙的計劃之后，主動為甲到外面放風，然而，甲并不知道乙為自己放風的事實，從而改變了原計劃，開車離開家后在車中殺害了丙。就此案，法院認為，乙的行為構(gòu)成幫助犯的前提是，“放風行為必須實際起到了在精神上鼓勵甲，維持及強化其搶劫殺人意圖的作用”，因在本案中，實行犯甲并不知道乙為其放風，故放風行為對搶劫殺人并未起到任何作用，所以不能認定乙在心理上幫助了甲。④
最后應(yīng)注意的是，要肯定心理性因果關(guān)系，必須如上述判例所說的那樣，幫助行為確實使實行犯的行為變得更加容易，確實起到了促進犯罪結(jié)果發(fā)生的作用。因此，不能認為只要有意思上的溝通，就可以肯定心理性因果關(guān)系。比如對已經(jīng)具有堅固的殺人意圖的實行犯說聲“加油”，就認定為殺人幫助犯顯然是欠妥的。
(三)共犯之間的區(qū)分——司法實踐的現(xiàn)狀
在明確了共犯的外延之后，接下來重要的問題是，在共犯的內(nèi)部如何區(qū)別各種共犯類型。僅從量刑的角度來說，因為日本法定刑的幅度相當大，所以也有人可能認為，共犯的成立與否才是首要問題，至于共犯類型的區(qū)別并不重要。然而，共同正犯、教唆犯、從犯分別是不同的犯罪類型，反映了立法者對犯罪參與形態(tài)的不同評價，所以，有必要明確各種共犯類型各自的構(gòu)成要件。特別是從司法機關(guān)的運作情況來看，明確共同正犯的成立范圍顯得尤為重要。
在司法實踐中，認定共同正犯的情況占絕大多數(shù)，而教唆犯和幫助犯所占的比重很小。據(jù)統(tǒng)計，從1952年至1998年，在一審法院審理的共犯案件中，被告人中的97.9％被認定為共同正犯，教唆犯僅占0.2％，幫助犯也只占1.9％。⑤筆者沒有調(diào)查過中國的司法統(tǒng)計，但可以推測認定主犯的比率恐怕沒有日本的正犯那么多。如果這一估計是正確的，那么意味著在中國作為從犯處理的案件，在日本是被認定為共同正犯的。那么，日本的這種司法實踐所依據(jù)的理論基礎(chǔ)是什么呢？下面就這一問題，介紹一下日本共同正犯理論的發(fā)展歷史。
(四)共謀共同正犯理論的出臺
1.傳統(tǒng)的通說——形式的實行共同說
按照日本的傳統(tǒng)學(xué)說，所謂共同正犯，是指全部實行或部分分擔犯罪構(gòu)成要件所規(guī)定的實行行為的人。⑥這種觀點被稱為“形式的實行共同正犯說”。中國的一些著作在介紹日本的共犯理論時往往會提到，中國的主犯與從犯的區(qū)分標準是按照其在犯罪中發(fā)揮的作用大小，而日本則是按其實行行為的有無。應(yīng)該說，這種對日本共犯理論的理解僅適用于“形式的實行共同正犯說”。不能否認這一學(xué)說有其長處。因為，《日本刑法》第60條規(guī)定，“共同實行犯罪的，皆為正犯”，所以，這一觀點是忠實于刑法文理的解釋。其次，因為該學(xué)說將“實行行為”作為區(qū)別共同正犯與其他共犯類型的標準，所以區(qū)分的標準非常明確，也有利于司法操作。即，共犯人都實施了實行行為時，認定為共同正犯；教唆他人實施了實行行為時，認定為教唆犯；幫助他人實施實行行為時，認定為從犯。然而，該學(xué)說的問題是，比如犯罪有組織地進行的場合，在背后策劃犯罪，或在現(xiàn)場指揮犯罪的人，雖然發(fā)揮了和實行犯同樣、甚至更重要的作用，但按照該說的標準，只能作為教唆犯或幫助犯來處罰。比如以開頭介紹的侵犯商標權(quán)的例子來講，按照這種觀點，只有實際銷售冒牌商品的一般職員才構(gòu)成共同正犯，而策劃或命令該銷售的公司干部，只能作為教唆犯或幫助犯來處罰。當然，僅從量刑輕重的角度來說，即使按照教唆犯處罰，也要適用正犯的法定刑，所以和認定共同正犯沒有太大差別。但是，教唆是使沒有犯罪意圖的人產(chǎn)生犯罪意圖的場合，所以實行犯已有犯罪意圖時，認定教唆犯也有困難。而且，更為重要的是，“正犯”一詞，和中國的“主犯”一樣，都具有“該犯罪的核心人物”、“主導(dǎo)人物”這種評價的含義，所以，將犯罪的幕后操縱者僅僅評價為教唆犯，顯然不能正確地反映其犯罪參與的形態(tài)。
2.判例理論——共謀共同正犯理論
基于這種認識，判例很早就開始就采用了所謂“共謀共同正犯”的理論，對這些有組織犯罪的幕后操縱者作為共同正犯處理。在此意義上可以說，共謀共同正犯的理論，是在刑事司法實踐中，為了應(yīng)對有組織犯罪而誕生的理論。⑦最初判例只是限于詐騙等智能犯肯定了共謀共同正犯理論，其后對盜竊及搶劫等其他一般犯罪也肯定了這一理論。⑧在第二次大戰(zhàn)后，最高法院也繼承了這一立場。即在所謂練馬案件的判決中，最高法院就其立場進行了如下闡述：“共謀共同正犯的成立，必須存在以下事實：二人以上，為實施特定的犯罪，通過共謀形成共同的意志，互相利用對方的行為而實現(xiàn)各自的意志，由此實行犯罪。因此，只要參與了具有以上內(nèi)容的共謀，即使沒有直接實施實行行為的參與人，也可以認定其以他人的行為作為自己的手段而實施了犯罪，因此其罪責和實際實施犯罪的人之間沒有理由加以區(qū)別”。⑨經(jīng)過這些判例的積累，可以說在今天的日本司法實踐中，共謀共同正犯理論已成為不可動搖的理論。
同時在理論界，雖然現(xiàn)在仍有人支持實行共同正犯說，但大多數(shù)學(xué)說開始支持共謀共同正犯理論。⑩第二次世界大戰(zhàn)后，反對共謀共同正犯理論的代表性學(xué)者團藤重光博士，在其最高法院法官任職期間，也改變了其原來的觀點。(11)總之，在今天的日本，無論是通說還是判例，區(qū)別共同正犯與其他共犯類型的標準，已不再是實行行為的有無，所以應(yīng)該說，上述中國國內(nèi)的著作中的介紹已不能反映今天的日本的理論與實踐的現(xiàn)狀。
(五)共謀共同正犯成立的標準
那么，共謀共同正犯成立的標準是什么呢？上述關(guān)于練馬案件的最高法院的判決指出，共謀共同正犯的成立，必須通過共謀形成“共同實行的意志”。這一要件被稱為“意思聯(lián)絡(luò)”的要件(指意思上的相互溝通)。然而，如果僅憑這種“意思聯(lián)絡(luò)”就認定共謀共同正犯，共同正犯的范圍顯然過寬。因為教唆犯和幫助犯的絕大多數(shù)場合，也都和實行犯之間存在意思上的溝通，僅據(jù)此就認定為共同正犯的話，那么，關(guān)于教唆犯和幫助犯的規(guī)定將會變成專門為了處罰沒有意思溝通的所謂片面共犯的規(guī)定。這一結(jié)論顯然是欠妥的。因此，共謀共同正犯的要件，除了“意思聯(lián)絡(luò)”之外，還應(yīng)具備其他要件。以下簡要介紹一下關(guān)于這一標準的學(xué)說與判例的情況。
1.學(xué)說
對此問題學(xué)術(shù)界眾說紛紜，在此僅介紹近年來比較有力的兩種觀點。第一是行為支配說，第二是準實行行為說。
(1)行為支配說
這一學(xué)說認為，當共謀人通過共謀，高度束縛了實行犯的意志，以此支配了實行犯的實行行為時，可以認定為共同正犯。(12)換言之，該說試圖沿用類似間接正犯的理論來說明共同正犯。但是，如果共謀者完全支配了實行犯的行為，那么直截了當?shù)卣J定間接正犯即可(即直接適用單獨犯的規(guī)定即可)，刑法總則中專門設(shè)立共同正犯的規(guī)定，完全沒有必要。應(yīng)該說，共同正犯，是立法者為了對單獨正犯(包括間接正犯)不能成立的場合也加以處罰的擴張?zhí)幜P規(guī)定，所以對共同正犯所要求的因果關(guān)系和單獨犯相比，應(yīng)具有更松弛的內(nèi)容。鑒于此，行為支配說對其觀點進一步補充道，共同正犯所要求的行為支配程度，沒有必要象間接正犯那么嚴格。但即使做這樣的修改，共同正犯的標準仍不夠明確。而且，按照行為支配的觀點，雖然能夠圓滿地說明共謀人和實行犯之間存在上下級關(guān)系或命令與服從關(guān)系時肯定共同正犯的場合，但不能完滿地說明和實行犯站在對等的立場對犯罪的實現(xiàn)做出重要貢獻時也認定共同正犯的場合。比如，甲與乙共謀之后，由甲銷售冒牌產(chǎn)品，由乙制造該冒牌產(chǎn)品后提供給甲的場合，按照通說的觀點，恐怕沒有人反對對乙也應(yīng)該成立販賣罪的共同正犯，但這種場合，很難說乙支配了甲的販賣行為。
(2)準實行行為說
所以，現(xiàn)在在理論界得到廣泛支持的是“準實行行為說”。(13)該說是東京大學(xué)西田典之教授所倡導(dǎo)的觀點。該說認為，在犯罪實現(xiàn)的過程中，雖然未實施實行行為，但其發(fā)揮的作用可以和實行犯作同等評價時，就可以認定為共同正犯(這時，其作用行為被稱為“準實行行為”)。在重視犯罪中所起的作用這一點上，應(yīng)該說和中國刑法認定主犯的標準有類似之處。但問題是，在什么情況下，可以將其發(fā)揮的作用和實行犯作同等評價。所以，這一學(xué)說要被司法實踐所接受，必須進一步提供作用評價的具體標準。這一問題可以說是中日兩國共同面臨的問題(因為中國也面臨著以作用大小區(qū)別主犯和從犯時的具體標準問題)。針對這一問題，最近，東京大學(xué)的佐伯仁志教授作了較好的歸納，所以將其內(nèi)容簡要介紹。(14)佐伯教授將可以評價為準實行行為的場合分為以下兩種類型。第一，當行為人只參與了共謀階段，在共謀階段之外沒有其他參與行為的場合。這里有兩種情況可以認定為共謀共同正犯。其一是對共謀的形成與維持發(fā)揮了主導(dǎo)作用的情況，該主導(dǎo)行為可以評價為“準實行行為”。比如組織的干部基于上下級關(guān)系，命令其部下實施犯罪就屬于這種情況。佐伯教授稱之為“支配型共謀共同正犯”。其二是諸如出謀策劃之類的情況，這叫做“參謀型共謀共同正犯”。第二，行為人在共謀階段雖然沒有發(fā)揮主導(dǎo)作用，但在共謀階段以外存在其他參與行為的場合。這時，該參與行為就可以視為“準實行行為”。比如在實行行為之前的預(yù)備階段購買原材料、籌措資金；或在實行行為階段進行指揮、或為實行犯提供場所、放風等。當然，上述兩種場合也可能出現(xiàn)重疊，但基本的標準是：對參與人在共謀過程中對其他參與人所施加的心理影響的程度，以及對參與人在物理意義上所發(fā)揮的作用程度，綜合考察，由此判斷其發(fā)揮作用的大小。
另外，既然上述“準實行行為”是共同正犯的構(gòu)成要件，那么構(gòu)成該準實行行為的事實，不單純是量刑情節(jié)，而是“犯罪事實”本身。因此，必須在起訴書和判決書中明示。
2.判例
以上所介紹的學(xué)說，都是試圖從犯罪的客觀方面來界定共同正犯的范圍。但在下級法院的司法實踐中，有不少判決試圖從行為人的主觀方面來界定共同正犯的范圍。即，這一立場所采納的標準是：“行為人是以實現(xiàn)自己的犯罪意圖來參與犯罪的，還是以實現(xiàn)他人的犯罪意圖來參與犯罪的”。實現(xiàn)自己的犯罪的意圖被稱為“正犯意志”。具體來講，在判斷有無正犯意志時，這一觀點重視的是行為人的動機、在犯罪中是否獲利、對犯罪的參與態(tài)度是否積極等主觀要素。換言之，這些判決，除了要求參與人之間的意思聯(lián)絡(luò)外，還進一步要求“正犯意志”，以此來限定共同正犯的范圍，所以，被稱為“主觀說”。主觀說具有兩面性，既可能將沒有實行行為的共謀人定為共同正犯，也有可能將在犯罪中發(fā)揮重要作用的人定為從犯。例如，在千葉縣地方法院松戶支部1980年11月20日的判決中，對駕車協(xié)助搶劫實行犯逃跑，其后接受報酬的被告人，法院一方面肯定其在搶劫行為中所發(fā)揮的重要作用，但以被告人主觀上并沒有利用實行犯實現(xiàn)自己犯罪的意圖為由，將其認定為搶劫幫助犯。又如，在東京高等法院1982年12月21日判決中，法院對明知刀劍銷售商甲的詐騙計劃，卻將假造的名牌刀和假造的重要藝術(shù)品認定書一起銷售給甲的被告人乙，以沒有從甲那里獲取詐騙贓款為由，將其認定為詐騙的幫助犯。
可見，判例和學(xué)說之間是有一定分歧的。但在此應(yīng)該指出的是，雖然主觀說與客觀說貌似分歧很大，但其實在具體案件的運用中，兩者的結(jié)論并沒有太大的差異。因為，就主觀說來說，行為人是否具有“正犯意志”，只能通過由客觀證據(jù)所能證明的客觀事實來認定。比如，參與人參與的態(tài)度是否積極，往往需要從其外部表現(xiàn)出來的參與行為的形態(tài)和作用來判斷。另一方面，就客觀說來說，既然準實行行為是共同正犯的構(gòu)成要件事實，那么，作為共同正犯的故意，必須對構(gòu)成該準實行行為的事實具有主觀認識，換言之，不可能僅憑客觀面來界定共同正犯的成立與否。正因為如此，筆者認為，判例與學(xué)說之間的距離并不像一般所說的那么大。許多實際參與刑事審判的法官們所撰寫的論文也指出，適用主觀說與準實行行為說所得出的結(jié)論并沒有什么區(qū)別。(15)既然如此，那么就應(yīng)該說，刑事司法實踐，也是在認定參與人客觀所發(fā)揮作用的基礎(chǔ)上，認定共謀共同正犯的。
當然，如果過度強調(diào)主觀面，就有可能對實際承擔了實行行為，從而對犯罪結(jié)果的發(fā)生發(fā)揮了重要作用的人，也因其主觀內(nèi)容而認定為從犯。實踐中也有這樣的判例。例如對販賣興奮劑的實行行為人，(16)或?qū)尳僮锏膶嵭行袨槿耍?17)法院以缺乏正犯意志為由，將其作為從犯進行了處理。當然，即使站在準實行行為說的立場，對于只承擔了一部分實行行為，而且在心理上也未對其他參與人施加太大影響的人，也有可能認定其為從犯。但對實施了全部實行行為的人僅以主觀理由認定從犯，顯然是過度地重視主觀內(nèi)容。(18)
對此，按照中國的刑法理論，對實行犯也有可能按照從犯或脅從犯來處罰。(19)在這一點上，可以說中國的刑法理論，和日本的判例一樣非常重視參與人的主觀層面。但是，是正犯(主犯)還是從犯，不僅僅是量刑情節(jié)的問題，而是構(gòu)成那種犯罪類型的問題。既然如此，對于客觀上實施了符合正犯(主犯)客觀構(gòu)成要件的行為，且主觀上具有與之相應(yīng)的認識的參與人，沒有必要否定正犯(主犯)的成立。(20)
總之，從日本司法實踐的整體來看，除了個別的例外，實行犯原則上都被作為共同正犯來處理；即使沒有實行行為的參與人，多數(shù)情況也是按照共謀共同正犯來處理的。開頭介紹的司法統(tǒng)計也印證了這一點。
(六)侵犯知識產(chǎn)權(quán)犯罪中的共同共謀正犯
侵犯知識產(chǎn)權(quán)犯罪中的共同正犯的成立與否，也是按照上述同樣的標準來判斷的。據(jù)筆者調(diào)查，侵犯商標權(quán)的共犯案件中，幾乎都被認定為共同正犯，幾乎看不到認定教唆犯或幫助犯的判決。對判例略加整理，肯定共同正犯的判例大致可以分為以下兩種類型。第一是基于同一企業(yè)內(nèi)部的上下級關(guān)系而認定的共同正犯(支配型)；第二是基于不同企業(yè)職員之間的對等關(guān)系而認定的共同正犯(對等型)。
支配型共謀共同正犯的例子，可以列舉東京地方法院1981年8月3日的判決。在該案中，被告人甲是銷售刀具的股份公司的董事長，被告人乙是甲的長子，在該公司中主管營業(yè)。甲與乙經(jīng)過共謀，出售了使用與“茂盛光”、“盛光”等他人注冊商標相類似的商標的刀具，對此，法院認定甲與乙構(gòu)成《商標法》第78條之2和第37條第1款所規(guī)定的“使用類似商標罪”的共同正犯。在本案中，甲的辯護人以甲并未認識到乙從事販賣為理由，主張甲不構(gòu)成共同正犯，對本案應(yīng)定為乙的單獨正犯。對此，法院在肯定了甲乙之間存在意思聯(lián)絡(luò)之后，指出甲在公司中處于一人說了算的絕對支配地位，而且本案計劃是由甲發(fā)起的，乙的銷售行為也是在甲的指示之下進行的，在這種關(guān)系之下，即使甲沒有直接參與具體的銷售行為(即實行行為)，而且也沒有從事刀具原材料的購入、在刀具上刻印商標等銷售前的預(yù)備性行為，仍可以認定甲構(gòu)成共同正犯。按照上面介紹的“準實行行為說”的判斷標準，該案屬于僅參與了共謀階段，在共謀階段之外沒有其他參與行為的場合。但因為甲在共謀階段中起了主導(dǎo)作用，所以可以將這些主導(dǎo)行為視為準實行行為，從而肯定甲的共同正犯。(21)在此需要注意的是，即使甲乙都構(gòu)成共同正犯，但這僅僅意味著甲乙都適用同一法定刑而已，至于在該法定刑內(nèi)如何具體量刑，要考慮二者不同的情節(jié)。在上述判決中，法院認為甲屬于主謀，乙僅發(fā)揮了從屬性的作用，所以對甲判1年6個月的有期徒刑，對乙則判1年6個月的有期徒刑，緩期3年執(zhí)行。
其次，基于不同企業(yè)職員之間的對等關(guān)系而認定共同正犯(對等型)的例子，可以列舉大阪地方法院1993年1月13日的判決。在此案中，A是衣料制造販賣公司(甲)的職員，在公司中負責服裝設(shè)計等業(yè)務(wù)；B是另一家衣料販賣公司(乙)的董事長；C是印刷公司(丙)的董事長。A、B、C三人在共謀之后，于1991年9月19日，在丙公司的印刷廠，在50多件運動服上印刷了與NBA Properties Inc.所登錄的商標相同的商標，即芝加哥籃球隊的球隊標記——公牛的面部圖案。對此案，法院對共謀人都認定構(gòu)成《商標法》第78條所規(guī)定的“直接侵害罪”的共同正犯。在本案中，A與B都沒有直接實行印刷行為，因此都沒有分擔冒牌商品的制造行為(商標使用行為)，但B主動購入服裝的樣品之后，委托A復(fù)制同樣的商品，A則接受委托后進行了服裝的設(shè)計，因此，可以說A與B在冒牌服裝的制造過程中都發(fā)揮了重要的作用，所以肯定其構(gòu)成制造行為的共同正犯，不應(yīng)存在疑問。(22)
三、法人的刑事責任
以上主要針對參與侵權(quán)行為的自然人，探討了共犯規(guī)定的射程范圍。然而，這些行為幾乎都是由企業(yè)有組織地進行的，所以，為了有效地預(yù)防侵權(quán)行為，有必要對企業(yè)本身也進行刑事制裁。下面簡要介紹一下法人的刑事責任的問題。
在日本，對法人的處罰都規(guī)定在刑法典之外的行政法規(guī)或經(jīng)濟法規(guī)之中。在這些法規(guī)中存在所謂的“兩罰規(guī)定”，根據(jù)該規(guī)定，不僅實施了違法行為的自然人要受處罰，而且該自然人所屬的法人也要受到處罰。一般兩罰規(guī)定采取如下立法形式：即，“法人的代表或法人的人、被雇人、及其他職員，就法人的業(yè)務(wù)，犯××條罪時，除處罰該行為人之外，對法人也科處罰金刑”。商標法、著作權(quán)法等知識產(chǎn)權(quán)有關(guān)法律中，都有同樣的規(guī)定。
按照原來的制度，對法人所適用的罰金刑是以對自然人所規(guī)定的罰金刑作為上限的。即采取法人的罰金刑和自然人的罰金刑聯(lián)動的立法形式。之所以采取這種制度，是因為按照當時的觀點，法人只是觀念上的存在，所以不可能存在行為能力，因此，法人所承擔的責任并不是自身犯罪的責任，而是基于其職員的犯罪而產(chǎn)生的代位責任或轉(zhuǎn)嫁責任。然而，這種理解不僅違反責任主義的原則，而且從刑事政策的角度考慮，僅僅靠自然人同樣的罰金刑很難取得抑制企業(yè)犯罪的效果。鑒于此，其后，判例和通說改變了以往的立場，認為法人被處罰，不是因為轉(zhuǎn)嫁責任，而是因為法人自身未盡到對其職員的監(jiān)督義務(wù)，在此意義上存在過失。兩罰規(guī)定乃是推定法人存在這種過失的規(guī)定，因此，除非法人能夠證明自己盡到了監(jiān)督義務(wù)，否則就要被處罰(過失推定說)(23)(24)。
這種觀念的轉(zhuǎn)變，帶來了對法人法定刑的改革。既然法人是因為自身的責任而被處罰，那么，其罰金刑就沒有必要和自然人的法定刑進行聯(lián)動。基于這種認識，首先《反壟斷法》對法人的罰金刑從原來的最高500萬日元提高至最高1億日元。其后，于2002年再次提高至最高5億日元。在其他法規(guī)中也進行了類似的修改。比如按照現(xiàn)在的《商標法》，對自然人的罰金刑最高為1千萬日元(第78條)，而對法人的罰金刑則最高為3億日元(第82條第1款第1項)。
四、刑事處罰的界限以及今后的課題以上，對參與侵犯知識產(chǎn)權(quán)行為的自然人與法人的刑事責任的現(xiàn)狀作了概述。最后，對現(xiàn)行制度的局限性以及今后的課題加以探討。
(一)關(guān)于自然人的刑事制裁
侵犯知識產(chǎn)權(quán)的犯罪有組織地進行時，比起處罰企業(yè)最下層的一般職員，處罰該企業(yè)的最高決策人員更為有效，這是顯而易見的。但是，按照現(xiàn)在的共謀共同正犯理論，到底在多大程度上能夠?qū)⑵髽I(yè)的最高負責人至于射程之內(nèi)呢？不錯，按照共謀共同正犯理論，對于即使沒有從事實行行為的企業(yè)干部，在一定的范圍內(nèi)也是可以處罰的。但是，即使按照共謀共同正犯理論，共犯之間最起碼需要對具體的犯罪事實存在相互的意思溝通(意思聯(lián)絡(luò))，除此之外，還需要對結(jié)果的實現(xiàn)做出某種程度的貢獻。既然如此，如果企業(yè)的最高負責人對具體的犯罪事實與實行犯之間不存在意思聯(lián)絡(luò)時(或檢察官不能舉證這一點時)，那么，即使按照共謀共同正犯也不能對其加以處罰。特別是就大企業(yè)來講，工廠及外地分店都具有相對的獨立性，廠長或分店的店長等中層企業(yè)干部具有相當大的經(jīng)營裁量權(quán)，而董事長等企業(yè)的最高負責人只是決定基本的經(jīng)營方針策略，對具體的營業(yè)內(nèi)容并不直接指揮、監(jiān)督。在這種場合，對于企業(yè)的最高負責人是無法按照共謀共同正犯加以處罰的。
近年來，在經(jīng)濟犯罪領(lǐng)域中，追究企業(yè)最高負責人刑事責任的重要性越來越被重視。作為立法上的一例，可以列舉《反壟斷法》中的所謂三罰規(guī)定。上述的兩罰規(guī)定，只是處罰構(gòu)成犯罪的自然人和該自然人所屬的法人，因此，企業(yè)的最高負責人除非與部下構(gòu)成共犯，否則是不被處罰的。但是，《反壟斷法》第95條之2則規(guī)定：當法人的代表，“明知職員的違法計劃，卻沒有采取必要的防止措施，或明知該違法行為，卻未采取必要的糾正措施時”，除了處罰該職員和法人之外，對該法人代表也科處罰金刑。按照該三罰規(guī)定，即使不能證明法人的代表與違法行為人之間存在共謀，對該法人代表仍可以處罰。在此意義上，三罰規(guī)定其實可以說是一種，以不作為的片面幫助為理由而處罰法人代表的特殊規(guī)定﹝25?{然而，適用該規(guī)定的前提是，對“違法計劃、違法行為”必須存在認識，即犯人代表存在故意時才能處罰。對此，近來有力的觀點認為，要使三罰規(guī)定真正發(fā)揮作用，應(yīng)該對法人代表存在過失的場合也予以處罰。(26)同時，這種三罰規(guī)定目前只有《?反壟斷法》中存在，今后，有必要進一步探討在其他的法規(guī)中是否也引進同樣的規(guī)定。
認定共謀共同正犯的困難性，在侵權(quán)行為由不同的相互獨立的企業(yè)組織共同完成的場合也同樣存在。特別是如果侵權(quán)行為中存在詳細的分工，冒牌商品的設(shè)計、制造、進口、銷售等一系列流通環(huán)節(jié)分別由相對獨立的企業(yè)來分擔進行的場合，要舉證參與人之間的意思聯(lián)絡(luò)或共謀關(guān)系往往也會遇到困難。為了解決這一問題，筆者認為，在立法階段，將各個流通環(huán)節(jié)單獨作為獨立的犯罪加以規(guī)定是最有效的方法。即，不僅將銷售、制造這些直接的侵權(quán)行為規(guī)定為犯罪，而且，將直接侵權(quán)行為之前的預(yù)備性行為，比如冒牌商品的持有、原材料的進口等行為也作為單獨的犯罪類型加以規(guī)定。如果采取這種立法形式，那么，因為犯罪類型的范圍本身被拓寬，對各個犯罪類型的參與者就可以適用共謀共同正犯的理論加以處罰。例如日本的商標法正是采取了這種立法模式。即，《商標法》第36條將在同一商品上使用同一商標的行為規(guī)定為“直接侵害行為”；第37條將在類似商品上使用類似商標的行為規(guī)定為“間接侵害行為”。同時，商標法還按照侵害實現(xiàn)的過程，將冒牌商品的制造、販賣行為(第37條第1款)；以販賣為目的的持有行為(第37條第2款)；以制造為目的的原材料買賣、持有行為(第37條第6款)等，分別作為獨立的犯罪類型進行了規(guī)定。換言之，對直接侵害之前的預(yù)備性行為也作為獨立的犯罪加以處罰。對于這種立法形式，學(xué)術(shù)界也有人提出疑問，認為和盜竊罪或詐騙罪不處罰預(yù)備行為的情形相比，立法中存在矛盾。但是，侵害商標的行為，通常是作為企業(yè)的業(yè)務(wù)來實施的，具有量多、反復(fù)性強的特點，因此，從切實保護商標權(quán)的實質(zhì)性觀點來看，處罰預(yù)備性行為是由其合理性的。(27)
我國《刑法》第213條規(guī)定了假冒注冊商標罪；第214條規(guī)定了銷售假冒注冊商標的商品罪；第215條規(guī)定了非法制造、銷售非法制造的注冊商標標示罪。和日本相比，除了未將“類似商標”的使用作為犯罪加以規(guī)定之外，對于預(yù)備性行為的處罰范圍也更帶有限定性。這種處罰范圍能否應(yīng)對現(xiàn)實發(fā)生的復(fù)雜的侵權(quán)行為，有待進一步的探討。
(二)關(guān)于法人的刑事制裁
如前所述，要處罰法人，其前提條件是該法人的職員等自然人必須存在侵權(quán)行為。但在實踐中，往往會出現(xiàn)雖然能夠證明侵權(quán)行為是由某企業(yè)進行，但不能特定到底是該企業(yè)內(nèi)部的哪個個人進行的情況。在這種場合，按照現(xiàn)行制度，對法人是不能處罰的。鑒于此，有些學(xué)者提倡所謂的“企業(yè)組織體責任論”，(28)認為即使不能確定實施違法行為的具體個人，只要客觀上能夠證明企業(yè)存在過誤，那么就可以處罰法人。顯然，這種觀點認為，企業(yè)的犯罪是企業(yè)自身的犯罪，因此對其處罰沒有必要借助個人的行為。筆者不贊成這種觀點。不錯，法人本身存在犯罪能力是毫無疑問的，但是這不等于法人犯罪不需要借助個人的行為，不借助個人行為的法人犯罪是不可能存在的。更重要的是，按照責任主義的原則，即使是法人犯罪，也需要故意、過失這些主觀要件，因此主張不以個人行為為媒介的企業(yè)犯罪，從責任主義的觀點來看是存在問題的。當然，這些學(xué)說目前只是少數(shù)說，至少作為現(xiàn)行法的解釋論來展開這一主張是有困難的。
可見，作為對法人的制裁手段，雖然刑罰可以發(fā)揮重要的作用，但是因為在刑法領(lǐng)域存在嚴格的責任主義原則，所以刑罰的適用必然要受到制約。但另一方面，作為對法人的制裁手段，刑罰并不見得是唯一的手段，相反，刑罰以外的手段有時更為有效。比如，由行政機關(guān)所發(fā)出的“停業(yè)命令”會比刑法中的罰金更具有威懾力；在《反壟斷法》的領(lǐng)域中，公正交易委員會所科處的“征科金”也要比刑法所規(guī)定的罰金額要嚴厲的多。所以，筆者認為，要有效地抑制企業(yè)的犯罪，不能僅僅依賴刑罰，只有同時并用刑罰與行政上的手段，才能取得期待的效果。在這一點上，中國在限定刑罰適用范圍的另一方面，極其重視行政處罰的手段。對此，中國的實踐對日本也具有重要的借鑒意義。
注釋：
①參見崔靜、婁圳：“我國在打擊侵犯知識產(chǎn)權(quán)犯罪方面取得明顯進展”，載《中國教育報》2007年10月22日。
②參見日本最高法院事務(wù)總局編：《司法統(tǒng)計年報》。
③共同正犯之間的故意內(nèi)容可以不一致。中國的通說是犯罪共同說；而日本的通說則是部分犯罪共同說，而且行為共同說的觀點也非常有力。
④參見日本東京高等法院1990年2月21日的判決。
⑤參見[日]龜井源太郎：《正犯與共犯的區(qū)別》，弘文堂2005年版，第6頁以下。
⑥參見[日]福田平：《刑法總論》，有斐閣2004年版，第273頁以下；[日]曾根威彥：《刑法總論》，成文堂2000年版，第270頁以下。
⑦參見[日]佐伯仁志：“對有組織犯罪的實體法中的對策”，載《巖波講座/現(xiàn)代法(6)》，巖波書店1998年版，第237頁以下。
⑧參見日本大審院(現(xiàn)在日本最高法院的前身)1936年5月28日判決。
⑨日本最高法院1958年5月28日判決。
⑩參見[日]平野龍一：《刑法總論(2)》，有斐閣1975年版，第397頁以下；[日]大谷實：《新版刑法講義總論》，成文堂2004年追補版，第454頁以下；[日]西田典之：《刑法總論》，弘文堂2006年版，第323頁以下；[日]前田雅英：《刑法總論講義》，東京大學(xué)出版社2006年版，第435頁以下。
(11)參見日本最高法院1982年7月16日決定。
(12)參見[日]團藤重光：《刑法綱要總論》，創(chuàng)文社1990年版，第373頁；[日]大塚仁：《犯罪論的基本問題》，有斐閣1982年版，第340頁以下。
(13)前注⑩，[日]西田典之書，第327頁以下。
(14)參見[日]佐伯仁志：“共犯論(2)”，《法學(xué)教室》2006年第3期。
(15)參見[日]菊池則明：“共謀(2)——對等型共謀”，載小林充、植村立郎編：《刑事事實認定重要判決50選》，立花書房2005年版，第215頁以下。
(16)參見日本橫濱地方法院川崎支部1976年11月25日判決。
(17)參見日本福岡地方法院1984年8月30日判決。
(18)判例將一部分實行犯作為幫助犯處理的原因之一，也可能是考慮到有些實行犯并非自愿參與犯罪，如果對此都作為正犯處罰未免量刑過重。但是，即使認定共同正犯，只是意味著適用正犯的法定刑而已，在該法定刑的幅度內(nèi)，完全可以從輕處罰。如果這種處理還是過重時，法院可以裁量減刑(《日本刑法》第66條)。如果是被脅迫參與的，則可以按缺乏期待可能性，否定犯罪的成立。應(yīng)該說，判例混淆了構(gòu)成要件事實與量刑事實的區(qū)別。
(19)參見高銘暄、馬克昌主編：《刑法學(xué)》，北京大學(xué)出版社2000年版，第179頁以下。
(20)筆者認為，中國的通說和日本的判例一樣，混淆了構(gòu)成要件事實與量刑事實的區(qū)別。行為人實施了全部實行行為時，不能否認其對犯罪結(jié)果所起的重要作用，主觀上對該客觀面存在認識(故意)時，就應(yīng)該認定主犯。至于超過該故意的主觀內(nèi)容，應(yīng)該屬于量刑情節(jié)。在此意義上，脅從犯應(yīng)該解釋為，不是單獨的共犯類型，而是對共犯量刑情節(jié)的特別規(guī)定。
(21)在侵權(quán)案件中，除了甲乙那樣的管理人員外，直接銷售冒牌商品的一般職員如果與甲乙之間存在共謀，當然也構(gòu)成共謀共同正犯。但如果不存在這種意思聯(lián)絡(luò)，而且一般職員也不知道是冒牌商品(缺乏故意)時，他只不過是甲乙實施犯罪的“工具”而已，故不成立犯罪。即使存在故意因此構(gòu)成犯罪時，檢察官也可以視情節(jié)免予起訴。
(22)在本案中，對B販賣冒牌服裝的行為，法院另行認定了販賣罪(第78條，第36條)的單獨正犯。故B構(gòu)成兩個罪。但這種制造行為、販賣行為分別構(gòu)成犯罪的場合，如果侵犯的是同一商標，則作為包括一罪來處罰。
(23)參見日本最高法院1957年11月27日判決；日本最高法院1960年3月26日判決。
(24)這一監(jiān)督過失的要件，只有在非法人代表的職員進行違法行為時，才被要求。法人代表本身直接進行違反行為時，其行為直接被視為法人的違法行為，這時的法人責任不再是監(jiān)督責任，而是行為責任。因此，即使法人證明了不存在監(jiān)督過失，法人照樣受罰。
(25)參見[日]西田典之：“反壟斷法與刑事處罰”，載《巖波講座/現(xiàn)代法(6)》，巖波書店1998年版，第207頁。
(26)參見[日]芝原邦爾：《經(jīng)濟刑法研究(上)》，有斐閣2005年版，第95頁。
【關(guān)鍵詞】慢阻肺;辨證施治;治則運用
【中圖分類號】R2-03【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-021-1
孟德玉主任中醫(yī)師,從醫(yī)二十余載,學(xué)貫中西,博覽經(jīng)典,臨證善于辨證論治,療效彰顯,醫(yī)德高尚,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種肺系,尤其在治療慢阻肺方面屢屢獲得良好效果。筆者從師侍診有年,幸蒙教澤,受益良多,現(xiàn)將其精髓部分陳述如下,愿與同道共享,希望對慢阻肺的臨床治療有所啟發(fā)。
1慢阻肺的病因病機
孟師博覽經(jīng)書,平素教導(dǎo)時常引經(jīng)據(jù)典。孟師尤其精于仲景學(xué)說,對于慢阻肺屬“肺脹”的中醫(yī)治療,首先推崇仲景的學(xué)術(shù)思想。慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1],在中醫(yī)學(xué)多隸屬于“肺脹”的范疇,亦屬中醫(yī)“喘證”、“胸痹”等病癥范疇,肺脹是以胸悶、咳喘、動則喘甚為臨床主要表現(xiàn),以肺臟過度充氣膨脹為病理特征的一種病癥。巢氏《諸病源候論》指出:“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短氣也?！惫史蚊浀某梢?多因反復(fù)感受外邪(并與長期吸煙有關(guān)),肺失宣肅而致咳喘。久則肺病及脾,脾運受困,痰濁內(nèi)生,上貯于肺,痰阻氣機;終及于腎,腎不納氣,動則氣逆喘甚。肺脾腎三臟相兼為病,肺失通調(diào)肅降,脾失健運轉(zhuǎn)輸,腎失蒸化攝納,致痰濁水飲因此而生,終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻,阻礙氣機升降之能,積年累月,吐故納新漸廢,濁氣呼之難出,清氣吸之難人,肺腎之氣不能相交貫通,氣壅于肺葉之問,日漸充脹肺體。久則氣病及血,血脈運行不暢,終致痰濁水飲夾瘀內(nèi)阻,伏于肺之絡(luò)竅,阻礙氣機升降之能,積年累月,肺臟過度充氣膨膨而脹滿,久之肺葉松弛,失其故有彈性,終難收斂,歸原復(fù)舊,形成肺脹。有形之痰邪,無形之虛氣,禍及始終。然肺為氣之主,腎為氣之根,故肺脹病位以肺腎為主,涉及心脾。病理屬性以虛為主,虛中夾實。病理演變,初為因虛致實,繼則因?qū)嵵绿?惡性循環(huán),互為因果,日趨加重。謹遵中醫(yī)理論,窮思無數(shù)病例,痰無論化熱生寒夾瘀血,終為陰邪,氣無論始終,終禍及腎,故提出臟多陰病,治腎為首。;指出慢性阻塞性肺疾病多終為腎陽虛衰,肺氣不足是本病的基本病機。
2慢阻肺的證候分型
眾多中醫(yī)學(xué)家認為久咳、久哮、久喘、肺癆、支飲等,日久不愈,反復(fù)感邪,久則肺虛,肺之主氣功能失常,影響呼吸出入,肺氣壅滯,還于肺間,肺氣脹滿,張縮無力,不能斂降而致肺脹。病位主要在肺,繼則影響脾、腎,后期病及于心,病理因素痰濁、水飲、瘀血,且互為影響,相間并見。病理性質(zhì)多屬本虛標實,病久因邪盛正虛,可發(fā)生痰迷心竅、氣不攝血、正虛喘脫等危象,故臨證常見痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證、肺腎氣虛證等。孟師認為,這種分型論治盡管有利于教學(xué),但在臨床上卻難以對號人座,如此辨證,臨床療效欠佳。孟師認為慢阻肺雖然病因復(fù)雜,但一個基本病機貫穿始終:謹記臟多陰病,腑多陽病;肺乃相輔之官,治節(jié)功能為首要;肺為氣臟,久則虛損為本,失調(diào)為標,指出慢性阻塞性肺疾病終為腎陽虛衰,肺氣不足是本病的基本病機。因此,在臨證時,圍補腎達肺暢通氣機,通暢三焦,治氣基礎(chǔ)進行辨證施治。故臨證多見肺腎氣虛,痰濁為患而致病。
3慢阻肺之治則運用
3.1肺脹治本,重在補腎達肺大凡罹肺脹之疾者,多為久病年老之人,久病多虛,況上壽之人,血氣已衰,元氣易耗而難復(fù),故年老久病,治當重補。即使有邪實一面,亦當重視扶正,不可片面強調(diào)祛邪。明?汪綺石《理虛元鑒》謂:“治虛有三本,肺脾腎是也……治肺治脾治腎,治虛之道畢也?！狈蚊浿沃嗳?。肺脹日久,胸悶喘息,動則尤甚,此乃肺病及腎,下元虧虛,腎不納氣。治當補腎納氣為務(wù)。
3.2肺脹治標,務(wù)在治肺化痰(飲)慢阻肺發(fā)作期,無論證型偏寒、偏熱,多與外感有關(guān),只是感染的病原與感染程度不同而已,痰(飲)既是肺脹形成過程中臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物,又是肺脹證候加重的致病因素。因此,清肺或溫肺化痰是治療肺脹標實證的重要措施。然而治肺化痰的具體運用,隨臨床見癥的不同而異。如痰熱見癥者,可用寧肺方加用瓜蔞皮、桑白皮等,如痰寒見癥者,可用寧肺方加用干姜、細辛等物等,辨證消補兼施,寒溫適用之劑,用之頗切;如此等等,舉不勝舉。
4小結(jié)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,罹患人數(shù)多,病死率很高近些年對于COPD的治療進行了很多深入細致的研究,主要體現(xiàn)在戒煙、氧療、無創(chuàng)通氣治療、藥物治療等方面[2]。但COPD治療仍存手段有限,療效差等問題?，F(xiàn)在國內(nèi)外許多醫(yī)家非常重視中醫(yī)的理論經(jīng)驗,如何有效采用中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病(COPD),仍然是醫(yī)學(xué)界研究的一個很有意義的課題。沈師在二十多年的臨床治療肺系經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出慢性阻塞性肺疾病肺陽虛衰,寒痰凝肺、肺氣郁塞是本病的基本病機;所重用寧肺方采用散寒化痰,補益肺腎之則,合用溫、宣、通之法,重用麻黃、桂枝、川芎、丹參等藥,妙用補骨脂,麻黃根,剛?cè)嵘⑹战Y(jié)合;組方輕重緩急,謹慎有度。在很大程度上減輕了患者的痛苦,提高了患者的生存質(zhì)量,臨床療效滿意。靈活辨證豐富了中醫(yī)藥診治慢性阻塞性肺疾(COPD)的手段,為今后診治慢性阻塞性肺疾病(COPD)提供了新的思路。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】 重癥肌無力 辨病審證 脾胃虛損 脾虛及腎 脾·腎論治 治宜調(diào)適
重癥肌無力是神經(jīng)系統(tǒng)肌病中比較常見的難治病。在李庚和主任引領(lǐng)下，上世紀60年代起即開始運用中醫(yī)藥治療本病，經(jīng)歷了一個探索實踐、總結(jié)提高、開拓創(chuàng)新的過程[1][2]。在診治本病的長期醫(yī)療實踐中，逐步形成了一整套完整的中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，這在中醫(yī)藥治療重癥肌無力領(lǐng)域內(nèi)是十分突出和獨具特色的，現(xiàn)將臨床隨診所得及李庚和主任經(jīng)驗之整理作一總結(jié)。
辨病審證釋病機
1.脾胃虛損是重癥肌無力的本質(zhì)
治病必求于本，對重癥肌無力的辨證論治就是對其內(nèi)在規(guī)律的認識，也是對其證候本質(zhì)的探索和把握。基于此，李主任從分析重癥肌無力臨床特征入手，廣覽博引，上溯《內(nèi)經(jīng)》 、中尊東垣、下融諸家，發(fā)掘整理鑄成一說。對重癥肌無力最具特征性的主癥進行了證名辨識、審證求因，將上瞼下垂(瞼廢、睢目)、復(fù)視(視歧)、言語低嘶(聲喑)、舌軟弱(舌萎)、抬頭困難(頭苦傾)、咽嗌不利、呼吸困難(大氣下陷)和四肢不用(痿證)，高度地概括為病在肌肉。臨床癥狀雖然部位有別，所司各殊，但其共同點都由疲怠無力而起，與脾所主的生理病理范疇相吻合。首先，脾通過運化水谷精微而產(chǎn)生“中氣”，它通聯(lián)于體表的“在體為(肌)肉”而將其功能突顯出來，故稱“脾主運動”。脾的功能的正常發(fā)揮，有賴“脾氣”作為動力，氣虛則必然無力。其次，脾應(yīng)“日昳”(黃昏至合夜)，重癥肌無力癥狀晨輕午(暮)重的時相變化與脾所主的時辰相吻合?！皠趧t氣耗”，患者愈勞累癥狀愈甚，恰與“勞倦傷脾”相符。本病患者因脾失健運，或因脾氣失于內(nèi)充而傳送無力，造成運化稽遲，臨床表現(xiàn)為納少、便溏或腹脹、便難無力，甚則可伴消瘦或肌萎。證候頻率分析提示：苔薄白占76 % ，舌質(zhì)淡63 % ，舌體胖或伴齒痕48 % ，脈細濡者80 %。近年本院重癥肌無力?？茖χ匕Y肌無力常規(guī)開展肌電圖低頻重復(fù)電刺激及肢體抬舉功能和肌力的器械檢測證實：患者受累肌群做功能力下降，不耐負荷、不耐疲勞，口咽及食道鋇劑電透提示肌性管腔/管道運動異常[3]。協(xié)作組的工作證實本病伴有脂肪吸收不良，基礎(chǔ)胃酸分泌降低(注射五肽胃泌素后胃酸仍低)，顯示本病的脾虛證有其相對應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)。
2.脾虛致使機體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是重癥肌無力發(fā)病的內(nèi)在成因
正如明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中所闡述的：脾胃既虛則十二經(jīng)之邪不一而出。這一觀點高度概括了脾臟在維護機體穩(wěn)態(tài)平衡、制約內(nèi)在致病因子產(chǎn)生這一機制方面所發(fā)揮的重要作用。從這個意義上說，“邪之所湊，其氣必虛”。同時脾臟又以水谷精微滋生衛(wèi)氣，通過衛(wèi)氣的溫肌肉、肥腠理、司開闔的作用而發(fā)揮抵御外來邪氣侵襲的功能。因此脾虛致使機體自穩(wěn)機制的紊亂是本病發(fā)病的內(nèi)在成因，而本病患者明顯的易感傾向正是這種機制紊亂、調(diào)控失衡，功能低下的外在表現(xiàn)。對于脾虛的成因，1000例病例的統(tǒng)計資料分析：勞累過度、思慮抑郁(包括精神超負荷的負擔狀態(tài)或情志刺激)、外邪感染等是導(dǎo)致脾虛的重要因素。近年本?？茖Ρ静∵M行了淋巴細胞表型分析[4](流式細胞儀)，多項細胞因子和煙堿型乙酰膽堿受體抗體等系列臨床檢測證實了機體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是本病發(fā)病的內(nèi)在成因的學(xué)術(shù)觀點。
3.脾虛及腎、臟腑失衡是重癥肌無力的病機轉(zhuǎn)歸
隨著病情的發(fā)展，脾臟虛損可以及腎，出現(xiàn)腎氣不足。時日遷延，脾腎互損，陰陽失調(diào)，可出現(xiàn)氣陰兩虛、脾腎陽虛，直至元氣虛脫(衰敗)之重癥，整個機能活動就會紊亂、下降，呈現(xiàn)衰竭狀態(tài)，最終導(dǎo)致大氣下陷，氣脫亡陽。因此，脾虛及腎是重癥肌無力中醫(yī)病機的重要轉(zhuǎn)變和發(fā)展，提示著疾病的嚴重和深入，并可導(dǎo)致五臟衰竭，這在重癥肌無力危象和重癥患者中表現(xiàn)尤為突出。另一方面，脾腎虛損又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，病變延及他臟，影響肺、心、肝等功能，從而繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài)。常見諸如心氣及心血不足或心脾兩虛(見心悸、健忘，失眠、多夢)、肝血不足或腎精虧損(復(fù)視、溢淚，畏光、羞明)、肝郁痰結(jié)(癭證等)、肺衛(wèi)不固(易感冒、感染)、肺失清肅、痰瘀積于膻中(胸腺肥大、胸腺腫瘤)。
圓機活法論證治
重癥肌無力病由脾胃虛損而起，脾虛及腎，依據(jù)這一認識，臨床確立了培補脾腎的基本治則，可概括為補中益氣，振元治痿。但這還不是本病辨證的全部內(nèi)涵和精髓，在治療過程中應(yīng)對證候特征與證候態(tài)勢的深層次的再認識。因此在前述病機認識的基礎(chǔ)和框架下深入進行證候與證勢分析，把握本病各特定階段人體病理生理和機能狀態(tài)改變的脈搏，揭示疾病發(fā)展各階段中的主要矛盾和矛盾的主要方面，探索本病階段性證候表現(xiàn)的主要特征、演變與轉(zhuǎn)化的規(guī)律和病理變化的本質(zhì)，并通過證涉層面、證型分類等理論加以提煉和概括以指導(dǎo)臨床實踐，以期做到知常達變，審時度勢，視證運法，使辨證不背離于大法至理，辨病又不囿于大法約束。注重在辨病中抓病機轉(zhuǎn)歸特點、辨證中抓證候證勢特征.病證結(jié)合、病機轉(zhuǎn)歸與證候證勢結(jié)合，這是李主任治療重癥肌無力的學(xué)術(shù)思想之一。
經(jīng)過近千例大組別病例的治療觀察及對臨床實踐的歸納總結(jié)，并結(jié)合臨床研究，倡導(dǎo)和形成了重癥肌無力的證候觀及證治觀，以及積累了寶貴的經(jīng)驗[5～8]。
1.重癥肌無力證候觀點
證涉層面 虛、損、衰三層面：1.氣弱謂之虛，表現(xiàn)為肌無力癥狀時顯時隱，受累肌有異常的疲乏感，或無耐力，但能延時恢復(fù)，且癥狀較輕淺局限;2.久虛不復(fù)則曰損，損則難復(fù)，臨床表現(xiàn)因病型而異，癥狀較深重而廣泛，且持續(xù)存在。脾、腎因虛致?lián)p時又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，臨床常見有影響肺、心、肝等功能，繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài);3.虛損極致而成衰，腎損則五臟衰，此時真氣匱乏、元氣衰敗，實屬逆證危候。重癥肌無力有虛、損、衰的證涉層面的觀點，反應(yīng)了本病證候態(tài)勢演變轉(zhuǎn)化的所循軌跡與發(fā)展深化的階段性規(guī)律，即由機能影響到形體損害，直至功能衰竭的病理變化過程。
證型分類 可歸納為脾虛氣弱、氣陰兩虛、脾腎陽虛等5個基本證型：1.脾虛氣弱型：易疲倦乏力，眼瞼下垂，納少便溏，時有汗出，舌苔薄白，舌體胖嫩或邊有齒痕，舌質(zhì)淡，脈濡;2.氣陰兩虛型：疲憊無力，肢體痠乏，少氣懶言，瞼垂復(fù)視，目糊發(fā)澀，口干，納呆，舌苔花剝或少苔甚至無苔，舌體偏小，舌質(zhì)偏紅，脈細弱或細數(shù);3.脾腎陽虛型：全身無力，倦怠嗜臥，胸悶氣憋，動易喘促，語聲不揚，泛吐清涎，畏寒肢冷，腰脊酸軟，苔薄白，舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌質(zhì)淡，脈沉細(可見小便清長，大便稀溏或完谷不化);4.血虛絡(luò)阻型：眼球活動明顯受限，凝視斜視，畏光倦視，目干而澀，或見局部肌肉瘦削，面色少華，舌質(zhì)淡紫，舌下系帶暗紫或瘀紫，脈細或澀;5.元氣虛脫(衰敗)型：呼吸困難，痰涎壅盛，氣短不足以息，面色蒼白，手足厥冷，大汗淋漓，甚至神志不清，口開目合，氣息將停，脈微欲絕。
重癥肌無力證型分類與規(guī)范化的觀點曾被國家“七·五”攻關(guān)課題組采納(國家75-64-01-02重癥肌無力課題協(xié)作組新苑會議標準，上海，1987)，是臨床證治的基礎(chǔ)，它反映了虛損所涉層面與證型所涉矛盾的具體屬性，既來源于臨床實踐，也是理論升華的結(jié)晶。證涉層面相輔證候?qū)傩越Y(jié)合論治的證候觀是李主任治療重癥肌無力的又一學(xué)術(shù)思想。
2.重癥肌無力證治觀點
正治觀 補中益氣、振元治痿法則在實施中有五個基本證方：1.脾虛氣弱型治法：補中益氣升陽，基本方：黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、葛根、當歸、黃精、陳皮、甘草、大棗;2.氣陰兩虛型治法;益氣補腎滋陰，基本方：黃芪、黨參、生地、熟地、懷山藥、山茱萸、制首烏、炙龜版、枸杞子、麥冬、白術(shù)、甘草;3.脾腎陽虛型治法：益氣補腎溫陽，基本方：黃芪、黨參、制附子、鹿角膠、熟地、巴戟肉、鎖陽、臍帶、懷山藥、補骨脂、甘草;4.血虛絡(luò)阻型治法：養(yǎng)血通絡(luò)，基本方：當歸、熟地、白芍、川芎、黃芪、宣木瓜、潼蒺藜、雞血藤、蜈蚣、紅花、甘草;5.元氣虛脫(衰敗)型治法：以益氣固脫，回陽救逆，補腎納氣，肅肺化痰急救之，基本方：別直參(另煎)、制附子、蛤蚧末(沖服)、紫河車粉(沖服)、大熟地、沉香粉、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草、羊藿、炙蘇子，猴棗散或鮮竹瀝兌生姜汁另沖服。
兼治觀 本病有與其他自身免疫性疾病等交叉或并發(fā)的傾向，并發(fā)病/癥涉及多系統(tǒng)，癥狀錯綜，辨證復(fù)雜。但凡足以耗陽或傷陰而致?lián)p耗元氣，加重本病的并發(fā)病/癥，均應(yīng)同時兼顧治療。具體應(yīng)用應(yīng)遵從以下原則：1.本病與并發(fā)病/癥辨證機理一致(同一屬性)，采取異病同治。2.本病與并發(fā)病/癥辨證機理相悖，則兩者有機的兼顧(如伴甲亢則變益氣升陽為益氣育陰潛陽法)。3.短暫之標癥(如感冒、感染等)集中藥力先期解決。4.本病有并發(fā)多種自身免疫性疾病以及合并胸腺腫瘤的傾向，為此分病辨邪、分期辨邪就十分重要。在扶正培本之際，亦應(yīng)結(jié)合邪氣性質(zhì)統(tǒng)籌之，切不能一味以虛損概之，而留邪作崇，導(dǎo)致正虛不復(fù)。
急治觀 重癥肌無力危象，以呼吸困難，痰涎壅盛(嗽甚不得臥，氣短促難續(xù)接)，甚至汗出淋漓，神志不清，氣息將停，脈微欲絕為主癥。氣出于肺而根于腎，腎虛則出納失常，氣不歸根，導(dǎo)致氣短不足以息;脾腎虧虛，脾虛則聚濕生痰，腎虛則水泛為痰，壅阻于肺而失于宣肅導(dǎo)致痰涎壅盛、嗽甚不得臥;脾氣匱乏無以生化精微，滋養(yǎng)于心，而致心氣不足，心液外泄，脈微欲絕;心肺受累，大氣下陷、氣?？仗搫t氣憋窘迫，氣脫而喘汗。因此危象可以脾氣敗、腎氣極、心氣衰、肺氣竭統(tǒng)而概之，勢成陰陽離絕之危候。危象的中醫(yī)病機可歸納為：元氣衰敗為成因，大氣下陷為證象，氣脫亡陽為結(jié)果。在中醫(yī)藥治療的同時，要積極配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救(如及時給予氣管插管或適時氣管切開施以正壓機械通氣外)，并可選用參附注射液等。神志不清者，溫開給予蘇合香丸(研末與煎劑混合后胃管注入)，涼開選用醒腦靜注射液靜脈滴注。
法度精專談治宜
在遣方用藥，治療宜忌方面，獨有見樹，精專有法。
1.倡用黃芪
景岳曰：“非水谷無以成形體之壯……水谷之司在脾胃?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》稱：“脾為五臟之源?！薄镀⑽刚摗费院喍赓W：“脾主五臟之氣?！币虼搜a益真氣，尤強調(diào)從調(diào)理脾臟入手培補脾氣，以強肌健力，臨證倡用黃芪。如有體虛易感、衛(wèi)外不固，及肌肉瘦削則每每生炙并用。其用有四：溫分肉而固實腠理;補中氣而強肌健力;壯脾胃而升清養(yǎng)肌;益正氣而抑邪內(nèi)生。
2.補脾三宜
調(diào)補脾臟就要順乎其性，不能逆悖其理，臨證中歸結(jié)三宜：一宜甘溫滋養(yǎng)，不宜苦寒辛燥。遣甘溫則在補脾中振奮中陽，寓意于陽中求陰，使生化有常;佐以甘滋潤養(yǎng)之品，不致?lián)p及脾陰又能固護胃津，使源流不竭。前者如選黨參、熟地、黃精之屬，后者常用麥冬、萸肉、沙參之類。二宜升舉調(diào)暢，不宜瀉利破氣。補脾中強調(diào)升清調(diào)暢，則中焦樞機轉(zhuǎn)運，清陽四達，精微敷布。藥用升麻、葛根、柴胡、陳皮等。三宜醒脾運中，不宜膩補峻補。長期補氣填精的同時切不能忽略健脾助運，以礙生升之氣，當知虛不受補，反受其累，且胃氣一敗，預(yù)后堪憂。故強調(diào)在組方中加入醒脾運中之品，如砂仁、甘松、九香蟲等芳香開竅、流氣助運。
3.治當脾腎雙調(diào)
腎藏五臟六腑之精，為一身精氣之根本。當重癥肌無力脾虛及腎，進入腎損階段，臨床易導(dǎo)致逆證危候，以及腎損則五臟衰，此時治當脾腎雙調(diào)，以達到“脾腎交濟”。在運用上要視證運法，并重或有所側(cè)重，以及根據(jù)許叔微腎為水火之臟至理，亦采納填補腎精主張滋潤，同時強調(diào)溫固下元，在藥物上喜選用臍帶、首烏、蓯蓉、菟絲子、肉桂等藥味。
4.調(diào)適與干擾因素的防治對策
病程中干擾治療、影響療效的因素以其涉及面與發(fā)生頻率歸納如下：1.感冒，感染;2.月經(jīng)病，人流;3.勞累;4.精神刺激，強烈的情緒波動;5.季節(jié)與氣候變化因素?？梢酝ㄟ^防治感冒、感染(立足于防，治療時宜及時和積極以及既病防變);調(diào)理月經(jīng)，做好避孕;適度活動，避免勞累，積蓄體力，保養(yǎng)精氣;調(diào)節(jié)情志，給予信心;以及避免在患者特定反應(yīng)季節(jié)或季節(jié)交替敏感時期變動治療措施、遞減藥物劑量等對策，把諸干擾因素的不利影響降至最低限度。這將有利于脾腎之氣的修復(fù)，在可能的范圍內(nèi)避免病情波動，減少反復(fù)，從而提高該病的療效。
療效情況
本專科1985年對432例持續(xù)觀察治療的重癥肌無力患者進行療效分析：痊愈率35.2%，顯效率13.9%，有效率45.8%，總有效率95%[6]。1990年對50例重癥肌無力奧氏分型Ⅱ型以上的全身型患者進行了臨床治療的對照觀察：中醫(yī)藥組痊愈率22%，顯效率36%，有效率40%，總有效率98%。取得了與潑尼松對照組相應(yīng)的療效(P >0.05)，但中醫(yī)治療組副作用小，遠期療效鞏固，平均7.5年(皮質(zhì)類固醇激素組為3.8年)[7]。近年采用中西醫(yī)結(jié)合救治60余例重癥肌無力危象，獲得90%的搶救成功率[9]。
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冠心病和糖尿病均屬于臨床常見的代謝性疾病，糖尿病是冠心病的重要危險因素，而冠心病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥。冠心病合并糖尿病病機本虛以氣陰兩虛為主，標實主要為瘀血、痰濁，同時痰濁、瘀血作為其病理產(chǎn)物，貫穿在整個疾病過程中，且相兼為患。該文將從痰瘀兩方面對冠心病合并糖尿病進行論治。
關(guān)鍵詞：
冠心病；糖尿??；痰瘀
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，冠心病和糖尿病均屬于臨床常見的代謝性疾病，且兩者之間存在相互作用[1]，冠心病的重要危險因素之一即是糖尿病，而冠心病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一。中醫(yī)學(xué)分別對冠心病與糖尿病進行論述，并將其歸屬于“胸痹”“消渴”等范疇，但是并未提出冠心病合并糖尿病病名，而現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其發(fā)病特點、臨床癥狀及長期臨床經(jīng)驗的積累，對本病有了更深入的認識，提出了“消渴胸痹”“消心病”“糖心病”等病名[2]。中醫(yī)學(xué)認為冠心病合并糖尿病證屬本虛標實、虛實夾雜，病機本虛以氣陰兩虛為主，標實主要為痰濁、瘀血[3]，痰濁、瘀血相互膠著痹阻心脈，同時二者作為本病病理產(chǎn)物，貫穿在整個疾病過程中[4]，且相兼為患。本文將從痰瘀兩方面對冠心病合并糖尿病進行論治。
1冠心病合并糖尿病中醫(yī)病名認識
在大量中醫(yī)古代文獻中，雖未見胸痹與消渴合病之名，但分別對兩病有詳細論述。胸痹病名最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記載，而消渴病名首見于《素問•奇病論》。古代醫(yī)家雖未提出兩病合并，但亦有記載。如《靈樞•邪氣臟腑病形》中云：“心脈微小為消癉”，《靈樞•本臟》曰：“心脆則善病消癉熱中”，指出了心病與消渴之間關(guān)系十分密切。《景岳全書卷之十八理集•雜證謨》曰：“消渴屬心……致心火散漫，渴而引飲……”，《醫(yī)宗己任篇•消癥》云：“消之為病，源于心火炎熾……”，闡明了消渴發(fā)病與心之間存在一定的聯(lián)系。漢•張仲景在《傷寒論》篇中提出：“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，晉•巢元方在《諸病源候論》中指出：“消渴重，心中痛”，描述了消渴日久可以引發(fā)心中痛，說明消渴與心痛密切相關(guān)。
2中醫(yī)對痰、瘀的認識
2.1痰濁、瘀血的提出“痰飲”“瘀血”之名首次在《金匱要略》中被明確提出，其中并分專篇對其進行論述，如《金匱要略•咳嗽痰飲病脈證并治篇》指出：“……水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……”，又云：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血?！保ā督饏T要略》）中醫(yī)學(xué)認為痰飲、瘀血皆是氣血津液代謝失常所致的病理產(chǎn)物。其中痰與飲又有區(qū)別，痰指質(zhì)地稠濁者，而飲指質(zhì)地清稀者，如巢元方在《諸病源候論》中對“痰”與“飲”分而論之。古人所謂痰多指痰濁，是由于機體水液代謝過程發(fā)生障礙，津液失于正常的輸布和排泄而形成；瘀多指瘀血，是指體內(nèi)血液運行障礙，血液凝聚瘀滯于經(jīng)脈或臟腑而成，以及體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血[5]。痰濁和瘀血形成之后，又可阻滯經(jīng)絡(luò)氣血、影響臟腑，從而引起其他新的病證，因此認為，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，具有雙重性。
2.2痰濁、瘀血的關(guān)系
2.2.1痰瘀同源中醫(yī)學(xué)“津血同源”理論源遠流長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，如《靈樞•營衛(wèi)生會》指出：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……乃化而為血”，《靈樞•癰疽》有云：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，說明津血之間可以互相轉(zhuǎn)化，并且同源于脾胃化生的水谷精微。津血皆屬于，而痰源于津，瘀本于血，津液凝聚而為痰，血液瘀滯而成瘀[5]，在生理上屬于津血同源，而在病理上則屬于痰瘀同病，進而奠定了痰瘀同源的理論基礎(chǔ)[6]。鄧鐵濤指出痰與瘀均由津液運化失常而致，但異中有同，并提出“痰瘀相關(guān)”理論，認為濕邪為兩者的共同源頭，濕為陰邪易阻氣機，氣機升降失常，津液代謝障礙，聚濕生痰，痰濁凝聚阻礙氣血運行，血行瘀滯而成瘀血，因此痰瘀二者同源，同作為病理產(chǎn)物及致病因素，可以互相影響[7]。
2.2.2痰瘀互生互化痰濁停于體內(nèi)，阻滯脈道，氣血運行不暢，血行澀滯而成瘀血；瘀血內(nèi)阻，影響氣機升降，氣機不暢，津液輸布失常，痰濁內(nèi)生。因此，痰可生瘀，瘀可生痰，二者互為因果[8]。如《醫(yī)學(xué)正傳》中提到：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《血證論》有云：“血積既久，亦能化為痰水”，張景岳在《景岳全書》中指出：“津凝血敗，皆化為痰”，皆說明在疾病過程中，痰瘀可以相互轉(zhuǎn)化?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅?，遂成窠囊”，《諸病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞……故成痰也”，提示痰瘀可相互轉(zhuǎn)化，共同致病。張伯禮[9]認為痰可生瘀，瘀可生痰，并提出了“痰瘀互生”的理論，表明痰與瘀是疾病發(fā)生發(fā)展的基本因素，痰瘀互生則是導(dǎo)致病重的源頭。由此可見，痰、瘀在發(fā)病過程中可以單獨致病，亦可相兼致病，互為因果，相互轉(zhuǎn)化[10]。
3冠心病合并糖尿病從痰瘀論治的病因病機
3.1發(fā)病原因
3.1.1五臟虛弱《靈樞•五變》中云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”五臟虛弱，氣、血、津液代謝障礙，氣虛無力推動血液運行，血行澀滯，停聚成瘀；臟腑氣機不暢，氣滯血行不暢，而成瘀血；脾不統(tǒng)血或肝不藏血，以致血逸脈外，停積體內(nèi)，而成瘀血；氣不布津，輸布失調(diào)，水液運化失司，聚濕生痰，痰阻氣機、血絡(luò)，久而致瘀，痰瘀相關(guān)。
3.1.2飲食不節(jié)《素問•五臟生成》云：“有積氣在中，時害于食，名曰心痹?！薄端貑?#8226;通評虛實論》云：“凡治消癉，肥貴人則膏粱之疾也。”《景岳全書》云：“消渴病……皆膏粱肥甘之變……皆肥貴人病之……?！逼⑽笧闅庋?，主運化水谷及水濕。過食肥甘厚味，易損傷脾胃，健運失司，水濕運化無權(quán)，聚濕成痰，阻滯氣機，氣血運行不暢，瘀滯而成瘀血；氣血生化乏源，氣虛無力推動血液運行，血行不暢，漸而成瘀。
3.1.3情志失調(diào)晉•王叔和在《脈經(jīng)》中指出：“愁憂思慮則傷心……心傷者……心中痛徹背……此為心臟所傷所致?！薄度摗酚性疲骸拔逯具^極，皆從火化，熱甚傷陰，致令消渴。”情志不暢，思慮過度傷脾，脾失健運，津液不能正常輸布，聚濕生痰，痰阻氣機，血行遲緩致瘀；郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，氣不布津，津液積聚成痰，血行不暢，停而為瘀；肝失疏泄，郁而化火，灼津成痰，痰阻血絡(luò)，而成瘀血。
3.1.4勞欲過度勞倦過度，損傷心脾，耗傷氣血，氣虛運血乏力，血行遲緩，停滯為瘀；脾虛運化失常，津液不輸，水濕不化，阻遏氣機，痰瘀內(nèi)生；積勞傷陽，陽虛無力鼓動氣血運行，血行澀滯致瘀。《外臺秘要》有云：“房室過度，致令腎氣虛耗故也……腎燥則渴?！闭f明房勞過度，耗傷腎中精氣，損傷腎陽，開闔失司，水濕泛濫，停聚為痰；腎陽不足，失于溫運脾陽，水谷運化失常，水濕內(nèi)停為痰，氣機不暢，氣滯血瘀，痰瘀內(nèi)阻。由此可見，五臟虛弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度均可導(dǎo)致痰瘀內(nèi)阻，是冠心病合并糖尿病發(fā)病過程中痰瘀形成的主要病因。
3.2病變機理
3.2.1氣虛致痰瘀氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血行血?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！薄夺t(yī)林改錯》中提到：“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”可以說明心氣虧虛，無力鼓動血液運行，血行不暢，停而致瘀?！端貑?#8226;經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋銎⒅鬟\化水液，布散精氣，若脾氣虧虛，則運化失司，水濕不化，精微不布，痰濁內(nèi)生。痰阻血絡(luò)，久成瘀血，而血瘀日久，閉阻經(jīng)脈，水道不利，痰濕內(nèi)停。說明氣虛可生痰生瘀，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)阻，引發(fā)本病。
3.2.2氣滯致痰瘀肺主治節(jié)，為氣之本，脾胃為氣機升降之樞紐，脾宜升則健，肝主疏泄，各臟腑共同調(diào)暢氣機，氣機通暢，氣行則血行。肺氣不足，脾胃升降失常，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，均可導(dǎo)致氣機不暢，血行不利，停滯為瘀，氣機郁滯不通，津液代謝失常，水濕停聚，形成痰濁，進而痰瘀互結(jié)?？梢姎鈾C不暢，氣血津液運行不利，氣滯痰阻血停，痰瘀互阻，導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展。
3.2.3陰虛致痰瘀津血同源，皆屬于，正如周學(xué)海提到：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行……則血液為之瘀滯?！苯蜓从谥薪蛊⑽?，本于下焦腎水。若脾腎陰虛，氣血津液不足，失于濡養(yǎng)血脈，脈道不通，血行不暢而成瘀；陰虛內(nèi)熱，熱盛化火，灼傷津液，煉液為痰；熱傷陰液，津虧血少，無力運血，血行遲緩，停滯而瘀，最終形成痰濁、瘀血，如《讀醫(yī)隨筆》云：“津液為火灼竭，則血行愈滯?！币陨险f明陰虛可致痰瘀互結(jié)，是形成冠心病合并糖尿病的主要病機之一。
3.2.4久病致痰瘀中醫(yī)學(xué)素有“久病必虛”“久病必瘀”“久病入絡(luò)”等說法[11]。如《素問•痹論》指出：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“百日久恙，血絡(luò)必傷，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！薄蹲x醫(yī)隨筆》有云：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝……。”皆說明病程日久，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，代謝失常，氣血運行不暢，而終成瘀。中醫(yī)亦有“病久及腎”之說，如《景岳全書》中提及：“五臟之傷，窮必及腎”。腎為先天之本，一身陰陽之根本，腎主水液代謝，久病傷腎，陰陽虛損，水液代謝失常，聚濕生痰，痰阻氣機，血運不利，停而瘀滯，痰瘀并生。由此可見，久病易致痰瘀，進一步促進本病發(fā)展。
4冠心病合并糖尿病從痰瘀論治
痰瘀始終貫穿于冠心病合并糖尿病的整個病變過程中，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰瘀阻礙氣機，氣化功能失常，因此治療本病時應(yīng)采取活血化痰、祛瘀降濁[12]為最基本的治療方法。由于冠心病合并糖尿病的病機包括氣虛痰瘀、氣滯痰瘀、陰虛痰瘀及久病痰瘀，因此在活血化痰、祛瘀降濁基礎(chǔ)治則之上，應(yīng)佐以益氣、行氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)等中藥以標本同治。氣虛痰瘀者，可予黃芪、當歸、丹參等補氣養(yǎng)血活血之品；氣滯痰瘀者，可加用延胡索、郁金、川芎等行氣活血中藥；陰虛痰瘀者，另予麥冬、沙參、黃精等藥以益氣養(yǎng)陰；久病痰瘀者，則可加僵蠶、地龍、水蛭等蟲類藥以通絡(luò)祛邪[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，冠心病合并糖尿病患者發(fā)病的高危因素主要為血脂代謝異常，其中甘油三酯、血清總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇濃度的升高，體現(xiàn)了血漿黏稠度的增加[14]，進而導(dǎo)致循環(huán)障礙，這與中醫(yī)學(xué)“痰瘀互結(jié)”理論意義相同，西醫(yī)治療常與降脂、抗凝、抗血小板聚集等。因此在治療本病時，不但要應(yīng)用西醫(yī)控制其發(fā)病危險因素，更應(yīng)多使用中醫(yī)活血化痰、益氣養(yǎng)陰、行氣通絡(luò)中藥加強治療效果[15]。
5小結(jié)
冠心病合并糖尿病基本病機為氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻，且痰瘀貫穿于冠心病合并糖尿病發(fā)生發(fā)展的始終。中醫(yī)治療本病時，從整體出發(fā)，辨證施治，在活血化痰基礎(chǔ)之上同時配以益氣養(yǎng)陰、行氣通絡(luò)之品，標本同治，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢與特色，值得臨床應(yīng)用與推廣。
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關(guān)鍵詞：重癥肌無力；中醫(yī)辨證；研究
重癥肌無力（Myasthemina Gravis，MG）屬臨床疑難雜病，具有病情反復(fù)、療程長、治療棘手等特點，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于重癥肌無力的研究已經(jīng)有很多，許多學(xué)者及專家對于重癥肌無力的病變部位、致病因素及發(fā)病機制等相關(guān)問題進行了分析研究，也取得了一定的成效。但是重癥肌無力的治療仍然是世界性的難題，中醫(yī)藥治療重癥肌無力有著獨特的理論體系，許多醫(yī)家及學(xué)者經(jīng)反復(fù)實踐總結(jié)，積累了豐富的理論及臨證經(jīng)驗。如何借鑒當前醫(yī)學(xué)信息學(xué)交叉學(xué)科研究領(lǐng)域的最新方法及成功案例，對這些知識和經(jīng)驗進行挖掘利用，是今后中醫(yī)臨床和醫(yī)學(xué)信息學(xué)科研究人員共同努力和探索的方向。
1 中醫(yī)病名
中醫(yī)歷代文獻中沒有重癥肌無力這個病名的記載，對其癥狀也沒有完備而系統(tǒng)的描述。后世醫(yī)家根據(jù)重癥肌無力的癥狀將本病歸屬于"瞼廢"、"歧視"、"痿癥"、"虛損"等范疇。鄧鐵濤[1]認為本病中醫(yī)病名應(yīng)為"脾胃虛損"病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同，分屬不同的中醫(yī)病癥，如眼瞼無力或下垂，屬"瞼廢"或"瞼垂"；復(fù)視屬"視歧"；吞咽困難、飲水咳嗆、言語無力、發(fā)音不清等則屬"喑痱"；抬頭無力屬"頭傾"；四肢癱軟無力屬"痿癥"；肌無力危象則屬"大氣下陷"。
2 研究病機
2.1臟腑病機
2.1.1脾胃虛損 劉小斌等[2]總結(jié)鄧鐵濤之"脾胃虛損，五臟相關(guān)"理論指出，脾胃虛損是根本，但多延及五臟而出現(xiàn)臨床諸癥。李廣文[3]認為綜觀MG各型的臨床表現(xiàn)，其關(guān)鍵病機為脾胃氣虛，但亦終至肝腎不足。
2.1.2脾腎虛損 孟如教授[4]認為脾腎虧虛、氣血不足，肢體肌肉失養(yǎng)是本病的基本病機，但本病病程較長，病程日久多挾痰挾瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)。鄧毓漳[5]認為本病病因當責之于肺、脾、腎三臟虛損為主，重點在于脾腎。
2.1.3肝腎虧損 馬耀茹等[6]認為，雖然本病以腎不足為病機關(guān)鍵，但日久侵及肝，肝腎同源，肝血旺則筋柔肉潤，肝腎強則筋骨得養(yǎng)，舉動自如。肝腎精血虧虛，則筋骨肌肉失于濡養(yǎng)而萎軟。
2.1.4從肝論治 劉少云[7]介紹尚爾壽教授的經(jīng)驗，認為重癥肌無力的病位在肝，肝不主筋罷極無本是本病的主要病機。
2.2經(jīng)絡(luò)病機 吳以嶺[8]教授指出"奇陽虧虛，真元頹廢，絡(luò)氣虛滯"，為本病發(fā)生的病機。奇經(jīng)八脈通行上下，總督諸陰諸陽，滲灌三陰三陽，與五臟六腑及體表器官關(guān)系密切。奇陽虛損，不能約束十二經(jīng)脈，血液運行散亂，經(jīng)絡(luò)瘀滯，則肌肉失去濡養(yǎng)，而致肌肉頹廢無力。
3中藥治療
3.1分型論治 蔣方建[9]介紹李庚和教授的思想，認為證型可歸納為脾虛氣弱型、氣陰兩虛型、脾腎陽虛型、血虛絡(luò)阻型及元氣虛脫型。①脾虛氣弱型治法：補中益氣升陽，基本方：黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、葛根、當歸、黃精、陳皮、甘草、大棗；②氣陰兩虛型治法：益氣補腎滋陰，基本方：黃芪、黨參、生地、熟地、懷山藥、山茱萸、制首烏、炙龜版、枸杞子、麥冬、白術(shù)、甘草；③脾腎陽虛型治法：益氣補腎溫陽，基本方：黃芪、黨參、制附子、鹿角膠、熟地、巴戟肉、鎖陽、臍帶、懷山藥、補骨脂、甘草；④血虛絡(luò)阻型治法：養(yǎng)血通絡(luò)，基本方：當歸、熟地、白芍、川芎、黃芪、宣木瓜、潼蒺藜、雞血藤、蜈蚣、紅花、甘草；⑤元氣虛脫（衰?。┬椭畏ǎ阂砸鏆夤堂?，回陽救逆，補腎納氣，肅肺化痰急救之，基本方：別直參（另煎）、制附子、蛤蚧末（沖服）、紫河車粉（沖服）、大熟地、沉香粉、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草、羊藿、炙蘇子，猴棗散或鮮竹瀝兌生姜汁另沖服。
林麗等[4]對孟如教授治療的32例MG病例進行臨床總結(jié)，分型為：①中氣不足型，治宜益氣健脾，補中升陽，方以補中益氣加減；②脾腎氣陰兩虛型，治宜益氣健脾，滋腎養(yǎng)陰，方以四君子湯和六味地黃丸加減；③脾腎陽虛型，治宜溫補脾腎，方以四君子湯合右歸丸加減；④氣血虧虛型，治宜補氣養(yǎng)血，方以十全大補丸加減；⑤氣虛血瘀阻絡(luò)型，治宜益氣健脾，活血通絡(luò)，方以四君子湯合桃紅四物湯加減。
李廣文[3]將該病辨為四型施治：①脾胃氣虛型，治宜健脾益氣，方擬補中益氣湯與四君子湯合方；②氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，方擬黃芪生脈二至四君子湯合方；③氣血虧虛型，治宜補益氣血，方擬黃芪八珍湯治之；④脾腎陽虛，治宜益氣溫陽，方擬黃芪理中湯合右歸丸。
3.2專方專藥 鄧鐵濤[10]自創(chuàng)強肌健力方治療重癥肌無力，主要藥物有當歸、陳皮、甘草、黃芪、黨參、白術(shù)、五爪龍等，并根據(jù)病情的不同階段辨證論治，取得了良好的療效。
尚爾壽教授[11]自擬疏風通絡(luò)為主復(fù)肌寧粉（片）：明天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪。補腎鎮(zhèn)肝熄風為主的復(fù)肌寧1號方：膽星、菖蒲、麥冬、伸筋草、牡蠣、珍珠母、僵蠶、牛膝、佛手、黃芪、黨參、桃仁、鉤藤、姜半夏、陳皮、杜仲炭、焦三仙、焦白術(shù)。兩者合用，隨癥加減。
吳以嶺教授[12]從"奇經(jīng)"入手治療重癥肌無力，提出治療重癥肌無力治本三法，并研制出重肌靈系列中成藥。
張老[13]自創(chuàng)二草異功散，方中糯米草、雞屎藤健脾消積，潞黨參、白術(shù)健脾益氣，陳皮行氣除濕，茯苓健脾除濕，二藥同為佐使，輔助參術(shù)，增強益氣健脾之功；路路通活血通絡(luò)，使氣血通暢，甘草益氣和中。
王春生等[14]認為本病以肝脾腎虛為主，兼有血瘀，故采用培補脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的方法。擬參龜培元沖劑，主要藥物：人參、黃芪、白術(shù)、龜板、何首烏、山萸肉、穿山甲、陳皮。
閆洪琪等[15]用天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪等藥物自制天麻牛膝強肌膠囊；用人參、羊肉、山藥等組成參蓉復(fù)肌膠囊，二者合用治療21例患者，總有效率為90.5%。
4針灸治療
黃景璇[16]取百會、陽白透魚腰、攢竹、四白、太陽、絲竹空為主穴，足三里、三陰交、跗陽、交信等為配穴針刺。李華岳[17]取中脘、足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、合谷、太白、陰陵泉。并根據(jù)臨床分型隨癥加減。
李雪紅[18]針刺取脾俞、關(guān)元、大椎、百會、肝俞、三陰交、足三里、腎俞、胃俞、肩髑、曲池、解溪為第1組穴，取陽白、魚腰、絲竹空、攢竹、承泣、中脘、脾關(guān)、梁丘、陽陵泉、合谷為第2組穴，兩組穴位交替使用。穴位注射取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、髀關(guān)、足三里、陽陵泉。并艾灸雙側(cè)肝俞、脾俞、腎俞穴位。
王雅娟[19]以"治痿獨取陽明"為理論依據(jù)指導(dǎo)針灸治療重癥肌無力。配穴特點：陽明為本、隨證配穴、以上帶下、以主帶次。在手法上，足三里、三陰交采用補法，余穴用瀉法或平補平瀉之法，以補益脾胃、調(diào)理氣血，可獲得較好的臨床治療效果。
5綜合治療
李少芳等[20]以針灸為主，配以穴位注射北芪注射液，再配以補中益氣湯或右歸飲。治療100例眼肌型重癥肌無力患者，痊愈62例，好轉(zhuǎn)36例，無效2例，總有效率為98%。
陳偉等[21]將確診為重癥肌無力的66例患者隨機分為治療組34例，對照組32例，治療組采用大劑量補中益氣湯聯(lián)合潑尼松治療，對照組使用潑尼松單獨治療，統(tǒng)計比較2組治療的有效率和基本痊愈率，并觀察大劑量補中益氣湯聯(lián)合潑尼松治療重癥肌無力的有效性和安全性。
梁永等[22]將80例重癥肌無力患者分為治療組和對照組各40例，分別采用中西醫(yī)結(jié)合治療和常規(guī)西藥治療，并對其療效進行比較。得出結(jié)論常規(guī)西藥與補脾強力湯聯(lián)合治療重癥肌無力較單純常規(guī)西藥治療臨床更有效。
6其他研究
6.1文獻研究 董秀娟等[23]以病因病機和辨證論治為主線，對痿證中醫(yī)古代文獻研究中與重癥肌無力癥候內(nèi)容進行整理研究。裘濤[24]整理了有關(guān)重癥肌無力的中醫(yī)歷代文獻，從而為更好的研究重癥肌無力提供文獻支持。
6.2與計算機相關(guān)技術(shù)結(jié)合的現(xiàn)代研究 杜寶新等[25]收集用于治療痿證的方藥，利用統(tǒng)計分析軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用描述性分析方法，采用頻數(shù)分析的分析方法對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，然后結(jié)合歷代對痿病的認識，運用中醫(yī)藥理論對統(tǒng)計結(jié)果進行分析，從中初步了解不同時期治療痰病的藥物規(guī)律。
饒媛[26]收集重癥肌無力病例447例，建立重癥肌無力疾病數(shù)據(jù)庫，采用SPSS統(tǒng)計軟件對重癥肌無力性別、年齡、臨床癥狀、合并癥、五臟病變、常用藥物、藥物歸經(jīng)等變量進行頻數(shù)統(tǒng)計分析。采用KNEX、SQL Server等數(shù)據(jù)挖掘軟件及穩(wěn)健回歸、Na？veBayes等算法對重癥肌無力癥狀、五臟病變規(guī)律及不同分型重癥肌無力關(guān)鍵診斷因素進行數(shù)據(jù)挖掘，探討重癥肌無力中醫(yī)臟腑病機，及重癥肌無力西醫(yī)分型與中醫(yī)辨證的相關(guān)性。
劉凌云[27]應(yīng)用臟腑體用論、通過數(shù)理分析方法和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)闡釋分析重癥肌無力病例的癥治規(guī)律。收集病例866例，采用SAS8.0和SPSS19.0統(tǒng)計軟件，通過因子分析、典型相關(guān)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、鏈接圖、聚類分析等方法對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，對病例從誘因、發(fā)病節(jié)氣、癥狀（兼夾癥、合并癥）、體征、舌象、脈象、中藥等多個方面進行分析；對中醫(yī)文獻中有關(guān)重癥肌無力中醫(yī)藥治療用藥情況進行分析。
7結(jié)論
①關(guān)于重癥肌無力中醫(yī)病機的看法，存在多種理論并且形成了不同的論治，中醫(yī)藥治療大多是從脾胃、脾腎及肝腎著手治療為主，方藥大多用補中益氣湯加減，在臨床探索中形成了許多驗方，可以指導(dǎo)其他醫(yī)家臨床使用。采用針灸療法治療者也不在少數(shù)，在針灸治療上多從脾經(jīng)、腎經(jīng)循行和眼周取穴，治療效果較好。在中西醫(yī)結(jié)合治療方面也進行了較多研究，在注重全身調(diào)整的同時也注重局部治療。②關(guān)于本病的分型標準，各醫(yī)家均有自己的獨特見解，如果能夠統(tǒng)一，將會在本病治療上更加規(guī)范。③各文獻報道采取不同的療效評定標準，有些為自擬標準，影響了療效評定的真實性、客觀性和科學(xué)性，因此，有待建立統(tǒng)一的療效評定標準。④隨著單一生物醫(yī)學(xué)模式向"生物―心理―社會醫(yī)學(xué)"模式轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的療效評價指標已不能滿足這一醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。中醫(yī)藥治療對改善患者體力功能、情感功能以及提高總生活質(zhì)量方面具有潛在優(yōu)勢，因此，中醫(yī)藥治療重癥肌無力前景廣闊。⑤將計算機相關(guān)技術(shù)運用到重癥肌無力研究方面的文獻甚少。運用中醫(yī)治療重癥肌無力療效顯著，但由于中醫(yī)辨證知識的模糊性和不一致性，缺乏大樣本的的臨床調(diào)查以及客觀嚴謹?shù)牡臄?shù)據(jù)分析研究，大大影響了中醫(yī)藥在重癥肌無力診治方面的評價及方法的推廣。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)善于從缺乏先驗信息的海量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱含的有意義的知識，尋找未知的或驗證已知的規(guī)律性。從這個意義上來說，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)恰好可以解決中醫(yī)證候研究中的關(guān)鍵技術(shù)難題。在未來的研究可以有針對性地收集和整理重癥肌無力的診療數(shù)據(jù)，并使其符合一定的數(shù)據(jù)規(guī)范，進而將診療信息與數(shù)據(jù)挖掘等計算機技術(shù)有機地結(jié)合，推動中醫(yī)藥治療重癥肌無力更深層次研究。
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關(guān)鍵詞：放射性肺炎 中醫(yī)藥治療 熱毒 瘀血
中圖分類號：R563.1 文獻標示碼：B 文章編號：1005-0019（2008）4-0110-02
放射治療是胸部腫瘤的主要治療手段之一，臨床表現(xiàn)為胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺部片狀陰影等放射性肺炎或肺纖維化的表現(xiàn)。放射性肺損傷的發(fā)生不僅降低了腫瘤病人的生活質(zhì)量，而且嚴重影響了腫瘤病人的生存時間。近年來，應(yīng)用中醫(yī)藥防治放射性肺損傷在臨床上得到明顯的重視[1]，針對病人個體的不同證候，無論是清熱解毒、養(yǎng)陰益氣，還是更為常用的活血化瘀等中醫(yī)治法，都明顯減輕了放療后出現(xiàn)的乏力、口干、疼痛、厭食等癥狀，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了放療的完成率。
1 病因病機
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，放射性肺炎的發(fā)生有以下兩種機制[2]：①傳統(tǒng)放射性肺炎學(xué)說。該學(xué)說認為輻射造成照射局部細胞因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致肺纖維化，其組織學(xué)改變?yōu)樾⊙芗胺微蛐图毎麚p傷。②播散性放射性肺炎學(xué)說。該學(xué)說認為，放射性肺炎是由免疫介導(dǎo)產(chǎn)生雙側(cè)淋巴細胞肺泡炎和局部放射野外的反應(yīng)。其病理學(xué)基礎(chǔ)是由于電力輻射產(chǎn)生自由基，損傷了細胞膜和染色體的DNA，導(dǎo)致細胞功能不良和死亡。
祖國醫(yī)學(xué)認為，放射性肺炎癥狀大致類屬于中醫(yī)咳嗽、肺痿等范疇。其外因是放射線照射，內(nèi)因是正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，其病機要點為熱毒、陰虛、瘀血。從中醫(yī)觀點看，射線為熱毒之邪，最易耗傷人體正氣和陰血。正虛則邪盛，陰虧則脈絡(luò)失濡，而致肺熱葉焦，失于清肅，氣逆于上。熱毒壅滯則氣血不暢，熱毒傷陰則津虧血滯，氣虛則血行不暢，均可致血瘀。而腫瘤病人本身亦正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，后期邪熱損傷肺臟絡(luò)脈，熱毒內(nèi)蘊，耗竭肺陰，毒瘀互結(jié)則致慢性纖維化的形成。
2 中醫(yī)藥治療
2.1 養(yǎng)陰潤肺法
沈玫等[3]認為慢性纖維化形成是邪熱損傷肺臟絡(luò)脈，熱毒內(nèi)蘊，耗竭肺陰，痰瘀互結(jié)所致，“痰、瘀”既是致病因素，也是病理產(chǎn)物?；颊叨啾憩F(xiàn)為氣陰兩虛，肺、肝、腎三臟受損。根據(jù)“審證求因，審因論治”的原則，臨床治療不可急于攻逐瘀血、軟堅散結(jié)，而應(yīng)側(cè)重于滋養(yǎng)肺腎之陰、調(diào)和肝腎精血，同時酌情予以破血逐瘀散結(jié)。其用百合固金湯加減治療慢性放射性肺炎23例。基本方：百合、生地、熟地、當歸、阿膠(烊)、紫菀、川貝母、知母、麥冬、玄參、制大黃、桃仁、僵蠶各10g，生甘草6g。結(jié)果：顯效4例，有效8例，穩(wěn)定6例，無效5例，總有效率為78.13%。
2.2 活血化瘀法
陳不尤[4]認為本病治療應(yīng)以非特異性抗炎、疏通微循環(huán)、抗凝抗纖維化為方針。國內(nèi)已有抗纖維化的基礎(chǔ)和臨床研究報道，如“強肝軟堅湯”以活血化瘀法治療肝纖維化。同理推測抗肺纖維化亦應(yīng)治以活血化瘀。其運用活血化瘀法治療放射性肺炎18例，其基本方為黃芪、女貞子、當歸、香附、紅花、丹參、生地、赤芍、川芎、桃仁、瓜蔞、百部、杏仁、紫金牛等，有效率為83.33%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為0.00%；對照組以激素加抗生素治療放射性肺炎14例，有效率為64.28%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為42.86%。結(jié)果表明，中藥不但具有確切的抗放射性肺炎的作用，而且由于中藥治療兼顧全身扶正，增強免疫，因而能減少和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，較激素治療更具優(yōu)越性。
2.3 清熱解毒法
劉魯明[5]等認為，治療放射性肺炎用藥應(yīng)采用清熱宣肺、平喘止咳，解毒化痰之法。其采用麻杏石甘湯為主治療，方中炙麻黃宣肺平喘，生石膏清泄肺熱，杏仁和甘草助麻黃平喘止咳，配以黃芩、蚤休，浙貝母等清熱解毒。結(jié)果提示，以麻杏石甘湯為主的中藥治療組顯效有效率達90.9%，明顯優(yōu)于西藥對癥治療組(P=0.0002)，治療后顯效時間也明顯比西藥對癥治療組短(P=0.005)。說明中藥對放射性肺炎具有良好的療效，值得推廣并進一步加以研究。
2.4 宣肺散結(jié)法
鄭榮輝[6]認為，放療后可導(dǎo)致肺燥津傷，故本病類屬于中醫(yī)“燥咳”范疇。用加味止嗽散治療放射性肺炎26例?；痉剑呵昂?5g，桔梗10g，生甘草10g，紫菀15g，百部20g，麥冬20g，玉竹15g，瓜蔞15g，陳皮10g，款冬花15g。治愈16例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例，總有效率96.2%。止嗽散出于《醫(yī)學(xué)心悟》，書中云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴?！闭摷按朔綍r說：“蓋肺屬金，畏火者也，過熱則咳”，取止嗽散加味正合本病之意。諸藥合用，共奏潤燥化痰、宣肺止咳之功效而有利于放射性肺炎的治療。
2.5 斂肺養(yǎng)陰止咳法
牛旭明[7]等認為，放射線為熱毒之邪，熱毒灼傷肺津，肺失濡潤，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。故治療放射性肺炎當以清熱養(yǎng)陰、斂肺止咳為法。用自擬烏梅寧嗽湯治療放射性肺炎27例?；痉剑簽趺?5g，沙參30g，浙貝母、前胡、白前、紫菀、百部各12g，杏仁、桔梗各9g，丹參15g，白花蛇舌草30g，生甘草9g。3個療程內(nèi)治愈15例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率92.16%。
2.6 衛(wèi)、氣、營、血并治法
王建中[8]等認為，放射線雖為熱毒之邪，但與溫病外感溫熱毒邪循經(jīng)衛(wèi)、氣、營、血，由表入里，逐層入侵的常規(guī)途徑不同，放射性損傷表現(xiàn)為機體照射野表里內(nèi)外同時受邪的特殊狀態(tài)。從溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證的原理來看，可以說是衛(wèi)氣營血并病。因此，治療上應(yīng)突破常規(guī)，采用衛(wèi)、氣、營、血并治的方法。他們在臨床上采用溫病學(xué)治療溫熱毒邪分別在衛(wèi)分、氣分、營分、血分的4個經(jīng)典方加減合方，將50例放射性肺炎患者隨機分為治療組與對照組各25例。治療組采用銀翹散、白虎湯、清營湯、犀角地黃湯4方合方加減，同時予常規(guī)西醫(yī)治療。取銀翹散辛涼解表、清熱解毒以治衛(wèi)分，取白虎湯清熱生津以治氣分，取清營湯清營透熱、養(yǎng)陰活血以治營分，取犀角地黃湯清熱解毒、涼血散瘀以治血分，共奏衛(wèi)、氣、營、血并治之功；對照組僅予常規(guī)西醫(yī)治療。結(jié)果：治療組痊愈17例，顯效3例，有效3例，無效2例，有效率92%；對照組痊愈9例，顯效2例，有效3例，無效11例，有效率56%。兩組間療效比較有極顯著差異。
3 結(jié)語
綜上所述，中醫(yī)認為，放射性肺炎的病因病機主要以“熱毒”、“陰虛”為主，治療上多采用清熱解毒、養(yǎng)陰潤肺法配合活血化淤法，取得了很好的療效。中醫(yī)藥藥效研究方面大量的研究證明，中醫(yī)藥治療本病有較大的優(yōu)勢，療效顯著，副作用小，且能改善患者的生存質(zhì)量。但是中醫(yī)藥治療本病的機制尚缺乏深入的研究。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和先進實驗方法的參與，必然能夠使中醫(yī)藥治療放射性肺炎的研究達到更高更新的水平。
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【關(guān)鍵詞】 病 證 類病 病2證關(guān)系
中醫(yī)發(fā)展到今天，對中醫(yī)不科學(xué)的看法越來越有市場。盡管有人列舉大量事實證明中醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)實踐的有效性，但也無法掩飾在中醫(yī)臨床實踐中確實存在著隨意性和盲目性的問題。中醫(yī)實踐的有效性來源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的周全性和中醫(yī)藥性理論的實用性；中醫(yī)的非科學(xué)性則源自中醫(yī)臨床理論的概念混淆，甚至牽強附會，以訛傳訛。問題首先表現(xiàn)在誰也說不清中醫(yī)的“病、證”這二個概念的內(nèi)涵和外延是什么。所以中醫(yī)必須靠“悟”，靠師帶徒才能成為一個比較稱職的臨床中醫(yī)師。而這個問題是先天性缺陷，是從中醫(yī)辨證論治的老祖宗《傷寒雜病論》中傳承下來的，并通過后人的任意詮注而成為制約中醫(yī)發(fā)展的桎梏。
什么是中醫(yī)的“病”呢？《傷寒雜病論》中至少有4種命名法：一是根據(jù)類來劃分，如按照“陰、陽、開、合、樞”等特性將傷寒病分為三陰三陽??；二是根據(jù)疾病部位命名，如肺痿、肺癰、腸癰；三是根據(jù)病因命名，如濕病、宿食、寒疝；四是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)命名，如腹?jié)M、黃疸、消渴等。
再來看看什么是中醫(yī)的“證”呢？《傷寒雜病論》中至少也有4種含義：一是指癥，如“……但見一證便是，不必悉俱?！薄坝^其脈證，知犯何逆……”等；二是指病，如“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”，后世之血證、喘證等均屬此類；三是病之證，如“太陽中風，陽浮而陰弱……桂枝湯主之”；四是后世所謂方證，如桂枝湯證、小柴胡湯證等。
名不正則言不順，中醫(yī)要發(fā)展必須盡早界定中醫(yī)病、證等基本概念的內(nèi)涵和外延，理順病-證關(guān)系，才能規(guī)范辨證論治體系。
如何界定病、證、癥及其之間的關(guān)系，還得從辨證論治的經(jīng)典《傷寒雜病論》中尋找法則。先看《傷寒論》中的條文：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”、“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”、“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”、“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風者，桂枝湯主之”、“太陽病，項背強幾幾者，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”（見1條、2條、3條、13條、14條）。從中可以得到幾點啟示：一是張仲景辨證是先定病名，再定證名；二是一個完整的證候里既有病的信息，也可能有兼癥的信息；三是辨證施治主要是治病之證，對兼癥的處理只是隨癥加減。病-證關(guān)系可以從圖1清楚看出：
圖1 病-證關(guān)系（一）（略）
再看《傷寒論》下列條文，“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出……桂枝湯主之”，“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之……”，“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”“太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（見12條、16條、234條、276條）。其中似乎又可以得到另外的解讀：辨證施治主要是辨所謂的“證病機”，如“太陽中風，陽浮而陰弱”；辨證與辨病關(guān)系不大，不管病是太陽還是太陰，只要“證病機”相同就可異病同治、同病異治；證治好了，病也就治好了。這種觀點成了許多人，包括許多從事中醫(yī)工作者對中醫(yī)辨證論治的誤解和困惑。一些初學(xué)者不明就理，以為辨?zhèn)€脾氣虛證、腎陽虛證，弄個什么四君子湯、腎氣丸什么的就可包治百病，結(jié)果療效不顯。于是一些人開始懷疑中醫(yī)，攻擊中醫(yī)。用西醫(yī)的思維來套中醫(yī)的辨證論治，用西醫(yī)的病來套中醫(yī)的病，給中醫(yī)的發(fā)展帶來了莫大的影響。
顯然，這種分析也是不符合中醫(yī)辨證論治的傳統(tǒng)和本質(zhì)的。我們可以從圖2清楚看出病-證關(guān)系：
圖2 病-證關(guān)系（二）（略）
其實中醫(yī)是把辨證當作辨病的手段和方法，通過辨證來辨病的病性、病位等病機要素，從而確定理、法、方、藥。證是病之證，病不同，臨床用藥也是不一樣的。比如陽痿、水腫、癃閉、遺尿等病臨床均可出現(xiàn)腎陽虛證的表現(xiàn)，但陽痿之腎陽虛證方用右歸丸合贊育丹化裁；水腫的腎陽虛證方用真武湯合濟生腎氣丸化裁；癃閉的腎陽虛證用濟生腎氣丸加減；而遺尿之腎陽虛證方用菟絲子丸加減。
那又如何解釋234條、276條病-證現(xiàn)象呢？病-證關(guān)系到底如何呢？這主要是由于張仲景在病的分類上采用了“類病”這種分類方法（這種“類病”現(xiàn)象在《金匱要略》中也頻頻出現(xiàn)，如“太陽病，其證備，身體強，幾幾然脈反沉遲，此為痙”、“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”等），故同病異治之所以有效，主要是因為中醫(yī)的證候包括患病信息和病機信息兩部分，當二者所表征的病理狀態(tài)相同時，其治法相同，即A1+A2 = B1+B2 = C1+C2 = 桂枝湯證。類病是中醫(yī)特有現(xiàn)象，除溫病外，幾乎所有的外感、內(nèi)傷病都采用“類病”命名方式命名）。由于中醫(yī)治病是以藥物（食療、針灸等）的偏性來消除機體陰陽失衡后的病理偏性，如“寒者熱之、熱者寒之”，故“天人合一”“取象比類”成了中醫(yī)識病、治病的思維模式。中醫(yī)的病是機體在正邪相互作用下所產(chǎn)生的特異性病理反應(yīng)，有一定的發(fā)生、發(fā)展和傳變規(guī)律，機體患病后因人、因時、因地、因治等不同而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)形式。從《內(nèi)經(jīng)》開始，臨床常選取“一組反映基本病理特征的特異性主癥”作為分類、識病的“綱癥”并冠以病名，即“類病”，如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”等。證是能夠證明當前病人具體病機性質(zhì)的證據(jù)和診斷的憑證。證候是證的外候，病機為其內(nèi)涵特征。證候 =n個 類病信息 + 病機信息 + 兼癥信息。病機信息不同，則證型不同。病-證-類病的關(guān)系如圖3所示。
